Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

6 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 172 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

сиэтилкрахмал, растворы модифицированной желатины). При

проведении инфузионной терапии не следует стремиться к

повышению артериального давления пострадавшего до «нор-

мальных» величин (120/80 мм рт. ст.). Целью инфузионной те-

рапии является поддержание систолического артериального

давления на уровне допустимой гипотензии: не менее 80 мм рт.

ст. для пострадавших без тяжелой черепно-мозговой травмы и

110 мм рт. ст. для пострадавших с тяжелой черепно-мозговой

травмой. При этом желательно, чтобы суммарный объем вво-

димых на догоспитальном этапе растворов не превышал 2 л.

При устойчивой артериальной гипотензии применяются глю-

кокортикоиды, иногда в случае необходимости - в сочетании с

адреномиметиками.

Таблица 5

Оценка результатов пульсоксиметрии и помощь при гипоксемии

SpO

% Оценка Помощь

94-98 Норма Нет

90-93

Умеренная артериальная

гипоксемия

Ингаляция 50% кислорода

(2-3 л/мин)

85-89

Выраженная артериальная

гипоксемия

Ингаляция 50% кислорода

(5-6 л/мин)

< 85 Глубокая гипоксемия ИВЛ 100% кислородом

При нестабильных переломах костей таза накладывает-

ся фиксирующий тазовый пояс, при переломах длинных

трубчатых костей – транспортная иммобилизация шина-

ми, при травме шеи – ватно-марлевый или филадельфий-

ский воротник.

Пациента важно полностью обнажить, чтобы выявить

все повреждения. Затем его следует хорошо укрыть те-

плыми одеялами и вливать только подогретые жидкости.

У пострадавших с шоком последствия общей гипотермии

(например, гипокоагуляция крови) нередко по тяжести

превосходят само первоначальное повреждение.

Пострадавшие с сочетанной механической травмой, не-

зависимо от тяжести состояния, а также пострадавшие без

ее видимых признаков, но которые ее могли получить, судя

по механизму возникновения (ДТП, падение с высоты, по-

бои и т.п.), после доставки в травмоцентр в обязательном

порядке подлежат направлению в непосредственно проти-

вошоковую операционную травмоцентра, минуя приемное

отделение и отделение экстренной медицинской помощи,

для обследования и лечения.

Возможные и типичные ошибки:

• стремление доставить пострадавших с места проис-

шествия без оказания медицинской помощи в ближайшую

непрофильную больницу или травмоцентр «самотеком»;

• направление в очаг потенциального получения тяже-

лой сочетанной травмы линейной бригады скорой меди-

цинской помощи при возможности использования выезд-

ной бригады анестезиологии-реанимации;

• попытка доставить пострадавшего в травмоцентр «как

можно быстрее», без проведения противошоковой тера-

пии и стабилизации витальных функций;

• длительное лечение на месте происшествия;

• транспортировка пострадавших с повреждением ко-

нечностей, шеи, таза без транспортной иммобилизации;

• транспортировка пострадавших без временной оста-

новки наружного кровотечения;

• транспортировка пострадавших с декомпенсирован-

ной дыхательной недостаточностью без восстановления

проходимости верхних дыхательных путей, ИВЛ, оксиге-

нотерапии, а при напряженном пневмотораксе – без де-

компрессии плевральной полости;

• доставка пациента с тяжелой сочетанной травмой в

ближайший непрофильный стационар, мотивированная

опасением быстрого летального исхода;

• госпитализация пострадавших с подозрением на со-

четанную травму, находящихся в удовлетворительном со-

стоянии, в приемное отделение или отделение экстренной

медицинской помощи травмоцентра;

• доставка пострадавших в травмоцентр дежурной бри-

гадой без предварительного оповещения;

• необоснованное направление в один травмоцентр од-

новременно нескольких пострадавших с тяжелой сочетан-

ной травмой;

• включение одномоментных повреждений нескольких

органов или структур одной части тела в категорию соче-

танных.

Литература

1. Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г. и др. Организация и

оказание скорой медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транс

портных происшествиях. –СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанели-

дзе, 2011. – 400 с.

2. Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Тулупов А.Н. и др. Медицинская помощь

при механической травме груди и живота на догоспитальном этапе // Вест

ник хирургии им. Грекова. – 2007. - № 2.-С. 47-50.

3. Парфенов В.Е., Тулупов А.Н., Вознюк И.А. и др. Сочетанная череп

но-мозговая травма: учебно-методическое пособие. – СПб: СПб НИИ ско-

рой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2013. – 48 с.

4. Постановление Правительства РФ от 03.10.2013 N 864 «О федеральной

целевой программе «Повышение безопасности дорожного движения в

2013 - 2020 годах». - http://www.consultant.ru/law/hotdocs/28738.html?utm_

campaign=hotdocs_day6&utm_source=ya.direct&utm_medium=cpc&utm_

content=242922423.

5. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 927н «Об утверждении Поряд

ка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множе-

ственными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком».

- http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=142010.

6. Приказ Минздравсоцразвития РФ № 991н от 15.12.2009 «Об утвержде

нии порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанны-

ми, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися

шоком». - http://www.zakonprost.ru/content/base/147277.

7. Приказ Росстата от 29.07.2009 N 154 (ред. от 29.12.2011) «Об утвержде

нии статистического инструментария для организации Минздравсоцраз-

вития России федерального статистического наблюдения в сфере здраво-

охранения».- http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_124780/.

8. Принципы организации медицинской помощи пострадавшим в ДТП с

травмами, сопровождающимися шоком, в мегаполисе: методические реко

мендации / Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Тулупов А.Н и др.– СПб: СПб

НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2012. -23с.

9. Протокол диагностики и лечения пострадавших с сочетанными шоко

генными повреждениями / С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот, Ю.А. Щербук и др.

– СПб.: СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, 2007. – 21 с.

10. Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга №73-

р от 16.02.2012г. «О совершенствовании в Санкт-Петербурге организации

медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и

изолированными травмами, сопровождающимися шоком». - http://base.

consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=SPB;n=121289.

11. Сочетанная механическая травма: Руководство для врачей / Под ред.

А.Н.Тулупова. – СПб: ООО «Стикс», 2012. – 393 с.

12. Тулупов А.Н., Афончиков В.Ю., Чикин А.Е., Тания С.Ш., Ганин А.С.

Организация оказания медицинской помощи пострадавшим при дорож

но-транспортных происшествиях в травмоцентрах Санкт-Петербурга //

Вестник хирургии. – 2014. - № 1. – С. 98-103.

13. Тулупов А.Н., Синенченко Г.И., Бесаев Г.М.и др. Сочетанная травма

(диагностика и лечение на догоспитальном этапе): учебно-методическое

пособие. - СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2014 – 20 с.

14. Феличано Д.В., Маттокс К.Л., Мур Э.Е. Травма. Т. 1: пер. с англ. – М.:

Изд. Панфилова, Бином, 2013. – 520 с.

15. Экстренная медицинская помощь при травмах: пер с англ. / Под ред. Э.

Мура, К. Мэттокса, Д. Феличиано. – М.: Практика, 2010. – 744 с.

Глава 2

ПРАВИЛА ФОРМУЛИРОВАНИЯ

ДИАГНОЗА СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ

Предварительный диагноз сочетанной травмы, устанав-

ливаемый врачом выездной бригады скорой медицинской

помощи, должен состоять из 3 частей: первая – механизм

получения травмы, вторая – морфологическая характери-

стика и тяжесть повреждений по частям тела в следующем

порядке: голова (череп, лицо), шея, грудь, живот, таз, по-

звоночник, конечности и третья – интегральная оценка

тяжести состояния пострадавшего.

Примеры предварительных диагнозов:

1. Автотравма (пассажир). Тяжелая сочетанная травма головы,

груди, живота, таза, конечностей. Тяжелая закрытая черепно-моз-

говая травма. Тяжелая закрытая травма груди с реберным клапаном

справа и ОДН III степени. Закрытая травма живота с повреждением

внутренних органов. Закрытый перелом костей таза. Отрыв правой

ноги на уровне нижней трети бедра с продолжающимся наружным

кровотечением, закрытый перелом костей левой голени. Острая мас-

сивная кровопотеря. Терминальное состояние.

2. Кататравма. Тяжелая сочетанная травма головы, груди, позво-

ночника, конечностей. Закрытая черепно-мозговая травма. Закры-

тая травма левой половины груди с ненапряженным гемопневмото-

раксом. Закрытая травма позвоночника. Закрытый перелом левого

плеча. Открытый перелом костей левой голени. Травматический

шок II степени.

Окончательный диагноз сочетанной травмы в результа-

те обследования пострадавшего в травмоцентре состоит

из 5 частей. Первая отражает механизм получения трав-

мы. Вторая - морфологическая характеристика травмы, ее

тяжесть, характер и локализацию с характеристикой жиз-

неугрожаюших последствий в той же последовательности:

голова (череп, лицо), шея, грудь, живот, таз, позвоночник,

конечности (верхние, потом нижние, от центра к пери-

ферии). Третья - клиническая характеристика тяжести

состояния пострадавшего: травматический шок, травма-

тическая кома или терминальное состояние. Четвертая –

оценка тяжести повреждений по шкале ISS. Пятая – про-

гноз для оперативного лечения.

Приводим примеры окончательных диагнозов в соот-

ветствии с описанными выше предварительными:

1. Автотравма (пассажир). Тяжелая сочетанная травма головы,

груди, живота, таза, конечностей. Закрытая черепно-мозговая трав-

ма, перелом правой теменной кости, тяжелый ушиб головного мозга,

субарахноидальное кровоизлияние. Закрытая травма правой половины

груди, двойные переломы III-VIII ребер справа, переднебоковой реберный

клапан, ушиб сердца, ушиб и разрыв правого легкого, большой гемопнев-

моторакс справа. Острая дыхательная недостаточность III степени.

Закрытая множественная травма живота с повреждением печени,

правой почки и подвздошной кишки. Продолжающееся внутрибрюшное

кровотечение. Закрытая множественная травма таза с вертикаль-

но нестабильными переломами правых лонной и седалищной костей,

разрывом правого крестцово-подвздошного сочленения, внебрюшин-

ным разрывом мочевого пузыря. Продолжающееся внутритазовое кро-

вотечение. Открытая множественная травма нижних конечностей.

Отрыв правой нижней конечности на уровне нижней трети бедра с

обширным разрушением мягких тканей до верхней трети бедра. Закры-

тый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в средней трети.

Продолжающееся наружное кровотечение. Острая кровопотеря. Терми-

нальное состояние. Тяжесть повреждений по шкале ISS 70 баллов. Про-

гноз для оперативного лечения неблагоприятный.

2. Кататравма. Тяжелая сочетанная травма головы, груди, позво-

ночника, конечностей. Закрытая черепно-мозговая травма легкой сте-

пени, ушиб головного мозга. Закрытая травма левой половины груди с

переломами III-V ребер слева, ушибом и разрывом левого легкого, малым

гемопневмотораксом слева. Острая дыхательная недостаточность II

степени. Закрытая травма грудного отдела позвоночника с переломом

боковых отростков Тh III-IV. Закрытый оскольчатый перелом левого

плеча в нижней трети. Открытый перелом костей левой голени в сред-

ней трети. Травматический шок II степени. Тяжесть повреждений по

шкале ISS 30 баллов. Прогноз для оперативного лечения сомнительный.

В процессе обследования и лечения пострадавшего в трав-

моцентре окончательный диагноз может уточняться и допол-

няться.

Литература

1. Военно-полевая хирургия: учебник. – 2-е изд., изм. и доп. / Под ред. Е.К. Гу-

маненко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 768 с.

2. Парфенов В.Е., Тулупов А.Н., Вознюк И.А. и др. Сочетанная черепно-мозго

вая травма: учебно-методическое пособие. – СПб: СПб НИИ скорой помощи

им. И.И. Джанелидзе, 2013. – 48 с.

3. Тулупов А.Н., Синенченко Г.И., Бесаев Г. М.и др. Сочетанная травма (диа

гностика и лечение на догоспитальном этапе): учебно-методическое пособие.

- СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2014 – 20 с.

Глава 3

ДИАГНОСТИКА ПОЛИТРАВМЫ

В УСЛОВИЯХ ТРАВМОЦЕНТРА

Ключевым подразделением травмоцентра является проти-

вошоковая операционная, куда пострадавший доставляется,

минуя приемное отделение, после предварительного оповеще-

ния службой скорой помощи. Такая операционная круглосу-

точно находится в режиме ожидания и не предназначена для

проведения как ургентных, так и плановых общехирургиче-

ских оперативных вмешательств. В состав ее дежурной бри-

гады входят хирург, травматолог, анестезиолог-реаниматолог,

нейрохирург, сосудистый хирург, эндовидеохирург. В ней в

неотложном порядке осуществляются врачебные осмотры,

катетеризация центральной вены и мочевого пузыря, при не-

обходимости - интубация трахеи, выполняются взятие крови

и мочи для лабораторных исследований, ЭКГ, УЗИ органов

брюшной полости, обзорная рентгенография поврежденных

частей тела.

У пациентов, находящихся без сознания, при определении

тяжести и характера повреждений приоритет принадлежит

лучевым и инструментальным методам диагностики. В связи

с этим, по возможности, как первоочередное диагностическое

мероприятие по пути в противошоковую операционную вы-

полняется СКТ пяти областей тела: головы, шеи, груди, таза и

позвоночника. Все диагностические мероприятия, за исклю-

чением СКТ и МРТ, осуществляются по принципу вызова «на

себя» непосредственно в противошоковой операционной од-

новременно с реанимационно-анестезиологическим и опера-

тивным пособием. Диагностическая аппаратура (передвижной

рентгеновский аппарат, аппарат УЗИ, эндовидеохирургическая

стойка, эхоэнцефалоскоп, мониторы слежения и др.) находится

непосредственно в противошоковой операционной.

СКТ может быть отсрочена при наличии жизнеугрожаю-

щих кровотечения или нарушения дыхания. В таком случае

она осуществляется (при сохранении показаний) после экс-

тренных оперативных вмешательств и стабилизации показа-

телей центральной гемодинамики.

Диагностические исследования, выполняемые в стациона-

ре на фоне противошоковых мероприятий, должны отличать-

ся высокой чувствительностью и достоверностью при мини-

мальных временных затратах. Объем и последовательность

диагностических исследований зависят от механизма травмы

и тяжести состояния пострадавшего. При стабильном состо-

янии диагностику следует начинать с физикальных и неинва-

зивных инструментальных методов (УЗИ, рентгенодиагно-

стика).

При нестабильной гемодинамике в первую очередь следует

выявить и устранить нарушения функции внешнего дыхания

и продолжающееся кровотечение. При критическом состоя-

нии пострадавшего допустима посиндромная диагностика и

выполнение реанимационных манипуляций и хирургических

операций, направленных на ликвидацию синдромов, которые

в короткие сроки могут повлечь смерть пациента. Точная то-

пическая диагностика локализации не угрожающих жизни

повреждений в таких случаях выполняется по окончании опе-

раций реаниматологической направленности.

При сочетанной травме лабораторные методы привлека-

ются, прежде всего, для выявления в крови и моче алкого-

ля, барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, высших

спиртов, опиатов и других наркотических препаратов, для

оценки величины общей кровопотери (табл. 6 и 7), состоя-

ния свертывающей, противосвертывающей и фибринолити-

ческой систем, белков, электролитов, газового состава и кис-

лотно-основного состояния крови, функции печени и почек,

выраженности эндотоксемии и ферментемии, общей рези-

стентности организма (иммунограмма) и микробной обсеме-

ненности ран и полостей (бактериологическая диагностика).

Физикальные и лабораторные методы обследования далеко

не всегда позволяют точно установить диагноз и определить ха-

рактер повреждений. Даже самый тщательный анализ клиниче-

ских признаков не может дать полного представления о тяжести

травмы и выраженности связанных с ней гемодинамических,

дыхательных и других расстройств, поэтому своевременное

применение лучевых и инструментальных методов диагностики

позволяет конкретизировать характер повреждений и опреде-

лить адекватную хирургическую тактику.

Таблица 6

Изменения лабораторных показателей в зависимости от величины кровопотери

Кровопотеря, мл Удельный вес крови, у.е. Гемоглобин, г/л Гематокрит, %

До 500 1057-1054 100-90 44-40

До 1000 1053-1050 90-80 39-32

До 1500 1049-1044 80-70 31-23

Более 1500 Менее 1044 Менее 70 Менее 23

Таблица 7

Классификация тяжести кровопотери [Committee on Trauma, Chicago, 1997]

Параметр

Степень тяжести кровопотери

I II III IV

Кровопотеря (мл) <750 750–1500 1500–2000 >2000

Кровопотеря (% ОЦК) <15% 15–30% 30–40% >40%

Частота сердечных

сокращений (уд/мин)

<100 >100 >120 >140

АДсист Нормальное Снижено Снижено

Не

определяется

Частота дыхания

(в мин)

14–20 20–30 30–40 >35

Мочевыделение

(мл/час)

>30 20–30 5–15 Анурия

Уровень сознания Ясное Возбуждение

Оглушение,

сопор

Кома

При тяжелом состоянии пострадавшего приоритет отда-

ется инструментальным и лучевым методам исcледования

(табл. 8). При этом широко применяются эндоскопиче-

ские и эндовидеохирургические методы (видеолапароско-

пия, ФГДС, фибробронхоскопия и др.).

ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ

С ПОЛИТРАВМОЙ

Травма головы

• рентгенография головы в двух проекциях;

• СКТ головы;

• эхоэнцефалоскопия;

• люмбальная пункция при отсутствии противопоказаний;

• МРТ (по показаниям).

Травма шеи

• рентгенография шейного отдела позвоночника;

• коллотомия по Разумовскому при колото-резаных и огнестрельных

ранениях.

Травма груди

• рентгенография груди;

• СКТ груди;

• УЗИ плевральных синусов;

• электрокардиография;

• при подозрении на гемо- или пневмоторакс выполняется плевраль-

ная пункция во II и VII межреберьях;

• при наличии гемо- или пневмоторакса выполняется дренирование

плевральной полости во II межреберье по срединноключичной и VII

межреберье по задней подмышечной линиям;

• видеоторакоскопия по показаниям (ранения в кардиальной и/или

торакоабдоминальной зоне, продолжающееся внутриплевральное

кровотечение и др.);

• эхокардиография по показаниям.

Травма живота

• УЗИ органов брюшной полости;

• лапароцентез по методике «шарящего катетера» или с лаважом

брюшной полости 1 л физиологического раствора и оставлением ка-

тетера в полости малого таза для динамического контроля;

• видеолапароскопия;

• катетеризация мочевого пузыря;

• контрастная цистография в двух проекциях с наполненным и опо-

рожненным мочевым пузырем при подозрении на его повреждение.

Травма опорно-двигательного аппарата

• рентгенография таза и позвоночника;

• СКТ шеи;

• рентгенография поврежденных сегментов конечностей;

• СКТ таза и позвоночника.

Характеристика этих методов с позиций доказательной

медицины приведена в таблице 8.

При изолированной травме груди, если нет на фоне от-

сутствия критических нарушений витальных функций

(прежде всего дыхания и кровообращения) и показаний

для экстренной торакотомии, после выявления клини-

ко-рентгенологических признаков среднего или большого

гемоторакса лечебно-диагностическая видеоторакоско-

пия может быть проведена практически всегда. Причем ее

можно выполнять не только под общей анестезией с инту-

бацией трахеи, но и под местным (субплевральным, пара-

вертебральным или межреберным) лидокаиновым обезбо-

ливанием после премедикации с использованием атропина

(0,1 мг на 10 кг массы тела) и 1 мл 2% раствора промедола

[Кутепов С.М., 1977; Вагнер Е.А., 1981; Авилова О.М. и др.,

1986; Гладышев Д.В., Щемелев А.А., 2005].

Таблица 8

Диагностическая ценность различных методов исследования при политравме (%)

Метод

Чувстви-

тельность

Специ-

фич-

ность

Положитель-

ная прогно-

стичность

Отрицатель-

ная прогно-

стичность

Диагно-

стическая

точность

Физикальный 30,1 82,1 88,2 20,9 30,7

Обзорная

рентгено-

графия живота

44,0 83,3 78,6 51,7 60,5

Обзорная

рентгено-

графия груди

72,3 90,2 97,1 41,8 75,5

УЗИ 82.7 84,6 93,6 84,7 83,3

Торакоцентез 87,1 33,3 98,9 3,5 86,3

Лапароцентез 78,3 93,8 92,2 82,4 86,4

Пункция

плевральной

полости

90,0 85,7 90,0 85,7 88,2

ПХО, ревизия

раны

95,0 11,1 85,8 28,3 82,5

Видеотораокос-

копия

93,8 88,9 96,8 80,0 92,7

Видеолапарос-

копия

96,0 98,8 98,0 97,7 97,8

Дело обстоит по-другому, если необходимость в проведении

эндовидеохирургических операций (видеоторакоскопии, виде-

олапароскопии и их обеих последовательно вместе) возникает

у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди на фоне

травматического шока в условиях нестабильной гемодинамики и

дефицита времени. В связи с этим нами разработаны, апробиро-

ваны и применяются в клинической практике следующие прин-

ципы использования эндовидеохирургических вмешательств при

сочетанной травме груди и живота, сопровождающейся шоком:

1. Определение очередности проведения эндовидеохирургических и

других оперативных вмешательств в строгом соответствии с прин-

ципом доминирования повреждений.

2. Проведение всех эндовидеохирургических вмешательств только

под общим обезболиванием с интубацией трахеи.

3. Использование видеоторакоскопии только с учетом результатов

лечебно-тактического прогнозирования - при прогнозе, благоприят-

ном для проведения оперативных вмешательств.

4. Возможность проведения лечебно-диагностической видеолапаро-

скопии ввиду малой ее травматичности при любом прогнозе.

5. Проведение видеолапароскопии при травме живота в сочетании с

травмой груди с гемопневмотораксом только после адекватного дре-

нирования плевральной полости.

6. Обеспечение полного удаления патологических жидкостей и

свертков крови из плевральной и брюшной полостей, выявления и

устранения повреждений внутренних органов, полного гемостаза и

аэростаза, адекватного направленного дренирования полостей.

7. Возможность проведения видеолапароскопии при разрывах и ра-

нениях диафрагмы в неинсуффляционном режиме.

8. При сочетанной травме груди и живота торакоцентез и видеотора-

коскопия, с одной стороны, и лапароцентез и видеолапароскопия, с

другой, не являются взаимоисключающими вмешательствами.

Необходимо отметить, что ИВЛ во время видеоторакоскопии

при сочетанной травме груди может быть как однолегочной, так

и двулегочной, а вопрос о видеолапароскопии муссируется из-за

не такой уж редкой (по нашим данным, в 18,6% случаев) необхо-

димости проведения этих двух эндовидеохирургических вмеша-

тельств у одного и того же пострадавшего.

Вопросы диагностики конкретных повреждений описаны

ниже в главах, посвещенных частной хирургии сочетанной трав-

мы. Частота повреждений отдельных частей тела при политравме

отражена в таблице 9.

Часть тела

Частота повреждений

Общая Доминирующие Конкурирующие

Гол ов а 89,4% 15,5% 12,4%

Шея 2,0% 0,2% 0,1%

Грудь 61,2% 14,4% 14,2%

Живот 28,4% 0,6% 0,8%

Таз 14,2% 0,6% 0,9%

Позвоночник 22,9% 3,8% 4,6%

Конечности 66,1% 9,6% 4,6%

Травма 2 частей тела 47,6% - -

Травма 3 и более частей тела 52,4% - -

Таблица 9

Частота повреждений отдельных частей тела при сочетанной механической травме

Из приведенных данных видно, что приблизительно у по-

ловины пациентов имелась травма трех и более частей тела, у

подавляющего большинства диагностирована травма головы,

которая у каждого третьего была доминирующей и конкуриру-

ющей. На втором месте находятся повреждения конечностей,

на третьем – груди. Причем почти у половины пострадавших

последней группы травма груди оказывается тяжелой (домини-

рующей и конкурирующей).

Литература

1. Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Карташкин В.Л., Михайлов Ю.М. Про-

токолы диагностики и лечения пострадавших с сочетанными шоко-

генными повреждениями.- СПб, 2007.- 18 с.

2. Дорожно-транспортный травматизм (алгоритмы и стандарты ока

зания скорой медицинской помощи пострадавшим в ДТП) / Под ред.

Ю.А. Щербука и др.- СПб, 2007. – 456 с.

3. Военно-полевая хирургия: национальное руководство / Под ред. И.

Ю. Быкова, Н. А. Ефименко, Е. К. Гуманенко. - М. : ГОЭТАР-Медиа,

2009. - 816 с.

4. Организация и оказание скорой медицинской помощи пострадав

шим в дорожно-транспортных происшествиях / Под ред. С.Ф. Багнен-

ко, В.В. Стожарова, А.Г. Мирошниченко.- СПб, 2011.- 400 с.

5. Патогенез и лечение шока различной этиологии / Под общ. ред. Ю.А.

Щербука, С.Ф. Багненко, Б.И. Джурко.- СПб, 2010. – 546 с.

6. Сочетанная механическая травма: руководство для врачей / Под

ред. А.Н. Тулупова.- СПб: ООО «Стикс», 2012. – 395 с.

7. Сочетанная травма и травматическая болезнь / Под ред. С.А. Селез

нева, В.А. Черкасова.- Пермь: Пермская государственная медицинская

академия, 1999.-332с.

8. Травматическая болезнь и ее осложнения / Под ред. С.А. Селезне

ва, С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапота, А.А. Курыгина.- СПБ.: Политехника,

2004.- 414 с.

9. Тулупов А.Н., Афончиков В.С., Чикин А.Е., Тания С.Ш. Организация

оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой

в травмоцентрах Санкт-Петербурга.// Скорая медицинская помощь. –

2014. - № 1. – С. 67-71.

10. Частная хирургия механических повреждений / Под ред. Г.Н. Цы

буляка. – СПб: Гиппократ, 2011.- 576 с.

Глава 4

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ И

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

Тяжесть травмы – комплексное понятие, включающее морфо-

логический компонент – тяжесть повреждений, и функциональ-

ный компонент – тяжесть состояния. В настоящее время раз-

работано много систем оценки тяжести травмы по различным

критериям. По анатомическому принципу построены следую-

щие шкалы: Abbreviated Index Severity (AIS), Injury Severity Score

(ISS), New Injury Severity Score (NISS), Polytrauma Score (Hannover)

(PTS), New Injury Severity Score (NISS), Organ Injury Scale (OIS),

International Classication Injury Severity Score (ICISS), ВПХ-П (МТ),

ВПХ-П (ОР), ВПХ-П (Р); по функциональному - а) сортировочные:

Trauma Score (TS), Revised Trauma Score (RTS), Glasgow Coma Scale

(GCS), ВПХ-Сорт; б) динамической оценки: Evaluation (Apache II,

Apache III), SOFA, ВПХ-СП, ВПХ-СГ, ВПХ-СС; по комбинирован-

ному - Trauma and Injury Severity Score (TRISS), TRISSAN, A Severity

Characterization Trauma (ASCOT), MODS, , шкала Ю.Н. Цибина.

БАЛЛЬНАЯ ОЦЕНКА АНАТОМИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

В 1971 г. специальным Комитетом американской медицинской

ассоциации и Общества инженеров автомобильной промыш-

ленности была предложена сокращенная шкала повреждений

– Abbreviated Injury Scale (AIS) и универсальная исследова-

тельская шкала повреждений – Comprehensive Research Injury

Scale (CRIS).

Таблица AIS основана на оценке анатомических повреждений

при изолированной травме (локализация травмы и вид повреж-

дения). Следует подчеркнуть, что по AIS определяется степень

тяжести только отдельных повреждений; с помощью данной

шкалы нельзя охарактеризовать сочетанную или множествен-

ную травму. Авторы и не ставили перед собой такой цели. Эта

методика была разработана для статистических исследований,

проводимых страховыми компаниями.

S.P. Baker et al. (1974) проанализировали течение травмы у

2128 пострадавших, которые были госпитализированы в резуль-

тате дорожно-транспортных происшествий. Установив непри-

годность таблиц AIS для прогнозирования при повреждениях

нескольких областей тела, авторы предложили свою шкалу тя-

жести повреждений – e Injury Severity Score (ISS), за основу

которой взяты таблица AIS и наиболее простая нелинейная за-

висимость – квадратичная (табл. 10).

Вид повреждения

Баллы по

шкалам

AIS ISS

1. Черепно-мозговая травма: легкой степени тяжести, средней

степени тяжести, тяжелой степени, тяжести крайне тяжелой степени

3/5

9/25

2. Переломы позвоночника: не осложненные одиночные,

множественные осложненные (кроме верхнее-шейной

локализации), осложненные верхне-шейные с тяжелыми

нарушениями витальных функций

2/3

4/9

3. Ушиб сердца 4 16

4. Сквозное ранение сердца 5 25

5. Ушиб легкого 3 9

6. Разрыв легкого 3 9

7. Разрыв легкого с напряженным гемопневмотораксом 3 9

8. Множественный перелом ребер 2 4

9. Разрыв диафрагмы 3 9

10. Разрыв печени 5 25

11. Разрыв селезенки 4 16

12. Проникающие ранения кишечника 4 16

13. Проникающее ранение желудка 4 16

14. Ушиб почки 3 9

15. Разрыв почки 5 25

16. Разрыв мочевого пузыря 4 16

17. Разрыв уретры 4 16

18. Разрыв влагалища 4 16

19. Разрыв прямой кишки 5 25

20. Переломы плечевой кости 3 9

21. Травматическая ампутация плеча 3 9

22. Переломы костей предплечья: открытый закрытый 2/2 4/4

23. Травматическая ампутация предплечья 3 9

24. Переломы костей кисти: открытый закрытый 2/2 4/4

25. Переломы бедренной кости: открытый и закрытый 3 9

26. Травматическая ампутация бедра 4 16

27. Переломы голени: открытый и закрытый 3 9

28. Травматическая ампутация голени 3 9

Таблица 10

Взаимосвязь шкал AIS и ISS

29. Травматическая ампутация стопы 3 9

30. Переломы костей стопы 2 4

31. Переломы переднего полукольца таза 2 4

32. Переломы заднего полукольца таза 2 4

33. Множественные переломы костей таза 3 9

34. Вывихи в крупных суставах 3 9

35. Обширные скальпированные раны 2 4

36. Разрыв трахеи или главных бронхов 5 25

37. Разрыв аорты 6 36

38. Множественные одно- и двухсторонние переломы лицевого скелета 3 9

39. Переломы лопатки 2 4

40. Переломы ключицы 2 4

41. Переломы грудины 2 4

42. Перелом надколенника 2 4

По этой шкале все повреждения ранжируются в возраста-

ющем порядке в баллах (кодах) от 1 до 6. Балл 1 соответствует

легким повреждениям, требующим амбулаторного лечения;

балл 2 - травмам средней тяжести; балл 3 - тяжелым травмам

не угрожающим жизни; балл 4 - тяжелым травмам с угрозой

для жизни; балл 5 - критическим травмам, способным закон-

читься смертью пострадавшего, и балл 6 присвоен безуслов-

но смертельным травмам.

Для оценки тяжести повреждения по шкале ISS определяют

сумму квадратов трех наиболее высоких баллов в 6 областях тела:

голова или шея; лицо; грудь; живот и содержимое таза; конечно-

сти или кости таза; наружные повреждения (кожные покровы и

мягкие ткани). Возведение в квадрат позволяет более рельефно

отличить тяжелую травму от среднетяжелой и тем более легкой.

Полученное значение (от 1 до 75 баллов) в цифровом значении

показывает тяжесть повреждения. ISS в диапазоне 0-15 соответ-

ствует малой травме, 16-66 - большой травме и 75 - травме, не

совместимой с жизнью. Шкала ISS позволяет более объективно

выразить в цифрах тяжесть сочетанных и множественных по-

вреждений.

При этом повреждения головы или шеи включают травмы

мозга или шейного отдела спинного мозга, переломы черепа или

шейного отдела позвоночника. Повреждения лица включают

травмы полости рта, ушей, глаз, носа и костей лицевого черепа.

Повреждения груди, живота или органов таза включают все

травмы внутренних органов соответствующих полостей. К по-

вреждениям груди относятся также травмы диафрагмы, ребер,

грудного отдела позвоночника. Повреждения поясничного отде-

ла позвоночника включены в повреждения области живота или

таза. Повреждения конечностей, таза или костей тазового пояса,

за исключением позвоночного столба, черепа и ребер, включают

растяжения, переломы, вывихи и ампутации. К наружным по-

вреждениям отнесены: рваные раны, ушибы и ожоги независи-

мо от их локализации на поверхности тела.

Однако при анализе шкалы ISS видно, что более чем в 30 %

случаев (при локализации повреждений в четырех и более анато-

мических областях) неучтенными оказываются до трех повреж-

дений, что приводит к неточной оценке тяжести травмы. Кроме

того, данная шкала для определения степени тяжести сочетан-

ной травмы достаточно сложна, громоздка и не позволяет выра-

зить цифрами множественную травму, так как в рамках одной

области тела учитывается только самое тяжелое повреждение.

Определяется опасность травмы для жизни. Летальный исход

предполагается при наличии одного повреждения с индексом 6

или трех с индексом 5 каждое. Другие исходы (осложненное те-

чение травматической болезни, инвалидизация) не учитываются

вовсе.

Недостатком шкалы ISS является субъективность в оценке

тяжести повреждений, поскольку при ее разработке использо-

валась экспертная оценка тяжести повреждений. При этом сум-

мируются только индексы наиболее тяжелых повреждений по

каждой из областей тела, возведенные в квадрат, а более легкие

повреждения не учитываются вовсе. Поскольку имеется и града-

ция определения травмы как «неопределенная тяжесть», балль-

ная оценка становится недостоверной.

К числу существенных недостатков системы ISS относится

также и длительность кодировки данных. При этом невозможно

оценить качество лечения, его продолжительность, вероятность

развития осложнений. Слабым местом ISS являются высокая

доля субъективности и невозможность проведения оценки по

нескольким признакам [Соколов В.А., 2001]. Несмотря на это,

шкала ISS получила наиболее широкое распространение в стра-

нах Европы и Америки и является анатомическим стандартом

тяжести повреждения [Demetriades D. et al., 1995; Osler Т. et al.,

1996; Oestern H.J. et al., 1994].

Система ISS также предназначена для оценки степени ущер-

ба здоровью и выплат страховых компаний. Полная достоверная

оценка тяжести травматической болезни может быть осущест-

влена только по окончании лечения. Следовательно, система не

пригодна для оценки тяжести состояния пациента на догоспи-

тальном этапе и в стационаре в остром периоде травматической

болезни. С одной стороны, перечень повреждений отличается

излишней детализацией (в той части, что касается повреждения

сосудов и непроникающих ран), с другой стороны, крайней дис-

кретностью относительно ЧМТ (нет градации степеней тяжести

ЧМТ). А поскольку в настоящее время при политравме частота

черепно-мозговых повреждений достигает 75% и более [Парфе-

нов В.Е. и др. 2013] и зачастую именно они определяют течение

и исход травматической болезни, то понятно, насколько велик

этот недостаток. Полный перечень повреждений занимает более

20 страниц, хотя наличие кодов делает его приемлемым для ком-

пьютерной обработки.

При анализе дополнительных факторов, связанных с леталь-

ностью, S.P. Baker et al. (1974), применяя шкалу ISS, установили,

что повышенная летальность пожилых пациентов наблюдается

даже при наличии у них менее тяжелых повреждений.

БАЛЛЬНАЯ ОЦЕНКА ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ

Физиологическое состояние пострадавшего является до-

статочно надежным критерием оценки вероятности смертель-

ного исхода. Клинико-лабораторные индикаторы, такие как

частота дыхания, систолическое артериальное давление, де-

фицит оснований и другие, являются важными критериями,

позволяющими судить о вероятном исходе травматической

болезни. Традиционно они служат в качестве ориентиров для

установления очередности оказания медицинской помощи

и клинического ведения пациентов. Однако, из-за большой

подверженности спонтанным и возникающим в процессе ле-

чения изменениям эти показатели сложно использовать для

точной оценки риска. В то время как совокупность анатоми-

ческих повреждений и сопутствующих заболеваний остает-

ся неизменной от момента получения травмы. Разрешение

этого противоречия (хотя и не идеальное) заключается в

том, чтобы ориентироваться на так называемый «срез» фи-

зиологического состояния пациента в определенный момент

времени, как правило, немедленно по прибытии в травмо-

центр. Ничто не препятствует тому, чтобы проводить анализ

изменений физиологического состояния пациента, происхо-

дящих в процессе лечения, однако подобная информация,

как правило, практической ценности не представляет [Kilgo

P.D., Meredith J.W., 2013].

Необходимо заметить, что тяжесть состояния пострадав-

шего далеко не всегда коррелирует с тяжестью анатомических

повреждений. Обычно тяжесть состояния определяют степенью

шока, вычисляемой, в основном, по величине систолического

артериального давления, однако сопоставление тяжести шока с

исходом травмы выявило несоответствие ожидаемым результа-

там [Недашковский Э.В. и др., 1996]. Предложенный М. Allgover

(1967) так называемый шоковый индекс (отношение частоты

пульса к уровню АД) ненамного повысил точность диагностики,

так как отдельно взятые 1-2 параметра гемодинамики без учета

значений других показателей малоинформативны для суждения

о тяжести состояния пациента. Для его объективного определе-

ния в настоящее время используют шкалы и индексы, в основе

которых лежит математическая (в баллах) оценка клинических

и лабораторных показателей. По сумме баллов отдельных пара-

метров рассчитывают общий балл, характеризующий тяжесть

состояния пострадавшего.

Одной из наиболее распространенных методик оценки

физиологического состояния является шкала комы Глазго

Glasgow Coma Scale(GCS), впервые предложенная G. M. Тeasdale

et B. Jennett (1974) для наблюдения средним медицинским пер-

соналом за состоянием пациентов после краниотомии. Впослед-

ствии шкала комы Глазго вошла в травматологическую практику,

где используется для оценки физиологических нарушений в це-

лом. Шкала имеет три компонента: глазной (открывание глаз),

вербальный (речь) и двигательный, каждый из которых

представляет собой набор цифровых обозначений, соответ-

ствующих тяжести полученных травм. Сумма значений трех

указанных компонентов составляет балльную оценку по

Шкале комы Глазго (оценка по GCS). Оценка по GCS считает-

ся показателем тяжести повреждений головного мозга, однако

в действительности она характеризует функции мозга. Ее зна-

чение может варьировать в диапазоне от 3 (полное отсутствие

ответных реакций) до 15 (наличие всех ответных реакций). Чем

меньше баллов набирается при исследовании больного, тем

глубже уровень нарушения сознания. Подкупающая простота,

цифровое выражение результата привели к ее широкому рас-

пространению, особенно в англоязычных странах.

Доказано, что оценка по GCS напрямую связана с вероятно-

стью выживания. С. Healey et T. Osler (2003) установили, что для

статистики один лишь двигательный компонент Шкалы комы

Глазго являлся практически настолько же информативным, как

и целостная оценка по ней. Следовательно, балльная оценка дви-

гательного компонента может заменить собой оценку по GCS.

Эта шкала хорошо коррелирует с принятыми в России сте-

пенями угнетения сознания: 15 баллов соответствуют ясному

сознанию, 13-14 баллов - умеренному оглушению, 11-12 баллов

– глубокому оглушению, 9-10 баллов - сопору, 6-8 баллов - уме-

ренной коме, 4-5 баллов - глубокой коме, 3 балла - терминальной

(атонической) коме.

Несмотря на простоту, а может быть, именно вследствие ее,

шкала комы Глазго имеет существенные недостатки. Это вполне

понятно, так как она создавалась специально для среднего меди-

цинского персонала с расчетом на уровнь его понимания сущно-

сти данной патологии. Кроме этого, данная шкала не согласуется

с наиболее распространенными шкалами тяжести анатомиче-

ских повреждений AIS и ISS, в которых более тяжелая травма

характеризуется более высокой цифрой, а по шкале комы Глазго

- наоборот. Кроме того, она неприменима к пострадавшим с со-

четанной травмой, к пациентам, находящимся в состоянии ал-

когольного опьянения (неадекватность поведения которых ис-

кажает получаемые ответы), а также к пострадавшим с афазией

[Михайлов Ю.М., 2003].

В настоящее время для проведения сравнительных оценок по

тяжести и исходам у больных, находящихся на лечении в отде-

лениях реанимации и интенсивной терапии, наиболее широкое

применение нашла шкала Acute Physiology and Chronic Health

Evaluation (APACHE-I), которую в 1981 г. предложили

W.A. Knaus et al. для оценки острого и хронического со-

стояния здоровья. Она была переработана в 1985 г. (APACHE-II)

и в 1989 г. (APACHE-III) [Knaus W. A. et al., 1991]. В основу этой

шкалы легли исследования, проведенные при наблюдении 5815

пациентов, из которых с травмами были всего несколько человек.

APACHE I в настоящее время практически не используется.

При применении APACHE II используются 12 стандартных па-

раметров, обычно измеряемых в отделениях реанимации и ин-

тенсивной терапии (ЧСС, АДсист , РаО

, рН; уровень Na

, К

;

уровень креатинина; гематокрит; количество лейкоцитов; шкала

комы Глазго; ректальная температура), а также возраст постра-

давшего и данные о хронических заболеваниях. При использо-

вании шкалы APACHE III необходимо иметь 16 параметров.

Оценка тяжести состояния пациентов не связана с характером

заболевания.

Значительным преимуществом шкалы APACHE является

единство подхода в разных лечебных учреждениях и даже раз-

ных странах, обусловленное тем, что применяемые в ней кри-

терии в своем большинстве являются параметрическими. Эта

шкала может быть использована для оценки тяжести состояния

пострадавших, сравнения эффективности применяемых мето-

дов лечения, а также при проведении научных исследований и

эпидемиологического изучения травмы [Картавенко В.И., Ша-

банов А.К., 2001]. Однако она не пригодна для оценки тяжести

повреждений, а также состояния пострадавшего на догоспиталь-

ном этапе и в остром периоде травматической болезни для про-

гнозирования развития осложнений.

ОЦЕНКА КОМОРБИДНОСТИ

J. Morris et al. (1942) идентифицировали несколько состояний,

наличие которых на момент получения травмы ухудшает про-

гноз для пострадавшего; в первую очередь, к таким состояниям

относятся цирроз печени, хронические обструктивные заболе-

вания легких, врожденные нарушения в системе свертывания

крови, диабет и врожденный порок сердца. Однако в контексте

хирургии повреждений ни одна система балльной оценки не

учитывает коморбидность (сопутствующую патологию). Найти

оптимальное решение данной проблемы представляется доста-

точно сложным, так как на момент получения травмы у постра-

давшего возможно наличие самых разнообразных заболеваний,

тяжесть которых также может существенно различаться. Кроме

того, сопутствующие заболевания могут быть редкими, зависеть

от возраста пострадавшего и не всегда адекватно отражаться в

медицинской карте больного. По указанным причинам, один из

возможных путей решения данной проблемы заключается в том,

чтобы учитывать возраст пострадавшего в качестве показателя,

имеющего определенную связь с наличием серьезных сопутству-

ющих заболеваний. Таким образом, в качестве показателя, отра-

жающего коморбидность, чаще используется возраст пострадав-

шего. Однако этот показатель обладает весьма относительной

информативностью. Следует отметить, что все прогностические

шкалы работают с определенной достоверностью в диапазоне

от 18 до 50 лет. У пожилых пострадавших, страдающих гипер-

тонической болезнью и аритмиями и детей, имеющих физиоло-

гическую тахикардию, точность прогностических шкал невелика

[Феличано Д.В. и др., 2013].

Другой подход к оценке степени риска в условиях коморбид-

ности заключается в учете лишь отдельных конкретных заболе-

ваний или состояний согласно Международной классификации

болезней, которые имеются у пациента.

Давно назрела необходимость в разработке для повышения точ-

ности оценки тяжести травм универсальной балльной системы,

способной учесть всю имеющуюся сопутствующую патологию.

<<< < Предыдущая 12 / 172 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20266 Мб0Книга_1675_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1676_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_168_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1680_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.doc
#
12.10.20266 Мб0Книга_1681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1682_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1689_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_169_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.fb2
#
12.10.20265 Мб0Книга_1690_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1694_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf