Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

6 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 173 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ ОСТРОГО

ПЕРИОДА ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

ПО

Ю.Н. ЦИБИНУ

В СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе для объ-

ективизации оценки тяжести повреждений используется как

наиболее простой, достаточно точный и удобный в практиче-

ской работе частотно-регрессионный метод [Цибин Ю.Н. и др.,

1976]. Он предполагает расчет прогностического критерия ±Т,

характеризующего длительность нестабильной гемодинамики в

часах и исход по знаку: положительный (выживает «+») или от-

рицательный (погибает «–»). Метод позволяет прогнозировать

продолжительность периода нестабильной гемодинамики при

шоке с точностью до 92%.

Этот показатель вычисляется по формуле:

± 1/Т = 0,317 – 0,039

К + 0,00017

АД

К-0,0026П

В/АД, где

+1/Т – продолжительность периода нестабильной гемодина-

мики в часах;

-1/Т – продолжительность жизни у погибающих в часах;

К – совокупная тяжесть повреждений в баллах (табл. 11);

АД – систолическое АД в мм рт. ст.;

П – частота пульса в мин;

В – возраст в годах.

Одним из простых и удобных способов прогнозирования

течения травматической болезни является так называемый

«бланковый» [Назаренко Г. И., 1986]. Удобство и просто-

та этого метода определяются тем, что заполненный врачом

бланк с расчетом прогностического индекса травмы сразу

вклеивается в медицинскую карту пострадавшего. Прогно-

стический индекс по таблице 12 определяется путем сумми-

рования балла артериального давления (крайний левый стол-

бец), балла интегральной оценки системной гемодинамики

(на пересечении показателей АД и ЧСС) и суммарного балла

тяжести повреждений (средняя часть табл. 12). Полученная

сумма баллов до 14 включительно соответствует I степени

тяжести течения травматической болезни (шока) в остром

периоде с положительным прогнозом и длительностью неста-

бильной гемодинамики до 7-8 часов. Сумма баллов от 15 до

22 соответствует II степени тяжести травматической болезни

в ее остром периоде с продолжительностью шока до 21 часа

и более. Сумма баллов более 23 свидетельствует о тяжелом

течении травматической болезни уже в остром периоде и ве-

роятности неблагоприятного исхода в сроки от 13 до 3 и ме-

Таблица 11

Балльная оценка тяжести повреждений при сочетанной травме

[Цибин Ю.Н. и др., 1976]

Наименование повреждений Балл

Травма живота с повреждением двух и более паренхиматозных органов

или разрывы крупных кровеносных сосудов

Ушиб головного мозга, перелом свода и основания черепа. Множественные

двусторонние переломы ребер с повреждением и без повреждения легких.

Травма живота с повреждением одного паренхиматозного органа. Открытый

перелом бедра. Отрыв бедра.

Травма груди с повреждением легкого, гемопневмоторакс.

Множественные переломы костей таза. Травма живота с повреждением

полого органа.

Открытый перелом обеих костей голени, отрыв голени. Закрытый перелом

бедра. Обширная скальпированная рана с размозжением мягких тканей.

Гематома больших размеров. Открытый и закрытый перелом плеча. Отрыв

плеча. Переломы костей лицевого скелета

Открытый и закрытый переломы костей лицевого скелета. Множественные

односторонние переломы ребер без повреждения легкого.

Отрыв предплечья. Перелом одного или нескольких позвонков одного отдела

позвоночника с повреждением и без повреждения спинного мозга.

Отрыв или размозжение стопы. Открытый перелом обеих костей предплечья.

Одиночные переломы костей таза. Закрытый перелом одной из костей голени,

костей стопы, костей предплечья; кисти, размозжение и отрыв кисти. Перелом

ключицы, лопатки, надколенника.

10.0

6,0

5,0

4,0

2,0

1,5

1,0

0,5

0,1

нее часов (табл. 13). Таким образом можно прогнозировать

исход острого периода травматической болезни (положитель-

ный или отрицательный, т. е. по критерию «жив-мёртв»).

Примечание: Общий балл шокогенности определяется путем суммирования баллов отдель-

ных травм. Травмы, являющиеся составной частью других, более тяжелых повреждений,

при расчете балльной оценки не учитываются. Например, в случае перелома основания че-

репа и ушиба мозга любой тяжести берется балл 4,0, а не 4+4 = 8; не суммируются баллы пе-

релома ребер и повреждения внутренних органов груди; балл обширной скальпированной

раны не суммируется с баллом гематомы в той же анатомической области и т.д. Напротив,

при двухсторонних повреждениях конечностей баллы суммируются.

ДИНАМИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОПТИМАЛЬНЫХ

СРОКОВ ПРОВЕДЕНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНО-

ВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ КРАЙНЕ

ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

Отрицательный для жизни прогноз имеют около 60% пациен-

тов с сочетанной травмой, сопровождающейся шоком III степе-

ни. Особенностями рассматриваемой категории пострадавших

являются наибольшая тяжесть и множественность сочетанных

повреждений с количеством баллов по шкале ISS около 35, мас-

сивная кровопотеря, необходимость применения хирургической

тактики Damagе control surgery и Damagе control orthopedic, высо-

кая частота повторных операций, неизбежность развития репер-

фузионного синдрома, вторичного иммунодефицита и не менее

3 системных и локальных гнойно-инфекционных осложнений (у

отдельных пострадавших - до 10), а также значительная продол-

жительность лечения. До недавнего времени при такой патологии

в остром периоде травматической болезни производили только

экстренные оперативные вмешательства по жизненным показа-

ниям на внутренних органах груди и живота, голове, сосудах, а

при переломах длинных трубчатых костей предпочтение отдава-

ли консервативным методам лечения. Однако при таком подходе

продолжительность и стоимость лечения были чрезвычайно ве-

лики, а эффективность низка. Разработанная нами более совер-

шенная стратегия оказания помощи пострадавшим с прогнози-

руемым летальным исходом ТБ включает следующие принципы:

• полноценность, перманентность и преемственность лечеб-

но-диагностических мероприятий на всех этапах ведения паци-

ентов: реанимационно-хирургическая бригада скорой помощи,

противошоковая операционная, отделение хирургической реа-

нимации, отделение сочетанной травмы, поликлиника, реабили-

тационных центр;

• проведение всех оперативных вмешательств в строгом со-

ответствии со схемой лечебно-тактического прогнозирования

их исходов по критерию ±Т. Вначале производятся неотложные

операции для устранения доминирующих и конкурирующих

угрожающих жизни повреждений и используются упрощенные

методы фиксации переломов костей путем наложения аппара-

тов внешней фиксации и скелетного вытяжения. После стабили-

зации витальных функций и расчета показателей динамического

прогноза характер и объем вмешательств расширяются;

• широкое использование современных лучевых (УЗИ, СКТ, С-ду-

га) и малоинвазивных лечебно-диагностических методов (лапаро-

центез, видеолапароскопия, торакоцентез, дренирование плевраль-

ной полости, видеоторакоскопия, чрескостный остеосинтез и др.).

Таблица 12

Прогнозирование течения и исходов шока при тяжелых механических повреждениях

Показатели гемодинамики

Наименование повреждений Балл

Сумма

баллов

Прогноз

Степень

шока

Длительность(час.)

шока (+); жизни (–)

АДсист, мм

рт. ст.

Пульс в 1 мин

Реже

61–

71–90 91–110

111–

120

Чаще

120

Ушиб головного мозга, перелом свода и

основания черепа

+ (3–5)

Баллы

мм рт.

ст.

Б а л л ы

Множественные двусторонние переломы

ребер

Больше

120

1 1 3 3 2 4

Множественные односторонние переломы

ребер

Травма груди с повреждением органов

грудной клетки

Травма живота с повреждением одного

паренхиматозного органа

2 110–120 1 2 3 4 4 4

Травма живота с повреждением двух

и более паренхиматозных органов или

крупных кровеносных сосудов

8 +6

Травма живота с повреждением полых

органов

3 +(7–8)

Множественные переломы костей таза 4

+(9–12)

3 90–109 3 3 4 5 6 6

Одиночные переломы костей таза 1

+(13–17)

Переломы позвонков 2

Перелом плеча, отрыв плеча 3–3 +(17–21)

5 71–89 7 6 7 8 8 9

Открытый перелом костей предплечья,

отрыв предплечья

2–2

+21 и более

Закрытый перелом костей предплечья,

костей кисти; размозжение и отрыв кисти

1–1

Открытый оскольчатый перелом бедра,

отрыв бедра

5–5

7 51–70 9 9 9 8 9 10

Закрытый перелом бедра, отрыв голени 3–3

III

–13 и более

Открытый и закрытый переломы обеих

костей

3–3 –(10–12)

Перелом одной кости голени, перелом

костей стопы, отрыв и размозжение стопы

1–1

–(7–9)

50 и

меньше

10 10 10 10 10 10

Переломы ключицы, лопатки, грудины,

надколенника

1–1

Обширная скальпированная рана с

размозжением мягких тканей

3–3 –(4–6)

Гематома больших размеров 3-3 –(0.1–3)

• превентивная терапия сепсиса с использованием комплекса

антибиотиков и иммуномодулирующих препаратов, современ-

ная антибактериальная химиотерапия развившегося сепсиса;

• проведение ранних восстановительных операций на опор-

но-двигательном аппарате при благоприятном прогнозе через

24 часа после травмы, отсутствии необходимости инотропной

поддержки, тяжести состояния по шкале SOFA – 0 баллов и про-

кальцитониновом тесте ≤ 0,5 нг/мл.

Сумма

баллов

Прогноз для

жизни

Степень

тяжести шока

Прогнозируемый

характер течения шока

3-14 Положительный I Обратимый

15-22 Сомнительный П Условно обратимый

23 и более Отрицательный Ш Необратимый

Данная стратегия использована нами при лечении более 300

чел. Прогноз определяли по системам Ю.Н. Цибина-А.Н. Кей-

ера и Г.И Назаренко. Повреждения головы и лица имели 79,2

% пострадавших, конечностей - 58,5 %, груди - 43,1 %, живота

-21,9 %, таза - 21,3 %, позвоночника - 8,5 %. У ¾ пациентов вы-

явлены различные доминирующие повреждения, у остальных

– различные конкурирующие. Доминирующие и конкуриру-

ющие повреждения конечностей наблюдались в 56% случаев,

груди – в 45%, живота – в 27%, головы и лица – в 26%, таза – в

13%, позвоночника – в 5,5%. На одного пострадавшего прихо-

дилось в среднем 2,3 повреждения.

Течение ТБ у таких пациентов неизбежно сопровожда-

лось развитием различных осложнений: пневмонии – у 100 %,

сепсис-синдрома – у 63%, тяжелого сепсиса – у 37 %, энцефа-

лопатии смешанного генеза – у 68 %, гнойных осложнений в

зоне повреждений и хирургических доступов – у 12 %, и др.

Благодаря данной стратегии в последние годы частоту гнойных

осложнений при проведении ранних восстановительных опе-

раций на опорно-двигательном аппарате удалось снизить с 23%

до 5,6% (р< 0,001), а общую летальность при сочетанной травме

с отрицательным прогнозом – с 97,5% до 63% (р< 0,01).

Литература

1. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. - М.: Медиа Сфера, 2001. – 392 с.

2. Гальцева И.В., Гикавый В.И., Жижин В.Н. и др. Травматический шок (оценка тяжести,

прогнозирование исходов). – Кишинев, 1986. – 173 с.

3. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю., Ляшедько П.П. Объективная оценка тя-

жести травм // Методические рекомендации. – СПб, 1999. – 110 с.

Таблица 13

Интерпретация интегральной оценки тяжести течения

травматической болезни в остром периоде

4. Картавенко В.И., Шабанов А.К. Применение шкалы APACHE- II для оценки тяжести пострадавших. //

Интегральная оценка и прогнозирование в экстренной медицине. – СПб., 2001. – С. 18-25.

5. Куршакова И.В., Карташкин В.Л., Тания С.Ш. и др. Сравнительная характеристика различных пара-

метрических шкал в оценке тяжести состояния пострадавших с шокогенной травмой в остром периоде

травматической болезни // Скорая медицинская помощь. – 2003. – Т. 4, № 4. – С. 41-43.

6. Назаренко Г.И. Прогнозирование длительности течения и исхода шока при механических повреждени-

ях // Методические рекомендации. – Л.: НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе., 1988. – 12 с.

7. Парфенов В.Е., Тулупов А.Н., Вознюк И.А. и др. Сочетанная черепно-мозговая травма: учебно-методи-

ческое пособие / СПб НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе. – СПб., 2013. - 47 с.

8. Протокол диагностики и лечения пострадавших с сочетанными шокогенными повреждениями

/ С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот, Ю.А. Щербук и др. – СПб.: СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джа-

нелидзе, 2007. – 21 с.

9. Сочетанная механическая травма: Руководство для врачей / Под ред. А.Н.Тулупова. – СПб: ООО

«Стикс», 2012. – 393 с.

10. Сочетанная травма и травматическая болезнь. / Под ред. С.А. Селезнева, В.А. Черкасова. –

Пермь, 1999. - 305 с.

11. Травматическая болезнь и ее осложнения / Под ред. С.А., Селезнева, С.Ф.Багненко, Ю.Б.Шапота,

А.А.Курыгина. – СПб., 2004. – 409 с.

12. Тулупов А. Н., Бесаев Г. М., Синенченко Г. И. и др. Оценка тяжести повреждений и динамические

прогнозирование при сочетанной травме: учебно-методическое пособие / СПб НИИ скорой помощи им.

И. И. Джанелидзе. – СПб., 2014. – 53 с.

13. Тулупов А.Н., Бесаев Г.М., Синенченко Г.И. и др. Тяжелая сочетанная травма груди и плечевого по-

яса (особенности диагностики и лечения): учебно-методическое пособие / СПб НИИ скорой помощи

имени И.И. Джанелидзе. – СПб., 2013.- 23 с.

14. Тулупов А.Н., Шапот Ю.Б. Классификация механических повреждений груди.- Вестн. хирургии.–

2007. - № 2.-С. 47-50.

15. Феличано Д.В., Маттокс К.Л., Мур Э.Е. Травма: пер. с англ. – Т. 1. – М.: Изд. Панфилова, Бином,

2013. – 520 с.

16. Цибин Ю.Н. Многофакторная оценка тяжести травматического шока в клинике // Вестн. хирур-

гии. – 1980. – №9. - С.62-67.

17. Цибин Ю.Н., Гальцева И.В., Рыбаков И.Р. Прогнозирование исходов тяжелой травмы, осложненной

шоком. // Травматический шок. – Л.: Медицина, 1976. – С. 59-62.

18. Шапот Ю.Б., Селезнев С.А., Куршакова И.В.и др. Практическая ценность различных прогностических

шкал // Вестн. хирургии. –2011. – Т. 170, № 2. – С. 57-62.

19. AIS 2005 Update 2008 / Edit.: omas A. Gennarelli, Elaine Wodzin Des Plaines. - Association for the

Advancement of Automotive Medicine, Barrington, IL, USA. – 2008. – 181 р.

20. Champion H.R., Copes W.S., Sacco W.J. A new characterization of injury severity // J. Trauma. – 1990. – Vol.

30. – P. 539-546.

21. Champion H.R., Copes W.S., Sacco W.J. Improved predictions from A Severity Characterization of Trauma

(ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS): Results of an independent evaluation // J. Trauma. –

1996. – Vol. 40. – P. 42-47.

22. Davis J.W., Kaups K.L. Base decit in the elderly: a marker of severe injury and death // J. Trauma. – 1998. –

Vol. 45. – P. 873-877.

23. Kilgo P.D., Meredith J.W. Балльная оценка тяжести повреждений и изучение исходов // Феличано Д.В.,

Маттокс К.Л., Мур Э.Е. // Травма: пер. с англ. – Т. 1. – М.: Изд-во Панфилова, Бином, 2013. – С. 113-123.

24. Oestern H.J., Kabus K. Rlinik fur Unfall- und Wiederherstellung-chirurge, Allgemeines Krankenhaus

Celle // Unfallchirurg. – 1994. – Bd 97. – S.177-184.

25. Pape H.C., Giannoudis P.V., Krettek C., Trentz O. Timing of xation of major fractures in blunt

polytrauma: role of conventional indicators in clinical decision making. // J. Orthop. Trauma.- 2005. - Vol.

19(8). - P. 551–562.

26. Perdue P.W., Watts D.D., Kaufmann C.R., Trask A.L. Dierences in mortality between el-derly and

younger adult trauma patients: geriatric status increases risk of delayed death // J. Trauma. – 1998. – Vol.

45. – P. 805-810.

27. Van der Sluis C.K., Timmer H.W., Eisma W.H., ten Duis H.J. Outcome in elderly injured patients: injury

severity versus host factors // Injury. – 1997. – Vol. 28. – P. 588-592.

Глава 5

Незначительное уменьшение летальности при сочетанных

шокогенных повреждениях в последние годы свидетельствует

о необходимости поиска новых возможностей коррекции на-

рушений гомеостаза, характерных для тяжелого течения трав-

матической болезни.

Исследования, выполненные в разные годы, выявили ти-

пичные изменения метаболизма, гемодинамики и дыхания

при механической шокогенной травме. Так, резистентная к

терапии артериальная гипотензия у пострадавших с тяжелым

шоком является следствием не только значительного умень-

шения внутрисосудистого объема крови, но и существенного

изменения УО, МОК, ОПСС, в целом определяющих причи-

ны нарушения транспорта кислорода. Кроме того, нарушения

кровообращения в терминальном звене сосудистого русла,

наряду с расстройством газообмена, неизбежно приводят к

проблемам утилизации кислорода тканями.

ПРИНЦИПЫ ПРОТИВОШОКОВОЙ ТЕРАПИИ

Исходя из существующих представлений о механизмах раз-

вития тканевой гипоксии при травматическом шоке, выделяют

следующие приоритетные направления интенсивной терапии:

восстановление транспорта кислорода и коррекция последствий

гипоксии и реперфузии (рис. 4).

Восстановление адекватного транспорта кислорода

Механическая травма, как правило, сопровождается острой

наружной или внутренней кровопотерей, патологическим де-

понированием крови, изменением периферического сосудисто-

го тонуса, что приводит к значительному дефициту объемов

вне-, внутриклеточной и внутрисосудистой жидкости [Wilder

R., 1984]. Основным мероприятием, направленным на восста-

новление транспорта кислорода, является проведение инфузи-

онно-трансфузионной терапии в сочетании с введением фарма-

кологических средств, позитивно влияющих на сократительную

способность миокарда и сосудистый тонус.

Активное устранение гиповолемии и постгеморрагической

анемии при тяжелом шоке, как правило, приводит к стабилиза-

ции АДсист на значениях, превышающих критическое (70 мм рт.

ст.). Именно это является основной задачей первого этапа ИТТ,

проводимой в фазе гипоперфузии [Багненко С.Ф. и др., 2005].

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ

С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ШОКОМ

Для быстрого достижения положительного гемодинами-

ческого эффекта (учитывая данные общего дефицита жид-

кости) целесообразно использовать натрийсодержащие ин-

фузионные среды: физиологический раствор, полиионные

сбалансированные препараты (раствор Рингера, дисоль,

хлосоль, лактосол, гидрокарбонат натрия), а также растворы

глюкозы разной концентрации, главным образом, 5% и 10%.

В этой стадии шока хорошо зарекомендовали себя препараты

для малообъемной инфузионной терапии: гемостабил, гипер-

хаес, имеющие высокий волемический коэффициент за счет

того, что в их состав входят гипертонический раствор хлори-

да натрия и декстран (ГЭК). Включение в программу ИТТ на

этапе коррекции гипотонии этих, а также других (в частности,

7,5% натрия хлорида и 20 – 40% глюкозы) гиперосмолярных

растворов позволяет быстрее достигнуть стабилизации арте-

риального и центрального венозного давления.

Рис. 4. Основные направления интенсивной терапии

в остром периоде травматической болезни.

Восстановление

транспорта кислорода

Коррекция последствий

гипоксии и реперфузии

Инфузион-

но-трансфузион-

ная терапия

Дыхательная

поддержка и

респираторная

терапия

Кардио- и вазоактивная

терапия

Антиоксидантно-

антигипоксантная

терапия

Применение

препаратов

с газотранспортными

Применение

ингибиторов

Назначение

ингибиторов

протеолиза

В то же время необходимо учитывать, что использование

больших объемов растворов, содержащих глюкозу, может

приводить к нарастанию явлений гипергидратации внесо-

судистого сектора, приобретающей критический характер в

случаях тяжелого шока, и к усилению метаболического ацидо-

за. В условиях высокой активности гормонов - антагонистов

инсулина развивается гипергликемия, степень которой кор-

релирует с тяжестью состояния и вероятностью наступления

летального исхода. Эти ограничения особенно актуальны при

лечении сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмы.

На этом этапе интенсивной терапии исключительно важ-

ной задачей является предупреждение значительного сниже-

ния коллоидно-осмотического давления плазмы крови. Де-

фицит объема циркулирующей плазмы в фазе гипоперфузии

достигает в среднем 20% у пострадавших с шоком II и 40% -

III степени. Следовательно, именно в фазе гипоперфузии доля

коллоидных препаратов в составе ИТТ должна составлять

около 35% для пострадавших с шоком II степени и 50% и бо-

лее у пострадавших с шоком III степени.

Коррекция коллоидно-осмотического давления возможна

путем применения естественных и синтетических высоко-

молекулярных коллоидов, к которым относятся препараты

донорской плазмы, альбумин, гидроксиэтилкрахмал, гело-

фузин, декстраны. Препаратом выбора в настоящее время

следует считать раствор высокомолекулярного гидроксиэ-

тилкрахмала, размер и структура молекул которого обеспечи-

вают постепенное восстановление коллоидно-осмотического

давления плазмы с минимальными побочными эффектами. В

первые сутки терапии тяжелого шока терапевтическая доза

синтетических коллоидов не должна превышать 12-14 мл/кг

массы тела из-за ряда побочных эффектов, главными из кото-

рых являются почечная недостаточность и гемокоагуляцион-

ные нарушения.

Следует помнить, что лишь препараты свежезаморожен-

ной донорской плазмы содержат необходимый набор факто-

ров свертывания крови и компоненты противосвертывающей

системы. Для предупреждения развития гемодилюционной

коагулопатии – наиболее распространенного нарушения гемо-

стаза - необходимо производить трансфузию 200 мл свежеза-

мороженной плазмы на каждый литр инфузии, если ее объем

составляет более 2 литров.

Наибольшим волемическим эффектом из перечисленных

препаратов обладает 20% раствор альбумина. Веским аргу-

ментом против использования данного препарата в остром

периоде ТБ являются нарушения сосудистой проницаемости,

ведущие к поступлению введенного альбумина в интерстици-

альное пространство и усилению гипергидратации.Однако,

как показывает клиническая практика, назначение больших

доз альбумина (300 мл и более) в первые часы интенсивной

терапии пострадавших с тяжелым шоком позитивным обра-

зом сказывается на состоянии кровообращения и транспорте

кислорода.

В проводимой ИТТ решающим фактором является не столь-

ко ее объем, сколько скорость инфузии, которая определяется

исключительно реакцией гемодинамики пострадавшего на те-

рапию. Растворы вводятся с такой объемной скоростью, кото-

рая позволяет добиться максимально быстрой нормализации

систолического артериального давления, величина которого не

должна быть менее 70 мм рт. ст. Именно при этом условии обе-

спечивается адекватная перфузия внутренних органов.

Переливание эритроцитарной массы – необходимый ком-

понент терапии тяжелого шока и острой кровопотери. Как

известно, кислородная емкость крови напрямую связана с

содержанием в ней гемоглобина, а при потере его и возраста-

ющей потребности тканей в кислороде при шоке гемотранс-

фузия является безальтернативным лечебным мероприятием

[Ярочкин В.С. и др., 2004].

При проведении гемотрансфузий следует по возможности

использовать реинфузию аутокрови и переливать кровь или

эритроцитную массу малых сроков хранения. При потере до

1000 мл крови большинство пострадавших в гемотрансфузии

не нуждаются. При более значительной кровопотере перели-

вание крови (эритроцитной массы и плазмы) производится в

объеме, который уточняется после мониторирования содер-

жания гемоглобина, удельного веса, гематокрита и параме-

тров гемодинамики. Пороговыми цифрами следует считать

Нв-80 г/л, Нt-30%, АДс-80 мм рт.ст. Ориентировочно, долж-

ный объем переливаемой эритроцитной массы может быть

определен и рассчитан по формуле:

V = Р • ( Ht2 - Ht1), где:

V - доза эритроцитарной массы в мл;

Р - масса тела в кг;

- показатель гематокрита крови больного до транс-

фузии в %;

- показатель гематокрита крови больного, который

необходимо получить после трансфузии эритроцитной

массы, в %.

В фазе гипоперфузии изменения КОС в большинстве слу-

чаев носят характер декомпенсированного метаболического

ацидоза и респираторного алкалоза. Это является основани-

ем для включения в состав инфузионно-трансфузионной те-

рапии буферных растворов (3 – 5% натрия гидрокарбоната

или трометамола). Количество вводимых препаратов должно

определяться путем динамической оценки КОС артериальной

и смешанной венозной крови. В таблице 14 представлены

сведения об ориентировочном объеме и соотношении инфу-

зионных сред, применяющихся при лечении шока различной

тяжести.

Направленная на стабилизацию гемодинамики, тера-

пия, способствует улучшению перфузии за счет увеличения

МОК, ОЦК и коррекции водных секторов. Включение в про-

грамму интенсивной терапии препаратов гемодинамическо-

го действия приводит к положительному эффекту, изменяя

значения индекса микроциркуляции и сердечного индекса

в среднем на 20-30%. Коррекция КОС также сопровождает-

ся усилением тканевой перфузии за счет уменьшения тону-

са прекапиллярных сфинктеров. По этой причине у данной

категории пострадавших можно воздержаться от назначе-

ния специальных средств, влияющих на микроциркуляцию

[Багненко С.Ф. и др., 2005].

Таблица 14

Ориентировочное соотношение средств и объем инфузионно-трансфузионной терапии

у пострадавших с травматическим шоком и острой кровопотерей в фазе гипоперфузии

Тяжесть шока

Препараты крови

и естественные

коллоиды (%)

Кристаллоидные

полиионные

растворы (%)

Синтетические

коллоиды (%)

I степень

(30 мл/кг массы тела)

0-5 90-100 0-5

II степень

(50 мл/кг массы тела)

20 65-70 10-15

III степень

(60 мл/кг массы тела)

30 и более 50-55 15-20

Одним из ключевых показателей метаболической активно-

сти организма при перфузионных нарушениях является цен-

тральная и периферическая температура, динамика изменения

которой может свидетельствовать о тяжести и обратимости

травматического шока. Вместе с тем можно считать, что только

комплексная оценка гемодинамики и метаболизма позволяет

оценить перспективы пострадавшего. Терапевтически значимой

представляется рекомендация уменьшения теплоотдачи путем

использования одеял и подогревания инфузионных растворов

до 36–37°С.

Устойчивая стабилизация артериального давления, являю-

щаяся обязательным условием для сохранения эффективного

спланхнического кровообращения, а также восстановление са-

мостоятельного мочевыделения (более 40мл/час), являются при-

знаками благоприятного течения травматического шока.

Выявленные в фазе «стабилизации» изменения гемодинами-

ки и водных секторов, а именно: низкие значения МОК при

тяжелых шоках, увеличение ОПСС и ЧСС, возрастание (на

фоне проводимой ИТТ) объема внеклеточной и сохранение

дефицита объема внутриклеточной жидкости и ОЦП позво-

лили сформулировать ряд положений, которые необходимо

учитывать при составлении программы ИТТ. Необходимо

помнить также о возможности медикаментозного воздей-

ствия на ОПСС и сократительную способность миокарда, без

которого, в ряде случаев не удается обеспечить необходимый

уровень доставки кислорода, органную и тканевую перфузию

[Schoemacker В.С. et al., 1971, 1990].

Таким образом, при проведении ИТТ у пострадавших с бла-

гоприятным течением ТБ следует ориентироваться на физиоло-

гическую потребность в жидкости, в среднем составляющую 30

мл на кг массы тела. При этом необходимо учитывать дефицит

жидкости в водных секторах организма, объем патологических

потерь, на величину которого обычно увеличивается объем

ИТТ, состояние экскреторной функции почек, влияющее на ее

объем и состав. Ориентировочная суточная программа ИТТ в

фазе стабилизации функций для пострадавших с «обратимым»

шоком III степени представлена в таблице 15.

Таблица 15

Ориентировочное соотношение средств инфузионно-трансфузионной терапии

у пострадавших в фазе стабилизации функций

Кровь, ее

препараты и

естественные

коллоиды

Высоко- и

средне-

молекулярные

синтетические

коллоиды

Полиионные

растворы и

энергоносители,

буферные растворы

Аминокислоты

25-30% 10-15% 45-50% 0-10%

Для коррекции объема вне- и внутриклеточной жидкости в

устойчивой фазе стабилизации целесообразно использовать

полиионные глюкозо-электролитные растворы и препараты с

антигипоксантными свойствами (мафусол, реамберин). Дефи-

цит ОЦК возмещается трансфузией естественных и инфузией

синтетических коллоидных препаратов, а при необходимости,

переливанием крови или ее компонентов.

В клинических условиях опасность внеклеточной гиперги-

дратации, возникающей вследствие попытки восстановления

объема циркулирующей крови у больных, слабо или вообще

не реагирующих на интенсивную терапию, весьма вероятна.

Во избежание ошибок при составлении инфузионной про-

граммы, следует ориентировать клиницистов на появление ее

соответствующих симптомов: хемоза конъюктивы и пастоз-

ности конечностей, повышения внутричерепного давления, не

соответствующего характеру нейротравмы, неадекватности са-

мостоятельного дыхания (не связанной с торакальной, череп-

но-мозговой травмой и сопутствующей бронхолегочной патоло-

гией), увеличения ЦВД до 12 см вод. ст. и более, не являющегося

следствием закрытой травмы сердца.

При появлении этих признаков следует ограничить инфузии

кристаллоидных растворов и назначить препараты, повыша-

ющие коллоидно-осмотическое давление плазмы. Эта мера по-

зволит сократить избыточный объем внеклеточной жидкости

и увеличить ОЦП. При неэффективности вышеперечисленных

мер используются альфа- и бета-адреномиметики и стимулято-

ры дофаминовых рецепторов, позволяющие увеличить не толь-

ко разовую производительность сердца, но и ОПСС.

Если на начальном этапе интенсивной терапии шока и кро-

вопотери скорость инфузии может составлять 50-100 мл/мин,

то при стабильной гемодинамике темп переливания растворов

определяется поставленной тактической задачей и скоростью

фильтрации мочи, которая, как правило, хорошо регулируется

мочегонными средствами.

Таким образом, стабилизация гемодинамики у пострадав-

ших с сочетанной шокогенной травмой достигается комплекс-

ным применением натрийсодержащих кристаллоидов, глюкозы,

синтетических и естественных коллоидов, препаратов с поло-

жительным инотропным эффектом (креатинфосфат, амринон),

глюкокортикоидов, а при необходимости - α- и β-адреномимети-

ков и стимуляторов дофаминовых рецепторов.

Следует особо отметить, что ни одна из перечисленных групп

препаратов не может рассматриваться как альтернатива другой,

так как каждая из них решает свою задачу: восполнение дефи-

цита жидкости и объема циркулирующей плазмы, восстанов-

ление или протезирование коллоидно-осмотического давления,

увеличение сократительной функции миокарда и сердечного вы-

броса, нормализацию общего периферического сосудистого со-

противления и чувствительности адренергических рецепторов

сосудов к эндогенным и экзогенным катехоламинам. Исключе-

ние из терапии тяжелого шока препаратов из вышеперечислен-

ных групп делают все остальные противошоковые мероприятия

менее эффективными. Только комплексное использование всех

современных средств коррекции нарушений гемодинамики дает

основание обоснованно рассчитывать на более благоприятное

течение травматической болезни.

Другим важным компонентом интенсивной терапии, способ-

ствующим предупреждению тканевой гипоксии, является обе-

спечение дыхательной поддержки, адекватной тяжести травмы.

Гипоксическая, циркуляторная и гемическая гипоксии являют-

ся главными звеньями в генезе нарушений гомеостаза при шо-

когенной травме. Травматический шок в большинстве случаев

сопровождается острой кровопотерей и снижением кислород-

ной емкости крови, поэтому даже при отсутствии признаков

нарушения функции внешнего дыхания, как правило, показан

тот или иной вид респираторной поддержки.

Развивающийся метаболический ацидоз на первом этапе носит

компенсаторный характер и облегчает утилизацию кислорода в

микроциркуляторном русле, однако снижение сродства гемогло-

бина к кислороду может стать механизмом компенсации только

при условии повышенного содержания кислорода в альвеолярном

воздухе. Это может быть достигнуто мерами респираторной под-

держки, которые включают в себя инсуффляцию кислорода, вспо-

могательную или искусственную вентиляцию легких.

Проведенными исследованиями установлено, что потре-

бление кислорода организмом пострадавшего значительно

увеличивается уже при шоке II степени и достигает макси-

мальных значений у пострадавших с «обратимым» шоком III

степени, возрастая на всем протяжении острого периода трав-

матической болезни. Исключение составляют только постра-

давшие с «необратимым» шоком, кратковременная тенденция

к увеличению потребления кислорода у которых отмечается в

фазе временной стабилизации функций.

Кроме того, респираторная поддержка должна быть на-

правлена на снижение «кислородной цены дыхания» и мини-

мизацию внутрилегочного шунта, что особенно актуально у

пострадавших с торакальной травмой и механическим повре-

ждением легких.

В самом общем виде режим дыхательной поддержки должен

определяться с учетом максимальной потребности тканей в кис-

лороде. Так, для шока I степени приемлема спонтанная вентиля-

ция воздушно-кислородной смесью, а пострадавшие с тяжелой

черепно-лицевой травмой, травмой груди и шоком III степени

нуждаются в ИВЛ и ВВЛ.

Сравнительный анализ методов искусственной вентиляции,

контролируемой по давлению или по объему, не выявил очевид-

ных преимуществ одного из них. При выборе метода и режима

вентиляции представляется оправданным ориентироваться на

клиническую картину, газовый состав крови и выдыхаемого

воздуха, КОС, параметры механики дыхания и данные кардио-

респираторного мониторинга. Близкие к норме показатели КОС

и содержания углекислого газа в конечной порции выдыхаемо-

го воздуха, достаточная растяжимость легких и грудной клет-

ки, отсутствие тенденции к учащению сердечных сокращений,

явлений артериальной гипо- или гипертензии и возрастания

центрального венозного давления, подтвердят правильность

выбранного режима респираторной терапии.

Как показывает клиническая практика, нет необходимости

в проведении ИВЛ всем категориям пострадавших, поступив-

ших в противошоковую операционную. При шоке I степени, а

в некоторых случаях и более тяжелом шоке, для устранения по-

следствий вентиляционной гипоксии и нормализации газооб-

мена вполне достаточно инсуффляции увлажненного кислорода

через носовой катетер или воздуховод под контролем пульсок-

симетрии. Естественно, если пострадавшему предстоит полост-

ное оперативное вмешательство по экстренным показаниям, то

искусственной вентиляции не избежать. В дальнейшем необхо-

димость проведения и продолжительность ИВЛ определяется

характером течения ТБ. Следует учесть, что при шоке III степени

(прогноз более 12 часов или отрицательный) и тяжелой травме

груди в течение всего острого периода ТБ общее потребление

кислорода, как правило, возрастает. Это диктует необходимость

проведения искусственной или вспомогательной вентиляции

легких на протяжении всего острого периода травматической

болезни. В дальнейшем ее продолжительность зависит от ве-

личины потребления кислорода, значений газового состава

артериальной, смешанной венозной крови, конечной порции

выдыхаемого воздуха и КОС, данных пульсоксиметрии, а так-

же определяется клиническими признаками стабилизации со-

стояния пострадавшего. В то же время, справедливым остается

эмпирическое правило, давно известное специалистам: продол-

жительность респираторной поддержки при лечении травмати-

ческого шока должна превышать продолжительность лечения

α- и β-адреномиметиками.

Алгоритм выбора респираторной поддержки, учитывающий

исходное состояние пострадавшего, данные прогноза, наличие

или отсутствие повреждений аппарата внешнего дыхания, со-

стояние сознания, тяжесть кровопотери, параметры газового со-

става крови, пульсоксиметрии и общего потребления кислорода,

представлен на рис. 5. Мониторинг этих показателей позволяет

своевременно изменять способ респираторной поддержки.

Рис. 5. Алгоритм выбора респираторной поддержки у пострадавших с

механическими шокогенными повреждениями в остром периоде травма-

тической болезни

Пострадавшие

с шоком I ст.

(прогноз до 8 ч.)

Респираторная поддержка

Пострадавшие с шоком II

– III ст. (прогноз более 8 ч.)

Тяжелая травма

груди, нарушенное

сознание (сопор,

кома), массивная

кровопотеря

Ингаляция

увлажненного

кислорода

Механическая

ИВЛ

Оценка VO

, рHa, BEa, PaO

, PaCO

, SpO

<500 мл/мин, рHa>7, 3,

BEa>-3 ммоль, PaO

>70 мм.рт.

ст., Pa CO

> 35 или <45 мм.рт.

ст., SpO

> 90%

>500 мл/мин, PHa<7, 3,

BEa<-3 ммоль, PaO

>70 мм.рт.

ст., Pa CO

< 35 или > 45 мм.рт.

ст., SpO

< 90%

Продолжить ингаля-

цию O

, мониторинг

, PHa, BEa, PaO

PaCO

, SpO

Начать или продолжить

ИВЛ, попытаться оптими-

зировать параметры под

контролем VO

, PHa, BEa,

PaO

, PaCO

, SpO

, PECO

Кроме мер, направленных на устранение нарушений кро-

вообращения и дыхания в остром периоде ТБ у пострадав-

ших с тяжелой сочетанной травмой, целесообразно вклю-

чение в программу интенсивной терапии дополнительных

методов коррекции нарушений гомеостаза. Рекомендуе-

мые меры направлены на уменьшение последствий гипок-

сических и реперфузионных повреждений и включают в

себя назначение антиоксидантов и ингибиторов протеоли-

за, применение ингибиторов NO-синтазы, использование

препаратов с газотранспортными свойствами.

Коррекция последствий гипоксии и реперфузии

Применение средств, обладающих антиоксидантной ак-

тивностью, таких как мафусол, реамберин, рексод, фоли-

нат кальция и альфа токоферол с аскорбиновой кислотой

представляется оправданным и позволяет рекомендовать

их для включения в состав комплексной терапии постра-

давших с шокогенной травмой, начиная с фазы гипоперфу-

зии [Schuller H.J. et al., 1993].

Увеличение содержания в крови калликреина и высо-

кая общая протеолитическая активность артериальной и

смешанной венозной крови, регистрируемая в фазе гипо-

перфузии и сохраняющаяся на всем протяжении острого

периода травматической болезни, диктуют необходимость

включения в комплексную терапию пострадавших с тяже-

лой механической травмой универсальных ингибиторов

протеолиза. Введение внутривенно в течение суток с по-

мощью шприцевого дозатора Гордокса (Контрикала) в дозе

1 млн. ед. (100 тыс.ед.) приводит к достоверному снижению

уровня калликреина и высокой общей протеолитической

активности артериальной и смешанной венозной крови,

создавая тем самым предпосылки для лучшей утилизации

кислорода тканями и способствуя более благоприятному

течению острого периода травматической болезни.

Рефрактерная гипотензия - признак прогностически не-

благоприятного течения травматического шока. Попытка

ее коррекции введением наиболее доступного ингибито-

ра NO-синтазы - метиленового синего в дозе 200 мг, раз-

веденного в 400 мл 5% раствора глюкозы, в ряде случаев,

способствует увеличению МОК, нормализации АДсист

и позволяет снизить дозу адреномиметиков.

В последнее время для лечения шока и его последствий

все более широкое применение находят препараты, обла-

дающие газотранспортными свойствами. Отечественный

препарат перфторан, кроме кислородопереносящей функ-

ции, обладает дезагрегантными свойствами. Обнаруже-

на его способность связывать жиры, реканализировать

спазмированные и заполненные клеточными агрегатами

сосуды, тем самым способствуя восстановлению микро-

гемоциркуляции. Рекомендуемая доза перфторана 4–8 мл/

кг массы тела. Как показывают исследования, использова-

ние перфторана сопровождается некоторым возрастанием

PaO

и увеличением артерио-венозной разницы по кисло-

роду, что свидетельствует об улучшении его утилизации

тканями и способствует нормализации процессов свобод-

норадикального окисления. Вышеперечисленные свойства

перфторана позволяют рекомендовать его для коррекции

последствий гипоксии и реперфузии у пострадавших с

сочетанными шокогенными повреждениями [Мороз В.В.,

2004, Багненко С.Ф., 2005].

Комплекс перечисленных лечебных мероприятий, на-

правленных на коррекцию последствий гипоксии и репер-

фузии, способствует восстановлению утилизации кисло-

рода тканями и, в конечном счете, более благоприятному

течению травматической болезни.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Известно, что болевая импульсация при механической

травме является одним из основных, но не главным, опре-

деляющим тяжесть шока, патогенетическим фактором.

Однако при размозжении или разрыве крупных нервных

стволов в сочетании с другими повреждениями, шок ха-

рактеризуется особенно тяжелым течением. При проведе-

нии анестезии пострадавшим с шокогенной травмой необ-

ходимо учитывать следующее:

- выбор вариантов анестезии определяется характером,

локализацией повреждений и функциональным статусом

пострадавшего (реактивностью организма);

- вид анестезии во многом зависит от принятой в лечеб-

ном учреждении хирургической тактики (диагностическая

лапароскопия, ранние травматологические операции и

т.д.) и квалификации анестезиолога-реаниматолога;

- выбор анестетика и условия введения соответствуют

требованиям, предъявляемым к анестезиям у больных, на-

ходящихся в критическом состоянии;

- операции у пострадавших с тяжелой сочетанной шоко-

генной травмой выполняются в условиях тотальной релак-

сации и ИВЛ;

- при проведении анестезии в остром периоде травмати-

ческой болезни следует воздержаться от введения нейро-

лептиков, ганглиолитиков и, в меньшей степени, барбиту-

ратов, в связи с опасностью возникновения неуправляемой

гипотензии, развивающейся на фоне дефицита ОЦК;

- при тяжелой шокогенной травме показана продленная

вентиляция легких, особенно в случаях еще сохраняющих-

ся расстройств системной гемодинамики;

- прекращается ИВЛ после осуществления противошо-

ковых мероприятий, при эффективном кровообращении

и восстановившемся самостоятельном дыхании, адекват-

ность которых определяется клинически и подтверждается

при динамическом контроле газового состава крови, КОС

и кардиореспираторного мониторинга;

- в остром и раннем периодах травматической болезни

крайне необходим клинический, лабораторный и инстру-

ментальный мониторинг, без которого надежды на успех

терапии существенно уменьшаются.

Резервы и перспективы. Совершенствование оказания

помощи пострадавшим с тяжелыми множественными и

сочетанными повреждениями связано с решением ряда

проблем, которые касаются не только использования в

комплексе мероприятий интенсивной терапии новых ле-

карственных средств, но и принятия целого ряда органи-

зационных мер, носящих медико-социальный характер.

Снижению летальности при шокогенной травме могут спо-

собствовать:

- совершенствование организации дорожного движения

и законодательно-правовой базы;

- совершенствование алгоритмов оказания доврачебной

помощи;

- адекватное противошоковое лечение на догоспиталь-

ном этапе;

- полноценное лечение пострадавших с травматическим

шоком в условиях противошоковых операционных травмо-

центров;

- оперативное использование современных лаборатор-

ных и инструментальных методик;

- применение средств анестезии с дозозависимым дей-

ствием, аппаратов ИВЛ с расширенными функциональны-

ми возможностями, дозаторов лекарственных веществ и

мультифункциональный мониторинг;

- своевременная доступность современных операцион-

ных технологий;

- возможность интенсивного наблюдения за состоянием

пострадавших в постшоковом периоде в специализирован-

ных ОРИТ;

- достаточное ресурсное обеспечение лечебно-диагно-

стического процесса.

Литература

1. 1.Багненко С.Ф., Лапшин В.Н., Шах Б.Н. Депрессия гемодинамики

у пострадавших с сочетанной травмой в остром периоде травмати-

ческой болезни – основа последующих гипоксических изменений и

реперфузионных повреждений. // Эфферентная терапия. - 2004. - Т.

1, № 5. -C. 23 – 34.

2. Багненко С.Ф. Лапшин В.Н., Шах Б.Н. Перфузионные нарушения и

их коррекция в остром периоде травматической болезни у постра-

давших с сочетанными шокогенными повреждениями. // Анестезио-

логия и реаниматология. -2005.- №4. -C. 34-39.

3. Мороз В.В.Актуальные проблемы гипоксии критических состоя-

ний // Фармакотерапия гипоксии и ее последствий при критических

состояниях. - СПб., 2004. - С. 44-45.

4. Травматическая болезнь и ее осложнения/ под ред. Селезнева С.А.,

Багненко С.Ф., Шапота Ю.Б., Курыгина А.А. - Санкт-Петербург: По-

литехника, 2004. – 411 с.

5. Ярочкин В.С., Панов В.П., Максимов П.И. Острая кровопотеря. -

Москва: Медицинское информационное агенство, 2004. – 362 с.

6. Schoemaсker W., Kram H.B. Pathophysiology, monitoring, outcome

prediction and therapy of shock states // Scientific foundation of

anaesthesia. – Oxford, 1990. - Р. 5–25.

7. Schuller H.J., Reilly P.M., Bulkley G.B. Antioxidant therapy // Crit. Care

Med. – 1993. - Vol. 21, № 2, suppl. - S. 92 – 102.

<<< < Предыдущая 1 23 / 173 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20266 Мб0Книга_1675_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1676_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_168_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1680_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.doc
#
12.10.20266 Мб0Книга_1681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1682_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1689_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_169_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.fb2
#
12.10.20265 Мб0Книга_1690_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1694_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf