Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

6 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 178 9 10 11 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

140

141

Таблица 32

Классификация легочных кровотечений [Перельман М.И., 2000]

Количество откашливаемой крови Степень легочного кровотечения

До 50 мл/сутки кровохарканье

50-100 мл/сутки малое кровотечение

100-500 мл/сутки среднее кровотечение

Более 500 мл/сутки тяжелое (массивное) кровотечение

Частота ушиба легких в общей структуре механических травм

составляет 30,6%, при политравмах – 68,5%. Сочетанные трав-

мы груди с ушибом легких характеризуются высокой частотой

развития осложнений (55,6%) и летальных исходов (34,3%). Раз-

вернутая клиническая картина ушиба легких формируется через

24-48 ч после травмы.

Разрывы трахеи и бронхов. Трахеобронхиальное дерево

чаще повреждается при закрытых травмах, реже - при прони-

кающих ранениях груди. При закрытой травме главные бронхи

повреждаются в 4 раза чаще, чем трахея. Как правило, такие по-

вреждения сочетаются с переломом одного или нескольких из 5

верхних ребер. В 90 % случаев разрывы трахеи локализуются во

внутригрудном отделе непосредственно над кариной и лишь в

10 % повреждается шейный отдел. Типичны циркулярные раз-

рывы, гораздо реже встречается вертикальное повреждение

мембранозной или хрящевой части; очень редко наблюдается

полный отрыв главного бронха от трахеи. В большинстве слу-

чаев разрыв трахеи и бронхов распознают уже после развития

вторичных осложнений (ателектаз, пневмония), на фоне ко-

торых проведение оперативного вмешательства представляет

опасность. Полный разрыв главного бронха может сочетаться с

отсутствием повреждения окружающих тканей. Это ведет к ате-

лектазу легкого, а позднее - к стенозу бронха.

При медиастинальных разрывах трахеи и крупных бронхов

развивается эмфизема средостения без напряженного пнев-

моторакса и внутриплеврального кровотечения. При внутри-

плевральных разрывах бронхов нередко возникает напря-

женный пневмоторакс. Если же одновременно повреждена

париетальная плевра, то возникает распространенная подкож-

ная и межмышечная эмфизема (рис. 30).

Клиническая картина эмфиземы средостения и мягких тка-

ней туловища характеризуется одышкой, урежением пульса,

снижением артериального и повышением центрального ве-

нозного давления, резко выраженным цианозом шеи и лица,

набуханием шейных вен, быстро нарастающей подкожной эм-

физемой верхней половины туловища, шеи и лица, осиплостью

голоса. Синдром идентифицируется путем выявления крепи-

тации при пальпации мягких тканей груди, шеи, лица и рент-

генологическим путем. Локализацию разрыва бронха по рент-

генограмме установить невозможно. Диагноз уточняют при

проведении фибробронхоскопии и видеоторакоскопии.

При напряженном пневмотораксе показано неотложное

дренирование и декомпрессия плевральной полости, а при на-

растающей медиастинальной эмфиземе – дренирование перед-

него верхнего средостения (рис. 31).

Рис. 30. Схема формиро-

вания медиастинальной и

подкожной эмфиземы при

закрытой травме груди

[Вагнер Е.А., 1981]:

1 – разрывы трахеи и крупных

бронхов; 2 – разрывы пище-

вода; 3 – разрывы легких; 4 –

напряженный пневмоторакс

при разрывах париетальной и

медиастинальной плевры

Рис. 31. Дренирование переднего верхнего средостения

(надгрудинная медиастинотомия)

142

143

Разрывы трахеи или крупных бронхов с нарастающей, не-

смотря на плевральное и медиастинальное дренирование,

эмфиземой средостения – показание для экстренной тора-

котомии, выявления и ушивания имеющегося дефекта. В

остальных случаях такое вмешательство можно выполнять

в отсроченном порядке.

Повреждения сердца подразделяются на ранения и закры-

тые травмы. Проникающими называются ранения, которые

достигают полостей сердца. Наличие раны в проекции серд-

ца должно неизменно вызвать предположение о его ранении.

Чаще повреждается правый желудочек, реже – левый желудо-

чек и правое предсердие. При проникающем ранении сердца

неизбежно возникает кровотечение, приводящее либо к раз-

витию его тампонады, либо массивного гемоторакса, а ино-

гда - и к тому, и к другому. Для тампонады характерна триада

симптомов (триада Бека): снижение артериального, увеличе-

ние центрального венозного давления и глухость сердечных

тонов. Характерным симптомом тампонады перикарда явля-

ется набухание подкожных вен шеи, которое, впрочем, при

большой кровопотере может отсутствовать. Возможен пара-

доксальный пульс – его отсутствие на высоте вдоха. Вольтаж

зубцов на ЭКГ существенно снижен. Расширение сердечной

тени на рентгенограммах грудной клетки и уменьшение ам-

плитуды ее пульсации при рентгеноскопии являются важны-

ми диагностическими признаками тампонады сердца. При

эхокардиографии в перикарде определяется жидкость, произ-

водительность сердца значительно уменьшена. При пункции

или фенестрации в полости перикарда выявляется кровь.

Ушибы сердца обычно возникают при травме области

грудины и передних отделов ребер. Их частота при тяжелой

травме груди составляет около 33%. Эта патология прояв-

ляется в виде двух клинических разновидностей - инфар-

ктоподобной и стенокардитической. Ушибы сердца обычно

сопровождаются вовлечением в патологический процесс пе-

рикарда с исходом в экссудативный перикардит. Наиболее

характерными симптомами ушибов сердца являются боли

за грудиной и в левой половине грудной клетки, перебои

в области сердца, одышка, потеря сознания, тахикардия,

аритмии, цианоз, гипотония и неустойчивое артериальное

давление, расширение границ сердца и глухость его тонов,

снижение произвидительности миокарда по данным эхокар-

диографии и интегральной реографии тела.

На ЭКГ характерными изменениями являются инвер-

сия зубца Т, признаки нарушения проводимости, измене-

ние комплекса QRS, аритмия. В крови повышается уровень

МВ-фракции креатининфосфокиназы, лактатдегидроге-

назы, аспартатаминотрансферазы, однако наиболее досто-

верным признаком этой патологии по аналогии с острым

инфарктом миокарда является повышение концентрации

тропонина крови.

Повреждение органов средостения возникает вследствие

ранений или форсированного сдавления груди в переднеза-

днем направлении. При закрытой травме это, как правило,

сочетается с переломами грудины и I ребра, что является по-

казателем исключительно большой тяжести травмы.

Частота повреждений крупных сосудов при закрытой

травме составляет около 3%. Прогноз при повреждении аор-

ты более тяжелый, чем при ранении сердца. Наиболее частой

локализацией разрыва аорты является ее перешеек, а при

падениях с высоты - область корня сердца, т. е. места особо

прочной фиксации сосуда. В клинической картине возможны

три основных варианта повреждения этого сосуда: массивное

кровотечение в левую плевральную полость, тампонада серд-

ца, бессимптомное формирование травматической аневриз-

мы. Для прижизненного установления диагноза является важ-

ным сочетание кровотечения в левую плевральную полость с

расширением тени средостения по данным рентгенографии и

СКТ. Для окончательного подтверждения разрыва аорты тре-

буется срочная аортография. Распространение напряженной

гематомы на шею - явный признак разрыва крупных сосудов

груди. Установлено, что при разрыве аорты кровь обнаружи-

вают в ложе подключичных и сонных артерий, при разрыве

верхней полой вены - в ложе яремных вен, при разрыве легоч-

ной артерии - в паратрахеоэзофагеальном пространстве.

Первое успешное оперативное лечение проникающего

ранения аорты провел И. И. Джанелидзе. В 1913 г. он ушил

дефект корня аорты длиной 8 мм, расположенный на рассто-

янии 1 см выше сердца. В настоящее время весьма эффектив-

ным способом лечения этой патологии является стентирова-

ние пораженного участка сосуда эндоваскулярным способом.

Травматические аневризмы, обнаруживаемые по истечении 2

мес., редко подвергаются спонтанному разрыву. К операции

прибегают только в случае увеличения размеров аневризмы

при динамическом рентгенологическом контроле и выражен-

ной компрессии левого главного бронха.

Ранения и травматические разрывы пищевода обыч-

но сочетаются с повреждением других органов средостения,

париетальной плевры и легкого. При множественных меха-

144

145

нических повреждениях органов грудной клетки и тяжелом

состоянии пострадавших разрывы пищевода распознаются

трудно и, к сожалению, поздно. При закрытой травме наибо-

лее часто возникают разрывы кардиального отдела пищевода.

Непрерывное поступление через рану пищевода в клетчатку

средостения воздуха, слюны, а в случае рвоты и желудочно-

го содержимого, приводит к дисфагии, медиастинальной и

подкожной эмфиземе, резкому ухудшению состояния по-

страдавших в результате развития гнойного или гнилостно-

го медиастинита, гемо- и пиопневмоторакса, нарастающей

сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Кли-

нические симптомы обычно позволяют только предполагать

возможность травмы пищевода. Наличие болей в груди, кро-

вавой рвоты и лихорадки также могут навести на мысль о его

повреждении. В установлении диагноза решающее значение

имеет рентгенологическое исследование с контрастировани-

ем пищевода и эзофагоскопия. При применении этих инстру-

ментальных исследований могут быть точно установлены ха-

рактер, размеры и уровень повреждения.

Повреждения грудного лимфатического протока так-

же встречаются крайне редко. Чаще имеют место разрывы

шейного отдела протока, реже – грудного. При повреждени-

ях ниже уровня V грудного позвонка возникает правосто-

ронний хилоторакс, выше III грудного – левосторонний.

Левосторонний хилоторакс может развиваться при одно-

моментных повреждениях шейного отдела протока и купола

плевры слева. Этот вид повреждения характеризуется нако-

плением (иногда чрезвычайно упорным) хилезной жидкости

в плевральной полости (хилезный плеврит), что проявляет-

ся укорочением перкуторного звука, ослаблением дыхатель-

ных шумов и голосового дрожания на стороне поражения,

признаками наличия жидкости в плевральной полости при

рентгенографии, СКТ и УЗИ. Точный диагноз устанавливают

с помощью плевральной пункции, при которой из полости

плевры извлекается лимфа. Диагноз подтверждается данны-

ми лабораторного исследования. Неинфицированная лимфа

не свертывается, инфицированная – свертывается. Хилезный

экссудат имеет серовато-желтую окраску, щелочную реакцию,

при отстое делится на два слоя: нижний – более жидкий и

опалесцирующий, верхний – более вязкий, сливкообразный.

При микроскопии в нем определяются эритроциты, лейко-

циты с большим процентным содержанием лимфоцитов и

хиломикроны – мелкие капельки жира. В хилусе количество

лимфоцитов составляет 4

•

– 6

•

/л, эритроцитов – менее

•

/л, уровень протеинов – около 30 г/л (альбуминов –

27 г/л и глобулинов – 3 г/л), триглицеридов – 13,4 ммоль/л,

холестерола – 2,6 ммоль/л, свободных жирных кислот –

8070 ммоль/л, относительная плотность – 1,012 ед. После

окраски суданом III в нем обнаруживаются капли ней-

трального жира. Хилезный экссудат отличается от псев-

дохилезного более высоким содержанием общих липидов

и триглицеридов. Содержание фосфолипидов в хилусе

ниже, чем в сыворотке крови. Возможен и свернувшийся

хилоторакс.

Консервативное лечение хилоторакса направлено на эваку-

ацию хилуса из плевральной полости, создание условий для

уменьшения продукции лимфы с целью уменьшения давле-

ния в грудном протоке, снижение венозного давления, преду-

преждение и устранение последствий потери хилуса. Лече-

ние повреждений грудного лимфатического протока сначала

осуществляют путем пункций плевральной полости. Если

количество хилезной жидкости, извлекаемой из плевраль-

ной полости, не уменьшается, то производят ее дренирова-

ние в VI или VII межреберье по задней подмышечной линии.

Если консервативное лечение, в т. ч. с проведением медика-

ментозного плевродеза путем внутриплеврального введения

доксициклина, 5-10% раствора хлористого кальция и водора-

створимых рентгеноконтрастных препаратов, не приводит к

прекращению лимфореи в течение 1-1,5 недель, то выполняют

видеоторакоскопию [Zoetmuider F. Et al., 1994] или транстора-

кальную перевязку концов поврежденного грудного протока.

Последнюю выполняют из бокового торакотомного доступа

справа. Для обнажения грудного лимфатического протока

рассекают медиастинальную плевру по внутреннему краю

непарной вены от VI до X грудного позвонка. Проток диаме-

тром 2-3 мм находится на правой стенке аорты кпереди от от-

ходящих от нее межреберных артерий. Если дефект протока

выявить не удается, рекомендуется перевязать его как можно

ближе к диафрагме. Операцию завершают плевродезом путем

обработки висцеральной и париетальной плевры сухими там-

понами, йодонатом, этанолом, с применением электрокоагу-

ляции или аргоновой плазменной коагуляции, дренировани-

ем плевральной полости. Предоперационные лимфография,

введение в желудок оливкового масла и энтеральное введение

жировых эмульсий или прием богатой жирами пищи, интрао-

перационное липофильное прокрашивание для установления

локализации разрыва протока далеко не всегда информатив-

146

147

ны. Попытки перевязки грудного протока часто бывают не-

эффективными. Возможны послеоперационные рецидивы

хилоторакса. Иногда производят плевроперитонеальное шун-

тирование хилоторакса [Cummings S. P, 1992].

Повреждения диафрагмы при закрытой травме груди

встречаются в 3-5% наблюдений и обычно бывают обширны-

ми. Уровень госпитальной летальности при этом колеблется

от 20 до 40%. При изолированной закрытой травме живота

эта патология встречается чаще, чем при аналогичной травме

груди – соответственно в 4 и 0,8%. Значительная разница в ча-

стоте повреждения диафрагмы при травме живота и грудной

клетки легко объяснима. При закрытой травме, вызывающей

внезапное повышение внутрибрюшного давления, диафрагма

как наиболее податливая и тонкая стенка брюшной полости

нередко не выдерживает повышенной нагрузки и разрывает-

ся. При сдавлении грудной клетки диафрагма легко прогиба-

ется вниз и остается неповрежденной. Разрывы диафрагмы

справа локализуются в 4-6 раз реже, чем слева, а разрыв обоих

куполов диафрагмы происходит приблизительно в 1% наблю-

дений. Не подлежит сомнению, что сравнительная редкость

правосторонних разрывов диафрагмы обусловлена защитной

ролью печени, закрывающей снизу всю правую половину гру-

добрюшной преграды. Выпадение внутренних органов через

отверстие в диафрагме иногда может происходить как сра-

зу после травмы, так и значительно позже, нередко даже по

прошествии нескольких месяцев или лет после травмы. Это

объясняется с точки зрения возможности двухмоментного

разрыва. В современной хирургической клинике для диагно-

стики разрывов диафрагмы наряду с традиционными лучевы-

ми методами широко используются спиральная компьютер-

ная томография, видеоторакоскопия и видеолапароскопия.

Наибольшие трудности возникают при дифференциальной

диагностике правостороннего свернувшегося гемоторакса и

разрыва правого купола диафрагмы. При закрытых торако-

абдоминальных повреждениях до 22% ран диафрагмы может

быть ушито при выполнении видеоторакоскопии, в то же вре-

мя при торакоабдоминальных ранениях сделать это во время

видеолапароскопии удается лишь в 8% наблюдений.

Своеобразным следствием тяжелых закрытых поврежде-

ний груди является травматическая асфиксия. Патогенез

травматической асфиксии может быть представлен следу-

ющим образом. Одномоментная компрессия значительной

силы приводит к резкому и значительному повышению вну-

тригрудного давления, которое поддерживается в условиях

рефлекторного спазма голосовой щели и создает препятствие

притоку крови к сердцу вплоть до образования ретроградной

волны в венах верхней половины туловища, лишенных клапа-

нов. Вследствие этого образуются множественные кровоизли-

яния под конъюнктивы глаз, слизистые рта и носа, петехиаль-

ные кровоизлияния на лице, шее, плечах и верхней половине

туловища, возникают кровотечения из носа и ушей. Склеры

могут полностью закрываться гематомой. Часто симптомати-

ка напоминает таковую при переломе основания черепа. Лицо

одутловатое, отечное и синюшное. Характерно отсутствие

мелкоточечных кровоизлияний в местах плотного прилега-

ния одежды (на голове - след от фуражки, на шее - от ворот-

ника рубашки, на надплечьях – от майки и т.п.). Представляют

опасность кровоизлияния в структуры глазных яблок, сетчат-

ку и глазной нерв, поскольку они могут вызвать как преходя-

щее, так и стойкое нарушение зрения. Иногда травматическая

асфиксия сопровождается множественными переломами ре-

бер, ушибом легких и сердца. У трети пострадавших отме-

чается утрата сознания продолжительностью до 2 сут. Боль-

шинство (90%) пациентов, проживших более 6 часов после

травмы, выздоравливают. Причинами смерти пострадавших

являются мозговые и сердечные нарушения.

При травматической асфиксии проводят консервативное

лечение, которое включает обезболивание путем блокад мест

переломов ребер и назначения ненаркотических и наркотиче-

ских анальгетиков, загрудинные новокаиновые блокады, ан-

тибактериальную, кардиотонизирующую, гемореологически

активную и инфузионную терапию, оксигенотерапию, стиму-

ляцию кашлевой деятельности, бронхо- и муколитики, дыха-

тельную гимнастику.

Переломы ребер при закрытой сочетанной травме груди

встречаются почти у половины пострадавших и в 20% случаев

сочетаются с ненапряженным гемопневмотораксом, в 13% - с

напряженным. Даже при изолированных переломах одного или

двух ребер из-за сильной боли могут возникнуть резкое ограни-

чение дыхательных экскурсий с симптомами дыхательной недо-

статочности, а позднее - ателектазы легких, пневмония и плеврит.

Первые четыре ребра защищены плечевым поясом, поэто-

му их переломы свидетельствуют о воздействии мощной трав-

мирующей силы и высоком риске сопутствующих повреж-

дений трахеи, главных бронхов, крупных сосудов и нервов.

Переломам нижних ребер часто сопутствуют разрывы почек,

селезенки и печени. Диагноз устанавливают на основании ло-

кальной болезненности в месте перелома, усиливающейся при

148

149

дыхании, кашле, изменении положения тела. При пальпации

можно определить местное напряжение мышц, иногда крепи-

тацию воздуха или костных отломков, при аускультации - ос-

лабление дыхания и шум трения плевры. При нагрузке грудной

клетки в переднезаднем направлении в местах переломов отме-

чается болезненность. Рентгенография подтверждает наличие

костных повреждений и выявляет сопутствующие пневмото-

ракс и/или гемоторакс. Рентгенонегативными при обычной

рентгенографии оказываются около 30% всех переломов ребер

(в зоне хрящевых частей и костных частей без смещения (по

типу «зеленой ветки»). СКТ обладает гораздо большей разре-

шающей способностью.

Основу лечения переломов ребер составляет раннее полно-

ценное обезболивание. В зону костных повреждений вводят 1

% раствор новокаина либо анестетики с пролонгированным

действием (лидокаин, тримекаин). При возобновлении боле-

вых ощущений блокаду повторяют. Весьма эффективны и па-

равертебральные блокады (рис. 32). Наложение всякого рода

фиксирующих повязок при переломах ребер недопустимо, т.

к. это ограничивает дыхательные движения грудной клетки и

создает условия для развития легочных осложнений.

Рис. 32. Паравертебральная блокада при переломах ребер

Рис. 33. Реберный клапан

Наиболее тяжелым вариантом механической травмы груди,

сопровождающимся значительными нарушениями дыхания и

кровообращения, являются множественные переломы ребер

по двум линиям. В таких случаях формируется свободный сег-

мент, утративший связь с другими отделами костного каркаса

груди. Движения поврежденного сегмента противоположны

естественным дыхательным экскурсиям, и возникают парадок-

сальные движения грудной стенки, так называемый реберный

клапан, а точнее реберно-мышечный, который западает при

вдохе и выбухает при выдохе (рис. 33). Усилия дыхательных

мышц постепенно утрачивают способность компенсировать

отрицательные последствия парадоксальных движений груд-

ной стенки, изменяется внутриплевральное давление. Нару-

шение каркасности груди - главное патогенетическое звено в

механизме дыхательных расстройств. Одновременно сильные

боли резко ограничивают дыхательные экскурсии и ведут к ги-

повентиляции, выключению кашлевого рефлекса, накоплению

мокроты и крови в просвете трахеи, бронхов, формированию

ателектазов и пневмонических очагов.

Множественные двойные переломы ребер бывают трех ти-

пов: передние (билатеральные), переднебоковые и заднебоко-

вые. Наиболее опасны передние и переднебоковые переломы

ребер по двум линиям с образованием реберно-мышечного

клапана, особенно при повреждении IV—VII ребер, принима-

ющих наибольшее участие в формировании дыхательных экс-

курсий. Множественные переломы по задним линиям менее

опасны, так как при них сказывается иммобилизирующее вли-

150

151

яние мышечного массива спины. Парадоксальные движения в

этом случае наблюдаются редко. Степень парадоксальных дви-

жений бывает выражена по-разному: от едва уловимого запа-

дения участка грудной стенки на вдохе до весьма значительно-

го. По мере обострения болей, нарастания одышки амплитуда

западения увеличивается. Почти всегда множественные пере-

ломы ребер сочетаются с гемопневмотораксом и хорошо диа-

гностируются при рентгенографии. Лечение таких переломов

описано ниже.

Переломы грудины встречаются в 5% наблюдений. Они поч-

ти всегда поперечные, возникают при фронтальном воздей-

ствии большой травмирующей силы и поэтому часто сопрово-

ждаются гематомами средостения, закрытыми повреждениями

сердца, легких, других органов грудной полости и средостения.

При осмотре видны западение и деформация грудины в об-

ласти удара, пальпация мест переломов резко болезненна. Боль

в области перелома грудины усиливается на вдохе. При сопут-

ствующих двусторонних переломах ребер по парастернальным

линиям возникают флотация всего переднего билательного

клапана вместе с грудиной и парадоксальное дыхание. Диа-

гноз подтверждается при рентгенографии грудины в боковой

проекции и СКТ. Непременным условием эффективного лече-

ния этой патологии является, прежде всего, хорошее обезбо-

ливание (блокада области перелома местными анестетиками).

При смещении отломков показана репозиция путем осторож-

ного давления на выступающий участок кости. Срастанию

переломов способствует положение больного на спине с по-

перечным валиком под грудным отделом позвоночника. Опе-

ративную репозицию и фиксацию грудины проводят в случае

значительного смешения костных отломков, неэффективной

ручной репозиции и при парадоксальных движениях грудной

стенки. Отломки фиксируют проволочными швами, пластин-

ками или аппаратом внешней фиксации.

Хирургическая тактика при реберном клапане

Частота реберного клапана при закрытой травме груди,

по данным различных авторов, составляет от 7 до 14%. При

этом, как правило, речь идет о тяжелых, сопровождающихся

шоком, доминирующих повреждениях этой части тела. Та-

кая травма почти всегда характеризуется наличием тяжелого

ушиба легкого с последующим развитием внутри больничной

пневмонии и сепсиса, реже – развитием РДСВ и клинической

картины ушиба сердца.

В разное время предложено много различных способов фик-

сации флотирущего фрагмента грудной стенки – перикостальное

вытяжение, интрамедулярный металлоостеоинтез ребер, «сши-

вание» отломков ребер и грудины металлическими скобками, па-

нельная и спицевая фиксация, фиксация лавсановой тесьмой с ис-

пользованием видеоторакоскопии, ИВЛ и др., однако в настоящее

время в клинической практике используются лишь некоторые из

них. Остается дискутабельным вопрос о том, когда следует прибе-

гать к восстановлению каркасности грудной клетки оперативным

путем: всегда или только в определенных случаях. По сей день су-

ществует мнение, что по аналогии с переломами длинных трубча-

тых костей при любом реберном клапане то или иное хирургиче-

ское пособие абсолютно необходимо для обеспечения репозиции

костных отломков и обеспечения благоприятных условий для их

сращения. Наш многолетний опыт лечения пострадавших с тяже-

лой изолированной и сочетанной травмой груди свидетельствует

об обратном. Мы располагаем убедительными подтверждениями

положения, что фиксации оперативным путем подлежат только

реберные клапаны, значимые в функциональном отношении, т. е.

обусловливающие суб- и декомпенсированную вентиляционную

дыхательную недостаточность. Таким клапаном, как правило, ока-

зывается передний билатеральный, реже – переднебоковой.

Противошоковое хирургическое лечение и его анестезиоло-

го-реаниматологическое обеспечение при тяжелой сочетанной

травме груди с реберным клапаном в современном травмоцен-

тре всегда начинается с ИВЛ в противошоковой операционной.

Впрочем, у значительного числа пострадавших интубация тра-

хеи и ИВЛ производятся персоналом реанимационно-хирур-

гических бригад еще на догоспитальном этапе. ИВЛ весьма эф-

фективно предотвращает флотацию реберного клапана. Данная

т.н. пневмофиксация продолжает осуществляться и в отделении

хирургической реанимации, куда пациент направляется для

дальнейшего лечения после обследования, проведения неотлож-

ных оперативных вмешательств, выведения из состояния трав-

матического шока и стабилизации витальных функций. В таких

случаях вопрос о необходимости фиксации реберного клапана

возникает после устранения паренхиматозного компонента ды-

хательной недостаточности по мере купирования проявлений

ушиба легких и сердца, РДСВ и/или пневмонии, а также ликвида-

ции гемо-и пневмоторакса, плеврита, пареза кишечника и т.д. На

этом этапе производится оценка функциональной значимости

ремберного клапана. Иногда этот вопрос приходится решать не

сразу, а через несколько суток после перевода пациентов с ИВЛ

на самостоятельное дыхание, когда оно неэффективно и не обе-

152

153

спечивает должного газообмена. Реберный клапан признается

в функциональном отношении значимым (рис. 34), если у па-

циента, несмотря на обезболивание, сохраняются признаки

декомпенсированной или субкомпенсированной вентиляционной

дыхательной недостаточности или невозможен перевод с ИВЛ на

самостоятельной дыхание. Нами выявлено, что основными критери-

ями функциональной значимости реберного клапана являются уча-

стие в акте дыхания скелетной мускулатуры (поверхностных мышц

груди и шеи), частота самостоятельного дыхания более 30 в 1 минуту,

РаСО2 – более 50 мм рт. ст., сатурация кислорода (SрО

) - менее 90 %

через 30-40 минут после внутримышечного введения аналгетиков

(1 мл 2% раствора промедола, 100 мг кетонала или 50 мг трамадо-

ла) и проведения сеанса местного обезболивания (межреберная,

паравертебральная, длительная регионарная ретроплевральная,

субплевральная или перидуральная анестезия, их сочетание).

Нами разработан, апробирован и успешно используется в

клинической практике в настоящее время новый способ (па-

тент №2333730 от 20.10.2008) восстановления каркасности

грудной клетки путем наложения аппарата внешней фикса-

ции как весьма эффективный и в то же время относительно

малотравматичный. Опорными точками при внешней фикса-

ции реберного клапана могут быть неповрежденные ключи-

цы, ребра, крылья подвздошных костей.

Для фиксации значимого в функциональном отношении ре-

берного клапана у пострадавших с благоприятным и сомнитель-

ным прогнозом внеочаговый металлостеосинтез выполняется в

срочном порядке, а у пациентов с неблагоприятным прогнозом

– в отсроченном, при их переводе с ИВЛ на самостоятельное ды-

хание. Этот способ наряду со своим основным предназначением

дает возможность одновременно осуществлять репозицию и фик-

сацию костных отломков гру-

дины и ключицы. Чрескост-

ный металлоостеосинтез для

одновременной стабилизации

костного каркаса груди и тазо-

вого кольца производится пу-

тем наложения фиксирующих

узлов на неповрежденные сег-

менты костного каркаса груди

и фиксации нестабильного

фрагмента грудной клетки к

неповрежденным сегментам

надплечья, груди и таза при

помощи спиц и демпферной

системы (рис. 35). Продолжи-

Рис. 34. Алгоритм диагностики и лечения при функционально

значимом реберном клапане

Рис. 35. Пострадавший с аппаратом внешней фиксации при

переднем билатеральном реберном клапане и переломе грудины

при тяжелой сочетанной закрытой травме груди

Закрытая травма груди

Физикальное

обследование

Рентгенография

груди

Спиральная компьютер-

ная томография груди

Установление диагноза флотирующего реберного клапана

Введение анальгетиков и местное обезболивание

Определение функциональной значимости реберного

клапана через 30-40 минут после сеанса обезболивания

При спонтанном дыхании и проведении

оксигенотерапии

При проведении ИВЛ

без миорелаксации

ЧДД 30-36 в минуту

РаО

60-80 мм Нg

Pa CO

>50 мм Нg

SpO

90-92%

ЧДД >36 в минуту

РаО

<60 мм Нg

Pa CO

>50 мм Нg

SpO

90-92%

Необходимость дыхательной

поддержки давлением

более 12 см водяного столба

Экстренная пневматическая фиксация клапана

путем перевода пациента на ИВЛ

Реберный клапан признается функционально значимым

Фиксация клапана путем наложения аппарата

внешней фиксации

Возможность раннего перевода пациента на

самостоятельное дыхание и экстубации трахеи

154

155

тельность фиксации таким аппаратом составляет от 2 до 3 недель.

Применение фиксации реберного клапана путем внеочагового

металлоостеосинтеза ребер и грудины в комбинации с внеочаго-

вым металлоостеосинтезом костей плечевого пояса, а также ис-

пользование нового алгоритма лечебно-тактического прогнози-

рования при сочетанной шокогенной травме груди и верхних

конечностей (рис. 36) дал возможность уменьшить продолжи-

тельность стационарного лечения пациентов на 4,5 сут., часто-

ту осложнений – в 1,3 раза и летальность – в 1,2 раза.

Не значимые в функциональном отношении боковые, пе-

реднебоковые и даже передние билатеральные «реберные

клапаны» подлежат только консервативному лечению даже

несмотря на наличие смещения отломков.

Рис. 36. Алгоритм диагностики и лечения сочетанной травмы груди

и плечевого пояса с использованием новой тактической схемы

Хирургическая тактика

при внутриплевральных кровотечениях

При ранениях сердца производят боковую торакотомию

в V межреберье слева. Рассекается перикард и из него удаля-

ются свертки и жидкая кровь. Кровь из плевральной полости

собирают для реинфузии. Временная остановка кровотечения

осуществляется прижатием раны миокарда пальцем. Затем

последовательно накладывают швы из нерассасывающегося

материала, причем для предотвращения тромбообразования

желательно, чтобы они не проникали через эпикард в по-

лость сердца. Наложенные швы последовательно затягивают

до сближения краев раны и остановки кровотечения. При

более тугом затягивании лигатура может прорезаться, что

создает дополнительные проблемы, связанные с усилением

кровотечения из раны миокарда. Если это произошло, то до-

полнительные швы накладывают в поперечном направлении

к вновь образовавшемуся дефекту миокарда.

При дряблой сердечной мышце для предотвращения про-

резывания П-образные швы накладывают через два свобод-

ных лоскута перикарда или тефлоновые прокладки. Рану пе-

рикарда ушивают редкими швами для исключения вывиха

сердца и обеспечения дренирования околосердечной сумки.

При продолжающемся внутриплевральном кровотечении

производят экстренную торакотомию на стороне поврежде-

ния, чаще всего в V межреберье. Наиболее оптимальным яв-

ляется боковой доступ. Однако у пострадавших с сочетанной

травмой он далеко не всегда возможен из-за наличия других

повреждений.

Целью операции является выявление и окончательная на-

дежная остановка кровотечения, удаление жидкой крови и

свертков из плевральной полости. Операция должна заканчи-

ваться дренированием плевральной полости толстыми (диа-

метром не менее 36 F) дренажами во втором межреберье по

срединно-ключичной и в VI-VII межреберье по задней под-

мышечной линии и расправлением легкого.

Массивное кровотечение при травмах груди может наблю-

даться при повреждениях как крупных сосудов так и сосудов

грудной стенки, а именно межреберных и внутренней груд-

ной артерий. Перевязка межреберных артерий на передней и

боковой поверхностях грудной клетки не представляет труд-

ностей. Сложнее ее осуществить при ранениях межреберных

артерий в задних отделах, особенно по паравертебральной

линии. Эти трудности обусловливаются высоким давлением

Травма груди и плечевого пояса

Физикальное

обследование

Рентгенография

груди и верхних

конечностей, КТ

Эхолокация

Анализ показа-

телей красной

крови

Пункция и дренирование плевральной полости, устранение гемоторакса и пневмото-

ракса, обезболивание мест переломов костей грудной клетки и плечевого пояса

Определение степени дыхательной недостаточности и показаний

для искусственной вентиляции легких

Оценка величины общей кровопотери.

Установление степени травматического шока и

прогноза для выполнения операций по критерию ± Т.

Проведение мероприятий противошоковой терапии.

Лечение повреждений костного каркаса груди и костей

плечевого пояса в зависимости от прогноза

При неблагоприятном

прогнозе:

• ИВЛ (пневматическая

фиксация реберного

клапана);

• консервативное лече-

ние переломов костей

плечевого пояса

При сомнительном

прогнозе:

• ИВЛ, наложение

аппарата внешней

фиксации реберно-

го клапана;

• внеочаговый осте-

осинтез костей

плечевого пояса

При благоприятном

прогнозе:

• наложение аппарата

внешней фиксации

реберного клапана;

• ранний чрескост-

ный, накостный

и внутрикостный

остеосинтез костей

плечевого пояса

156

157

крови в этих сосудах, отходящих непосредственно от аорты,

глубиной их расположения, узостью межреберных проме-

жутков и анатомическими особенностями борозд на ребрах,

по которым проходят межреберные артерии. Борозды здесь

глубокие и почти полностью скрывают сосуд. При кровоте-

чении из задних отделов межреберной артерии рекоменду-

ется удалить центральный отломок ребра или откусить его

часть, так как иначе надежно перевязать проксимальную

ветвь артерии не удается. Этот способ трудоемок и продол-

жителен, его при артериальном кровотечении использовать

нежелательно.

При обнаружении ранения внутренней грудной артерии

кровоточащий сосуд прижимается пальцем, оба его конца

выделяются из окружающих тканей и перевязываются. При

невозможности быстро выделить и перевязать кровоточа-

щий сосуд, остановить кровотечение можно прошиванием

мышечного массива с захватом в шов кровоточащего сосу-

да в межреберьях выше и ниже места повреждения. Следу-

ет подчеркнуть, что пользоваться этим способом остановки

кровотечения следует только при невозможности изолиро-

ванной перевязки сосуда.

При повреждениях грудного отдела аорты рассекается

плевра в области ранения сосуда, удаляются свертки крови.

Кровотечение временно останавливается прижатием крово-

точащего участка пальцем, затем на рану аорты накладыва-

ется шов атравматической иглой.

Остановка кровотечения из крупных сосудов корня лег-

кого нередко сопряжена с необходимостью пневмонэкто-

мии. Раненый сосуд осторожно выделяют и перевязывают

возможно ближе к перикарду, а затем приступают к выделе-

нию и удалению легкого или его доли в зависимости от ана-

томической принадлежности перевязанного сосуда.

Согласно «Инструкции по применению компонентов кро-

ви», введенной в действие приказом МЗ РФ № 363 25.11.2002,

кровь из раны для реинфузии собирается при помощи элек-

троотсосов, ее фильтрование через марлю не допускается,

бактериально загрязненная кровь для реинфузии непри-

годна, а возврату подлежат только отмытые эритроциты.

Реинфузия допускается только при кровопотере более 20%

ОЦК. Тем не менее, М.М. Абакумов и др. (2005) считают воз-

можным реинфузировать кровь при кровопотере более 0,5

л (10% ОЦК). При отсутствии аппарата «Cell Server» сбор

излившейся крови для реинфузии производить традици-

онным способом (черпаком или электроотсосом) с ее филь-

трованием через 8-10 слоев марли или фильтр системы для

переливания и стабилизацией 4% раствором цитрата натрия

или консервантом «Глюгицир» в соотношении 4:1.

Особого внимания заслуживают те пострадавшие, у кото-

рых в результате закрытой травмы груди имеется кровоте-

чение в просвет бронхиального дереава. Это происходит в

результате одновременных разрывов паренхимы легкого и

бронхов. Больные буквально захлебываются, «тонут» в кро-

ви. В этих случаях сначала производится раздельная инту-

бация главных бронхов или временная окклюзия главного

бронха поролоном или марлевой турундой и санационная

фибробронхоскопия, после чего – боковая или заднебоковая

торакотомия в V межреберье на стороне повреждения. За-

тем, если это возможно, осуществляется остановка кровоте-

чения и ушивание раны бронха. Если это сделать невозмож-

но, производится резекция доли, а иногда и удаление всего

легкого. Операция заканчивается дренированием плевраль-

ной полости по Бюлау и лечебной бронхоскопией. После ре-

зекции легкого ведение пациентов осуществляют по канонам

торакальной хирургии.

Хирургическая тактика при непреодолимом

пневмотораксе и эмфиземе средостения

Непреодолимые путем дренирования напряженный

пневмоторакс и нарастающая эмфизема средостения - пря-

мое показание к экстренной торакотомии, имеющей целью

прекратить поступление воздуха в плевральную полость

путем восстановления целостности трахеи, бронхов, уши-

вания ран легкого, его резекции или пневмонэктомии. Как

правило, эта патология возникает в результате обширных

глубоких разрывов легочной ткани и бронхов при закрытой

травме груди и ранениях трахеи и бронхов. После торакото-

мии на стороне повреждения обнаруживается рана легкого.

Если имеется глубокий разрыв легочной ткани, то рана лег-

кого ушивается нерассасывающимся шовным материалом.

Герметичность швов проверяется заполнением плевраль-

ной полости раствором фурацилина и создании в трахее

давления +30 мм водяного столба. Если из области швов

идут пузырьки газа, то необходимо наложить дополни-

тельные герметизирующие швы. Для декомпрессии средо-

стения при напряженной эмфиземе может использоваться

эндовидеохирургическая медистинотомия с направленным

дренированием плевральной полости.

158

159

Лечение повреждений груди, требующих экстренных и

срочных оперативных вмешательств

Показаниями для экстренной торакотомии при травмах

груди являются:

• тотальный гемоторакс;

• продолжающееся внутриплевральное кровотечение с отхождением

по дренажам более 250 мл/час; при скорости кровотечения до 500 мл/час

можно производить видеоторакоскопию;

• некупируемое легочное кровотечение;

• ранения сердца, сопровождающиеся его тампонадой;

• ранения и разрывы крупных сосудов;

• некупируемое легочное кровотечение с угрозой асфиксии;

• напряженный пневмоторакс, не устранимый путем закрытого дре-

нирования плевральной полости и видеоторакоскопии;

• разрывы трахеи и крупных бронхов с нарастающей, несмотря на

дренирование плевральной полости и переднего средостения, меди-

астинальной эмфиземой;

• инородные тела трахеи, вызывающие асфиксию, удалить которые

путем жесткой бронхоскопии невозможно.

Срочная торакотомия производится в течение первых су-

ток после травмы в следующих случаях:

• открытый пневмоторакс с обширным повреждением легкого;

• проникающие ранения и разрывы пищевода;

• обширные разрывы диафрагмы.

В практической работе иногда возникают ситуации, ког-

да в силу различных причин при помощи обычных кли-

нических и доступных неинвазивных диагностических

методов исключить диагноз гемоперикарда или тампона-

ды сердца со стертой симптоматикой не представляется

возможным. В подобных случаях прибегают к малоинва-

зивным и инвазивным мероприятиям. К их числу относят-

ся видеоторакоскопия, пункция перикарда, фенестрация

перикарда и диагностическая торакотомия. Наиболее ин-

формативным и малотравматичным методом, безусловно,

является ВТС с миниперикардотомией.

Информативным (но лишь при отсутствиии в полости

околосердечной сумки свертков крови) и неопасным (лишь

при наличии в перикарде крови или другой жидкости) ме-

тодом является пункция перикарда. Однако при их отсут-

ствии эта манипуляция таит в себе чрезвычайно высокий

риск проникновения в камеры сердца и реальную угрозу

его тяжелого ятрогенного повреждения с формированием

тампонады, хотя в литературе существует явная недоо-

ценка истинной опасности такого вмешательства [Бисен-

ков Л.Н., 2005].

Высокоинформативным, несложным и гораздо менее

опасным диагностическим мероприятием является фене-

страция перикарда. Эта операция может без особого труда

производиться в ходе торакотомии или в виде самостоя-

тельного вмешательства. В последнем случае доступ к пе-

рикарду осуществляется после резекции мечевидного от-

ростка грудины внебрюшинно и внеплеврально через щель

Ларрея диафрагмы.

При невозможности выполнения видеоторакоскопии

диагностическая торакотомия, произведенная по поводу

подозрения на проникающее повреждение сердца и круп-

ных сосудов, когда рана локализуется в их проекции, всегда

оправдана и не относится к разряду напрасных.

При клинике напряженного пневмоторакса необходи-

мо пунктировать плевральную полость во II межреберье

по срединноключичной линии толстой иглой, а затем про-

извести торакоцентез и наладить пассивное дренирование

по Бюлау или Боброву либо активную аспирацию воздуха.

Если при этом легкое в течение 3-х суток не расправляется,

выполняют лечебную торакоскопию. При дальнейшей без-

успешности малоинвазивных и консервативных лечебных

мероприятий в течение последующих 5-7-х суток показана

торакотомия для герметизации и расправления легкого.

Причиной напряженного пневмоторакса чаще всего слу-

жат повреждения бронхов или глубокие ранения легочной

паренхимы. Операция заключается в наложении швов из

нерассасывающегося шовного материала на рану бронха

или трахеи. Раны легкого ушивают. Иногда производят

атипичную резекцию легкого.

Операцию заканчивают дренированием плевральной

полости по Бюлау с активной аспирацией ее содержимого

при разрежении до 20 мм рт. ст. Необходимость дрениро-

вания плевральной полости двумя дренажами диктуется

тем, что в ней после операции наряду с газом всегда име-

ется некоторое количество экссудата. Если содержимое

плевральной полости через дренажи удаляется полностью,

то, как правило, гнойных осложнений не возникает.

Повреждения пищевода среди множества повреждений

органов грудной клетки при тяжелом состоянии больного

распознать трудно. При эмфиземе средостения и кровоиз-

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 178 9 10 11 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20266 Мб0Книга_1675_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1676_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_168_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1680_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.doc
#
12.10.20266 Мб0Книга_1681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1682_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1689_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_169_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.fb2
#
12.10.20265 Мб0Книга_1690_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1694_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf