Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
180
181
В) отсроченные:
• программные релапаротомии для ревизии и санации брюшной полости;
• реконструктивно-восстановительные операции.
Экстренные лапаротомии выполняются наиболее часто
для устранения угрожающего жизни кровотечения.
Во избежание ошибок ревизия органов брюшной полости
должна выполняться в определенной последовательности, по
возможности быстро, но тщательно и щадяще. Очередность
осмотра зависит от обнаруженного в брюшной полости со-
держимого. При гемоперитонеуме обследование начинают с
прилежащих к зоне наибольшего скопления крови и свертков
паренхиматозных органов, во всех других случаях – с желудка
и кишечника. Если при вскрытии брюшной полости обнару-
жено большое количество крови, то первоочередной задачей
хирурга является выявление источника и немедленная оста-
новка кровотечения. Излившуюся жидкую кровь и ее свертки
быстро удаляют путем аспирации или с использованием там-
понов. Реинфузия допускается только при кровопотере более
20% ОЦК.
Следует иметь в виду, что наиболее частой причиной ге-
моперитонеума является повреждение печени, селезенки и
брыжеечных сосудов. При повреждении печени кровотече-
ние временно можно остановить путем тампонады ее раны
или пальцевым пережатием печеночно-двенадцатиперстной
связки. Сильное кровотечение из селезенки также обычно
удается остановить путем накладывания на ее ножку кровоо-
станавливающего зажима после предварительного пережатия
ее пальцами. Поврежденные сосуды брыжейки захватывают
кровоостанавливающими зажимами, прошивают и лигируют.
Ненапряженная забрюшинная гематома при переломах
таза и позвоночника ревизии не подвергаются. С другой сто-
роны, забрюшинное пространство при напряженной гемато-
ме в проекции почек и магистральных кровеносных сосудов
подлежит обязательному вскрытию, освобождению от излив-
шейся крови и осмотру. Если источником кровоизлияния яв-
ляется поврежденная почка, то при профузном кровотечении
необходимо наложить эластический зажим на ее ножку, после
чего оценить масштаб повреждения и провести оптимальное
вмешательство. При умеренном кровотечении рану почки
временно можно тампонировать.
При одновременном повреждении паренхиматозных и по-
лых органов для обеспечения гемостаза вначале производят
операцию на печени, селезенке, почке и крупных сосудах.
Во всех случаях решение вопроса об объеме и характере
оперативного вмешательства, в том числе о возможности со-
хранения или удаления поврежденного органа, принимается
после ревизии органов брюшной полости.
Нельзя приступать к оперативному вмешательству
на отдельных органах без определения и оценки характера
всех повреждений.
Всегда следует помнить, что пострадавшие плохо перено-
сят резекцию или экстирпацию органов, поэтому хирургиче-
ская тактика по возможности должна быть направлена на их
сохранение. Операция должна быть простой, щадящей и бы-
стро выполнимой.
В ходе ревизии брюшной полости, безусловно, приходится
руководствоваться предоперационными предположениями,
но первым определяющим фактором после вскрытия брюш-
ной полости должно стать присутствие в ней патологического
содержимого – газа, крови, содержимого желудка, кишок, жел-
чи, мочи или перитонеального выпота. После этого для выяс-
нения характера повреждения или патологического процесса
визуально и пальпаторно необходимо исследовать всю брюш-
ную полость. Вначале обследуют левую поддиафрагмальную
область (селезенку, левую почку, тело и хвост поджелудочной
железы), желудок, двенадцатиперстную кишку и головку под-
желудочной железы, после этого - правую поддиафрагмаль-
ную и подпеченочную область. Затем вытягивают и смещают
кверху большой сальник, осматривают всю тонкую кишку от
трейцевой связки и двенадцатиперстно-тощекишечного пе-
рехода до слепой кишки, далее – последовательно все отделы
толстой кишки и забрюшинное пространство. Наконец, после
смещения кишечника вверх обследуют малый таз.
Обнаруженный дефект стенки кишки ушивается двухряд-
ным швом. Следует обращать внимание на каждый участок
измененной стенки кишки, обязательно проверив его герме-
тичность. Субсерозную гематому необходимо вскрыть и убе-
диться в целости мышечного слоя и слизистой оболочки, а
затем наложить швы на серозу. При подозрении на поврежде-
ние внебрюшинного отдела толстой кишки следует рассечь
брюшину по переходной складке, отвести кишку и осмотреть
ее заднюю стенку.
Для более тщательного осмотра верхней поверхности пече-
ни следует пересечь круглую и частично серповидную связ-
ки, а недоступные для осмотра ее отделы обследовать рукой,
введенной под купол диафрагмы. Для детальной ревизии се-
лезенки, особенно ее задней поверхности и верхнего полюса,
182
183
пересекают диафрагмально-селезеночную связку.
Особое внимание уделяют исследованию задней стенки
желудка, поджелудочной железы и ретроперитонеальной об-
ласти вцелом. Для этого вскрывают желудочно-ободочную
связку, осматривают заднюю стенку дна, тела и выходного
отдела желудка. Важным этапом является ревизия всей две-
надцатиперстной кишки, включая ее ретроперитонеальные
части, особенности при наличии крепитации и окраски окру-
жающей брюшины в зеленоватый цвет. Для этого необходимо
рассечь брюшину у корня брыжейки поперечной ободочной
кишки справа от средней линии и тупым путем, отслоив ее
вниз, осмотреть переднюю поверхность органа. Осмотр зад-
ней поверхности становится возможным после рассечения
париетальной брюшины по правому краю нисходящего ее от-
дела по Кохеру.
Забрюшинную гематому можно обнаружить не только
вблизи двенадцатиперстной кишки или поджелудочной же-
лезы, но также и в других местах: по ходу восходящей и нис-
ходящей ободочной кишок при их разрывах, вокруг крупных
кровеносных сосудов при их повреждении или разрывах по-
чек; в подвздошных ямках и малом тазу при переломах костей
таза, повреждении мочевого пузыря и прямой кишки. Необ-
ходимо иметь в виду также возможность распространения
или просачивания гематомы на значительное расстояние от
места повреждения.
Пропитывание кровью брыжейки, как правило, не вызы-
вает нарушения питания кишки. Однако если гематома со-
провождается эмфиземой или желтовато-зеленой окраской
брюшины, то ее ревизия абсолютно необходима. Вскрытие
забрюшинного пространства показано также при подозрении
на ранение экстраперитонеальных частей ободочной и пря-
мой кишок или урогенитальных органов.
Типичной ошибкой при шокогенной травме живота являет-
ся выбор сложного оперативного вмешательства, тогда как для
спасения жизни достаточно обеспечить отведение кишечного
содержимого путем наложения колостомы.
Важным моментом завершающего этапа лапаротомии яв-
ляется адекватное дренирование брюшной полости в 4-х ква-
дрантах. Дренажи не должны быть тонкими: оптимальный
диаметр просвета – около 1 см. Они, как правило, подводятся
к поврежденному органу, помещаются в правое поддиафраг-
мальное и левое подпеченочное пространства, а также в ма-
лый таз. По показаниям может устанавливаться тонкий назо-
интестинальный зонд для раннего энтерального питания.
В тех случаях, когда лапаротомия производится по поводу
разлитого перитонита или острой кишечной непроходимости
в обязательном порядке должны проводиться мероприятия
по обеспечению декомпрессии кишечника (назогастроинте-
стинальная интубация, дивульсия ануса и т.д.).
Лечебная видеолапароскопия
Эндовидеохирургическое лечение повреждений органов
брюшной полости и забрюшинного пространства является
одним из самых перспективных направлений современной
хирургии. Лапароскопические методы, применяемые в плано-
вой хирургии, с успехом используются и в экстренной. При
выборе тактики лечения пострадавших с сочетанной травмой
живота следует руководствоваться не самой возможностью
выполнения малоинвазивного вмешательства, а клинической
целесообразностью.
Широкое внедрение ЭВХ способов оперативного вмеша-
тельства способствовало получению весьма неожиданных
результатов [Фёдоров И.В, 1998]. Оказалось, что течение по-
слеоперационного периода во многом связано не с объемом
хирургического вмешательства в брюшной полости, а с лока-
лизацией и, самое главное, с размерами операционной раны
[Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1993; Коссович М.А., 1993;
Прудков М.И., 1995; Сажин В.П., 1995; Р. Dubois F., 1989 и др.].
Отсутствие широкого разреза передней брюшной стенки при
выполнении эндовидеохирургических операций предопреде-
лило качественно иное, более легкое по сравнению с тради-
ционными операциями, течение раннего послеоперационного
периода.
Наряду с ЭВХ операциями, широкое распространение по-
лучили вмешательства из минидоступа с помощью специаль-
ного инструментария. Переход на обычную лапаротомию не
должен рассматриваться как недостаток метода [Попов А.Ф.,
Балалыкин А.С., 1997]. После разработки методики лапаро-
скопических оперативных вмешательств, таких как ушива-
ние ран диафрагмы, остановка кровотечения из ран печени
электрокоагуляцией, плазменным скальпелем, клипирование
кровоточащих сосудов брыжейки тонкой кишки и большого
сальника, ушивание ран желудка интракорпоральным двух-
рядным швом. В.В. Бояринцев (1999) осуществил видеоасси-
стированные резекции тонкой кишки и у 12,5% пострадав-
ших наложил еюностому. Автор считает, что малоинвазивные
эндохирургические технологии способствуют снижению на
184
185
треть частоты лапаротомий и улучшению результатов лече-
ния пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой. N. Sорег
(1993) с успехом использовал современные лапароскопиче-
ские методики для резекции кишки и формирования межки-
шечных анастомозов при травме.
Видеолапароскопические вмешательства, дополненные ми-
нилапаротомией, широко используют В.И. Оскретков (1999),
М.И. Прудков (1999) и др. Почти все вмешательства прово-
дятся в три этапа: видеолапароскопическая мобилизация ор-
гана, минилапаротомия для его удаления или наложения ана-
стомоза, контрольная видеолапароскопия с целью санации и
дренирования брюшной полости.
Вопросы эндохирургического лечения повреждений пече-
ни изучались многими отечественными и зарубежными ав-
торами [Дерябин И.И, 1983; Козлов И.З. и др., 1988; Шапкин
В.С., Гриненко Ж.А., 1988; Волков О. В., 1992; Мооге Р., 1985;
Веrman S., 1992; Саvinа Е., 1992; Yокоtа J., 1994 и др.].
Установлено, что более чем у половины пострадавших с по-
вреждениями печени ее раны не кровоточат. Поэтому в насто-
ящее время все большее число хирургов при остановившемся
кровотечении склоняются к консервативному или эндовиде-
охирургическому лечению [Савельев В.С., 1976; Романенко
А.Е., 1986; Рошаль Л. М. и др., 1986; Владимирова Е.С. и др.,
1999; Кукушкин В.С. и др., 2010 и др.]. Неоперативное лече-
ние поверхностных повреждений печени рекомендуют Ю.В.
Бирюков и др. (1999). Показанием к малоинвазивному мето-
ду лечения повреждений печени являются поверхностные
разрывы, гемоперитонеум до 400-500 мл, стабильная гемо-
динамика, отсутствие признаков перитонита и повреждения
других органов живота, возможность контролировать состо-
яние пострадавшего. Противопоказаниями к использованию
неоперативного метода лечения поверхностных повреждений
печени считаются повреждения других органов живота, кли-
ническая картина перитонита, гемоперитонеум более 500 мл,
продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, нестабиль-
ная гемодинамика. Неоперативному лечению подвергаются
около 39% пострадавших с открытой, закрытой, изолирован-
ной и сочетанной травмами живота с повреждением печени.
Аналогичные данные приводят хирурги из Италии, Герма-
нии, Швеции и США. Констатировано, что в структуре аб-
доминальной травмы первое место занимают повреждения
паренхиматозных органов. В дискуссии по тактике лечения
ранений печени и селезенки на II Европейском конгрессе по
травме и неотложной хирургии, состоявшемся в Греции в
1997 г., предпочтение было отдано консервативным и орга-
носберегающим хирургическим методам. Консервативное ле-
чение возможно у 70% пациентов, а в 85% оперативных вме-
шательств выполнены органосохраняющие операции.
Диагностику и лечение ушибов, а также других повреж-
дений селезенки с помощью эндовидеохирургических мето-
дов применяли М.Я. Юдин с др. (1990), М.П. Королев (1998),
А.А. Свирский с др. (1999) и др. Следует заметить, что обще-
доступных способов лапароскопического гемостаза при по-
вреждениях селезенки и разрывах брыжейки на сегодня не
существует, хотя принципиально возможно использование
биполярной коагуляции, лазера, клеевой инфильтрации и т.
п. Многие источники внутрибрюшного кровотечения могут
устраняться без проведения лапаротомии.
Частота конверсии при эндовидеолапароскопии в плановой
хирургии составляет от 1 до 6%, тогда как в экстренной дости-
гает 14-20%. Переход к открытой лапаротомии необходим при
выявлении повреждений внутренних органов, быстро и точ-
но диагностировать или полностью устранить которые эндо-
видеохирургическим методом невозможно. Это необходимо
в 15,2% при повреждениях печени, 21,7% - селезенки, 15,2%
- брыжейки тонкой кишки, 6,5% - двенадцатиперстной кишки,
4,3% - желудка, 4,3% - поджелудочной железы, 17,3% - тонкой
кишки, 10,8% - толстой кишки, 4,3% - диафрагмы в различных
сочетаниях [Черкасов М.Ф. и др., 2005].
Особенности диагностики и лечения
повреждений органов живота
Повреждения печени и желчевыводящих путей
Частота повреждений печени при закрытой травме жи-
вота составляет от 12 до 46,9% [Абакумов А.А., 1995], а при
сочетанных шокогенных повреждениях живота - до 49,4%
[Карташкин В.Л., 1991].
Закрытые повреждения печени могут быть в виде раз-
рывов, субкапсулярных и центральных гематом, реже – их
сочетаний. Центральные гематомы диагностируются только
при УЗИ или КТ. Субкапсулярные кровоизлияния можно
также визуализировать во время лапароскопии или откры-
той лапаротомии. Гематомы печени могут осложняться позд-
ними внутрибрюшными кровотечениями (т.н. двухэтапный
или двухмоментный разрыв) или нагноениями. Разрывы
печени всегда сопровождаются кровотечением в свободную
186
187
брюшную полость, массивность которого зависит от степени
повреждения органа.
Наиболее универсальная классификация закрытых по-
вреждений печени предложена В.С. Шапкиным и Ж.А. Гри-
ненко (1977):
А. Вид повреждения
1. Разрыв печени с повреждением капсулы.
2. Субкапсулярные кровоизлияния.
3. Центральные разрывы и гематомы печени.
4. Повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов печени.
Б. Степень повреждения
I степень – поверхностные разрывы глубиной не более 3 см,
II степень – центральные разрывы глубиной более 3 см,
III степень – размозжение доли или множественные разрывы обеих
долей,
IV степень – размозжение паренхимы и повреждение печеночных
вен и/или воротной вены.
В диагнозе необходимо указывать точную локализацию ран
в соответствии с сегментарным строением печени (рис. 39).
Разработанный сотрудником нашего института Б.Г. Чири-
цо (2001) способ определения тяжести травмы печени (как
изолированной, так и сочетанной), основывается на соот-
ношении объёма кровопотери и времени, прошедшего с мо-
мента травмы, выраженного в мл/ч, а также с учётом степени
тяжести шока по Кису и прогностического индекса по Ю.Н.
Цибину и др. (1976). Известно, что первой степени тяжести
шока соответствует кровопотеря 500 мл, второй – 1000 мл, а
третьей – 1500 мл. Балльная прогностическая оценка тяжести
шока производится по шкале Ю.Н. Цибина.
Рис. 39. Сегментарное
строение печени
(http://ultrasound.net.ua/page/text/).
IVC – нижняя полая вена;
RHV – правая печеночная вена;
LHV – левая печеночная вена;
PV- воротная вена.
Для каждой степени тяжести шока и, соответственно, для
каждого объёма кровопотери (500, 1000 и 1500 мл) были рас-
считаны эмпирические индексы, характеризующие степень
тяжести шокогенной травмы печени. За единицу времени
приняты 60 минут. Таким образом, для первой степени тяже-
сти травмы печени этот индекс составил 8,3, для второй – 16,0,
для третьей – 25,0, для четвёртой – 26,0. Прогностический ин-
декс шокогенности повреждения печени, определённый по
упомянутой выше шкале, составляет 6 баллов. Эта величина
при изолированной травме печени условно принята за 0. Путём
сложения индекса скорости кровотечения и балла шокогенно-
сти получаем безразмерную величину, которая характеризует
степень тяжести травмы печени, как при изолированном, так и
при сочетанном её повреждении:
С = (А : Т) + В, где
С –
степень тяжести травмы печени,
А – объём кровопотери в мл,
Т – время, прошедшее от момента травмы в мин.,
В – балл шокогенности травмы по Ю.Н. Цибину.
Ведущим признаком изолированного разрыва печени
являются неинтенсивные боли в правом подреберье с ир-
радиацией по правому флангу живота вниз. Положение по-
страдавшего при этом чаще вынужденное, на правом боку с
подтянутыми к животу коленями. Перемена положения тела
вызывает усиление болей. У пострадавших в сознании часто
можно выявить общие признаки кровопотери: выраженную
общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед
глазами, тревога в глазах и т.д. При осмотре пациента наблю-
даются бледность кожных покровов и видимых слизистых,
тахикардия, артериальная гипотензия, тошнота или рвота,
легкое напряжение мышц передней брюшной стенки или его
полное отсутствие, притупление перкуторного звука в отло-
гих местах живота, безболезненное нависание передней стен-
ки прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании.
В более позднем периоде иногда отмечаются вздутие живота,
симптомы Куленкампфа и Щеткина-Блюмберга.
Однако боли в животе, напряжение мышц передней брюш-
ной стенки, симптомы раздражения брюшины и внутреннего
кровотечения не являются специфичными: их наличие лишь
указывает на острый патологический процесс в брюшной
полости. Их выявление снимает необходимость уточнения
и детализации диагноза, поскольку в этих случаях требует-
ся экстренное хирургическое вмешательство. В то же время
RHV
IVC
LHV
PV
188
189
пострадавшие с разрывами печени при сочетанной травме
обычно поступают в стационар в состоянии шока. Болевые
ощущения в животе, защитное напряжение мышц брюшной
стенки и симптомы раздражения брюшины могут отсутство-
вать, появляясь по мере купирования шока.
Быстро и точно установить диагноз закрытой травмы пе-
чени при сочетанных повреждениях всегда трудно, если по-
страдавший находится без сознания и/или в состоянии шока,
и имеет повреждения других анатомических областей с кро-
воизлияниями. Нестабильную гемодинамику ни в коем слу-
чае не следует объяснять наличием ЧМТ. В таких ситуациях
необходимо срочно выполнить ультразвуковое исследование
брюшной полости, лапароцентез или, что лучше, видеолапа-
роскопию.
Важные данные для диагностики разрывов печени при
среднем и большом гемоперитонеуме могут предоставить
лучевые методы исследования. Обзорная рентгенография
живота имеет недостаточную достоверность и в последнее
десятилетие почти не применяется. Гораздо более надежным
лучевым методом диагностики является УЗИ. Для обнаруже-
ния внутрибрюшинных кровоизлияний его чувствительность
составляет 97,3%, специфичность – 89,9%, а в распознавании
самих повреждений печени – 91,5 и 91,3%, соответственно
[Савелло В.Е., 1993]. Кровь в брюшной полости эхографиче-
ски начинает отчетливо определяться с 50-100 мл. Жидкая
кровь эхонегативна, эхоструктура свертков неоднородная.
Очаги разрывов капсулы и паренхимы печени регистриру-
ются в виде эхонегативных узких извилистых участков или
таковых неправильной формы с четкими контурами. Эхогра-
фическими признаками травматической гемобилии являются
расширение просвета и утолщение стенок печеночных прото-
ков и гепатикохоледоха, наличие в них и/или в желчном пузы-
ре эхопозитивных включений без акустической тени.
Еще большими возможностями в диагностике поврежде-
ний печени обладают КТ и СКТ, чувствительность которых
достигает 96,2%, а специфичность – 99,1% [Савелло В.Е.,
1993]. При этом как поверхностные, так и глубокие ее раны
отображаются в виде различной глубины участков лентовид-
ной формы с четкими контурами плотностью от +20 до +45
НU. При размозжении печени определяются отдельно распо-
ложенные фрагменты с неровными контурами, окруженные
жидкой кровью со свертками. Для травматической гемобилии
характерно неравномерное повышение плотности содержи-
мого желчного пузыря с разбросом от +12 до +80 НU.
Патологические находки при повреждениях печени во вре-
мя лапароцентеза и диагностической лапароскопии, а также
их подробная интерпретация описаны выше.
Известно, что печень является одним из высококровоснаб-
жаемых органов. Она имеет ряд весьма сложных для хирур-
гического вмешательства областей, таких как кавальные и
портальные ворота, область четвёртого сегмента, по задней
поверхности которого в соответствующей борозде располага-
ется нижняя полая вена, правая кавальная щель, через кото-
рую проходит основной ствол правой печёночной вены, левая
кавальная щель, в которой расположен ствол левой печёноч-
ной вены, а также зона восьмого сегмента и междолевая пор-
тальная щель с расположенной там средней печеночной ве-
ной. Диаметр перечисленных выше сосудов колеблется от 6 до
18 мм, и повреждение их неминуемо ведет к массивному кро-
вотечению или формированию обширных внутрипечёночных
гематом, способных содержать до 1 л и более жидкой крови и
свертков.
Основными задачами, стоящими перед хирургом во время
лапаротомии по поводу разрывов печени, являются обеспече-
ние надежного гемостаза, удаление явно нежизнеспособных
фрагментов печеночной ткани и адекватное дренирование
брюшной полости. Временный гемостаз может достигаться
сдавлением печеночной ткани руками, зажимом или кетгу-
товой сеткой, применением методики «забытых» тампонов,
исключением воротных и кавальных сосудистых структур
из системы печеночного кровотока, наложением временного
портокавального шунта [Ефименко Н.А., 2004], временная ок-
клюзия дефекта стенки нижней полой вены с использованием
катетера Фолея или зонда Фогарти [Чирицо Б.Г., 1996].
Наиболее простым методом является пальцевое сдавление
паренхимы печени по Принглю. Метод применим при неболь-
ших краевых и клиновидных резекциях печени. С этой целью
можно использовать мягкие кишечные жомы с надетыми на
бранши резиновыми трубками.
У пострадавших с массивным кровотечением, находящих-
ся в критическом состоянии, иногда используют методику
«забытых» тампонов, разработанную I. Shelle. Для этого вре-
менно пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку,
тщательно прошивают и лигируют поврежденные кровенос-
ные сосуды и желчные протоки, раневую поверхность туго
тампонируют марлевыми салфетками. Рану передней брюш-
ной стенки зашивают наглухо по типу лапаростомии. Через
5-7 суток выполняют релапаротомию, марлевые тампоны
190
191
обильно смачивают и удаляют. При этом раневая поверхность
печени выглядит гладкой, блестящей, без признаков истече-
ния крови и желчи [Гринберг А.А., 1999].
Исключение воротных и кавальных сосудистых структур
из системы печеночного кровотока является эффективным
приемом борьбы с профузным кровотечением и обеспечива-
ется временным пережатием печеночно-двенадцатиперстной
связки. Сдавление связки производят пальцами левой кисти,
введя указательный палец в винслово отверстие, или путем
наложения на нее сосудистого зажима. Пережатие связки
иногда осуществляют с полным выключением печени из кро-
вотока (пережатие над- и подпеченочного отделов нижней
полой вены).
Однако длительные окклюзии связки всегда в той или иной
мере повреждают печень и несут в себе угрозу развития пе-
ченочной недостаточности. С целью уменьшения негативных
последствий этого мероприятия следует придерживаться сле-
дующих требований: 1) осуществлять пережатие связки не
более 30 мин с пятиминутным восстановлением кровотока
в печени через 15 мин окклюзии, а при полном выключении
кровотока – через 10 мин; 2) инфузия в момент устранения
пережатия связки перфторана (20 мл/кг массы тела); при от-
сутствии последнего, может использоваться комбинация изо-
тонического раствора хлорида натрия (30 мл/кг) и реополи-
глюкина (15 мл/кг); 3) после пережатия связки осуществлять
медленное восстановление кровотока.
Существенным недостатком этого способа является бы-
строе скопление крови в бассейне воротной вены на фоне
исходного дефицита ОЦК. С целью предотвращения депо-
нирования крови в бассейне воротной вены при прекраще-
нии афферентного кровотока печени можно использовать
временный портокавальный шунт по методике А.Е. Борисо-
ва. Для этого иглой системы для забора крови пунктируют
любую крупную ветвь воротной вены (чаще всего правую
желудочно-сальниковую вену). После заполнения кровью
системы иглу противоположного конца системы вводят в
нижнюю диафрагмальную либо внутреннюю подвздошную
вену. После окончательного гемостаза печени шунт удаля-
ют. Обескровливание печеночной паренхимы, наступающее
вследствие прекращения кровотока по печеночной артерии
и воротной вене, не исключает кровотечения в случае ране-
ния печеночных вен. Последние не имеют клапанов, и кровь
в них может ретроградно поступать из нижней полой вены.
Поэтому при их повреждении целесообразно мобилизовать
нижнюю полую вену и обвести вокруг нее турникет выше и
ниже печени. Верхний турникет обводят вокруг нижней по-
лой вены в полости перикарда ниже ушка правого предсердия.
Полное обескровливание печени еще более опасно, чем пере-
жатие печеночно-двенадцатиперстной связки. С целью сохра-
нения функции печени при выключении из кровообращения
на более длительный срок В.С. Шапкин (1980) предложил со-
единить селезеночную и нижнюю полую вены трубкой для
шунтирования и продвинуть шунт выше уровня печени. Ок-
клюзия нижней полой вены на канюле не выключает кровоток
по этому сосуду, так как на участке канюли, располагающемся
ниже печени, имеются отверстия для оттока крови.
Как альтернатива этим относительно сложным в техниче-
ском отношении и далеко небезопасным методам временного
гемостаза при сложных разрывах печени с разрывами нижней
полой вены в непростых клинических и топографо-анатоми-
ческих ситуациях может применяться методика временной
окклюзии дефекта при помощи катетера Фолея [Шапот Ю.Б.,
Чирицо Б.Г., 2002; патент № 2056796]. Для этого в просвет по-
врежденного сосуда через дефект стенки вводится катетер
Фолея. Внутренний канал катетера пережимают зажимом, а
его манжету наполняют физиологическим раствором до раз-
мера, превышающего размер дефекта сосудистой стенки. Ка-
тетер подтягивают наружу до полной окклюзии дефекта. При
этом кровоток в полой вене полностью не прекращается, но
достигается достаточно надежный временный гемостаз. На
рану сосуда накладывают встречные узловые или П-образные
швы, при завязывании последнего из них баллон опорожня-
ется, и катетер извлекается из просвета вены. Таким образом
достигается окончательный хирургический гемостаз. Преиму-
щества предложенного метода очевидны: он быстровыполним
и малотравматичен, т.к. не требует выделения сосуда из ложа,
при его использовании нет необходимости выключать полую
вену или её сегмент из системного кровотока, что особенно
важно в условиях централизованного кровообращения при
шоке. Метод не требует расширения хирургического доступа,
специальной аппаратуры и может быть использован хирургами
различной квалификации практически в любом стационаре.
Для обеспечения окончательного гемостаза при разрывах
печени используют шов раны печени, физические и фарма-
кологические методы, гепатопексию по Киари-Алферову или
Шапкину, тампонаду сальником.
Основными требованиями к шву печени являются обеспе-
чение надежного гемо- и желчестаза, а также минимальное
192
193
нарушение кровоснабжения прилегающей к ним паренхимы
печени. Наиболее приемлемы для решения этих задач узло-
вые или блоковидные швы Замошина и шов через «заплатки»
тканей, фасции или брюшины. После «резекции-обработки»
ран печени в качестве пластического материала иногда при-
меняют свободные аутодермальные лоскуты.
В качестве физических методов наиболее часто использу-
ются моно- и биполярная электрокоагуляция, аргоновый ко-
агулятор, плазменные потоки, лазерная и спрэй-коагуляция и
др. Для окончательного гемостаза используют также и неко-
торые фармакологические средства. Из них наиболее эффек-
тивными являются аппликатор с наполнителем и гранулиро-
ванный препарат «Целокс» (Великобритания), фибриновый
клей («Тиссукол», Австрия), комбинация фибринового клея с
коллагеновой волокнистой пластиной («ТахоКомб», Норвегия).
Если при повреждении печени IV ст. не удается устранить
дефект паренхимы с применением всех перечисленных выше
доступных способов, то прибегают к гепатопексии – подши-
ванию свободного края печени к пристеночной брюшине и
диафрагме. При повреждении диафрагмальной поверхности
печени операцией выбора можно считать переднюю гепато-
пексию по Киари-Алферову. Это вмешательство с гемо- и хо-
лестатической целями предусматривает фиксацию выпуклой
поверхности печени к диафрагме. Задненижняя гепатопексия
по Шапкину показана при разрывах, переходящих с диафраг-
мальной поверхности печени на нижнезаднюю. Париеталь-
ную брюшину подшивают к нижней поверхности печени и
заднему ее краю так, чтобы закрыть и изолировать раневую
поверхность от свободной брюшной полости. Область гепа-
топексии и задний отдел подпеченочного пространства дре-
нируют.
Показаниями к тампонаде раны печени сальником «на нож-
ке» являются: 1) невозможность захвата дна раны при ее
ушивании в отсутствие сильного кровотечения, 2) дефект
ткани печени после иссечения сегмента или субсегмента,
3) центральные разрывы с формированием изолированных
полостей и невозможностью полного сопоставления краев
раны.
Для обеспечения гемостаза поверхностные разрывы пече-
ни ушивают узловыми швами, при более глубоких ранах на-
кладывают т.н. блоковидные швы, обеспечивающие захват ее
дна и предупреждение формирования полостей, где впослед-
ствии могут сформироваться гнойники. При глубокой рваной
ране, когда ее ушить невозможно, производят лигирование
кровоточащих сосудов и тампонаду раны прядью большого
сальника «на сосудистой ножке» с подшиванием его к глиссо-
новой капсуле вокруг дефекта, гемостатической губкой и т.п.
При обширных разрывах, сопровождающихся поврежде-
нием крупных сосудов, желчных протоков или размозжени-
ем большой массы печеночной ткани приходится прибегать к
«резекции-обработке», которая всегда затруднена обильным
кровотечением. Последнее должно быть временно остановле-
но одним из описанных выше приемов. После этого из раны
удаляют свертки крови, свободно лежащие и явно нежизне-
способные участки печеночной ткани, перевязывают повре-
жденные сосуды и желчные протоки. Дефект печени ушивают
одним из специальных швов. Обработанную рану печени не
следует пытаться стянуть швами до полного соприкоснове-
ния краев. На ее дно укладывают дренажную силиконовую
трубку, поверх которой фиксируют прядь большого сальника,
и при необходимости устанавливают тампон.
При травмах печени чаще используют так называемые ати-
пичные резекции (клиновидные, плоскостные, краевые, по-
перечные), при которых стремятся удалить все нежизнеспо-
собные ткани, при этом учитывают сегментарное строение
печени во избежание повреждения сегментарных артерий и
вен, чтобы не нарушить кровообращение ткани печени вбли-
зи линии резекции.
Все виды резекции печени в хирургии сочетанных повреж-
дений – вынужденные мероприятия. Их следует выполнять
при явной угрозе некроза печеночной ткани в результате по-
вреждения или перевязки долевых или сегментарных сосудов.
Клиновидные резекции выполняют у края печени либо на ее
диафрагмальной поверхности. Операцию начинают с наложе-
ния гемостатических швов по одной из описанных методик.
Швы накладывают только на остающийся край разрыва. По-
сле иссечения участка, расположенного между двумя рядами
гемостатических швов, края печени подтягивают друг к другу
и фиксируют с подхватыванием глиссоновой капсулы.
Поперечную резекцию обычно осуществляют в латеральных
отделах левой половины печени обязательно с предваритель-
ным наложением гемостатических швов. При этом в попереч-
ном направлении иссекается часть II и III сегментов. Выпол-
нять поперечную резекцию непосредственно у серповидной
связки опасно из-за возможного повреждения сосудов, идущих
к IV сегменту, от нее следует отступить не менее чем на 3 см.
Для укрытия раны печени в этих случаях можно использовать
серповидную связку, желудок или тонкую кишку.
194
195
Кроме этого окончательный гемостаз при разрывах печени
можно обеспечить путем использования специальных бал-
лонно-компрессионных устройств, устанавливаемых эндови-
деохирургическим способом [Черкасов М.Ф. и др., 2005].
Субкапсулярно излившееся большое количество крови
эвакуируют через небольшой разрез глиссоновой капсулы. В
гематоме может содержаться до 1 л крови и более. Альтерна-
тивой является ее эндохирургическое удаление. Для этого в
условиях напряженного пневмоперитонеума производят тро-
акарную пункцию брюшной полости и вводят лапароскоп.
Дополнительно устанавливают два рабочих троакара. В ре-
жиме монополярной коагуляции рассекают глиссонову капсу-
лу, вскрывают гематому и удаляют содержимое – гемолизи-
рованную кровь и свертки. Осматривают полость гематомы,
производят коагуляцию кровоточащих сосудов и желчных
протоков. Затем полость промывают, дренируют и тампони-
руют прядью большого сальника, который фиксируют при
помощи клипапликатора танталовыми скобками. Подпече-
ночное пространство также дренируют.
Субкапсулярные и центральные гематомы также можно
пунктировать и дренировать под местным обезболиванием и
контролем УЗИ в плановом порядке.
Разрывы печени I, II и даже III степени коагулируют в бипо-
лярном режиме, используют клеевые смеси, гемостатическую
губку, «Тахокомб», тампонаду сальником. Операцию закан-
чивают дренированием зоны повреждения и подпеченочного
пространства. Дренажи удаляют на 2-3 сутки. При истечении
желчи для установления причины и определения дальнейшей
тактики проводят лапароскопию. Небольшие желчные свищи
закрываются самостоятельно к 5-7 суткам.
В литературе имеется большое количество сведений о не-
обходимости наложения разгрузочных холецисто- и холедо-
хостом при разрывах печени без повреждения желчевыводя-
щих протоков и повреждения поджелудочной железы. Наш
опыт свидетельствует об их неэффективности и полной бес-
полезности.
Повреждения желчевыводящих протоков при закрытой
травме живота могут быть представлены полными или непол-
ными разрывами желчного пузыря, его отрывами от ложа, а
также полными или неполными разрывами внепеченочных
желчных протоков [Шапкин В., Гриненко Ж.А., 1977].
Обширные интрамуральные гематомы и отрывы пузыря
от его ложа требуют холецистэктомии. Лишь при небольших
разрывах пузыря области дна допустимо ушивание его раны
или холецистостомия, особенно у пострадавших с множе-
ственной и сочетанной травмой. При сочетанных поврежде-
ниях желчного пузыря чаще всего выполняют типичную хо-
лецистэктомию. При повреждении внепеченочных желчных
протоков стремятся к восстановлению их проходимости на
«управляемом» дренаже или путем наложения обходного би-
лиодигестивного анастомоза. При ранении желчных протоков
раны ушивают на Т-образном или простом дренаже узловыми
швами атравматической иглой с дексоновой нитью 4/0-6/0 в
поперечном направлении с обязательным временным наруж-
ным отведением желчи. Допустимо ушивание раны общего
желчного протока в продольном направлении непрерывным
обвивным захлестывающим швом, который накладывают ча-
стыми и мелкими стежками. При этом шовная нить не долж-
на проходить через слизистую оболочку и находиться в его
просвете во избежание образования конкрементов. Герметич-
ность шва обеспечивается смазыванием его биологическим
клеем МК-6, который быстро полимеризируется и образует
прочную пленку. Дренаж может быть выведен через рану ге-
патикохоледоха или отдельное отверстие в стенке протока.
В современных условиях с помощью дуоденоскопа может
быть проведен специальный стент через фатеров сосок, за-
крывающий место повреждения. Стент устанавливают на 1
год с периодической его заменой. При полном отрыве гепа-
тикохоледоха предпочтительно восстановление его целости
циркулярным анастомозом конец в конец на дренаже. Вначале
восстанавливают заднюю стенку, которую сшивают отдельны-
ми швами с узлами наружу. Затем через отдельное отверстие,
проксимальнее или дистальнее повреждения, в общий желч-
ный проток вводят Т-образный дренаж и переднюю стенку
протока сшивают на дренаже. При низких уровнях повреж-
дения холедоха может быть использована операция Фелькера,
при которой сшивают отрезки протока на дренажной труб-
ке, анастомоз перитонизируют стенкой двенадцатиперстной
кишки, а дистальный конец дренажа выводят из ее просвета
через отдельный разрез на переднюю брюшную стенку.
В случае обширных повреждений гепатикохоледоха целесо-
образно использовать наружное чреспеченочное дренирова-
ние, оставляя при этом дренаж на 6-8 месяцев для предотвра-
щения стриктуры холедоха. Первичная пластика протоков в
связи с их малым диаметром и образованием значительного
дефекта всегда затруднена, поэтому основным видом вос-
становительной операции является наложение билиодиге-
стивного анастомоза в позднем периоде ТБ. При проведении
196
197
операции на фоне шока допустимо наружное дренирование
проксимального отдела поврежденного желчного протока.
Реконструктивно-восстановительные вмешательства прово-
дятся в отсроченном и плановом порядке. Оптимальный объ-
ем операций при повреждениях печени и желчевыводящих
путей в зависимости от прогноза приведен в таблице 35.
Разрывы селезенки
Среди закрытых повреждений органов брюшной полости
травма селезенки встречается в 17-30% случаев, а при сочетан-
ной травме живота – в 40% [Юдин М.Я., 1990]. В большинстве
случаев изолированные повреждения селезенки возникают
при нанесении удара в область нижних ребер слева. Исключе-
ние составляют травмы, полученные при сильном сотрясении
тела, возникающем в момент дорожной травмы или при паде-
нии с высоты. Существует несколько классификаций разры-
вов селезенки. Наиболее приемлемая была предложена М.М.
Имнайшвили в 1954 г. Он делит все повреждения селезенки на
3 группы: ушибы, одномоментные разрывы и двухмоментные
разрывы.
Таблица 35
Тактическая схема оперативных пособий при закрытой сочетанной травме,
сопровождающейся шоком, при повреждениях печени и желчевыводящих путей
Вид повреждения
Прогноз
Благоприятный Сомнительный Неблагоприятный
Разрывы печени
I-II степеней
Шов печени
Тампонада раны
печени
Разрывы печени
III-IV степеней
Резекция
Гепатопексия
Холедохостомия
Прошивание
сосудов
Гепатопексия
Тампонада
Холедохостомия
Прошивание
сосудов
Тампонада
Холецистостомия
Разрыв желчного
пузыря
Шов пузыря
Холецистэктомия
Холецистэктомия Холецистостомия
Разрыв крупных
желчных протоков
Первичная пластика
протока
Холедохостомия
Холедохостомия Холедохостомия
Согласно другой классификации [Ефименко Н.А., 2003]
различают четыре степени тяжести травмы селезенки:
I степень – повреждение капсулы и/или паренхимы глубиной менее 1 см,
II степень – разрыв глубиной от 1 до 3 см,
III степень – разрыв глубиной более 3 см,
IV степень – полное разрушение органа.
При повреждении селезенки постоянным и основным сим-
птомом являются боли в животе, сопровождающиеся клини-
ческой картиной внутрибрюшного кровотечения. В первые
часы после травмы боли локализуются в левом подреберье,
иррадиируют в левое надплечье (симптом Керра). Иногда
пострадавшие отмечают чувство распирания и тяжести в
животе. Позднее, когда кровь заполняет все отделы брюш-
ной полости, боли приобретают разлитой характер. Одним из
признаков повреждения селезенки является симптом «вань-
ки-встаньки». При осмотре пострадавшего особое внимание
необходимо обращать на наличие внешних, пусть незначи-
тельных и поверхностных ссадин и кровоподтеков в проекции
селезенки. При травме селезенки живот обычно умеренно на-
пряженный и болезненный в области левого подреберья. По-
ложительны симптомы Куленкампфа, реже – Щеткина-Блю-
мберга. При перкуссии живота можно определить наличие
свободной жидкости в отлогих местах брюшной полости.
Нередко можно выявить положительный признак Питса-Бе-
ленса: притупление перкуторного звука в левой половине
брюшной полости, не смещаемое при изменении положения
тела за счет формирования фиксированных к поврежденной
селезенке свертков крови. При аускультации брюшной по-
лости, особенно при сочетанной травме, обращает на себя
внимание отсутствие перистальтических шумов кишечника.
Рефлекторная атония кишечника и метеоризм могут быть бо-
лее выраженными в верхних отделах живота и нарастать в бо-
лее поздние сроки. Решающее значение в точной диагностике
имеют УЗИ, СКТ, лапароцентез и лапароскопия.
Современная хирургическая тактика при ранениях селе-
зенки предполагает возможность выполнения органосохра-
няющих операций, т.к. спленэктомия может приводить к
развитию иммунодефицита и снижению неспецифической ре-
зистентности организма. Однако в большинстве случаев при
повреждениях селезенки возникает необходимость спленэк-
томии. Гетеротопическую аутотрансплантацию ткани уда-
ленной селезенки производят путем помещения кусочков ор-
гана в мешок из пряди большого сальника, в предбрюшинную
198
199
клетчатку через отдельный разрез париетальной брюшины или
в подкожную клетчатку боковой области живота.
В тех случаях, когда первичная аутотрансплантация селезе-
ночной ткани невозможна из-за тяжелого состояния пациента
или инфицирования брюшной полости, возникает необходи-
мость в отсроченной трансплантации. Удаленную селезенку
обрабатывают 0,5 % раствором Диоксидина, фрагментируют
на кусочки до размеров 3×2×0,5 см и помещают в консервант
(Гепарина 2 мл, Обзидана 1,5 мл, Контрикала 30000 ЕД, Ген-
тамицина 80 мг на 100 мл физиологического раствора натрия
хлорида). Флакон с консервантом хранят на верхней полке
бытового холодильника [Черкасов М.Ф. и др., 2005]. В тех слу-
чаях, когда у пострадавших к концу операции гемодинамиче-
ские показатели устойчивы, на последнем этапе спленэктомии
в большом сальнике можно сформировать мешок, который
необходимо дренировать толстой трубкой и фиксировать к
париетальной брюшине. Аутотрансплантацию гомогенизиро-
ванной селезеночной ткани осуществляют путем ее введения
в дренаж через 18-36 часов после операции, когда пострадав-
ший находится уже в реанимационном отделении.
В ближайшем послеоперационном периоде могут развить-
ся осложнения. Одним из них является послеоперационный
панкреатит, другим – тромбоцитоз, который, в свою очередь,
может вызвать тромбоз сосудов органов брюшной полости и
других областей. К числу наиболее тяжелых осложнений дан-
ного генеза относится тромбоз селезеночной вены с вовлече-
нием портальной системы. В связи с риском этих осложнений
необходимы ежедневный контроль за коагулограммой и коли-
чеством тромбоцитов, а также коррекция возникающих рас-
стройств (антикоагулянтная терапия).
Описано и другое осложнение при повреждениях это-
го органа – спленоз, характеризующийся разрастанием
островков селезеночной ткани на всей поверхности брю-
шины. Спаечный процесс в результате имплантации селе-
зеночной ткани на кишечных петлях может стать причи-
ной острой кишечной непроходимости.
С развитием эндовидеохирургической и общехирурги-
ческой техники, методов окончательного физического и
фармакологического гемостаза, совершенствованием ин-
тенсивного послеоперационного наблюдения и лечения в
последние в литературе появилось большое количество
работ, свидетельствующих о целесообразности и высо-
кой эффективности использования при изолированной
травме селезенки различных органосохраняющих опера-
ций [Ефименко Н.А., 2004; Черкасов М.Ф. и др., 2005; Суво-
ров С.С. и др., 2010, и др.].
Однако выполнять их при сочетанной шокогенной травме
живота из-за тяжести состояния пациентов, высокой вероят-
ности рецидивов кровотечения и развития гнойных ослож-
нений следует с большой осторожностью. Они допустимы
только при разрывах I и II степеней у пострадавших с благо-
приятным прогнозом. При сомнительном прогнозе произ-
водится спленэктомия с аутотрансплантацией измельченной
селезеночной ткани, при неблагоприятном – только спленэк-
томия.
Повреждения поджелудочной железы
Повреждения поджелудочной железы относятся к числу
относительно нечастых, но, как правило, сложных для диагно-
стики и тяжелопротекающих повреждений. Они встречаются
у 1-8% пострадавших с травмой живота [Данилов М.В, Федо-
ров В.Д., 1995; Рахимов Б.М. и др., 2011], обычно в сочетании с
повреждением других органов. Летальность при изолирован-
ной травме поджелудочной железы высокая – от 17,5 до 32,3%,
а при сочетанных повреждениях она достигает 40-57%.
Травма железы может привести к возникновению травма-
тического панкреатита и панкреонекроза, забрюшинных аб-
сцессов, перитонита, повторных кровотечений, панкреатиче-
ских свищей, псевдокист.
Среди закрытых травм поджелудочной железы выделяют
изолированные и сочетанные, тотальные, головки, тела или
хвоста, с повреждением сосудов и/или протоков. По тяжести
различают следующие виды повреждений:
I степень – ушиб и отек, подкапсульная гематома,
II степень – поверхностный разрыв, глубокий разрыв с поврежде-
нием ткани, но без разрыва протока,
III степень – травма железы с разрывом главного панкреатического
протока,
IV степень – панкреатодуоденальная травма, размозжение или отрыв
части железы.
Диагностика травм поджелудочной железы представля-
ет значительные трудности из-за сочетанного характера по-
вреждения органов брюшной полости. Данные субъективного
статуса весьма нехарактерны. Симптоматика ушиба железы в
большинстве случаев развивается медленно. Нарастающая
боль в верхних отделах живота с иррадиацией в поясничную
область носит упорный характер. Иногда сильная неосла-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана