Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

6 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1314 / 1714 15 16 17 > Следующая >>>

260

261

При поступлении пострадавших с СТП наиболее часто

выполняются операции с целью остановки наружного кро-

вотечения всех локализаций (54,4%), лапаротомия по поводу

продолжающегося внутрибрюшного кровотечения (22,6 %) и

внеочаговая фиксация нестабильных переломов костей таза в

стержневых аппаратах внешней фиксации (17,4 %), реже – то-

ракоцентез и дренирование плевральной полости при напря-

женном пневмотораксе (16,3 %), дренирование плевральной

полости при большом гемотораксе (5,9 %), а также операции

с целью фиксации реберного клапана (3,5 %) и торакотомия

по поводу продолжающегося внутриплеврального кровотече-

ния (2,1 %).

Следует отметить, что операции на позвоночнике по неот-

ложным показаниям у пострадавших с СТП не выполняются.

Основными срочными оперативными вмешательствами при

поступлении пострадавших с СТП являются: декомпрессив-

но-стабилизирующие операции на позвоночнике при сдавле-

нии спинного мозга (77,4 %), внеочаговая фиксация переломов

длинных трубчатых костей стержневыми аппаратами (45,2 %),

торакоцентез и дренирование плевральной полости при гемо-

тораксе (29,1 %) и закрытом пневмотораксе (36,3 %), а также

видеолапароскопия (26,2 %). Реже выполняются срочные опе-

рации при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря

(7,2 %), хирургическая обработка обширных и загрязненных

ран (8,9 %), а также декомпрессивная трепанация черепа при

сдавлении головного мозга (2,9 %) и операции при поврежде-

нии уретры (1,8 %).

У 85,4 % пострадавших неотложные и срочные оперативные

вмешательства выполняются в первом периоде травматиче-

ской болезни последовательно в ходе одного наркоза. Продол-

жительность неотложных и срочных операций составляет 4,4 ±

0,8 ч. В целом, в первом периоде травматической болезни одно-

му пострадавшему выполняется 2 оперативных вмешательства.

Отсроченные оперативные вмешательства выполняются в

42,9 % наблюдений. Среди отсроченных операций наиболее

часто производятся туалет и ушивание ран различной локали-

зации, в том числе с привлечением узких специалистов (фикса-

ция переломов челюстей, хирургическая обработка ран глаза,

вскрытие придаточных пазух носа и др.).

По отсроченным показаниям выполняются также операции

при нестабильных травмах позвоночника, которые направлены

на предупреждение возможного вторичного смещения кост-

ных фрагментов сломанных позвонков с развитием сдавления

или повреждения спинного мозга и его корешков.

Плановые оперативные вмешательства при СТП осущест-

вляются у 72,4 % пострадавших и состоят из широкого спек-

тра реконструктивно-восстановительных операций на всех

областях тела. Наиболее частыми являются операции, на-

правленные на репозицию и окончательную фиксацию пере-

ломов костей конечностей, нестабильных переломов костей

таза, стабилизацию переломов позвоночника и др.

Хирургическое лечение повреждений позвоночника при СТП

Последнее десятилетие ознаменовалось стремительным

ростом современных технологий лечения повреждений по-

звоночника, одни из которых уже стали рутинными, а дру-

гие только приобретают распространение в нашей стране и

за рубежом (Rampersaud Y.R. et al., 2006). Совершенствование

технологий, с одной стороны, и идеологии в подходе к хирур-

гическому лечению травм позвоночника, с другой - привело к

изменению взглядов на лечебную тактику при СТП в сторону

значительного расширения показаний к хирургическому ле-

чению (Schinkel C. еt al., 2007).

При этом в основе лечебной тактики лежит несколько не-

зыблемых положений.

Во-первых, необходимость в максимально короткий срок

после получения травмы диагностировать и устранить любой

вид сдавления спинного мозга с осуществлением первичной

или окончательной фиксации поврежденного сегмента позво-

ночника.

Во-вторых, обязательность раннего выявления всех видов

нестабильности травм позвоночника с принятием решения о

своевременном ее устранении. Под нестабильными травмами

позвоночника понимают возникновение и прогрессирование

посттравматических деформаций и смещений на уровне по-

врежденных сегментов позвоночника (Denis F., 1984).

В-третьих, точная оценка морфологического характера и

особенностей повреждения позвоночника с принятием реше-

ния о необходимости и целесообразности выполнения опе-

рации по ортопедическим показаниям (восстановление опо-

роспособности поврежденного позвонка, уменьшение сроков

консолидации перелома позвоночника, ранняя активизация и

вертикализация пострадавшего с уменьшением длительности

постельного режима).

Исходя из сформулированных положений, а также общей

тяжести состояния пострадавшего с СТП, при травмах по-

звоночника выполняются операции по срочным показаниям

262

263

(первое положение), по отсроченным показаниям (второе по-

ложение) и в плановом порядке (третье положение).

В изученной нами группе пострадавших с СТП (более 700

наблюдений) наиболее часто выполнялись операции по срочным

показаниям (39,9 %) и по отсроченным показаниям (37,4 %), реже

- в плановом порядке (22,7 %).

Средние сроки выполнения срочных операций составляли 4,2

± 2,2 часа после травмы. Отсроченные операции проводились в те-

чение 2-х – 3-х суток после травмы. Средние сроки их выполнения

составляли 2,2 ± 0,2 суток. Операции в плановом порядке осущест-

влялись в течение 7-х – 14-х суток и более после получения травмы.

Средний срок выполнения плановых операций на позвоночнике

составил 9,5 ± 2,5 суток.

Наиболее часто оперативное лечение осуществлялось по поводу

повреждений поясничного отдела позвоночника (43,4 %), реже –

грудного отдела (38,9 %) и шейного отдела (17,7 %).

Основные виды хирургических операций, выполненных у по-

страдавших с СТП, представлены в таблице 36.

Таблица 36

Виды хирургических операций при СТП

Вид операции Частота

Задние декомпрессивно-стабилизирующие операции 58,0%

Передние декомпрессивно-стабилизирующие операции 7,4%

Задняя декомпрессия и фиксация + передняя

декомпрессия, спондилодез и фиксация

12,0%

Чрескожные минимально инвазивные операции 22,6%

Итого 100,0%

Все оперативные вмешательства на позвоночнике у постра-

давших с СТП выполнялись из заднего или переднего досту-

пов или их сочетания. Из таблицы 36 видно, что основным

методом лечения повреждений позвоночника являлись раз-

личные варианты задних декомпрессивно-стабилизирующих

операций, на долю которых приходилось до 58,0 % от всех вы-

полненных операций.

Декомпрессия позвоночного канала выполняли за счет уда-

ления дужки позвонка на уровне стеноза, а также резекции

нижней половины вышележащей дужки и верхней половины

нижележащей дужки. В большинстве случаев декомпрессию

завершали задней внутренней тренспедикулярной фиксаци-

ей. В 12,9 % наблюдений транспедикулярная фиксация выпол-

нялась без декомпрессии позвоночного канала.

Другим методом задней внутренней фиксации поврежде-

ния позвоночника при СТП являлось использование различ-

ных крюковых ламинарных систем (12,6 %), которые заводи-

лись за неповрежденные дужки выше и ниже повреждения с

обеих сторон. Для создания жесткости конструкции крюки

устанавливали с одной стороны в положении дисстракции, а

с другой – в положении контракции.

С целью декомпрессии позвоночного канала и фиксации

позвоночника передние доступы применялись у 7,4 % постра-

давших. При этом в большинстве наблюдений после выпол-

нения передней декомпрессии позвоночного канала спонди-

лодез осуществлялся титановым имплантом (протезом тела

позвонка) типа “Surgical Titanium Mesh”, а в отдельных наблю-

дениях – аутокостью.

В 12,0 % наблюдений для лечения повреждений позвоноч-

ника применяли как передние, так и задние способы деком-

прессии, спондилодеза и фиксации.

Минимально инвазивные пункционные чрескожные ме-

тоды лечения повреждений позвоночника при СТП выпол-

нялись у 22,6 % пострадавших. Использовались чрескожная

пункционная вертебропластика, чрескожная пункционная

кифопластика, чрескожное введение канюлированного винта

и чрескожная транспедикулярная фиксация.

Хирургическое лечение повреждений шейного

отдела позвоночника

Хирургическое лечение повреждений шейного отдела по-

звоночника осуществлялось у 49 пострадавших с сочетанной

травмой. Им выполнено 58 оперативных вмешательств. Опе-

рации на шейном отделе позвоночника производили по сроч-

ным (37,9 %) и отсроченным (62,1 %) показаниям, по поводу

сдавления спинного мозга (n = 22) и нестабильного характера

травмы позвоночника (n = 36). У 15 пострадавших отмеча-

лось полное нарушение проводимости спинного мозга, у 7 -

частичное, у 27 неврологического дефицита не было.

Повреждения верхнешейного отдела позвоночника (С0-

С1-С2) (рис. 59) наблюдались в 17 случаях (34,7 %), в осталь-

ных 32 (65,3 %) наблюдениях отмечались повреждения сред-

не- и нижнешейного отделов позвоночника. Наиболее часто

264

265

травма позвоночника наблю-

далась на уровне С2 (n = 12) и

C5 (n = 11) позвонков. Другие

повреждения шейного отдела

позвоночника распредели-

лись следующим образом: C6

(n = 8), С1 (n = 6), С4 (n = 4), С7

(n = 4), С3 (n = 3) и С0 (n = 1)

наблюдений.

Все оперативные вмеша-

тельства при травмах шей-

ного отдела позвоночника

осуществлялись из переднего

или заднего доступа в зависи-

мости от характера повреж-

дения позвоночника и вида

компрессии спинного мозга.

При повреждениях верхнешейного отдела позвоночника

предпочтение отдавалось системам краниовертебральной

фиксации, реже применялись методики фиксации перелома

зубовидного отростка С2 позвонка канюлированным винтом,

С1 – С2 фиксация по методике J. Harms и при переднем вы-

вихе С1 позвонка - методика фиксации повреждения петлей

из титановой проволоки по Brooks.

Краниовертебральные фиксации применялись в лечении

15 пострадавших с СТП, имевших нестабильные повреж-

дения верхнешейного отдала позвоночника. Все операции

осуществлялись в положении пациента на животе с жесткой

фиксацией головы скобой «Mayeld». В ходе оперативного

пособия скелетировались задние структуры шейного отдела

позвоночника и затылочная кость. После определения наруж-

ного затылочного бугра и заднего края большого затылочного

отверстия, по средней линии между ними к затылочной кости

двумя винтами фиксировали Y- или Т-образную пластину.

Затем ниже зоны повреждения (обычно на уровне С3 – С5)

трансартикулярно осуществлялось введение бикортикальных

винтов. Чаще использовалось введение 4-х винтов ниже по-

вреждения. В завершение затылочная пластинка соединялась с

винтами на двух несущих стержнях конструкции (рис. 60).

В одном наблюдении при переломе зубовидного отростка С2

позвонка применялась С1 – С2 фиксация винтами по методике

J. Harms. С этой целью в боковые массы С1 позвонка под кон-

тролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) с обеих

Рис. 59. Переломовывих на уров-

не С0 – С1 (компьютерная то-

мограмма)

сторон вводились бикортикально винты соответствующей дли-

ны. Затем два винта вводились в тело С2 позвонка и осуществля-

лась фиксация системы на двух несущих стержнях (рис. 61).

В двух наблюдения при переломах зубовидного отростка

С2 позвонка применялся метод фиксации перелома канюли-

рованным винтом. Для этого в положении пациента на спине

в нижне-передний край тела С2 позвонка под ЭОП контро-

лем вводилась направляющая спица, которая проводилась

через перелом зубовидного отростка до вершины зуба. По

направляющей спице проводился канюлированный винт не-

обходимой длины без резьбы на дистальной части, который

Рис. 60. Краниовертебральная фиксация переломовывиха С0-С1 кранио-

вертебральной системой «Summit»

Рис. 61. С1 – С2 фиксация перелома зубовидного отростка С2 позвонка по

методике J. Harms

266

267

закручивался за линию перелома и компрессировал отломок

зубовидного отростка (рис. 62).

При переднем вывихе С1 позвонка у одного пострадавшего

применялась методика его устранения и фиксации поврежде-

ния петлей из титановой проволоки по Brooks (рис. 63).

Одним из важных методов лечения вывихов, переломовы-

вихов и подвывихов шейных позвонков у пострадавших с СТП

являлось скелетное вытяжение, которое осуществлялось в

остром периоде по срочным показаниям. Среди методов ске-

летного вытяжения нами с 2002 г. применялось вытяжение за

теменные бугры скобой (W. Crutscheld, 1936), а до этого - вы-

тяжение осуществлялось с помощью лигатур, проведенных

чрескожно за скуловые дуги с обеих сторон (C. Reimers, 1959).

Скелетное вытяжение шейного отдела позвоночника применя-

Рис. 62.Фиксация перелома зубовидного отростка С2 позвонка канюлиро-

ванным винтом

лось у 10 пострадавших в качестве временной меры, направлен-

ной на устранение сдавления спинного мозга и подготовке паци-

ента к хирургическому лечению.

Другим методом лечения повреждений шейного отдела позво-

ночника, позволяющим осуществлять одномоментное или по-

степенное вытяжение по оси позвоночника, а также репозицию

перелома с жесткой фиксацией, являлось наложение Hallo-ап-

парата (рис. 64). Конструкция Hallo-аппарата состоит из титано-

вого кольца, которое жестко фиксируется к голове посредством

введения в кортикальный слой кости в лобной и теменно-заты-

лочной областях 4-х стержней, и из грудного корсета. Корсет с

головной частью аппарата соединяется посредством 4-х стерж-

ней при помощи специальных фиксирующих блоков, дающих

возможность осуществлять дистракцию, контракцию и другие

элементы репозиции. Наложение Hallo-аппарата осуществля-

лось в операционной под общей анестезией и ЭОП контролем

у одного пострадавшего с СТП. Широкого применения данный

метод лечения в клинике не получил ввиду ряда недостатков,

главным из которых являлось затруднение ухода за пострадав-

шим при длительном постельном режиме, что приводило к ма-

церации кожи и формированию пролежней под аппаратом. По-

этому Hallo-аппарат может применяться у пострадавших с СТП

только как временная мера при подготовке к хирургическому

лечению, а также при отсутствии неврологического дефицита и

перспективе ранней активизации пациента.

Рис. 63. Устранение и фиксация переднего вывиха С1 позвонка по Brooks

Рис. 64. Фиксация перелома шейного отдела позвоночника Hallo-аппаратом

268

269

Повреждения средне- и нижнешейного отделов позвоноч-

ника наблюдались у 32 пострадавших с СТП, которым было

выполнено 39 операций. Наиболее часто оперативное лечение

осуществлялось из переднего доступа (27 наблюдений), реже (3

наблюдения) в ходе одного наркоза выполнялись комбиниро-

ванные оперативные вмешательства из переднего и заднего до-

ступов. В 9 наблюдениях после выполнения операции из перед-

него доступа выполнялись дополнительные стабилизирующие

операции из заднего доступа.

При повреждении передних отделов позвоночника, сопрово-

ждающихся передним сдавлением спинного мозга, у 27 постра-

давших выполнялась передняя декомпрессия спинного мозга и

передний спондилодез. С целью обеспечения передней деком-

прессии удалялось поврежденное тело позвонка со смежными

межпозвонковыми дисками, после чего осуществлялся перед-

ний спондилодез. Для выполнения переднего спондилодеза у

5 пострадавших применялась аутокость, взятая из гребня под-

вздошной кости. Аутокость использовалась для осуществления

спондилодеза до 2003 г. При этом только в одном случае выпол-

нялась фиксация зоны повреждения цервикальной пластинкой.

Отсутствие фиксации поврежденного сегмента позвоночника

привело к вывиху аутотрансплантата из костного ложа у 2-х па-

циентов, что потребовало выполнения повторных операций.

В 22 наблюдениях передний спондилодез осуществлялся ти-

тановым сетчатым протезом типа «SurgicaltitaniumMesh», кото-

рый для создания костного блока набивался губчатой костью,

взятой в ходе выполнения корпэктомии. Во всех случаях такая

операция завершалась фиксацией области спондилодеза церви-

кальной пластинкой для уменьшения риска вывиха транс-

плантата в послеоперационном периоде (рис. 65, 66, 67).

При нестабильных травмах шейного отдела позвоноч-

ника с повреждением боковых масс и задних структур у 9

пострадавших вторым этапом выполнялась дополнительная

фиксация поврежденного сегмента из заднего доступа путем

введения трансартикулярных винтов или крюков, а у 3-х по-

страдавших дополнительная задняя фиксация применялась

в ходе одной операции (рис. 68).

Рис. 65. Передний спондилодез при переломе С5 позвонка титановым

имплантом «SurgicaltitaniumMesh»

Рис. 66. Фиксация поврежденного

сегмента цервикальной пластинкой

«Codman»

Рис. 67. Передняя декомпрессия, спонди-

лодез и фиксация перелома С5 позвонка

Рис. 68. Передний спондилодез титановым имплантом

«SurgicaltitaniumMesh» и фиксация цервикальной пластинкой

«Slimloc» + задняя трансартикулярная фиксация системой «Summit»

270

271

Хирургическое лечение повреждений грудного и пояснич-

ного отделов позвоночника у пострадавших с СТП

Хирургическое лечение повреждений грудного и пояснично-

го отделов позвоночника осуществлялось у 54,9 % пострадав-

ших с сочетанной травмой. Операции на грудном и поясничном

отделах позвоночника выполнялись по срочным (36,1 %), отсро-

ченным (29,2 %) и плановым показаниям (34,7 %).

Все оперативные вмешательства при травмах грудного и

поясничного отделов позвоночника осуществлялись из пе-

реднего или заднего доступа в зависимости от особенностей

характера повреждения позвоночника и вида компрессии

спинного мозга. В 35 наблюдениях операции выполнялись как

из заднего, так и из переднего доступов.

Все срочные операции при травмах грудного и пояснично-

го отделов позвоночника у пострадавших с СТП производи-

ли из заднего доступа. После выполнения декомпрессивной

ламинэктомии осуществлялась внутренняя фиксация повре-

жденного сегмента позвоночника. Среди методов внутренней

фиксации поврежденного сегмента позвоночника наиболее

часто применялись транспедикулярные системы различных

производителей, а также крюковые ламинарные системы.

Различные варианты транспедикулярной фиксации повре-

жденного сегмента позвоночника применялась в 44,8 % от

всех выполненных операций. В 29,1 % случаев это вмешатель-

ство осуществляли после задней декомпрессии позвоночного

канала, а при отсутствиии стеноза позвоночного канала

в 12,9 % наблюдений производили только фиксирующий

этап операции (рис. 69).

Рис. 69. Транспедикулярная фиксация перлома L3 позвонка на уровне L2, L4

Рис. 70. Задняя внутренняя фиксация переломов 10, 12, L2, L4 позвонков

транспедикулярной системой

Среди других методов задней фиксации поврежденного сег-

мента позвоночника после завершения декомпрессивного эта-

па операции чаще применялись крюковые ламинарные систе-

мы фиксации, которые использовались в 12,6 % наблюдений.

Различные варианты передней декомпрессии, спондилодеза

и передне-боковой фиксации повреждения позвоночника осу-

ществлялись у 13,6 % пострадавших с травмами грудного и по-

ясничного отделов позвоночника.

После устранения передней компрессии спинного моз-

га выполнением корпэктомии поврежденного позвонка со

смежными межпозвонковыми дисками осуществлялся пе-

редний спондилодез. Наиболее часто для спондилодеза при-

менялись полые цилиндрические сетчатые титановые им-

планты «SurgicaltitaniumMesh» (рис. 71), диаметр которых

подбирался интраоперационно в зависимости от уровня по-

вреждения. Больший диаметр применялся при травмах пояс-

ничного отдела, меньший – при повреждениях грудного отде-

ла позвоночника. Для создания надежного костного блока в

полость сетчатого титанового импланта набивалась губчатая

кость, взятая по ходу операции. Конструктивные особенности

«SurgicaltitaniumMesh», в частности зубчатые торцевые поверх-

ности, подбор оптимального диаметра, а также его прочност-

При многоуровневых переломах грудного и поясничного отде-

лов позвоночника ТПФ осуществлялась выше и ниже поврежден-

ных позвонков и захватывала всю область повреждения (рис. 70).

272

273

ные характеристики позволили добиться хороших резуль-

татов в плане раннего восстановления опороспособности и

создания надежного костного блока в зоне перелома (с уче-

том наполнения полости импланта губчатой костью).

После выполнения переднего спондилодеза оперативное

вмешательство завершалось фиксацией поврежденного сег-

мента позвоночника титановой пластиной или винтовой пе-

редне-боковой системой (рис. 72, 73).

Рис. 71. Передний спондилодез при переломе 8 позвонка тита-

новым имплантом «SurgicaltitaniumMesh»

Рис. 72. Передний спондилодез перелома 8 позвонка титановым

имплантом и фиксация переломов 6, 8 винтовой передне-бо-

ковой системой

Рис. 73. Передний спондилодез перелома 8 позвонка титановым

имплантом и фиксация переломов 6, 8 винтовой передне-бо-

ковой системой

Тактика многоэтапного хирургического лечения

(«damage control surgery») у пострадавших с СТП

В основе лечебной стратегии у пострадавших с СТП нахо-

дится применение многоэтапного хирургического лечения

(МХЛ) повреждений позвоночника и других локализаций. Это

обусловлено значительным преобладанием в структуре СТП

пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми поврежде-

ниями, частота которых по нашим данным достигает 74,2 %

- 95,5 %. Общее состояние пострадавших с СТП при посту-

плении в специализированный многопрофильный стацио-

нар в большинстве случаев (более 80,0 %) также расценива-

ется как тяжелое или крайне тяжелое.

Вследствие этого выполнение пострадавшим с СТП всего

необходимого объема хирургических вмешательств на позво-

ночнике и других областях тела часто является невозможным.

В этих условиях необходимо следовать принципу спасения

жизни пострадавшего и предупреждения развития тяжелых

осложнений сочетанной травмы вследствие срыва компенса-

торных возможностей организма. Данный подход может быть

осуществлен за счет уменьшения объема, травматичности и

длительности хирургических вмешательств, выполняемых по

274

275

неотложным и срочным показаниям в первом периоде трав-

матической болезни на всех областях тела, включая позво-

ночник. При этом в ходе операций решаются главные задачи

(временная или окончательная остановка продолжающегося

кровотечения любой локализации, временная герметизация

поврежденного полого органа, декомпрессия головного или

спинного мозга, лечебно-транспортная иммобилизация пере-

ломов длинных трубчатых костей и таза и др.). В последующем,

по мере стабилизации общего состояния и жизненно важных

функций организма выполняется весь спектр реконструктив-

но-восстановительного лечения пострадавших.

Положительные результаты применения тактики МХЛ у по-

страдавших с тяжелыми повреждениями груди, живота, таза,

конечностей и шеи, полученные и доказанные сотрудниками

клиники военно-полевой хирургии и других лечебных учреж-

дений, позволили нам использовать ее при лечении тяжелых

и крайне тяжелых СТП. Разумеется, несмотря на однотипный

подход к применению тактики МХЛ, содержание первой опе-

рации в сокращенном объеме, а также сроки и методика вы-

полнения повторных оперативных вмешательств при травмах

разной локализации значительно отличаются. Данная тактика

была применена нами у 44 пострадавших с СТП. У всех на-

блюдались тяжелые нестабильные травмы позвоночника со

сдавлением спинного мозга, а общая тяжесть повреждения и

состояния при поступлении, оцененные по объективным ме-

тодикам, соответствовали крайней тяжести травмы (более

14 баллов по шкале ВПХ-П и более 32 баллов по шкале ВПХ-

СП). Лечение этих пострадавших осуществлялось в несколько

этапов. Основной задачей первого этапа лечения травмы по-

звоночника и спинного мозга у пострадавших являлось мак-

симально быстрое устранение сдавления путем выполнения

широкой декомпрессии спинного мозга, а также первичная или

окончательная фиксация повреждения позвоночника. Решение

данной задачи осуществлялось после выполнения целого ряда

неотложных хирургических операций на различных областях

тела, направленных на спасение жизни (остановка продолжа-

ющегося наружного и внутреннего кровотечения, устранение

асфиксии, напряженного пневмоторакса и др.), а также ряда

срочных операций. Важно отметить, что операции, относящи-

еся к группе срочных, являются неодинаковыми по важности

и очередности выполнения. В частности, несвоевременно вы-

полненная декомпрессивная трепанация черепа при сдавлении

головного мозга внутричерепной гематомой с высокой веро-

ятностью приведет к гибели пострадавшего за счет вклинения

ствола головного мозга при развитии гипертензионно-дисло-

кационного стволового синдрома. В то же время, запоздалое

проведение декомпрессивно-стабилизирующей операции на

позвоночнике не приведет к гибели пострадавшего (за исклю-

чением травмы верхне-шейного отдела позвоночника), однако

с высокой вероятностью приведет к сохранению стойкого не-

врологического дефицита и инвалидности пострадавшего.

С другой стороны, для обеспечения возможности поворота

пострадавшего на живот для выполнения декомпрессивной

ламинэктомии, необходимо вначале по срочным показаниям

зафиксировать переломы костей конечностей и нестабиль-

ные переломы костей таза.

Смысл первичной декомпрессивно-стабилизирующей

операции в сокращенном объеме заключается в возможном

упрощении, быстроте и малой травматичности оперативно-

го пособия.

При травмах шейного отдела позвоночника доступ при пер-

вичной операции определяется в зависимости от вида компрес-

сии спинного мозга (передняя или задняя). По нашим данным,

наиболее часто наблюдается передняя компрессия спинного

мозга за счет сместившихся отломков тела поврежденного

позвонка и межпозвонковых дисков. В таких случаях целесо-

образно применение переднего доступа, в ходе которого осу-

ществляется декомпрессия спинного мозга за счет удаления по-

врежденного тела позвонка, компримирующего спинной мозг,

и смежных межпозвонковых дисков. Операция завершается вы-

полнением спондилодеза и фиксацией поврежденного сегмента

шейной пластинкой. При отсутствии титановых имплантов типа

«Mesh» и шейных пластин, спондилодез осуществляется ауто-

трансплантатом, взятым из гребня подвздошной кости.

Для уменьшения риска вывиха аутотрансплантата из кост-

ного ложа необходима его тщательна подгонка к ложу в области

выполненной корпэктомии. Большая надежность при выпол-

нении спондилодеза аутокостью достигается при постановке

аутотрансплантата после обеспечения дистракции в зоне по-

вреждения, что может быть достигнуто умеренной тракцией по

оси позвоночника за голову. Операции во всех случаях завер-

шаются дополнительной фиксацией шеи полужестким ворот-

ником типа «Филадельфия». При нестабильных повреждениях

верхне-шейного отдела позвоночника со сдавлением спинного

мозга в качестве первичной операции, направленной на устра-

нение сдавления, и при отсутствии высокотехнологичных си-

стем для С

-С

и краниовертебральной фиксации, в качестве

первичной операции в рамках МХЛ осуществляется скелетное

276

277

вытяжение шейного отдела позвоночника за теменные бугры

или скуловые дуги.

При травмах грудного и поясничного отделов позвоноч-

ника в ходе выполнения первичной операции в рамках МХЛ

всегда осуществляется доступ к задним структурам позво-

ночника вне зависимости от вида компрессии спинного моз-

га (передней или задней). При этом выполняется задняя де-

компрессивная ламинэктомия в объеме двух дужек на уровне

сдавления спинного мозга, которая завершается фиксацией

поврежденного сегмента позвоночника ламинарной крюко-

вой или транспедикулярной системами. В некоторых случаях

в ходе проведения первичной декомпрессивно-стабилизи-

рующей операции удается устранить переднюю компрессию

спинного мозга за счет постепенного удаления костных оскол-

ков разрушенного тела позвонка, продвигаясь последователь-

но слева и справа, через основания дужек на уровне повреж-

дения, то есть транспедикулярно. Однако данная методика

удлиняет продолжительность оперативного вмешательства

и приводит к увеличению интраоперационной кровопотери,

что и ограничивает ее применение при МХЛ.

После осуществления первого этапа МХЛ на позвоночнике

и других областях тела пострадавшие с СТП переводятся в от-

деление реанимации и ИТ, где проводится второй этап данной

тактики, направленный на достижение стабилизации жизнен-

но важных функций организма. В этот период осуществляется

инфузионно-трансфузионная терапия, а для коррекции коагу-

лопатии производится переливание свежезамороженной плаз-

мы, тромбоцитарной массы, криопреципитата, свежестабили-

зированной цельной крови. Пострадавшим с СТП вводятся

большие дозы глюкокортикоидов и ингибиторов протеолиза, а

для поддержания центральной гемодинамики осуществляется

инотропная терапия. Важным элементом лечения пострадав-

ших с СТП в этом периоде является их согревание, которое про-

водится всеми доступными способами (укутыванием одеялами,

грелками, использованием подогретых инфузионных растворов

и др.). Средняя продолжительность второго этапа тактики МХЛ

составляет около суток. Наиболее простыми критериями,

свидетельствующими о стабилизации состояния пострадав-

ших с СТП, являются: АД

сист

≥ 100 мм рт ст; ЧСС ≤ 100 уд/

мин; гематокрит ≥ 30 %; тяжесть состояния по шкале ВПХ-

СГ < 50 баллов; тяжесть состояния по шкале ВПХ-СС - ≤ 70

баллов.

Третий этап применения тактики МХЛ у пострадавших с

СТП заключается в окончательной хирургической коррекции

всех повреждений, в том числе и позвоночника. Для этого, по

мере стабилизации жизненно важных функций устраненяет-

ся передняя компрессия спинного мозга (в случае неполного

ее устранения при первой операции из заднего доступа) и

производится окончательная стабилизация перелома позво-

ночника (рис. 74).

Рис. 74. Декомпрессивная ламинэктомия и задняя внутренняя

транспедикулярная фиксация перелома L2 позвонка (1-й этап

тактики МХЛ) - а. Передний спондилодез титановым имплантом

перелома L2 позвонка (3-й этап тактики МХЛ) - б.

а б

При нестабильных травмах шейного отдела позвоночника

с повреждением и вывихом дугоотростчатых суставов для до-

полнительной фиксации поврежденного сегмента позвоноч-

ника на этом этапе выполняется задняя трансартикулярная

фиксация повреждения винтовыми системами, в дополнение к

операции передней декомпрессии и спондилодеза, выполнен-

ных на первом этапе лечения по срочным показаниям. В этот

же период оперируются и пострадавшие с травмами верхне-

шейного отдела позвоночника, которым первично осущест-

влялось скелетное вытяжение. Операциями выбора для них

являются задние кранио-вертебральные фиксации, а при пе-

реломе зубовидного отростка С2 позвонка могут применяться

С1-С2 фиксации винтами и фиксации зубовидного отростка

канюлированными винтами. При травмах грудного и пояснич-

ного отделов позвоночника с наличием взрывных оскольча-

тых переломов тел позвонков в рамках третьего этапа МХЛ

предпочтение должно отдаваться передней декомпрессии,

спондилодезу титановым имплантом типа «Mesh» и перед-

небоковой фиксации поврежденного сегмента винтовой си-

стемой или пластинкой.

278

279

Таким образом, применение тактики МХЛ травмы позво-

ночника у пострадавших с СТП позволяет в первом перио-

де травматической болезни на фоне тяжелого или крайне

тяжелого состояния пострадавших своевременно устранить

сдавление спинного мозга и зафиксировать поврежденный

сегмент позвоночника, создав условия для восстановления

нарушенной проводимости спинного мозга. Это позволяет от-

срочить выполнение окончательной фиксации поврежденно-

го сегмента позвоночника до полной стабилизации жизненно

важных функций пострадавшего, сделать его «мобильным»

для осуществления различных лечебно-диагностических

мероприятий, связанных с травмами других локализаций и

осуществлять адекватный уход. При этом сокращение сроков

выполнения декомпрессивно - стабилизирующих операций

в мирное время (4,2 ± 2,2 часа), основанное на применении

тактики МХЛ, позволило существенно улучшить результаты

лечения, в 2,6 раза уменьшить долю пострадавших с полным

нарушением проводимости спинного мозга и в 1,7 раза уве-

личить долю пострадавших без неврологического дефицита.

Лечебно-диагностический алгоритм и объективные

критерии для определения дифференцированной такти-

ки хирургического лечения СТП

Значительное количество критериев для определения пока-

заний к тактике МХЛ приводит к относительной неопределен-

ности в плане объективности обоснования для ее применения

при тяжелых сочетанных травмах. Это послужило причиной

создания сотрудниками кафедры военно-полевой хирургии

объективных шкал применения МХЛ для наиболее сложных

локализаций повреждений: шкала «ВПХ-ХТ (живот)» (Семе-

нов А.В., 2003) и шкала «ВПХ-ХТ (шея)» (Завражнов А.А., 2005).

В основу данных шкал были положены простые и информатив-

ные факторы, выявляемые в ходе осмотра пострадавшего и вы-

полнения первичного хирургического вмешательства. Подоб-

ный перспективный подход был применен и в данной работе.

Для создания специальной шкалы использовали алгоритм от-

бора показателей функционирования организма пострадавше-

го с СТП, который включал в себя ряд шагов: создание целевой

группы пострадавших с СТП; выбор критериев отклика; отбор

и выделение различных критериев функционирования орга-

низма, влияющих на отклики. Изучалась корреляционная

матрица, выделялись корреляционные плеяды, проводился

факторный анализ. В дальнейшем с помощью модели мно-

гомерной линейной регрессии осуществлялось построение

линейной шкалы с определением коэффициентов регрессии.

В заключение было проведено ранжирование всех показате-

лей с определением бальной оценки каждого из них и всей

шкалы в целом. Полученные коэффициенты были преобра-

зованы в целые числа, что позволило упростить шкалу для

ее практического использования (Аптон Г., 1982; Заплаткин

К.Е. с соавт., 1990). Таким образом, были отобраны и граду-

ированы 7 показателей, на основании которых создана шка-

ла объективной оценки тяжести сочетанной травмы позво-

ночника для определения дифференцированной лечебной

тактики – «ВПХ – ХТ (позвоночник)». Аббревиатура шкалы

означает: военно-полевая хирургия – хирургическая тактика

(позвоночник) (табл. 37).

Таблица 37

Объективная шкала оценки тяжести СТП «ВПХ-ХТ (позвоночник)»

Критерии Значение Балл

1. Уровень систолического АД ≥ 70 мм рт. с т.

<70 мм рт. ст.

2. Объем кровопотери, мл До 1000

1000-2000

Более 2000

3. SatO2, % ≥90

< 90

4. Количество тяжелых повреждений

анатомических областей тела (ВПХ-П > 1

балла, ISS> 5 баллов)

Более 3

5. Количество выполненных неотложных

операций по поводу жизнеугрожающих

последствий сочетанной травмы

Нет

Более 2

6. Показания к выполнению срочных

операций экстравертебральной

локализации

- нет

- есть

7. Нестабильная гемодинамика,

требующая применения инотропной

поддержки

(дофамин > 5 мкг/кг/мин)

- нет

- есть

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1314 / 1714 15 16 17 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20266 Мб0Книга_1675_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1676_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_168_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1680_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.doc
#
12.10.20266 Мб0Книга_1681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1682_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1689_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_169_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.fb2
#
12.10.20265 Мб0Книга_1690_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1694_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf