Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

6 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 175 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

на основании сведений о механизме травмы как пациентов с

острой краниоцервикальной травмой.

Основной задачей догоспитального этапа при СЧМТ явля-

ется не точная оценка характера нейротравмы, а выявление

жизнеопасных синдромов и их немедленное устранение. Наи-

более часто при СЧМТ экстренного вмешательства требуют

расстройства функции внешнего дыхания, в т. ч. вследствие

аспирации крови и рвотных масс, кровотечение из ран голо-

вы и значительно реже неуправляемая гипотензия вследствие

непосредственного повреждения ствола головного мозга либо

шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Первоочеред-

ным мероприятием при СЧМТ является фиксация шейного

отдела позвоночника «шейным воротником» и транспортиров-

ка носилок с приподнятым на 15-20˚ головным концом (име-

ет значение для снижения ВЧД). Неотложной является также

ревизия ротовой полости и удаление источников возможной

аспирации, что осуществляется только после фиксации шеи

воротником. Факт уже произошедшей аспирации является

показанием к интубации трахеи независимо от показателей

функции внешнего дыхания. Остановка кровотечения из ран

головы на догоспитальном этапе обычно достигается путем на-

ложения давящей повязки. Лечение СЧМТ на догоспитальном

этапе, как правило, носит неспецифический характер. Прио-

ритетным является лечение травматического шока. Тяжесть

СЧМТ, в том числе компрессии головного мозга, не является

показанием к ограничению объёма инфузионной терапии. На-

против, устранение гипоксии и улучшение гемодинамики пре-

пятствуют вторичному увеличению тяжести ЧМТ.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЧМТ

НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Все пострадавшие с CЧМТ независимо от тяжести поврежде-

ний и состояния подлежат госпитализации непосредственно в

операционную для противошоковых мероприятий травмоцен-

тра, минуя приемное отделение. От врача скорой помощи пациен-

та принимает старший врач дежурной бригады, который совмест-

но с ответственным хирургом и анестезиологом-реаниматологом

осматривает пострадавшего непосредственно при поступлении.

Вызывается нейрохирург. В районных больницах, где нет нейро-

хирурга, местный травматолог или хирург должен уметь прово-

дить неврологическое обследование и первичные мероприятия

специальной нейротравматологической помощи. Он обязан вла-

деть жизнеспасающими операциями при оболочечных гематомах

у пострадавших с клиникой вклинения ствола мозга.

Особенности диагностики и лечения СЧМТ

• параличи и парезы могут симулировать переломы трубчатых костей,

и наоборот - переломы костей - парезы или параличи;

• затрудняет диагностику также транспортная или стационарная им-

мобилизация в виде гипсовых повязок или скелетного вытяжения;

• повреждения внутренних органов брюшной или грудной полостей,

переломы ребер могут извращать брюшные рефлексы, кожную чув-

ствительность;

• повреждения сердца, легких могут симулировать повреждения ство-

ла мозга;

• при переломах лобной кости и верхней челюсти возникает обшир-

ный отек лица и головы, что создает реальное затруднение или даже

невозможность осмотреть глаза пострадавшего для установления

травмы глаза и выявления неврологической симптоматики поражения

ствола мозга или мозжечка (нистагм, экзофтальм, анизокория и пр.);

• каждому пострадавшему с СЧМТ, независимо от имеющейся невро-

логической патологии (за исключением пациентов, которых необходи-

мо немедленно, по жизненным показаниям, оперировать безотноси-

тельно к интракраниальной гематоме или повреждениям внутренних

органов) необходимо произвести СКТ головного мозга и шейного от-

дела позвоночника;

• у пострадавших с шоком ЧМТ легкой и средней степеней тяжести

может протекать бессимптомно. В таких случаях диагноз сотрясения

головного мозга выставляется на основании механизма травмы и ха-

рактера других повреждений;

• в силу разнонаправленности гемодинамических показателей при

шоке может наблюдаться симптом «мнимого благополучия» - сохране-

ние гемодинамических параметров на уровне физиологической нор-

мы. Опасностью этого является этапное течение торпидной фазы шока

с внезапным падением уровня АД, расстройствами сердечной деятель-

ности и функции внешнего дыхания;

• отек головного мозга и повышение внутричерепного давления при

сочетанной ЧМТ легкой и средней тяжести нехарактерны;

• у пострадавших с шоком II и III степеней приблизительно в 10% на-

блюдений выявляется увеличение размера, геморрагическая транс-

формация первичного очага и формирование подострых внутриче-

репных гематом в течение острого периода (3 суток) травматической

болезни.

Если черепно-мозговая травма является доминирующей, то

основные положения интенсивной терапии незначительно от-

личаются от проводимой при изолированной ЧМТ. Основные

задачи интенсивного лечения ЧМТ и конкурирующих повреж-

дений в любых сочетаниях совпадают. К ним относятся:

• адекватное обезболивание;

• восстановление адекватного транспорта кислорода: респираторная

терапия; инфузионно-трансфузионная терапия; кардио- и вазоактив-

ное медикаментозное воздействие;

• коррекция последствий гипоксии и реперфузии.

Конкурирующие по тяжести повреждения имеют некото-

рые особенности, которые следует учитывать, прежде всего, на

госпитальном этапе оказания помощи пострадавшим:

• черепно-мозговая травма, сочетающаяся с повреждением длинных

трубчатых костей, костей таза, паренхиматозных органов протека-

ет более тяжело в силу развития феномена взаимного отягощения.

Острая массивная кровопотеря может сопровождаться выраженными

нарушениями сознания пострадавшего и усугублять неврологические

расстройства, вызванные ЧМТ, следовательно, истинный характер

нейротравмы может быть установлен только после купирования явле-

ний гемической и циркуляторной гипоксии;

• сочетание ЧМТ с тяжелой травмой груди сопровождается выражен-

ными нарушениями газообмена, необходимостью экстренного устра-

нения гемо-пневмоторакса и санации трахеобронхиального дерева, в

т.ч. с использованием фибробронхоскопии. Длительность проведения

ИВЛ может существенно возрастать. Следовательно, кратность мони-

торинга газового состава крови и КОС должна быть увеличена как ми-

нимум вдвое;

• тяжесть состояния пострадавших во многом определяется объемом

кровопотери. Однако в основе всех патофизиологических проявле-

ний геморрагического шока находится, прежде всего, гиповолемия,

а снижение кислородной емкости крови приводит к критическому

уменьшению доставки кислорода значительно позднее (при снижении

содержания гемоглобина до 50 г/л и менее). Безопасным уровнем ге-

моглобина крови при сочетанных травмах считается 70 г/л, а при ЧМТ

– 100 г/л. Это диктует необходимость большего объема гемотрансфу-

зий при наличии тяжелой конкурирующей ЧМТ;

• гиперинфузия является причиной гипергидратации и прогресси-

рования изоволемической анемии, что само по себе сопровождается

углублением гипоксического повреждения органов, прежде всего, го-

ловного мозга. Следовательно, важно избегать гиперинфузий, подклю-

чая в более ранние сроки препараты инотропной и вазопрессорной

поддержки;

• отсутствуют убедительные данные, свидетельствующие о большей

эффективности терапии геморрагического шока гетерогенными или

естественными коллоидными препаратами по сравнению с инфузией

кристаллоидов, по крайней мере, на начальных этапах. Следователь-

но, существенных отличий в этом пункте интенсивной терапии ЧМТ и

конкурирующих шокогенных повреждений нет;

• несбалансированная по объему и составу ИТТ может привести к

ятрогенным нарушениям гомеостаза и полиорганной дисфункции.

Диагностика и лечение СЧМТ проводится в соответствии с

международными и отечественными протоколами и стандар-

тами [Потапов А.А. и др., 2006].

При поступлении в противошоковую операционную необ-

ходимо провести:

• осмотр всего тела обнаженного пациента, обращая внимание на запах

изо рта, наличие ссадин, кровоподтеков, деформаций суставов, изме-

нений формы грудной клетки и живота, наличие истечения крови и

ликвора из ушей и носа, кровотечения из уретры и прямой кишки;

• рентгеновское исследование черепа в двух проекциях, шейного, груд-

ного и поясничного отделов позвоночника, грудной клетки, костей

таза и, при необходимости, костей верхних и нижних конечностей;

• ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного про-

странства и грудной клетки (при необходимости - лапароцентез);

• определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и

лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, уровня гематокрита, глюкозы,

мочевины, креатинина, билирубина крови, кислотно-основного состо-

яния (КОС), натрия и калия крови. Выполнить клинический анализ

мочи;

• электрокардиограмму в трех стандартных aVR, aVL, aVF и шести

грудных отведениях;

• анализы крови и мочи на содержание алкоголя. При необходимости,

после консультации токсиколога исследовать содержание в биологиче-

ских средах барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, высших

спиртов и опиатов;

• осмотры нейрохирургом, хирургом, травматологом;

• в дальнейшем не реже одного раза в сутки (по показаниям - чаще) де-

лают клинический и биохимический анализы крови, определяют КОС,

концентрацию натрия и калия плазмы крови. Один раз в 2-е суток вы-

полняют общий анализ мочи, при наличии анамнестических и клини-

ческих показаний - чаще.

Спиральная компьютерная томография головного мозга.

СКТ является обязательным методом обследования по-

страдавших с ЧМТ. Относительные противопоказания к

экстренному проведению исследования: нестабильная ге-

модинамика (АДсист. ниже 90 мм. рт. ст., необходимость

постоянной инфузии вазопрессоров); некупированный ге-

моррагический или травматический шок. С помощью СКТ

необходимо определить:

• наличие патологического очага (очагов), его (их) топическое рас-

положение;

• наличие гиперденсивных и гиподенсивных зон, их количество, объём

каждого вида очага (гипер- и гиподенсивной части) и их общего объё-

ма в кубических сантиметрах;

• положение срединных структур мозга и степень (в мм) их смещения

(если оно есть);

• состояние ликворосодержащей системы мозга (величина и положе-

ние желудочков с указанием церебровентрикулярных индексов, фор-

мы желудочков, их деформации и др.

• состояние цистерн мозга;

• состояние борозд и щелей мозга;

• просвет суб- и эпидуральных пространств (в норме не определяют-

ся);

• состояние костных структур свода и основания черепа (наличие тре-

щин, переломов);

• состояние и содержимое придаточных пазух носа;

• состояние мягких покровов черепа.

При отсутствии положительной динамики через 12-24 часа

проводят СКТ головного мозга повторно. При нарастании и

появлении новой неврологической симптоматики проводят

экстренное СКТ исследование. При краниофациальном по-

вреждении и подозрении на ликворею необходимо проведение

СКТ головы во фронтальной проекции.

Исследование цереброспинальной жидкости. При подозре-

нии на развивающиеся интракраниальные гнойно-воспали-

тельные осложнения, необходимо проводить динамическое

исследование состава цереброспинальной жидкости. Пояснич-

ную пункцию проводят при отсутствии дислокационной сим-

птоматики, сохранённой проходимости ликворопроводящих

путей во избежание развития и нарастания процессов вклине-

ния и дислокации головного мозга.

Неврологический осмотр. Степень нарушения сознания у

пострадавших определяют с помощью шкалы комы Глазго (по

речевой продукции, реакции на боль и открыванию глаз). Она

коррелирует с принятыми в России степенями угнетения со-

знания: 15 баллов по ШКГ соответствуют ясному сознанию, 13-

14 баллов - умеренному оглушению, 11-12 баллов – глубокому

оглушению, 9-10 баллов - сопору, 6-8 баллов - умеренной коме,

4-5 баллов - глубокой коме, 3 баллов – терминальной (атони-

ческой) коме. Кроме того, оцениваются очаговые, глазодвига-

тельные, зрачковые и бульбарные расстройства. Необходимо

повторять осмотр через каждые 4 часа.

Первичная помощь пострадавшим с тяжёлой ЧМТ (опции). В

оказании первой помощи пострадавшим приоритетное значение

имеют мероприятия, направленные на восстановление и поддер-

жание жизненно важных функций: дыхания (восстановление

проходимости дыхательных путей, устранение гиповентиляцион-

ных нарушений – гипоксемии, гиперкапнии) и кровообращения

(устранение гиповолемии, артериальной гипотензии и анемии).

Мониторинг. Проведение рациональной интенсивной тера-

пии должно основываться на мониторинге жизненно важных

функций. Следует стремиться к осуществлению нейромонито-

ринга, мониторинга кровообращения, дыхания и оксигенации.

Оптимальным является непрерывное измерение внутриче-

репного давления, контроль оксигенации мозга (параинфра-

красная церебральная оксиметрия или измерение насыщения

гемоглобина в луковице яремной вены через ретроградно вве-

денную канюлю), мониторинг артериального давления (лучше

- инвазивным способом), пульсоксиметрия, мониторинг содер-

жания углекислого газа в конечновыдыхаемых порциях возду-

ха и ЭКГ. При возможности данный диагностический комплекс

может быть расширен за счет ультразвукового исследования

сосудов мозга, мониторинга центрального венозного давления

и определения содержания газов в артериальной и венозной

крови.

Обеспечение проходимости дыхательных путей. У постра-

давшего с нарушениями сознания по ШКГ 8 баллов и менее

(кома) должна быть произведена интубация трахеи с целью

обеспечения нормальной оксигенации и ликвидации гипер-

капнии. Интубацию необходимо выполнять без разгибания

шейного отдела позвоночника назотрахеальным способом или

оротрахеальным с сохранением оси позвоночника. При угне-

тении сознания до сопора и комы проводят вспомогательную

или контролируемую искусственную вентиляцию легких кис-

лородовоздушной смесью с содержанием кислорода не менее

40-50%. При проведении ИВЛ следует предупреждать эпизо-

ды несинхронности пациента с респиратором, вызывающие

резкое повышение внутричерепного давления, подбором ре-

жимов вентиляции или введением короткодействующих мио-

релаксантов и седативных средств. Основными задачами ИВЛ

при ЧМТ является поддержание нормокапнии (РаСО2 - 36-40

мм рт. ст.) и достаточной церебральной оксигенации (насыще-

ние кислородом гемоглобина в оттекающей от мозга крови не

менее 60%). Для профилактики ишемии и гипоксии мозга все

манипуляции, связанные с размыканием контура аппарата

ИВЛ, должны сопровождаться пре- и постоксигенацией 100%

кислородом. При ИВЛ избегают гипервентиляции и связанной

с ней гипокапнии. При отсутствии признаков внутричерепной

гипертензии у больных с тяжелой ЧМТ следует избегать дли-

тельной гипервентиляции PaCO

< 25 mm Hg (в течение первых

5 суток) (стандарт). Следует избегать также профилактической

гипервентиляции (PaCO

< 35 mm Hg) в первые 24 часа после

травмы в связи с возможностью ухудшения церебральной пер-

фузии в тот период, когда имеется снижение объёмного моз-

гового кровотока (рекомендации). Кратковременная гипервен-

тиляция может быть использована в случае резкого ухудшения

неврологического статуса, или в течение более длительного

времени, если внутричерепная гипертензия сохраняется, не-

смотря на применение седатации, релаксации, дренирования

цереброспинальной жидкости из желудочков мозга и приме-

нения осмотических диуретиков. В случае использования ги-

первентиляции с РаСО2 < 30 mm Hg, следует контролировать

насыщение крови кислородом в ярёмной вене и артерио-веноз-

ной разницы по кислороду.

Коррекция артериальной гипотензии. Для коррекции на-

рушений церебральной перфузии важно поддержание цере-

брального перфузионного давления на уровне не менее 70 мм

рт. ст. На всех этапах оказания помощи (на месте происше-

ствия, во время транспортировки и в условиях стационара)

следует немедленно и тщательно предупреждать или устранять

артериальную гипотензию (АДсист < 90 mm Hg). Среднее АД

необходимо поддерживать на уровне выше 90 mm Hg на протя-

жении всего курса интенсивной терапии Лечение гиповолемии

и артериальной гипотензии следует начинать с инфузии колло-

идов и кристаллоидов. Инфузионную терапию осуществляют

изоосмоляльными кристаллоидами в объеме 50-60 мл/кг/сут.

Инфузия гипертонического раствора NaCl (7,5%), особенно в

сочетании с декстранами, по сравнению с изотоническим рас-

твором, быстрее восстанавливает ОЦК, не повышая при этом

внутричерепного давления. Рекомендуемые дозы составляют

4-6 мл/кг в/в в течение 5 мин. Следует отметить, что у постра-

давших с проникающими ранениями это может привести к

усилению внутреннего кровотечения. Необходимо контроли-

ровать осмолярность и концентрацию натрия в плазме кро-

ви. Низкие значения осмолярности (<280 мосм/л) и натрия

(<135 ммоль/л) нужно корригировать в сторону повышения.

Гипоосмоляльные растворы (например, 5% раствор глюкозы

и 20% раствор альбумина) в терапии пациентов с ЧМТ не

используют. При недостаточной эффективности инфузионной

терапии для повышения ЦПД следует применять симпатоми-

метики (допамин, адреналин, норадреналин, мезатон). Средние

дозы допамина, при которых удается получить необходимый

гипертензивный эффект, составляют 12±2,5 мкг/кг/мин, адре-

налина - 0,15±0,05∙мкг/кг/мин, норадреналина - 0,3±0,1 мкг/кг/

мин. Мезатон (фенилэфрин), как правило, следует применять

вместе с допамином в дозах 0,2-0,5 мкг/кг/мин. Все симпатоми-

метики могут индуцировать полиурию (при условии купиро-

вания гиповолемии). Темп диуреза может увеличиваться в 2-5

раз и достигать 200-400 мл/ч, что требует соответствующего

увеличения скорости инфузионной терапии (количество вво-

димых кристаллоидных растворов у отдельных пациентов мо-

жет достигать 12-15 мл/кг/сут). Появление симптомов тентори-

ального вклинения и нарастания неврологического дефицита,

не связанных с экстракраниальной патологией, должно быть

рассмотрено как повышение внутричерепного давления, тре-

бующее соответствующей коррекции. Пострадавший должен

быть переведён на ИВЛ в режиме гипервентиляции. Желатель-

но применение маннитола с адекватным возмещением дефици-

та ОЦК. Для создания оптимальных условий транспортировки

пострадавшего, особенно при развитии психомоторного воз-

буждения или судорог, целесообразно использовать седатив-

ные препараты. В случаях, когда седация недостаточная, воз-

можно применение миорелаксантов короткого действия.

Показания к мониторингу внутричерепного давления (ре-

комендации). Мониторинг внутричерепного давления показан

при тяжёлой ЧМТ (3-8 баллов по шкале комы Глазго) и патоло-

гией на СКТ (гематома, очаг ушиба, отёк, компрессия базаль-

ных цистерн). Мониторинг целесообразен при тяжёлой ЧМТ и

нормальной СКТ при наличии хотя бы двух из следующих при-

знаков: возраст старше 40 лет, наличие одно- или двусторонней

децеребрации, АДсист < 90 mm Hg. Мониторинг ВЧД, как пра-

вило, не показан при ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести.

В настоящее время измерение вентрикулярного давления

является наиболее точным, дешёвым и надёжным способом

мониторинга ВЧД. Данная методика позволяет также дрениро-

вать ликвор в лечебных целях.

Показания к коррекции внутричерепного давления. Коррек-

цию внутричерепного давления следует начинать при превы-

шении порога 25 mm Hg (рекомендации).

Лечение внутричерепной гипертензии (опции). Общие ком-

поненты интенсивной терапии, направленные на предупрежде-

ние и купирование внутричерепной гипертензии, включают:

приподнятое положение головы; устранение причин, нарушаю-

щих венозный отток из полости черепа; борьбу с гипертермией;

устранение двигательного возбуждения, судорог с помощью

седативных препаратов и/или миорелаксантов; поддержание

адекватной оксигенации; устранение гиперкапнии; поддержа-

ние АДсист не ниже 70 mm Hg. В случае измерения ВЧД при

помощи вентрикулярного катетера наиболее простым мето-

дом снижения внутричерепного давления является выведение

вентрикулярного ликвора. Если при этом не удаётся норма-

лизовать ВЧД, показана повторная СКТ. Если по результатам

СКТ нет показаний для хирургического вмешательства и со-

храняется внутричерепная гипертензия, показано применение

умеренной гипервентиляции (PaCO

30 –35 mm Hg), и при её

неэффективности, болюсное повторное введение маннитола в

дозе 0,25-1,0 г/кг, если осмолярность не превышает 320 мосм/л.

При исключении хирургической ситуации и сохраняющейся

внутричерепной гипертензии используют более агрессивные

методы – лечебный барбитуровый наркоз, глубокую гипервен-

тиляцию, умеренную гипотермию под контролем насыщения

кислородом в ярёмной вене и артерио-венознозной разницы

по кислороду. Следует подчеркнуть, что нарастание агрессив-

ности лечебных мероприятий всегда сопряжено с нарастанием

риска возможных осложнений. Контрольная СКТ проводится

для исключения хирургической патологии (формирование от-

сроченных внутричерепных гематом, окклюзионной гидроце-

фалии и др.) и позволяет определить необходимость хирурги-

ческого вмешательства.

Маннитол в лечении тяжёлой ЧМТ. Маннитол является

эффективным средством контроля повышенного ВЧД. До-

зировка варьирует в пределах 0,25-1,0 г/кг (рекомендации).

Целесообразно применять маннитол до начала проведения

мониторинга ВЧД, если имеются признаки транстенториаль-

ного вклинения или ухудшения неврологического статуса, не

связанные с воздействием экстракраниальных факторов. Во

избежание почечной недостаточности следует поддерживать

осмолярность плазмы крови ниже 320 мосм/л. Нормоволемию

следует поддерживать адекватным возмещением теряемой

жидкости, при этом целесообразно катетеризировать мочевой

пузырь. Периодическое болюсное введение маннитола может

быть более эффективно, чем постоянная инфузия (опции).

Применение барбитуратов в лечении внутричерепной ги-

пертензии. Лечебный наркоз высокими дозами барбитуратов

может быть применён у пострадавших с тяжелой ЧМТ при

стабильной гемодинамике и наличии внутричерепной гипер-

тензии, устойчивой к применению максимально агрессивного

консервативного и хирургического метода лечения (рекомен-

дации). При проведении лечебного барбитурового наркоза

целесообразно контролировать артерио-венозную разницу по

кислороду, поскольку существует опасность развития олигеми-

ческой церебральной гипоксии (опции). Принятые дозы вклю-

чают в себя начальную 10 мг/кг/час, далее следует вводить 3

дозы по 5 мкг/кг/час, с последующим поддержанием достигну-

той концентрации в плазме крови введением при помощи авто-

матического инфузора в дозе 1мг/кг/час.

Глюкокортикоиды в лечении тяжёлой ЧМТ (стандарт).

Исследованиями I и II класса доказательности показано, что

использование глюкокортикоидов не рекомендуется для сни-

жения ВЧД, поскольку они не улучшают исходы у больных с

тяжёлой ЧМТ.

Гнойно-септические осложнения и питание пациентов с

тяжёлой ЧМТ. Из-за нарушения механизмов кашля и посту-

пления слизи из полости рта в трахею у нейрореанимацион-

ных пациентов развиваются пневмонии. Для профилактики

легочных нарушений принципиально важным является обе-

спечение проходимости трахеобронхиального дерева за счет

выполнения интубации. При продолжении ИВЛ более 5 суток

необходимо выполнение трахеостомии. Эффективным сред-

ством профилактики пневмоний является использование

специальных трахеостомических трубок с возможностью над-

манжеточной аспирации. Основой терапии пневмоний явля-

ется рациональная антибактериальная терапия с обязательной

сменой антибиотиков по результатам микробиологического

исследования. Недопустимо бесконтрольное использование

антибиотиков широкого спектра действия. Питание пациентов

следует начинать не позднее 72 часов после травмы, постепенно

наращивая его объём, и к концу первой недели обеспечивать

100% калорической потребности, исходя из оценки основного

обмена у пациентов, находящихся под действием миорелаксан-

тов, и 140% - у остальных. Питание может осуществляться как

энтерально, так и парентерально, при этом питательная смесь

должна содержать не менее 15% белков в пересчёте на калории

к 7 суткам после травмы (рекомендации). Преимущественным

является установка тонкокишечного зонда через гастро- или

еюностомы для предупреждения застоя в желудке и простоты

ухода. Преимуществами энтерального питания перед паренте-

ральным являются: меньший риск гипергликемии, инфекции и

меньшая стоимость (опции).

Противосудорожная профилактическая терапия. Различа-

ют раннюю (первые 7 суток) и позднюю (свыше 1 недели) пост-

травматическую эпилепсию. В остром периоде ЧМТ рекомен-

дуется назначать противосудорожные препараты (фенитоин

и карбамазепин) у пострадавших с высоким риском развития

ранних судорожных припадков. К факторам риска относятся:

наличие корковых контузионных очагов, вдавленных перело-

мов черепа, внутричерепных гематом, проникающие ранения

головы, развитие судорожного припадка в первые 24 часа по-

сле травмы (опции). Вместе с тем, на основании исследований

I класса, доказано, что профилактическое использование фен-

тоина, карбамазепина, фенобарбитала или вальпроатов неэф-

фективно для предупреждения поздней посттравматической

эпилепсии (стандарт). Принципиальные положения:

• миорелаксанты не относят к противосудорожным препаратам. Они

купируют только мышечный компонент судорог и применяются вре-

менно при необходимости синхронизации больного с аппаратом ИВЛ;

• судороги должны быть обязательно купированы, и чем раньше, тем

лучше. Поэтому при неэффективности монотерапии необходимо ис-

пользовать комбинацию антиконвульсантов;

• купирование судорог нужно начинать с препаратов для внутривен-

ного введения. При отсутствии внутривенной формы препарата необ-

ходимо вводить его через желудочный зонд.

Хирургическое лечение острых эпидуральных гематом

(рис. 7). Эпидуральная гематома более 30 см

требует опера-

тивного вмешательства, независимо от степени угнетения

сознания по шкале комы Глазго (в отдельных случаях при не-

значительном превышении указанного объёма эпидуральной

гематомы и полностью компенсированным состоянием постра-

давшего с отсутствием симптоматики допустима консерватив-

ная тактика с динамическим СКТ контролем ситуации). Эпи-

дуральная гематома объемом менее 30 см

, толщиной менее 15

мм, при смещении срединных структур менее 5 мм у больных со

шкалой комы Глазго более 8 баллов и отсутствием очаговой не-

врологической симптоматики может подлежать консервативно-

му лечении (при тщательном неврологическом контроле в ней-

рохирургическом стационаре). Пострадавшим в коме (менее 9

баллов по ШКГ) с острой эпидуральной гематомой при наличии

анизокории показано экстренное оперативное вмешательство. В

отношении методов хирургического вмешательства нет единого

мнения, однако считается, что краниотомия обеспечивает более

полную эвакуацию гематомы.

Хирургическое лечение острых субдуральных гематом (рис. 7).

При острой субдуральной гематоме толщиной > 10 мм или сме-

щении срединных структур > 5 мм необходимо хирургическое

удаление гематомы независимо от состояния больного по шка-

ле комы Глазго. Всем пациентам в коме с острой субдуральной

гематомой следует контролировать ВЧД. Хирургическое вмеша-

тельство показано также пострадавшим в коме с субдуральной

гематомой толщиной меньше 10 мм и смещением срединных

структур менее 5 мм, если имеются: снижение ШКГ на 2 балла

и более от момента получения травмы до поступления в клини-

ку, асимметрия зрачков или отсутствие фотореакции и мидриаз,

ВЧД > 20 mm Hg. Пациентам с острой субдуральной гематомой

при наличии показаний к операции хирургическое вмешатель-

ство должно быть выполнено в экстренном порядке. Постра-

давшим в коме удаление острой субдуральной гематомы осу-

ществляется путем краниотомии с сохранением или удалением

костного лоскута и пластикой твердой мозговой оболочкой.

Хирургическое лечение ушибов головного мозга (рис. 8).

При очаговых размозжениях мозга, вызывающих прогрессив-

ное ухудшение неврологического

статуса, стойкую внутричерепную

гипертензию, рефрактерную к кон-

сервативному лечению, или при

наличии признаков масс-эффекта

на СКТ требуется оперативное ле-

чение. Показания к нему является

также кома с очагами ушибов в

лобных и височных долях объе-

мом более 20 см

при смещении

срединных структур > 5 мм и/или

наличии признаков сдавления

цистерн при СКТ, а также, если

Рис. 7. Внутричерепные гематомы: а – эпидуральная; б – субдуральная

Рис. 8. Ушиб головного могза

объем очага ушиба превышает 50 см

. Краниотомия по по-

воду удаления очагов размозжения, вызывающих угрожающий

масс-эффект, имеет такие же экстренные показания, как и удале-

ние внутричерепных гематом.

Бифронтальная декомпрессивная трепанация в первые 48

часов после травмы является методом выбора лечения больных

с диффузным отеком мозга и внутричерепной гипертензией,

рефрактерных к консервативному лечению. Декомпрессивные

операции, включающие подвисочную декомпрессию, височную

лобэктомию, гемикраниоэктомию, также показаны при выра-

женной латеральной дислокации, стойкой внутричерепной ги-

пертензии при наличии клинических и СКТ признаков тентори-

ального вклинения.

Консервативное лечение ушибов мозга. Пострадавшим с оча-

гами ушибов головного мозга без признаков неврологическо-

го ухудшения, а также с управляемым ВЧД и незначительным

масс-эффектом на СКТ может проводиться консервативное ле-

чение при условии мониторного контроля и СКТ в динамике.

Показания к операциям на задней черепной ямке. Абсолют-

ными показаниями к хирургическому лечению при поврежде-

ниях задней черепной ямки являются эпидуральные гематомы

свыше 25 см

, повреждения мозжечка латеральной локализации

свыше 20 см

, окклюзионная гидроцефалия, латеральная дисло-

кация IV желудочка. Консервативное лечение при повреждени-

ях структур этой области можно проводить при эпидуральных

гематомах объемом менее 10 см

, латеральных повреждениях

мозжечка менее 10 см

, отсутствии смещения IV желудочка и

стволовой симптоматики. Выжидательная тактика у больных с

повреждениями структур ЗЧЯ возможна при эпидуральных ге-

матомах объемом от 10 см

до 20 см

, повреждениях мозжечка от

10 см

до 20 см

при латеральном расположении. В определении

тактики лечения необходимо учитывать уровень сознания, со-

стояние глазного дна, данные акустических стволовых вызван-

ных потенциалов. Таким пациентам необходимы динамические

КТ исследования, учитывая риск возникновения отсроченных

гематом, быстрого развития окклюзии ликворных путей и де-

компенсации витальных функций.

Хирургическое лечение вдавленных переломов костей черепа.

При вдавленных переломах черепа, превышающих толщину ко-

сти (рис. 9), необходимо оперативное вмешательство. Пострадав-

ших с открытым вдавленным переломом черепа можно лечить

консервативно, если отсутствуют признаки повреждения ТМО,

значительная внутричерепная гематома, вдавление больше 1

см, вовлечение воздухоносных пазух, косметический дефект,

раневая инфекция, пневмоцефалия, сильное загрязнение

раны. Консервативное лечение закрытого вдавленного пере-

лома в каждом случае решается индивидуально. Для снижения

риска инфицирования рекомендуется раннее хирургическое

вмешательство. Устранение вдавления и хирургическая обра-

ботка раны являются основными элементами операции. При

отсутствии инфицирования раны возможна первичная костная

пластика. Лечебные мероприятия при открытых вдавленных

переломах должны включать антибактериальную терапию. У

пострадавших с острой внутричерепной гематомой с угнетени-

ем сознания до комы не доказано преимущество декомпрессив-

ной трепанации по сравнению с костнопластической.

При наличии доминирующих жизнеугрожающих поврежде-

ний нескольких локализаций операции на голове могут выпол-

няться одномоментно с вмешательствами на органах груди или

живота, конечностях (двумя бригадами).

Что делать нельзя:

• стремиться сделать все и сразу во время одной анестезии,

пренебрегая принципом разумной достаточности и необхо-

димостью использования концепции Damage control;

• производить сложные продолжительные операции нереани-

мационной направленности до выведения пациента из состо-

яния травматического шока;

• выполнять люмбальную пункцию при угрозе вклинения го-

ловного мозга и/или нестабильных переломах костей таза и

позвоночника;

• осуществлять активную дегидратацию при шоке II и III сте-

пеней. Даже в случае повышения внутричерепного давления из-

за формирования гематом и очагов размозжения мозговой ткани

объем инфузии жидкостей не сокращается, т.к. отрицательная

динамика контузионного очага в первую очередь обусловлена

Рис. 9. Вдавленный перелом левой теменной кости

типовыми патологическими процессами - шоком, кровопотерей,

токсикозом и возникающей вследствие них гипоксией;

• проводить купирование внутричерепной гипертензии у постра-

давших с легкой и среднетяжелой ЧМТ сернокислой магнезией в

течение более 3 суток, т.к. это ведет к внутричерепной гипотензии;

• начинать лечение кранио-фациальной травмы без превентив-

ной трахеостомии и установки зонда в желудок;

• выполнять реконструктивно-восстановительные операции на

фоне сепсиса.

• проводить ИВЛ или ВВЛ с интубацией трахеи более 6 суток без

наложения трахеостомы.

Литература

1. Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г. и др. Организация и ока-

зание скорой медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных

происшествиях. – СПб.: НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. – 2011. – 400 с.

2. Верховский А.И., Куршакова И.В.Сочетанная черепно-мозговая травма. -

СПб.: СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. – 2007.- 59 с.

3. Гринберг М.С. Нейрохирургия: пер с англ. – М.: МЕДпресс-информ,

2010. – 1008 с.

4. Доказательная нейротравматология / Под ред. А.А.Потапова, Б.Л.Лих-

термана. – Москва:Антидор, 2003. -518 с.

5. Калиничев А.Г., Мамонтов В.В., Щедренок В.В. Тяжелая кранио-торакаль-

ная травма. – Омск: ИП Загурский С.Б.,2011. – 188 с.

6. Кондаков Е.Н., Кривецкий В.В. Черепно-мозговая травма. – СПб.: Спец-

Лит, 2002. – 271 с.

7. Коновалов А.Н. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство. В 3х

томах /А.Н. Коновалов, А.А. Потапов, Л.Б. Лихтерман // Москва: Антидор,

1998-2002.

8. Кондратьев А.Н. Неотложная нейротравматология. - М.: ГОЭТАР-Медиа,

2009. - 192 с.

9. Крылов В.В., Талыпов А.Э., Иоффе Ю.С. и др. Повреждения задней череп-

ной ямки (клиника, диагностика, лечение). - М.: Медицина, 2005.- 176 с.

10. Лубнин А.Ю. Протоколы анестезиологического обеспечения при основ-

ных видах нейрохирургических вмешательств. - М, 2008. - 59 с.

29. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма. – М.: Медицинская газета,

2003. – 356 с.

30. Парфенов В.Е., Тулупов А.Н., Вознюк И.А. и др. Сочетанная череп-

но-мозговая травма: учебно-методическое пособие / СПб НИИ скорой по-

мощи имени И.И. Джанелидзе. – СПб., 2013. - 47 с.

11. Потапов А.А. Крылов В.В., Лихтерман Л.Б.и др. Современные рекоменда-

ции по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы (Прото-

кол Ассоциации нейрохирургов РФ) // Вопросы нейрохирургии.- 2006. - №

3. - С. 3-10.

12. Протокол оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой череп-

но-мозговой травмой /А.А. Белкин, А.А. А.Н.Кондратьев, А.В.Щеголев, С.С.

Петриков// Интенсивная терапия (Екатеринбург). -2008. -№2. - С. 152-166.

13. Рекомендательные протоколы интенсивной терапии у больных в

критических состояниях / Под ред. А.Н.Кондратьева, СПб.: Издатель-

ский дом СПбМАПО. -2007. -142 с.

14. Рекомендательный протокол по диагностике и лечению сочетанной че-

репно-мозговой травмы. / И.В. Яковенко, Е.К. Гуманенко, В.В. Щедренок,

А.Г. Калиничев, О.В. Могучая. – СПб.: РНХИ, 2011. – 60 с.

15. Рекомендации по ведению пациентов с тяжелой черепно-мозговой

травмой (3-е издание), Совместный проект фонда Brain Trauma Foundation,

American Association of Neurological Surgeons (Американской ассоциации

нейрохирургов – AANS), Congress of Neurological Surgeons (Конгресса ней-

рохирургов – CNS), совместной секции по нейротравме и реани-матологии

AANS/CNS/. - J. Neurotrauma. – 2007. - V. 24, S. 1. - Р. 1 – 106.

16. Сочетанная механическая травма: руководство для врачей / Под ред. А.Н.

Тулупова.- СПб.: ООО «Стикс», 2012. – 393 с.

17. Феличано Д.,В., Маттокс К.Л., Мур Э.Е. Травма. Т.2: пер. с англ. – М.: Изд.

Панфилова, Бином, 2013. – 736 с.

18. Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-моз-

говой травмы. - М.: Медицина, 2005, - 352с.

19. Щеголев А.В. Дифференцированный подход при формировании страте-

гии и тактики интенсивной терапии пострадавшим с тяжелой черепно-моз-

говой травмой // Автореф. дисс. док. мед. наук. – СПб, 2010. - 47с.

20. Экстренная медицинская помощь при травмах: пер с англ. / Под ред. Э.

Мура, Л. Мэтокса, Д. Феличиано. – М.: Практика, 2010. – 744 с.

21. AIS 2005 Update 2008 / Edit.: omas A. Gennarelli, Elaine Wodzin

Des Plaines. - Association for the Advancement of Automotive Medicine,

Barrington, IL, USA. – 2008. - 181 P.

22. Bullock R., Chestnut R., Ghajar J. et al. Guidelines for the management of severe

traumatic brain injury // J Neurotrauma. - 2000. - V. 17. – P .449–554.

23. Bullock R., Chestnut R., Ghajar J. et al. Guidelines for the surgical management

of traumatic brain injury// Neurosurgery. - 2006. - V. 58, S. 2. - P. 2-62.

24. Dutton R.P., Mackenzie C.F., Scalea T.M. Hypotensive resuscitation during

active hemorrhage: impact on in-hospital mortality// J Trauma. – 2002. – V.

52. - P. 1141–1146.

25. Fakhry S.M., Trask A.L., Waller M.A. et al. IRTC Neurotrauma Task

Force: Management of brain-injured patients by an evidence-based medicine

protocol improves outcomes and decreases hospital charges // J Trauma. –

2004. - V. 56. - P. 492–493.

26. Guttierez H.D., Reines M.E. Clinical review: Hemorrhagic Schock // Crit. Care.

- 2004. – V. 8. – P. 373–381.

27. Gabriel E.J, Ghajar J., Jagoda A. et al. Guidelines for Pre-Hospital Management

of Traumatic Brain Injury // Brain Trauma Foundation: New York, 2000. -400 p.

28. Henderson W.R., Dhingra V.K., Chittock D.R. et al. Hypothermia in the

management of trau-matic brain injury. A systematic review and metanalysis.

// Intensive Care Med. -2003. -V. 29. –Р. 1637-1644.

29. Мааs A.I.R. Current recommendations for neurotrauma // Current

Opinion in Critical Care. – 2000. - V. 6. – P. 281-292.

30. Palmer S., Bader M., Qureshi A., et al. The impact of outcomes in a

community hospital setting using the AANS Traumatic Brain Injury

Guidelines. American Association of Neurological Sur-geons // J Trauma.

– 2001. - V. 50.- P. 657–664.

31. Schrot R.J., Muizelaar J.P. Mannitol in acute traumatic brain injury. //

Lancet. -2002. -V. 359. -P.1633-1634.

Глава 8

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВОЙ ТРАВМЫ

Челюстно-лицевые повреждения, требующие хирургиче-

ской коррекции, имеются приблизительно у 14% пострадав-

ших с политравмой.

При поступлении пострадавших с тяжелой травмой че-

люстно-лицевой области следует рассматривать оперативное

вмешательство как неотложное и проводить параллельно с

другими противошоковыми мероприятиями. В качестве сред-

ства малоинвазивного внеочагового остеосинтеза целесоо-

бразно использовать аппараты И.И. Ермолаева. Остеосинтез

костей челюстно-лицевой области при сочетаной травме дол-

жен выполняться в возможно ранние сроки с учетом тяжести

состояния пострадавших. Необходимо стремиться к тому,

чтобы оперативная фиксация переломов челюстей произво-

дилась непосредственно в противошоковой операционной.

Выбор метода операции зависит от тяжести состояния паци-

ента, определяемой прогнозом.

Согласно лечебно-тактической классификации, у постра-

давших с благоприятным прогнозом (величина критерия Т

менее +8 часов) ограничений к оперативному вмешательству

нет. Компенсированное состояние пострадавшего позволяет

выбрать исчерпывающий объем травматологического вме-

шательства с учетом требований к стабильному и функцио-

нальному остеосинтезу применительно к конкретному виду

перелома (рис. 10).

Если при сомнительном (Т= от 8 до 24 часов) или неблагопри-

ятном (Т более 24 часов и -Т) прогнозах стабилизировать виталь-

ные функции не удается, то методом выбора являются внеочаго-

вые способы остеосинтеза (рис. 11).

При неблагоприятном прогнозе остеосинтез выполняется в

срочном порядке только у пациентов с тяжелыми повреждения-

ми груди, таза, позвоночника, которым необходимо обеспечить

мобильность для выполнения лечебных манипуляций и ухода.

При этом операция осуществляется наиболее щадящим спосо-

бом – по методике М.А. Макиенко (1967) в нашей модификации

[Мадай Д.Ю., 2006] в режиме фиксации.

В условиях травмоцентра II уровня при повреждениях и ра-

нениях средней тяжести и тяжелых объем квалифицированной

медицинской помощи рекомендуется ограничить исчерпываю-

щими мероприятиями по устранению непосредственных ослож-

нений, развивающихся у пострадавшего сразу после травмы:

• окончательной остановкой кровотечения, включая перевязку сосудов

«на протяжении» и тампонаду полости рта, рото– и носоглотки, при по-

вреждениях околоносовых пазух после превентивной трахеостомии и

введения желудочного зонда;

• устранением развившихся и профилактикой возможных дислокаци-

онной, обтурационной, стенотической, клапанной и аспирационной

асфиксии;

• проведением комплекса противошоковых мероприятий в объеме, обе-

спечивающем поддержание витальных функций, объема циркулирую-

щей крови на достаточном уровне и подготовку к переводу пострадав-

ших в травмоцентр I уровня;

• не рекомендуется проводить ПХО ран челюстно-лицевой области,

особенно при огнестрельных ранениях костей лицевого скелета, при

ранениях средней тяжести и у тяжелораненых без предварительного

рентгеновского обследования. В этих случаях в травмоцентре II уровня

Рис. 10. Накостный осеосинтез костей лицевого черепа

Рис. 11. Внешняя фиксация костей лицевого черепа

целесообразно дополнительно провести лишь транспортную иммоби-

лизацию отломков челюстей штатными или подручными средствами.

Следует отметить, что при ранениях челюстно-лицевой обла-

сти принцип максимального сокращения хирургического посо-

бия на этапе квалифицированной медицинской помощи во вре-

мя техногенных катастроф, не явился принципиально новым.

Эффективное проведение этих мероприятий в максимально

ранние сроки, как показали ранее А.В. Лукьяненко (1979, 1996),

В.И. Захаров (1990) и Д.Ю. Мадай (2000), позволяют существен-

но снизить частоту и тяжесть течения ранних и поздних ослож-

нений ранений челюстно-лицевой области.

При оказании медицинской помощи во всех лечебных уч-

реждениях пациентам с сочетанными челюстно-лицевыми ра-

нениями должны соблюдаться следующие принципы:

1. Комплексная диагностика сочетанных и множественных ране-

ний и повреждений лица, соседних анатомических зон (головы и шеи),

других сегментов тела в соответствии с вышеописанными диагности-

ческими алгоритмами. К обязательному диагностическому обследова-

нию, наряду с лабораторными методами изучения основных констант

и компонентов крови, центральной гемодинамики, относится тща-

тельное рентгенологическое, а при необходимости, и ультразвуковое

обследование. Особенно важна лучевая диагностика при слепых ране-

ниях, при повреждениях костей лицевого и мозгового отделов черепа.

2. Определение и первоочередное устранение доминирующего

повреждения.

3. Раннее (в идеале – одновременное) хирургическое пособие, пред-

усматривающее полноценную обработку ран и стабилизацию костных

отломков при сочетании черепно-лицевой и черепно-мозговой травм.

Соблюдение этого принципа существенно улучшает исходы ранений и

механических травм, сокращает сроки реабилитации и снижает часто-

ту ранних и поздних, особенно гнойно-воспалительных и пульмоноло-

гических осложнений за счет предотвращения «синдрома взаимного

отягощения» [Лукьяненко А.В., 1979, 1996].

Оперативное вмешательство изначально следует рассматри-

вать как первый этап комплексной реабилитации, что дикту-

ет следующие условия, которые должны соблюдаться челюст-

но-лицевыми хирургами на любом этапе оказания помощи:

• экономное иссечение и рассечение ран, проводимое с учетом хода вет-

вей лицевого и других нервов, естественных складок кожи, локализации

крупных слюнных желез и хода их выводных протоков;

• надёжное разобщение полости рта, околоносовых пазух с наружной раной;

• наложение глухих первичных швов на раны мягких тканей, расположен-

ных в области естественных отверстий (веки, губы, наружный нос, ушные

раковины, мягкое нёбо);

• использование хирургических методов закрепления отломков челю-

стей лишь в тех случаях, когда ортопедические (консервативные) ме-

тоды невозможны или не могут обеспечить их надёжной репозиции и

иммобилизации;

• надежная остановка кровотечения, профилактика ранних и поздних

вторичных кровотечений;

• создание в ходе ПХО условий для эффективного дренирования ране-

вых полостей или каналов в послеоперационном периоде;

• использование методов первичной местной пластики или форми-

рование условий для проведения пластических и реконструктивных

операций на предстоящих достаточно трудоёмких и множественных

этапах реабилитации тяжелопострадавших, имеющих обширные де-

фекты и деформации лица;

• раннее использование свободной кожной аутопластики для замеще-

ния обширных гранулирующих ран, в том числе после глубоких ожо-

гов и отморожений челюстно-лицевой области, для предотвращения

развития тяжёлых рубцовых деформаций лица, контрактур шеи);

• осторожное отношение к процедуре удаления глубоко расположен-

ных инородных тел (осколков, пуль);

• превентивное удаление хронических очагов одонтогенной инфекции

для профилактики гнойно-воспалительных осложнений, в частности,

остеомиелитов челюстей;

• иссечение только явно нежизнеспособных тканей;

• использование хирургических приемов профилактики паренхимато-

зных слюнных свищей и формирование (при необходимости) искус-

ственных выводных протоков крупных слюнных желез.

Что делать нельзя:

• начинать лечение пострадавших с тяжелыми повреждения-

ми челюстно-лицевой области без наложения трахеостомы и

гастростомы;

• производить накостный и внутрикостный металлоостеосин-

тез костей, другие реконструктивно-восстановительные опера-

ции при нестабильной центральной гемодинамике, декомпен-

сированной дыхательной недостаточности и на фоне сепсиса;

• проводить лечение пострадавших без консультации нейрохирур-

гом, пациентов с повреждениями носа и придаточных пазух - без

приглашения ЛОР-специалиста, глазниц – без привлечения оф-

тальмолога.

Литература

1. Мадай Д.Ю. Сочетанная черепно-лицевая травма. – В.Новгород, 2011. - 175с.

2. Сочетанная механическая травма: Руководство для врачей / Под ред.

А.Н. Тулупова. – СПб: ООО «Стикс», 2012. – 393 с.

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 175 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20266 Мб0Книга_1675_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1676_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_168_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1680_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.doc
#
12.10.20266 Мб0Книга_1681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1682_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1689_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_169_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.fb2
#
12.10.20265 Мб0Книга_1690_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1694_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf