Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

6 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 / 1711 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

200

201

бевающая боль возникает сразу после травмы. В крови, как

правило, нарастает уровень амилазы. При УЗИ о травме же-

лезы могут свидетельствовать изменения ее размеров и кон-

туров, эхогенности, наличие жидкости в сальниковой сумке

и инфильтрация парапанкреальной забрюшинной клетчатки.

Признаками изолированного повреждения поджелудочной

железы, выявленными при лапаротомии, являются: наличие

в свободной брюшной полости и сальниковой сумке гемор-

рагического экссудата с высокой концентрацией амилазы,

забрюшинная гематома в проекции железы, отек и гемморра-

гическое пропитывание парапанкреальной клетчатки, в позд-

нем периоде – признаки стеатонекроза. На сопутствующее

повреждение желчевыводящих путей и двенадцатиперстной

кишки указывает наличие в брюшной полости желчи, а также

пропитывание ею ретродуоденальной и парапанкреальной

клетчатки, в которой иногда может определяться и газ.

Объективная интраоперационная оценка повреждения

поджелудочной железы в сочетании с повреждениями желч-

ных путей и двенадцатиперстной кишки возможна лишь при

условии широкого вскрытия сальниковой сумки и при необ-

ходимости мобилизации всего панкреатодуоденального ком-

плекса.

Ушибы поджелудочной железы нуждаются только в рацио-

нальном дренировании сальниковой сумки и/или забрюшин-

ного пространства. При ушибах головки железы и ожидаемом

ее отеке с желчной гипертензией необходимо осуществить

дренирование общего желчного протока или наложить холе-

цистостому, предварительно убедившись в хорошей проходи-

мости пузырного протока.

Оперативное лечение осуществляют в соответствии с прин-

ципами, направленными на обеспечение гемостаза, удаление

явно нежизнеспособных тканей железы, восстановление пас-

сажа и рационального отведения желчи и панкреатического

сока, адекватное дренирование зоны повреждения. К этим

принципам относятся: верхняя срединная лапаротомия, тща-

тельная ревизия, определение размера повреждения железы,

вскрытие и опорожнение забрюшинных гематом, надежный

гемостаз, резекция поджелудочной железы с оставлением

ее функционирующей части, дренирование поврежденного

панкреатического протока, холедохо- или холецистостомия,

рациональное дренирование сальниковой сумки и ложа под-

желудочной железы с постоянной активной аспирацией отде-

ляемого (оментобурсопанкреатостомия), при необходимости

– отключение двенадцатиперстной кишки.

Первичный осмотр поджелудочной железы можно вы-

полнить через малый сальник или мезоколон. В тех случаях,

когда в сальниковой сумке определяется кровь, необходима

тщательная ревизия органа. Для ее выполнения широко рас-

секается желудочно-ободочная связка, мобилизуется двенад-

цатиперстная кишка по Кохеру и осуществляется свободный

доступ к поджелудочной железе [Филин В.И. и др., 1990].

В случае обнаружения гематом кровотечение останавлива-

ют осторожным прошиванием и лигированием сосудов. Раз-

рывы ткани железы без повреждения крупных протоков не

ушивают. Интенсивное кровотечение и повреждение ткани

поджелудочной железы с истечением желчных ферментов и

панкреатического сока обусловливают высокий риск несосто-

ятельности швов, послеоперационных гнойных осложнений и

позднего аррозионного кровотечения, поэтому для укрепле-

ния линии швов рекомендуется использовать соседние ткани

или лоскут большого сальника на ножке. Между марлевыми

тампонами вводят полихлорвиниловые дренажи для создания

хорошего оттока и введения антибиотиков и антисептических

растворов.

При глубоких разрывах с повреждением крупных прото-

ков и размозжении тела или хвостовой части поджелудочной

железы наиболее рациональным вмешательством является ее

дистальная резекция. Культю поджелудочной железы обраба-

тывают по Шалимову, для этого ее прошивают узловыми про-

леновыми швами с отдельной перевязкой панкреатического

протока. Затем накладывают П-образные швы на культю же-

лезы и бессосудистую часть брыжейки поперечной ободочной

кишки по линии, намеченной для укутывания культи. Культю

железы можно укрывать также прядью большого сальника на

ножке.

Резекция тела и хвоста поджелудочной железы технически

значительно легче выполнима, чем восстановление анатоми-

ческой целости протоков поджелудочной железы. Удаление

более 2/3 поджелудочной железы, вплоть до головки, не вы-

зывает гормональной и ферментативной недостаточности в

отдаленные сроки. Дистальная часть железы при этом про-

шивается. Иногда целесообразнее и технически легче выпол-

нить резекцию дистального конца железы одновременно со

спленэктомией и последующей аутотрансплантацией измель-

ченной селезеночной ткани в сформированный из большого

сальника «мешок». Если после удаления явно нежизнеспо-

собных фрагментов тела и хвоста возникает подозрение на

наличие повреждения головки железы, для уточнения прохо-

202

203

димости терминального отдела вирсунгова протока произво-

дят интраоперационную панкреатографию. При нормальном

контрастировании обоих протоков и пассаже контраста в

двенадцатиперстную кишку нет необходимости в анастомо-

зировании дистальной части железы с петлей тощей кишки,

и производится только ушивание разрыва узловыми швами с

тщательной адаптацией краев раны. При полном разрушении

головки железы выполняется панкреатодуоденальная резек-

ция.

При поперечных разрывах головки железы в срочном по-

рядке после обеспечения гемостаза можно предпринять на-

ружное дренирование вирсунгова протока, а в отсроченном

– и более сложные вмешательства (в частности, операции

А.А. Шалимова, В.И Филина, Летона-Вильсона, Сулама-

а-Витмана, Дубиле и др.).

Если имеется одновременное повреждение поджелудочной

железы и желчевыводящих путей, то помимо того или ино-

го вмешательства на желчных путях (холецистэктомия, шов

протоков и др.) обязательно производится их наружное дре-

нирование. Резекция железы всегда должна завершаться ши-

роким дренированием ее ложа с обязательным последующим

использованием активной аспирации. Кроме того, при любых

повреждениях поджелудочной железы особое значение сле-

дует придавать рациональному дренированию брюшной по-

лости, считая обязательным дополнительное дренирование

подпеченочного и левого поддиафрагмального пространств

мягкими полихлорвиниловыми трубками с широким просве-

том и марлевыми тампонами.

Все варианты повреждений поджелудочной железы требу-

ют проведения антисекреторной, антиферментной, антибак-

териальной и детоксикационной терапии.

У пострадавших с закрытой сочетанной травмой живота,

сопровождающейся шоком, независимо от прогноза произво-

дятся прошивание кровоточащего сосуда, тампонада и дрени-

рование сальниковой сумки. Кроме этого при благоприятном

прогнозе могут выполняться дистальная резекция железы и

первичная пластика вирсунгова протока, при сомнительном

прогнозе – наружное дренирование последнего.

Причинами летальных исходов при закрытой травме под-

желудочной железы по M. Novak (1986) являются: 1) кро-

вотечение; 2) инфекционные осложнения сопутствующих

повреждений; 3) осложнения травмы самой железы – панкре-

атит, парапанкреатит и перитонит. Последние распределяют-

ся следующим образом: тяжелый деструктивный травматиче-

ский панкреатит (43%), шок и острая массивная кровопотеря

(32%), множественные осложнения сопутствующих повреж-

дений (25%) [Толстой А.Д., 1988].

Забрюшинные гематомы

Травматические забрюшинные кровоизлияния наиболее

часто возникают при переломах костей таза, особенно его за-

днего полукольца, и встречаются от 7,4 до 27 % [Гостев В.С,

1971]. Они также возникают при переломах нижнегрудного и

поясничного отделов позвоночника. А.Н.Смоляр и др. (2011)

считают наиболее частыми причинами забрюшинных гематом

повреждение органов и сосудов забрюшинного пространства.

Клиника забрюшинной гематомы зависит от количества

излившейся крови и характера повреждения костей и вну-

тренних органов. При небольших гематомах на первое место

выступают симптомы повреждения внутренних органов, при

больших – картина шока, внутреннего кровотечения, симпто-

мы раздражения брюшины и пареза кишечника. Истинная

причина тяжелого состояния пострадавших иногда остается

длительное время нераспознанной и нередко приводит к не-

оправданному оперативному вмешательству. С одной сторо-

ны, установление диагноза забрюшинной гематомы при пере-

ломах костей не требует лапаротомии, с другой – отказ или

промедление с операцией, когда имеется подозрение на по-

вреждение внутренних органов с продолжающимся кровоте-

чением, исключить которое на фоне картины забрюшинного

кровоизлияния чрезвычайно трудно, может оказаться для по-

страдавшего роковым.

При УЗИ забрюшинные гематомы диагностируются лишь

в 50% случаев. Лапароцентез и перитонеальный лаваж дают

ложноположительный результат.

Достоверным методом диагностики забрюшинных гема-

том является видеолапароскопия. Малые (нижние) гематомы

распространяются из полости малого таза кверху до уровня V

поясничного позвонка, кровопотеря при этом составляет 250-

500 мл; средние гематомы достигают II поясничного позвонка,

чаще бывают односторонними, кровопотеря достигает 1000-

1500 мл; большие гематомы распространяются до XII грудно-

го позвонка (до уровня поджелудочной железы) и вмещают

2-3 л крови [Черкасов М.Ф. и др., 2005].

Ненапряженные забрюшинные кровоизлияния вскрытию

и ревизии не подлежат, напряженные гематомы в проекции

204

205

почек и крупных сосудов требуют экстренной лапаротомии

и ревизии.

Хирургическая тактика при повреждениях

магистральных сосудов живота

К магистральным сосудам относятся брюшной отдел аор-

ты с ветвями, нижняя полая вена с ветвями, воротная вена

печени.

Операции при этих повреждениях включают в комплекс

реанимационных мероприятий и выполняют независимо

от тяжести состояния пострадавших. Оперативные вмеша-

тельства выполняют либо старший хирург дежурной брига-

ды, имеющий достаточный опыт в неотложной сосудистой и

брюшной хирургии, либо ангиохирург. Преобладают восста-

новительные вмешательства (боковой и циркулярный швы

выполняют в 67% случаев). Характер операций определяют

в зависимости от вида повреждения сосудов (разрыв стенки,

размозжение сосуда, разрыв внутренней оболочки и тромбоз

сосуда). Тампонирование дефекта стенки сосуда марлевыми

салфетками никогда не дает желаемого гемостатического эф-

фекта. Для временного гемостаза могут использоваться паль-

цевое прижатие сосуда в ране, наложение зажимов Сатинско-

го, перевязка сосуда в ране или на протяжении, временная

эндобронхиальная баллонная окклюзия. Кровь из раны при

этом необходимо удалять при помощи электроотсоса. Со-

бранную кровь реинфузируют.

У пострадавших с шоком при неблагоприятном для опе-

ративного лечения прогнозе целесообразно обеспечение ге-

мостаза только путем перевязки сосуда как наиболее быстро

выполнимого и малотравматичного вмешательства. При со-

мнительном и благоприятном прогнозе можно производить

шов и пластику сосудов.

Повреждения желудка

Закрытые повреждения желудка относятся к редким видам

повреждений и при сочетанной травме составляют 0,5-2,4%

[Цыбуляк Г.Н., 1995].

При ушибах желудка появляются лишь кровоизлияния под

слизистую и серозную оболочки или изолированные гема-

томы в подслизистом слое. При неполном разрыве имеется

повреждение только серозной или мышечной оболочек при

интактной слизистой, в дальнейшем может наступить некроз

всей стенки желудка с последующей перфорацией. При пол-

ных разрывах чаще повреждается передняя стенка желудка

по малой кривизне и в области привратника. Редко наблюда-

ются повреждения задней стенки, отрыв кардии или отрыв

желудка от двенадцатиперстной кишки.

Клиническая картина варьирует в зависимости от тяжести

повреждения желудка и сопутствующих повреждений. Рвота с

примесью крови, наличие идентичных перфоративной язве сим-

птомов, определение свободного газа и жидкости в брюшной по-

лости при рентгенографии и УЗИ предполагают полный разрыв

стенки желудка. Контрастное исследование желудка и фиброга-

строскопия при сочетанной травме живота, как правило, не про-

изводятся. Верификации ранения желудка во многом помогает

лапароскопия, хотя при повреждении его задней стенки можно

выявить лишь косвенные признаки: гематому малого сальника,

выбухание сальниковой сумки.

Во время лапаротомии при ревизии желудка осматривают его

переднюю стенку, определяют характер ран и наличие субсероз-

ных гематом. Обнаруженные субсерозные гематомы должны

быть вскрыты, опорожнены и после перевязки кровоточащих

сосудов при отсутствии разрывов мышечной и слизистой обо-

лочек ушиты серо-серозными швами. Аналогично устраняются

десерозированные участки. При повреждении передней стенки

желудка всегда следует убедиться в отсутствии ран на его задней

стенке, особенно в кардиальном отделе, для чего широко рассека-

ют желудочно-ободочную связку. Тщательному осмотру должны

подвергаться стенки желудка в местах прикрепления сальника

вдоль малой и большой кривизны, где жировая ткань способна

прикрывать дефекты стенки. В большинстве раны желудка име-

ют характерный вид с вывернутыми наружу краями и нередко

размозженной слизистой оболочкой. Гематомы чаще локализу-

ются в области малой кривизны и по ходу фиксации сальника.

Малые одиночные раны можно закрыть кисетным или П-образ-

ным швами, но чаще используют стандартные двухрядные швы.

При обработке больших ран желудка после иссечения избыт-

ка слизистой оболочки накладывают двухэтажный шов в по-

перечном направлении, что особенно важно в пилорическом

отделе. Показания к резекции желудка возникают крайне

редко, т.к. даже при значительном повреждении практически

всегда удается закрыть раневые дефекты местными тканями.

Лишь при обширных повреждениях органа с формированием

больших нежизнеспособных зон показана резекция желудка

по Бильрот II, Гофмейстеру-Финстереру или Ру в масштабе,

определяемом границами повреждения. Атипичные (клино-

видные) резекции не применяются. В послеоперационном пе-

риоде необходимо обеспечение декомпрессии желудка.

206

207

Повреждения двенадцатиперстной кишки

Частота повреждений двенадцатиперстной кишки составляет

от 0,6 до 5% всех травм органов брюшной полости [Ермолов А.С.

и др., 2002; Славов А.И. и др., 2011]. Особенности двенадцатипер-

стной кишки (

рис. 40) как самого короткого сегмента кишечника,

прочно фиксированного относительно позвоночника, делают ее

подверженной повреждениям при прямом ударе в живот. [Аба-

кумов М.М. и др., 1989; Carrillo E.H. etal., 1996]. Летальность при

изолированных повреждениях этого органа колеблется от 11,8%

до 30,5%, при сочетанных – от 52% до 80% [Сенько В.П. и др.,

1998; Уракчеев Ш.К., 1998]. При развитии забрюшинной флегмо-

ны в условиях действия септического фактора летальность до-

стигает 100% [Давлетшин А.Х. и др., 1997].

Это один из самых сложных разделов экстренной хирургии

живота, что обусловлено, прежде всего, особыми трудностями

диагностики забрюшинных повреждений двенадцатиперстной

кишки, как до операции, так и при ревизии органов брюшной

полости во время лапаротомии. Большую проблему составля-

ет распознавание забрюшинных разрывов в сочетании с по-

вреждением поджелудочной железы, наличием забрюшинных

гематом, обусловленных повреждением почек или переломом

костей таза. Патогномоничные симптомы повреждения этого

органа отсутствуют.

Рис. 40. Анатомия двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы:

а и б – вид спереди, в – вид сзади. [http://themed.ru/]

а б

Согласно классификации Е. Мооге (1990), повреждения две-

надцатиперстной кишки подразделяются на пять степеней:

I – гематома занимает одну часть кишки или имеется надрыв стен-

ки, не проникающий в просвет;

II – гематома занимает более одной части кишки или имеется пол-

ный разрыв менее половины ее окружности;

III – разрыв 50-75% окружности второй порции двенадцатиперст-

ной кишки или 50-100% первой, третьей или четвертой;

IV – разрыв более 75% окружности второй порции, повреждение

ампулы или дистальной части холедоха;

V – массивное повреждение панкреатодуоденальной зоны или де-

васкуляризация двенадцатиперстной кишки.

Безусловного внимания заслуживает опыт Б.В. Сигуа и др.

(2011). Авторами предложена классификация тяжести пора-

жения этого органа, учитывающая обширность последнего, а

также факторы, увеличивающие риск возникновения несосто-

ятельности швов ДПК, такие как панкреатит и забрюшинная

флегмона. Оценка степени повреждения служила для опреде-

ления хирургической тактики и прогноза:

I степень повреждения - наличие гематомы, занимающей не более

двух анатомических частей, или непроникающего ранения стенки

ДПК;

II степень повреждения - наличие дефекта стенки до 1/2 окружно-

сти кишки с сопутствующим повреждением поджелудочной желе-

зы и наличием забрюшинной флегмоны;

III степень повреждения - наличие обширного дефекта стенки ДПК

(свыше 1/2 окружности) с сопутствующим повреждением поджелу-

дочной железы и наличием забрюшинной флегмоны;

IV степень повреждения - отрыв фатерова сосочка, холедоха или

головки поджелудочной железы от стенки ДПК, массивное по-

вреждение панкреатодуоденальной зоны вследствие размозжения

ДПК и головки поджелудочной железы.

Имеется принципиальная разница в верификации повреж-

дений двенадцатиперстной кишки, тактике и хирургической

технике при различных видах внутри- и внебрюшинных по-

вреждений органа.

Рентгенологическое исследование при внутрибрюшинных

разрывах двенадцатиперстной кишки выявляет наличие сво-

бодного газа и жидкости в брюшной полости, при внебрюш-

инных повреждениях – наличие газа в забрюшинном про-

странстве, а также вытекание водорастворимого контрастного

вещества за пределы кишки.

208

209

Лапароцентез при повреждении забрюшинных отделов две-

надцатиперстной кишки малоэффективен, при внутрибрюш-

инных разрывах – неспецифичен: в промывных водах можно

обнаружить кишечное содержимое, кровь, желчные пигменты,

большое количество амилазы.

При видеолапароскопии иногда можно обнаружить зелено-

ватое пропитывание тканей на фоне забрюшинной гематомы,

очаги стеатонекроза или пузырьки газа под париетальной брю-

шиной. Для уточнения характера повреждения можно исполь-

зовать введение через назогастральный зонд раствора метиле-

нового синего.

При фиброэзофагогастродуоденоскопии можно выявить де-

фект стенки кишки или наличие косвенных признаков травмы

– подслизистых гематом и скопление крови в просвете.

Достоверность УЗИ невысока, но при помощи этого метода

можно установить наличие внутристеночной или забрюшин-

ной гематомы, пузырьков газа в забрюшинной клетчатке, эхо-

логическую «завуалированиость» правой почки.

Гораздо большими возможностями обладает СКТ. Она дает

возможность с высокой точностью диагностировать наличие

воздуха и жидкости в забрюшинном пространстве, затеки кон-

траста за пределы органа, отличать внутристеночные гематомы

от полных разрывов стенки кишки.

К сожалению, травма двенадцатиперстной кишки нередко

остается неверифицированной и во время оперативных вме-

шательств. Наиболее часто это происходит при ее сочетанных

забрюшинных повреждениях. Основной причиной ошибок яв-

ляется отказ от ревизии забрюшинных гематом при наличии

классической триады: забрюшинная гематома, желтовато-зеле-

ные пятна и эмфизема в области двенадцатиперстной кишки

[Черкасов М.Ф. и др., 2005; Сигуа Б.В. и др., 2011]. Наличие хотя

бы одного из перечисленных признаков является показанием к

ревизии забрюшинного пространства. В пользу повреждения

двенадцатиперстной кишки говорит гематома забрюшинного

пространства в этой области, доходящая до корня брыжейки

тонкой кишки или распространяющаяся на брыжейку попе-

речной ободочной кишки и печеночно-двенадцатиперстную

связку. Интраоперационной диагностике помогают введе-

ние красящих препаратов через зонд в двенадцатиперстную

кишку после ее мобилизации и пережатия в области связки

Трейца, а также фиброэзофагогастродуоденоскопия на опе-

рационном столе. Прокрашивание тканей в области дефекта

или появление крепитации при раздувании свидетельствует

о разрыве органа.

Во время лапаротомии существует несколько способов ре-

визии двенадцатиперстной кишки. Доступ к задней стенке

нисходящей части двенадцатиперстной кишки обеспечива-

ется ее мобилизацией по Кохеру. Для этого вокруг брыжей-

ки поперечной ободочной кишки вскрывают брюшину вдоль

нисходящей части и нижнего изгиба. Пальцами освобождают

двенадцатиперстную кишку с головкой поджелудочной железы

сзади и смещают медиально. Нижнюю горизонтальную ветвь

двенадцатиперстной кишки обнажают через брыжейку тол-

стой кишки. Поперечную ободочную кишку приподнимают

кверху, а задний листок брюшины вскрывают у места прикре-

пления брыжейки ободочной кишки справа от сосудов. Дуоде-

нально-тощекишечный сегмент обнажают по Клермону слева

от брыжеечных сосудов. Поднимают поперечную ободочную

кишку, петли тонкой кишки отодвигают направо вниз и лишь

первую петлю тонкой кишки оттягивают направо и вверх. За-

дний листок брюшины непосредственно слева от нее вскрывают

так, чтобы не повредить брыжеечную вену. Разрез в брюшине

S-образно удлиняют вправо до брыжеечных сосудов. Широкий

доступ ко второму – четвертому отделам двенадцатиперстной

кишки в экстренных случаях можно получить приемом Gattell

и Braach путем мобилизации слепой кишки, восходящей обо-

дочной и печеночного изгиба снаружи и смещения мобилизо-

ванной правой половины ободочной кишки влево вверх вместе

с брыжейкой и брыжеечными сосудами тонкой кишки.

Хирургическая тактика при повреждениях двенадцатипер-

стной кишки не унифицирована, что обусловлено трудностя-

ми накопления достаточного количества наблюдений этой

относительно редкой патологии и большим разнообразием

особенностей повреждений в каждом конкретном случае. Все

интрамуральные (субсерозные, межмышечные и подслизи-

стые) гематомы необходимо вскрывать без повреждения сли-

зистой, удалять, ревизовать, после обеспечения гемостаза рану

стенки тщательно ушивать. При сомнении в жизнеспособности

кишечной стенки тактика аналогична таковой при полных раз-

рывах стенки.

Вид оперативного вмешательства при травме двенадцатипер-

стной кишки зависит от локализации, характера, степени по-

вреждения и сроков от момента травмы. Небольшие «свежие»

(до 6 ч после травмы) разрывы второй порции двенадцатипер-

стной кишки без размозжения и инфицирования окружающих

тканей после экономного иссечения нежизнеспособных краев

ушивают по общим правилам в поперечном направлении в два

этажа: первый – викрилом 4/0, второй – проленом 3/0. Пред-

210

211

варительно, чтобы не повредить общий печеночный проток и

протоки поджелудочной железы, необходимо определить рас-

положение большого дуоденального сосочка. К ушитой кишке

через отдельный разрез в поясничной области подводят дрена-

жи на срок до 10 суток. С целью декомпрессии назогастродуо-

денальный зонд проводят ниже уровня наложения швов. Для

укрепления линии швов на стенке двенадцатиперстной кишки

можно использовать прядь большого сальника, петлю тонкой

кишки, лоскут брюшины, серозно-мышечный лоскут из тон-

кой кишки, синтетические материалы, шовно-клеевой метод.

При размозжении участка двенадцатиперстной кишки вне

зоны большого дуоденального сосочка выполняют циркуляр-

ную резекцию поврежденного участка. Если концы кишки уда-

ется сблизить, накладывают анастомоз «конец в конец». Когда

это не удается, концы кишки ушивают наглухо и накладывают

гастроэнтероанастомоз или дуоденоэнтероанастомоз [Кудряв-

цев Б.П. и др., 1996].

При наличии большого разрыва в нисходящей части ушива-

ние разрыва является рискованным или невозможным. Исход

во многом зависит его расположения относительно фатерова

сосочка. Если его положение с уверенностью определить не

удается, используют метод зондирования со стороны специаль-

но вскрытого холедоха. При разрыве над сосочком поврежден-

ный участок двенадцатиперстной кишки можно устранять с ее

отключением и наложением заднего гастроеюноанастомоза на

короткой петле. Отключение обеспечивают прошиванием ан-

трального отдела желудка аппаратом УО с укреплением линии

шва узловыми серозно-мышечными лигатурами. При разрыве

под сосочком или в его непосредственной близости дефект в

стенке двенадцатиперстной кишки можно «залатать» петлей

тощей кишки, выключенной межкишечным анастомозом по

Брауну или ее изолированным сегментом по Ру.

Для предотвращения несостоятельности швов и развития

панкреатита вследствие неизбежного послеоперационного ду-

оденостаза в любом случае необходимы назогастродуоденаль-

ная декомпрессия раздельными зондами и дренирование жел-

чевыводящих путей (холецистостомия). В лечении «несвежих»

разрывов декомпрессию двенадцатиперстной кишки иногда

обеспечивают трубкой, введенной через еюностому или ана-

стомоз. При разрывах вблизи фатерова сосочка необходима

холедохостомия по Керу или Вишневскому.

Заслуживает внимания предложение Н.Н. Каншина (1987)

при операциях, производимых в поздние сроки. Через рану в

кишку вводят дренажную трубку до 2 см в диаметре, рану уши-

вают до дренажа в два этажа проленовыми швами. В послеопе-

рационном периоде через эту трубку осуществляют постоян-

ную активную аспирацию дуоденального содержимого. Трубку

извлекают через 3-4 недели, а дуоденальный свищ закрывается

самостоятельно.

При тяжелых повреждениях с размозжением двенадцати-

перстной кишки и головки поджелудочной железы, вовлече-

нием общего желчного протока и большого дуоденального

сосочка как альтернатива операции отключения допускается

выполнение панкреатодуоденальной резекции, которая всегда

является «операцией отчаяния» и производится в исключи-

тельных случаях.

Небольшие повреждения в дистальных участках (третья

и четвертая порции) двенадцатиперстной кишки устраняют

ушиванием в два этажа с последующим проведением деком-

прессии по общим правилам. Более крупные разрывы лучше

резецировать, дистальный конец двенадцатиперстной киш-

ки ушивают наглухо, а проксимальный – соединяют c тощей

кишкой по Ру. Операцию всегда заканчивают дренированием

забрюшинного, подпеченочного и левого поддиафрагмального

пространств.

Наиболее опасным осложнением повреждения двенадцати-

перстной кишки является дуоденальный свищ, частота образо-

вания которого составляет около 7%. Летальность при боковом

и концевом свищах достигает 40 и 14%, соответственно [Тут-

ченко Н.И. и др., 1995]. Сформированная концевая дуоденосто-

ма заживает значительно быстрее, чем боковой свищ кишки,

возникающий как осложнение в послеоперационном периоде

вследствие несостоятельности швов. Поэтому в сомнительных

случаях следует отдавать предпочтение формированию наруж-

ного дуоденального свища на трубке или отключению двенад-

цатиперстной кишки после ушивания ее разрыва. Летальность

при этой операции, по данным М.П. Королева (1998), составля-

ет 12,5%, а частота дуоденальных свищей около 3%.

Двенадцатиперстную кишку можно отключить и через га-

стротомическое отверстие (с его последующим использова-

нием для гастроэнтероанастомоза) путем наложения изнутри

на привратник циркулярного шва нерассасывающейся нитью

либо аппаратного шва. При этом у 94 % пациентов в течение

первых 3 недель после операции происходит реканализация и

восстановление проходимости привратника [Черкасов М.Ф. и

др., 2005; Ковалев М.В. и др., 2011].

Таким образом, ушивание дефекта кишки эффективно как

при открытой, так и закрытой травме в сроки до 6 часов с мо-

212

213

мента повреждения. В более поздние сроки существенную роль

начинают играть гнойно-воспалительные процессы в зоне по-

вреждения, что повышает вероятность несостоятельности

швов и требует выбора иного типа вмешательства. Им может

быть отключение двенадцатиперстной кишки от желудка или

резекция ее поврежденного участка. При поздних операциях

(от суток и более), когда фактически приходится иметь дело

уже с несформированным внутренним дуоденальным свищом,

забрюшинной флегмоной и перитонитом, только двухсторон-

нее отключение или резекция поврежденного участка кишки

может дать шанс на спасение. Значительная часть фатальных

исходов обусловлена гнойными осложнениями (прогрессиру-

ющей забрюшинной флегмоной), травматическим панкреати-

том, пневмонией, которые могут привести к смерти пациента

и при состоятельных швах кишки. Важную роль играют адек-

ватное вскрытие, санация и дренирование инфицированной

забрюшинной клетчатки с использованием двухпросветных

аспирационно-промывных дренажей. Эффективной мерой

профилактики несостоятельности швов и травматического

панкреатита служат зондовая декомпрессия с активной аспи-

рацией дуоденального содержимого в раннем послеопераци-

онном периоде и подавление панкреатической и дуоденальной

секреции октреотидом [Ермолов А.С. и др., 2002].

Б.В.Сигуа и др. (2011) сформулировали собственный алго-

ритм лечения повреждений двенадцатиперстной кишки, ба-

зируясь на вышеизложенной авторской классификации. При I

степени тяжести повреждения - тщательная ревизия путем рас-

сечения париетальной брюшины в стороне от гематомы. При

закрытой травме двенадцатиперстной кишки показано выпол-

нение холецистостомии и дренирование сальниковой сумки.

При II степени тяжести повреждения и наличии дефекта стен-

ки до 1/2 окружности кишки можно ограничиться первичным

швом раны в сочетании с трансназальной декомпрессией две-

надцатиперстной кишки и проведением интестинального зонда

для питания. Холецистостомия и дренирование сальниковой

сумки обязательны при закрытой травме двенадцатиперстной

кишки. При III степени повреждения и наличии обширного

дефекта стенки в первой анатомической части показана резек-

ция желудка по способу Бильрот-II или Ру; при дефекте во вто-

рой анатомической части, вне зоны большого дуоденального

сосочка, показано выполнение циркулярной резекции повре-

жденного участка. Если технически возможно сблизить концы

кишки без натяжения следует сформировать анастомоз «конец

в конец». Когда это не удается, при дистальном расположении

большого дуоденального сосочка относительно зоны резекции,

концы кишки зашивают наглухо и формируют гастроэнтеро-

анастомоз с брауновским соустьем. Если фатеров сосочек рас-

положен проксимальнее зоны повреждения, формируют дуо-

деноеюноанастомоз на выключенной по Ру петле. При наличии

дефекта в третьей и/или четвертой анатомических частях по-

казано выполнение резекции двенадцатиперстной кишки с

формированием дуоденоеюноанастамоза. Холецистостомия и

дренирование сальниковой сумки обязательны. При IV степе-

ни повреждения и стабильных показателях гемодинамики по-

казана стандартная операция Виппла (панкреатодуоденальная

резекция). Выполнение предложенного лечебно-диагностиче-

ского алгоритма позволило авторам снизить послеоперацион-

ную летальность с 52,4 % до 11,8 % при ранениях и с 60 % до 13,4

% при закрытой травме двенадцатиперстной кишки.

У пострадавших с сочетанной травмой, сопровождающейся

шоком, с неблагоприятным прогнозом при травме двенадцати-

перстной кишки производятся только экстренные операции по

устранению опасного для жизни кровотечения. Все остальные

вышеописанные вмешательства выполняются в срочном по-

рядке при сомнительном и благоприятном прогнозах.

Повреждения тонкой кишки

Закрытые повреждения тонкой кишки являются наиболее

частыми и встречаются в 22,3-37,8%. Они возникают при паде-

нии с высоты в 9,2%, при ушибе и сдавлении грудной клетки - в

0,9%, при переломах костей таза и скелета - в 3,2% [Шапошни-

ков Ю.Г., 1986; Черкасов М.Ф. и др., 2005].

При закрытых повреждениях тонкой кишки может произой-

ти отрыв кишки от брыжейки, разрыв кишки одиночный и/или

множественный, особенно часто у мест фиксации (дуоденое-

юнальный переход, терминальный отдел подвздошной кишки,

спайки), размозжение кишки, множественные разрывы кишки.

Кроме разрывов наблюдаются ушибы и интрамуральные кро-

воизлияния, которые могут приводить к гангрене с последую-

щей перфорацией или стриктурой. Различают ушибы стенки

кишки с петехиальными кровоизлияниями и ушибы с множе-

ственными гематомами и обширными кровоизлияниями.

При повреждении брыжейки и обширных разрывах кишки

на первый план выступают клинические признаки анемии и

продолжающегося кровотечения. При повреждениях без мас-

сивного кровотечения симптомы острого живота могут быть

завуалированы симптомами травмы других органов, шоком,

214

215

повреждением головного мозга, алкогольным или наркотиче-

ским опьянением. В диагностике их основное значение имеют

методы лучевой и инструментальной верификации, а не кли-

нические и лабораторные данные. Отсутствие клинических

признаков перитонита обусловлено ранним поступлением по-

страдавших, тяжестью общего состояния и сочетанным харак-

тером травмы.

Верификация повреждений тонкой кишки до операции воз-

можна приблизительно у половины пострадавших с закрытой

травмой живота благодаря данным рентгенологического ис-

следования, УЗИ и лапароскопии. У второй половины паци-

ентов травма этого отдела кишечника выявлена при ревизии

во время лапаротомии, показанием к которой являются про-

должающееся внутрибрюшное кровотечение или признаки по-

вреждения других органов.

Интрамуральные гематомы опорожняют, разрывы ушивают

в поперечном направлении. Десерозированные участки уши-

ваются серо-серозными швами. Показаниями для резекции

тонкой кишки являются множественные разрывы на ограни-

ченном участке, разрывы большой протяженности, риск суже-

ния просвета кишки в результате ушивания разрыва, локали-

зация больших дефектов и обширных гематом у брыжеечного

края кишки, обширные интрамуральные гематомы, а также от-

рыв брыжейки от кишки. Если резекцию подвздошной кишки

приходится производить вблизи ее перехода в слепую, то всег-

да возникает опасность нарушения кровообращения оставше-

гося терминального участка подвздошной кишки, когда длина

его не превышает 3-10 см (критическая сосудистая точка Гриф-

фитса). В таких случаях надежнее ушить оставшийся короткий

отводящий конец наглухо и погрузить его культю в слепую, а

приводящий – анастомозировать с ободочной кишкой.

Химическая и ферментативная агрессивность кишечного

содержимого убывает по направлению сверху вниз, но в этом

же направлении возрастает вирулентность бактериальной

флоры, поэтому считается более рациональным начинать уши-

вание множественных дефектов с дистальных отделов кишки.

При резекции тонкой кишки позднее 6 часов с момента трав-

мы и наличии трех и более факторов риска (шок, острая мас-

сивная кровопотеря, гиповолемия, эндотоксикоз, вторичный

иммунодефицит, респираторный дистресс-синдром, ДВС-син-

дром) некоторые авторы рекомендуют операцию дополнять

формированием декомпрессионной Y -образной энтеростомы.

При наличии гнойного перитонита и повреждения под-

вздошного отдела тонкой кишки ушивание раны, а тем более

наложение анастомоза, бесперспективно [Кочнев О.С., 1984)],

поэтому оба конца кишки целесообразно вывести на кожу в

виде кишечных стом. При функционировании кишечного сви-

ща содержимое, полученное из проксимальной стомы вливают

в дистальную. Преимущество при этом имеет методика созда-

ния стомы-«двуcтволки» по Шалимову.

Хирургическая тактика при гематомах и разрывах брыжей-

ки должна быть активной. Вмешательства при изолированных

разрывах брыжейки обычно не представляют технических

трудностей. При линейных разрывах, перпендикулярных к

продольной оси кишечника, кровообращение стенки кишки,

как правило, не страдает. Дефект брыжейки зашивают узловы-

ми швами. При разрывах брыжейки по продольной оси кишеч-

ника жизнеспособность его страдает значительно или бывает

сомнительной. В таких случаях производят резекцию сегмента

кишки. При гематомах брыжейки всегда реальна опасность не-

кроза кишки из-за сдавления сосудов или их вторичного тром-

боза. Кишечная стенка подвергается некрозу как при наруше-

нии артериального кровообращения (ишемический инфаркт),

так и при нарушении венозного оттока (геморрагический ин-

фаркт). Гематому удаляют, кровоточащие сосуды лигируют, де-

фект брыжейки ушивают. При сомнении в жизнеспособности

участка кишки показана резекция ее сегмента в пределах здо-

ровых тканей с ориентацией на аркады.

Решающее значение в борьбе с угнетением двигательной

функции кишечника после операций поводу закрытой травмы

живота с повреждением внутренних органов и создании благо-

приятных условий для заживления ран, наряду с общим лече-

нием, имеют тотальная декомпрессия и санация желудочно-ки-

шечного тракта и адекватное дренирование брюшной полости.

При неблагоприятном прогнозе закрытых шокогенных

травм живота с повреждением тонкой кишки во время лапа-

ротомии производятся только остановка кровотечения, прови-

зорное ушивание полных разрывов, а в критических ситуациях

даже перевязка кишки выше и ниже обширных, требующих

резекции разрывов, и рыхлая тампонада брюшной полости для

предотвращения и ограничения ее инфицирования гумусом.

Остальные оперативные вмешательства производят в срочном

порядке при сомнительном и благоприятном прогнозах.

Повреждения толстой кишки

В общей структуре абдоминальных повреждений травма

ободочной кишки находится на 3-4 месте и составляет 4-17%

216

217

[Лохвицкий С.В., 1992]. В 75% наблюдений она является со-

четанной [Дарвин В.В., 1990]. Повреждения прямой кишки в

общей структуре абдоминальной травмы составляют 0,8-5%

[Чавчанидзе П.И., 1995; Черкасов М.Ф. и др., 2005]. Закрытые

повреждения толстой кишки возникают при непосредствен-

ном приложении силы к брюшной стенке или в результате

мощного общего механического воздействия и выражаются в

формировании брыжеечных и интрамуральных гематом, раз-

рывах и размозжении кишки, отрывах ее от брыжейки.

Особенности диагностики аналогичны описанным в преды-

дущем разделе. Наиболее информативным диагностическим

методом является видеолапароскопия.

Хирургическая тактика при повреждениях ободочной киш-

ки варьирует в зависимости от характера сочетанных повреж-

дений, объема кровопотери, степени шока и прогноза, локали-

зации и морфологических особенностей травмы, срока после

травмы, наличия перитонита и других факторов риска. Произ-

водимые при сочетанной травме операции должны быть ма-

лотравматичны, быстровыполнимы и надежны в отношении

профилактики послеоперационных осложнений.

Операцию начинают с тщательной ревизии органов брюш-

ной полости для выявления всех повреждений и эффективного

построения алгоритма действий. Наиболее сложны для реви-

зии ретроперитонеальные отделы ободочной кишки. Наличие

интрамуральных и забрюшинных гематом является прямым

показанием к тщательному осмотру стенки толстой кишки по-

сле рассечения брюшины и опорожнения гематомы. Сложно-

сти осмотра фиксированных участков (печеночного и селезе-

ночного изгибов) должны быть при этом устранены, т.к. только

хорошие условия обзора позволят избежать ошибок.

Первый тактический вариант предусматривает ушива-

ние раны ободочной кишки (величина дефекта в пределах

1/3 окружности при отсутствии перитонита или калового за-

грязнения). Решение о первичном шве раны толстой кишки с

оставлением поврежденного участка в брюшной полости прак-

тически всегда сопряжено с определенным риском и принима-

ется только при изолированном дефекте длиной не более 2 см

со сроком от момента травмы не более 2 часов у пострадавших

с прогнозом, благоприятным для оперативного лечения.

Второй тактический вариант состоит в первичном ушива-

нии дефекта толстой кишки с дополнительным наложением

разгрузочной колостомы в приводящем ее отделе (величина

дефекта до 2/3 окружности, явления перитонита не выражены,

перифокальное воспаление).

Третий вариант – резекция поврежденного участка с нало-

жением первичного анастомоза (при отсутствии факторов ри-

ска: шок, острая массивная кровопотеря, гиповолемия, эндо-

токсикоз, РДСВ, ДВС-синдром).

Четвертый вариант предусматривает экстраперитонизацию

ушитых ран и наложенных анастомозов с выведением их за пре-

делы свободной брюшной полости (при наличии трех и более

факторов риска). Преимущество этих операций заключается в

том, что при несостоятельности швов благодаря изоляции ран

от свободной брюшной полости обеспечивается возможность

формирования толстокишечных каловых свищей, которые, как

правило, заживают самостоятельно.

Пятый вариант операции – выведение одного или обоих

концов толстой кишки на переднюю брюшную стенку в виде

колостомы после резекции поврежденного участка (при раз-

литом перитоните, больших рваных и множественных ранах,

тяжелых множественных или сочетанных повреждениях, шоке,

гиповолемии). При этом отводящий отдел можно ушить наглу-

хо и оставить в брюшной полости по типу операции Гартмана.

Если нет разлитого перитонита, раны до 3 см внебрюшин-

но расположенных частей кишки после экономного освежения

краев ушивают по общепринятой методике. В конце операции

устанавливают дренаж в забрюшинное пространство через по-

ясничный разрез и ушивают рассеченную париетальную брю-

шину.

Ушитые раны левого фланга толстой кишки следует экстра-

перитонизировать, а проксимальнее – наложить разгрузочную

колостому. При первичной резекции кишки и наличии фак-

торов риска, а также при ненадежном ушивании ран и нало-

женных анастомозов их выводят за пределы брюшины. Для

этого под кишку подкладывают пластмассовую или резиновую

трубку либо выкраивают участок фасции, выведенный участок

укрывают влажной повязкой. Погружение состоятельного ана-

стомоза в брюшную полость осуществляют через 10 суток.

Раны слепой кишки в сомнительных случаях целесообразно

превращать в цекостому. Обширные разрывы и разрушения

этого отдела требуют резекции с наложением первичного иле-

отрансверзоанастомоза.

Иногда, при отсутствии противопоказаний, допустима ре-

зекция левой половины толстой кишки с выведением одно-

ствольной колостомы (операция Гартмана). После ушивания

небольших ран левой половины толстой кишки является впол-

не обоснованным наложение проксимальной двуствольной ко-

лостомы.

218

219

При обширных повреждениях правой половины толстой

кишки следует производить правостороннюю гемиколэкто-

мию с наложением илеотрансверзоанастомоза. Такая тактика

осуществляется в срочном порядке, но допустима только при

благоприятном и сомнительном прогнозах. При обширных

ранениях поперечной ободочной кишки необходимо произво-

дить резекцию поврежденного участка с раздельным выведе-

нием проксимального и дистального концов наружу и последу-

ющим выполнением реконструктивных операций в плановом

порядке через 2-3 месяца.

При значительном повреждении левой половины толстой

кишки целесообразно в срочном порядке производить резек-

цию поврежденного участка с выведением одноствольной ко-

лостомы по способу Гартмана, обеспечив условия для хороше-

го кровообращения в выведенном сегменте кишки.

На основании анализа результатов лечения более тысячи ра-

неных и пострадавших С.Д. Шеяновым (1999) предложена сле-

дующая градация раневых дефектов ободочной кишки: малые

– до 1/3 окружности, средние – до 1/2 окружности и обширные

– свыше половины окружности ободочной кишки. Хирургиче-

ская тактика и исход травмы во многом определяются данной

градацией. В то же время какого-либо достоверного влияния

локализации повреждения ободочной кишки на окончатель-

ный исход ранения или травмы не выявлено.

Традиционное использование техники многорядных кишеч-

ных швов, особенно с погружением сегмента с ушитой раной

кишки в брюшную полость, приводит к частым осложнениям.

Нельзя считать оправданным чрезмерный радикализм – резек-

цию поврежденного сегмента при малых и средних размерах

ран ободочной кишки. Погружение ободочной кишки с уши-

той раной в свободную брюшную полость при выраженных

проявлениях шока и перитонита недопустимо.

Резекция ободочной кишки оправдана только при раневых

дефектах, превышающих 1/2 окружности кишки. Наиболее

безопасным вариантом завершения резекции следует считать

формирование из приводящего отрезка колостомы и ушива-

ние отводящего конца наглухо (методика Гартмана) или выве-

дение его в виде слизистого свища.

При первой степени повреждения ободочной кишки (до 1/3

окружности без нарушения кровообращения при отсутствии

повреждения других органов брюшной полости, признаков пе-

ритонита и шока, при кровопотере не более 500 мл) признают-

ся целесообразными первичные восстановительные операции

– ушивание раны, резекция сегмента с наложением анастомоза

и погружением петли ободочной кишки в брюшную полость.

При второй степени повреждения, до 1/2 окружности ободоч-

ной кишки либо при сквозных ранениях без нарушения крово-

обращения при наличии местного перитонита, шока I-II степе-

ней, кровопотери более 2 л и нетяжелых повреждений других

органов и областей показаны первичные восстановительные

операции с экстраперитонизацией поврежденного сегмента.

Разрушение сегмента или дефекты более 1/2 окружности обо-

дочной кишки, или множественные ранения, или нарушения

кровообращения на фоне разлитого перитонита, шока III сте-

пени, кровопотери более 2 л, тяжелых повреждений других ор-

ганов и областей допускают резекцию поврежденного сегмента

ободочной кишки с формированием противоестественного за-

днего прохода и закрытием отводящего конца по Гартману или

с выведением его в виде слизистого свища.

Резекцию правой половины толстой кишки (правосторон-

нюю гемиколэктомию) обычно осуществляют через срединный

доступ с использованием стандартной хирургической техники.

Для предупреждения забрасывания содержимого из попереч-

ной ободочной в подвздошную кишку целесообразно приме-

нять анастомоз по типу «конец в бок».

Добавочное наложение серо-серозных швов по Шалимову

на подвздошную кишку у анастомоза, а на поперечную ободоч-

ную, отступя от анастомоза на 1,5-2 см, способствует погруже-

нию подвздошной кишки в просвет поперечной ободочной в

виде хоботка по типу чернильницы-непроливайки. Дефект па-

риетальной брюшины после правосторонней гемиколэктомии

зашивают, укрывают сальником или брыжейкой подвздошной

кишки. По методу Кеню брыжейку подвздошной кишки под-

шивают к поперечной ободочной, ликвидируя образовавшееся

окно.

При необходимости резекции поперечной ободочной кишки

вначале пересекают желудочно-ободочную, печеночно-ободоч-

ную и диафрагмально-ободочную связки. Брыжейку попереч-

ной ободочной кишки рассекают по бессосудистым участкам

на всем протяжении как можно ближе к корню. Там перевязы-

вают и пересекают среднюю ободочную артерию. Кишку резе-

цируют после наложения зажимов и аппаратов УО или УКЛ,

отступив от зоны повреждения на 3-4 см. После наложения

анастомоза «конец в конец» окно в брыжейке ушивают.

При обширных резекциях поперечной ободочной кишки,

анастомоз, накладываемый в области селезеночного изгиба,

может оказаться ненадежным вследствие значительного натя-

жения. В этих случаях после удаления поврежденного сегмента

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 / 1711 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20266 Мб0Книга_1675_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1676_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_168_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1680_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.doc
#
12.10.20266 Мб0Книга_1681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1682_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1689_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_169_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.fb2
#
12.10.20265 Мб0Книга_1690_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1694_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf