Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_168_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
глутаматергические нейроны в латеральной миндалине, синапс на
ингибирующем ГАМКергическом интернейроне, расположеный
внутри интеркалированной клеточной массы миндалины (Рисунок 9-
30). Это открывает врата в центральной миндалине, с
продуцированием страха, что проявляется при преобладании циклов
этого состояния и без продуцирования, если доминирует цикл
редукции страха.
Теоретически погашение страха преобладает над этим
состоянием, при синаптическом усилении и долговременном
потенцировании в новой цепи, что в свою очередь инициирует
тормозную ГАМК-активность, которая подавляет возбуждающий релиз
глутамата, созданный существующим ранее состоянием страха
(Рисунок 9-30). Когда редукция присутствует одновременно с
состоянием страха, память для обоих состояний остается, но выход
зависит от того, какая система “сильнее”, “лучше закрепляется в
памяти”, и имеет более сильную синаптическую активность. Эти
факторы определяют, какие врата будут открытыми, те, который
вызывают страх, или те, которые контролируют реакцию страха. К
сожалению, за определенное время, состояние страха может получить
преимущество над его редукцией. Похоже, что редукция более
лабильна, чем состояние и как правило, может со временем
реверсироваться. Кроме того, страх может вернуться, если старый
страх, представленный в контексте, отличном от того, который был
“изучен”, при его редукции, этот процесс именуется возобновлением.
Новые подходы к лечению ТР основаны на стремлении погасить страх,
а не просто подавить отрицательный респонс, вызванный этим
состоянием, так работают современные анксиолитические препараты
(Рисунки от 9-25 до 9-30). В настоящее время к эффективным
подходам к лечению тревоги, относится когнитивная поведенческая
терапия, которая используют методы воздействия, и требует от
пациента противостояния вызывающим страх стимулам в безопасной
окружающей среде, что гипотетически содействует облегчению
страха. Если данные методы лечения являются эффективными, они
способны инициировать опыт редукции страха в миндалине (Рисунок
9-30). К сожалению, поскольку гиппокамп “помнит” контекст этой
редукции, такие методы лечения часто являются контекстно-
зависимыми. Когда пациент находится за пределами безопасной
https://t.me/med1917
терапевтической среды, страх и беспокойство могут быть
“возобновлены” в реальном мире. В современной психотерапии
проводятся исследования того, как контекстуальные сигналы могут
быть использованы для усиления редукции страха, чтобы
терапевтический опыт обобщался относительно другого окружения.
Проводятся исследования в сфере психофармакологии, относительно
того как конкретные препараты могут также способствовать
фармакологическому укреплению синапсов у врат миндалины на
стороне редукции страха диспропорционально синапсам,
обуславливающим этот страх. Как это можно сделать?
Основываясь на успешных экспериментах по обучению редукции
страха у животных, одна из идей, показанная на Рисунке 9-31,
заключается в усилении активации NMDA-рецептора в то самое время,
когда пациент получает систематическое воздействие на стимулы,
относящиеся к страху во время сеансов когнитивной поведенческой
терапии. Это можно сделать либо с помощью агонистов прямого
действия, такие как D-циклосерин или используя агенты,
усиливающие глициновую передачу, такие как селективные
ингибиторы обратного захвата глицина (СИОЗГ). Такой подход к
активизации активности на синапсах NMDA обсуждается в Главе 5
относительно шизофрении и отображен на Рисунке 5-90. Касаемо
новой анксиолитической терапии, идея заключается в том, что по мере
прогрессирования терапии происходит обучение, так как
провоцируется высвобождение глутамата в латеральной миндалине и в
интеркалированной клеточной массе на ингибирующих ГАМК-
нейронах путем психотерапии. Если NMDA-рецепторы на этих двух
глутаматных синапсах стимулируются фармакологически, с целью
вызова надежного и долгосрочного диспропорционального
потенцирования и синаптической пластичности, приуроченной к тому
времени, когда это обучение и терапия происходит и, следовательно,
именно тогда, когда эти синапсы избирательно активируются, что
теоретически приводит к преобладанию редукции страха. Изучения
животных поддерживают эту возможность, и ранние клинические
исследования являются обнадеживающими, но не всегда
действенными или последовательными. Тем временем,
осмотрительные психофармакологи все чаще используют свое текущее
портфолио анксиолитических агентов с сопутствующей
https://t.me/med1917
психотерапией, поскольку многие пациенты уже получили
терапевтическую пользу от этой комбинации.
Реконсолидация
Блокировка реконсолидации воспоминаний о страхе является
вторым механизмом, который теоретически может представлять
терапию для пациентов с тревожными расстройствами. Хотя
классически, эмоциональные воспоминания, которые были
обусловлены страхами как полагали раньше, остаются навсегда,
недавние эксперименты на животных показывают, что эмоциональные
воспоминания на самом деле можно ослабить, или даже стереть во
время их повторного переживания. Когда страх сначала инициирован
первично, то память называется “консолидированной” за счет
молекулярного процесса, который, по мнению некоторых, был в
сущности постоянным. Подсказки к механизму первоначальной
консолидации страха, обусловленного наблюдениями, что и ß-
блокаторы, и опиоиды могут потенциально смягчить возникновение
первоначальной травматической памяти, даже у людей, и некоторые
исследования показывают, что эти агенты потенциально могут снизить
шансы получения ПТСР после подобной травмы (Рисунок 9-32).
Кроме того, как только эмоциональные воспоминания были
объединены в состояние страха, эксперименты на животных теперь
показывают, что они не обязательно постоянны, но могут изменяться
при их восстановлении. Реконсолидация состояния, при которой
реактивация памяти консолидированного страха делает его лабильным
и требует синтеза белка для сохранения целостности памяти. Бета-
блокаторы нарушают реконсолидацию воспоминаний о страхе, а также
его формирование (Рисунок 9-32). Проводятся исследования в попытке
определить, как использовать психотерапию, чтобы спровоцировать
эмоциональные воспоминания и реактивировать их, производя
состояние, в котором фармакологический агент может нарушить
реконсолидацию этих эмоциональных воспоминаний и тем самым
облегчить симптомы тревоги. Это ранние времена с точки зрения
применения этой концепции в клинических условиях, но данное
понятие поддерживает развивающуюся идею о том, что психотерапия
и психофармакология могут быть синергическими. Нужно еще освоить
много понятий, как использовать этот теоретический синергизм.
Лечение подтипов ТР
https://t.me/med1917
Г енерализированное тревожное расстройство
Лечение генерализованного тревожного расстройства (ГТР)
сильно пересекается с терапией других тревожных расстройств и
депрессии (Рисунок 9-33). Лечение первой линии включает СИОЗС и
СИОЗСиН, бензодиазепины, буспирон, и а
2
5-лиганды, такие как
прегабалин и габапентин. Некоторые клиницисты назначающие
препараты не хотят давать бензодиазепины при тревожных
расстройствах вообще и при ГТР, в частности, из-за долгосрочного
характера ГТР и возможности зависимости, злоупотребления и СО
связанных с приемом бензодиазепинов.
Несмотря на то, что не рекомендуется давать бензодиазепины
пациенту с ГТР, который злоупотребляет другими веществами,
особенно алкоголем, данные препараты могут быть полезны при
инициации СИОЗС или СИОЗСиН, поскольку эти
серотонинергические агенты часто активируют тревогу, трудно
переносятся на ранней стадии титрования и обладают задержкой
начала действия. а
2
5-лиганды являются хорошей альтернативой
бензодиазепинов у некоторых пациентов. Как бензодиазепины, так и
а
2
5-лиганды могут играть определенную роль у некоторых пациентов в
качестве аугментаторов, особенно при инициировании лечения
другими агентами, которые могут работать медленнее или даже
активируют тревогу. У других пациентов, которые испытали только
частичное облегчение симптомов, бензодиазепины могут быть
полезны в качестве “дополнения” СИОЗС или СИОЗСиН для
пациентов. Бензодиазепины также полезны при эпизодическом
использовании, когда наблюдается всплеск симптомов и требуется
немедленно облегчение.
Следует отметить, что ремиссия всех симптомов у пациентов с
ГТР, которые принимают СИОЗС или СИОЗСиН может происходить
медленнее, чем при депрессии и откладываться на 6 месяцев или
дольше. Если пациент плохо себя чувствует от нескольких недель до
нескольких месяцев лечения, может потребоваться переключение на
другой СИОЗС/СИОЗСиН или буспирон, а также аугментация с
помощью бензодиазепинов или а
2
5-лигандов. Неспособность дать
ответ на лечение первой линии может привести к пробе седативных
антидепрессантов, таких как миртазапин, тразодон или ТЦА или даже
https://t.me/med1917
успокаивающих антигистаминов, таких как гидроксизин. Хотя он и
недостаточно изучен, СПАОЗС вилазодон должен теоретически
представлять эффективность при ГТР и может рассматриваться агент
второй линии. Адъюнктивные процедуры, которые могут быть
добавлены к терапии первой или второй линии для ГТР включают
снотворные средства для продолжающейся бессонницы, ААП при
тяжелых, упорных и выводящих из строя симптомов, не реагирующих
на агрессивное лечение, а также когнитивная поведенческая
психотерапия. Старомодное лечение беспокойства, такое как
барбитураты и мепробамат сегодня не считаются подходящим,
учитывая другие варианты, показанные на Рисунке 9-33.
Паническое расстройство
Панические атаки происходят во многих условиях, а не только
при паническом расстройстве, также они часто коморбидны с другими
тревожными расстройствами и с большой депрессией. Поэтому
неудивительно, что современные методы лечения панического
расстройства значительно пересекаются с терапией других тревожных
расстройств и большой депрессии (Рисунок 9-34). Первая линия
лечения включает СИОЗС и СИОЗСиН, а также бензодиазепины и а
2
5-
лиганды, хотя бензодиазепины часто используются как агенты второй
линии, во время начала лечения с СИОЗС/СИОЗСиН, для экстренного
использования во время ПА или при неполном респонсе на СИОЗС/
СИОЗСиН. а
2
5-лиганды одобрены для лечения тревоги в Европе и
других странах, но не в США.
Лечение второго ряда включает более старые антидепрессанты
такие как ТЦА. Миртазапин и тразодон - успокаивающие
антидепрессанты, которые могут быть полезны в некоторых случаях и
иногда используются как аугментаторы SSRI/SNRI, когда агенты
первой линии дают только парциальный ответ на лечение. Ингибиторы
МАО, описанные в Г лаве 7, являются часто пренебрегаемыми в
психофармакологии в целом и при лечении панического расстройства в
частности. Однако эти агенты обладают сильной эффективностью при
паническом расстройстве, их следует иметь в виду, когда агенты
первой линии и различные аугментирующие стратегии терпят неудачу.
Когнитивная поведенческая психотерапия может представлять
альтернативу или аугментацию психофармакологических подходов и
https://t.me/med1917
помочь исправить когнитивные нарушения, а также смягчить
избегающее поведение.
Социальное тревожное расстройство
Варианты лечения этого тревожного расстройства (Рисунок 9-35)
очень похожи на таковые при паническом расстройстве, с несколькими
примечательными различиями. СИОЗС и СИОЗСиН и а
2
5 лиганды,
безусловно, являются терапией первой линии, но полезность
бензодиазепиновой монотерапии для лечения первой линии обычно не
является так широко принятой, как это может быть при ГТР и
паническом расстройстве. Существует также меньше доказательств
пользы более старых антидепрессантов при СТР, особенно
трициклических антидепрессантов, но также других седативных АД,
таких как миртазапин и тразодон. Бета-блокаторы, иногда с
бензодиазепинами, могут быть полезны для некоторых пациентов с
очень дискретными типами социальной тревоги, такими как
беспокойство. К аугментирующим продецурам относятся агенты для
лечения алкогольной зависимости/злоупотребления наркотическими
веществами, такие как налтрексон и акампросат, поскольку многие
пациенты могут считать алкоголь полезным в редуцировании их
симптомов социальной тревоги, что приводит зависимости.
Когнитивная поведенческая психотерапия может представлять
мощную интервенцию, иногда лучшую, чем лекарства для некоторых
пациентов, и часто полезна в сочетании с лекарствами.
Посттравматическое стрессовое расстройство
Хотя многие виды терапии показаны на Рисунке 9-36,
психофармакологические методы лечения ПТСР в целом могут быть
не столь эффективны, как при других тревожных расстройствах.
Также, ПТСР настолько имеет очень много коморбидностей, что
лекарственную терапию более эффективно направить на
сопутствующие заболевания, такие как депрессия, бессонница,
злоупотребление наркотическими веществами и боль, чем на базовые
симптомы ПТСР. СИОЗС и СИОЗСиН обладают доказанной
эффективностью и рассматриваются как лечение первой линии, но
часто оставляют пациента с резидуальными симптомами, включая
проблемы со сном. Таким образом, для большинства пациентов с
ПТСР монотерапия не является предпочтительной. Бензодиазепины
должны использоваться с осторожностью не только из-за
https://t.me/med1917
ограниченных доказательств эффективности полученных на основе
клинических испытаний при ПТСР, но также и потому, что многие
пациенты с ПТСР злоупотребляют алкоголем и другими субстанциями.
Особенное лечение ПТСР - введение антагонистов ai на ночь, чтобы
избежать кошмаров. Упреждающее лечение с использованием ß-
блокаторов или опиоидов обсуждается выше, но не является
доказанным или практическим вариантом лечения этой позиции.
Крайне необходимы более эффективные методы лечение ПТСР.
Большая часть прогресса в лечении ПТСР была достигнута
применением препаратов для лечения сопутствующих заболеваний и
психотерапии для лечения базовых симптомов. Наиболее эффективной
формой терапии в этом случае, вероятно, является психотерапия, но
многие формы КПТ исследуются и используются в клинической
практике, в зависимости от подготовки терапевта и конкретных
особенностей пациента.
Резюме
Тревожные расстройства имеют базовые симптомы страха и
беспокойства, которые пересекаются на всем спектре подтипов
тревожного расстройства, от генерализованного тревожного
панического расстройства, социального тревожного и
посттравматического стрессового. Центральную роль в реакции страха
имеет миндалина и кортико-стриато-таламо-кортикальная ось (КСТК).
Как полагается, они играют ключевую роль в опосредовании симптома
беспокойства. Многочисленные нейротрансмиттеры участвуют в
регулировании циклов, которые лежат в основе тревожных
расстройств. ГАМК (у-аминомасляная кислота) является ключевым
нейротрансмиттером в состоянии тревоги и бензодиазепиновые
анксиолитики действуют на эту нейромедиаторную систему.
Серотонин, норэпинефрин, а
2
5-лиганды вольтажных кальциевых
каналов, а другие регуляторы циклов тревоги обсуждаются, как
подходы в лечении тревожных расстройств. Концепция
противодействия существованию страха в оппозиции с редукцией
страха в схемах миндалины связана с продуцированием и терапией
симптомов тревожного расстройства и обеспечивает субстрат для
потенциальной новой терапии, сочетающей психотерапию и
препараты. Доступны многочисленные методы лечения, большинство
https://t.me/med1917
из которых аналогичны для всего спектра тревожных расстройств и
также используются для лечения депрессии.
В этой главе будет представлен краткий обзор хронических
болевых состояний, связанных с различными психическими
расстройствами, а также их лечения с помощью психотропных
препаратов. Сюда включены дискуссии о симптоматических и
патофизиологических пересечениях между нарушениями
сопровождающимися болью и многими другими расстройствами,
связанными с психофармакологией, особенно депрессией и тревогой.
Клинические описания и формальные критерии диагностики болевых
состояний упоминаются здесь лишь мимоходом. Читателю следует
сослаться к стандартным источникам для получения этого материала.
Обсуждения, ведущиеся здесь, призваны подчеркнуть, как открытия
относительно функционирования различных циклов мозга и
нейротрансмиттеров - особенно тех, которые влияют на центральную
обработку боли - повлияли на наше понимание патофизиологии и
лечения многих болевых состояний, которые могут возникать вместе с
различными психиатрическими расстройствами или отдельно от них.
Цель этой главы - ознакомить читателя с представлениями о
клинических и биологических аспектах болевого симптома, как это
гипотетически опосредуется изменениями болевой обработки в ЦНС, а
также со многими симптомами депрессии и тревоги. Также здесь
обсуждаются способы терапии с помощью некоторых из тех же
агентов, которыми можно лечить депрессию и тревогу. Дискуссия в
этой главе находится на концептуальном, а не на прагматическом
уровне. Читатель должен обратиться к стандартной справочной
литературе (например, сопутствующей книге Stahl’s Essential
Psychopharmacology: the Presenter's Guide) для получения подробной
информации о дозах, побочных эффектах, лекарственном
взаимодействии и ответов на другие вопросы, связанных с
назначением этих препаратов в клинической практике.
Что такое боль?
Никакой опыт не может соперничать с болью, за ее способностью
концентрировать наше внимание, фокусироваться на наших действиях
и причинять страдания (смотрите Таблицу 10-1 для некоторых
полезных определений, касающихся боли). Мощный опыт боли,
особенно острая боль, может служить жизненно важной функцией
https://t.me/med1917
-информировать нас об ущербе, полученным нашим телом, и о
необходимости отдыха потерпевшей области, до ее восстановления.
Когда острая боль является периферической по происхождению (то
есть, исходит не из ЦНС), но продолжается как хроническая боль, это
может вызвать изменения в болевых механизмах ЦНС, которые
усиливают, или закрепляют первоначальную периферическую боль.
Например, остеоартрит, боль в пояснице и диабетическая
периферическая нейропатическая боль начинаются как
периферическая боль, но со временем эти кондиции могут
инициировать центральные болевые механизмы, которые усиливают
данную и генерируют дополнительную боль на центральном уровне.
Это может объяснять, почему недавние исследования показали, что
состояния хронической боли периферического происхождения могут
представлять цель психотропных препаратов, которые действуют на
центральные болевые механизмы. Многие другие состояния
хронической боли могут инициироваться центрально и не имеют
периферической причины возникновения, особенно состояния,
связанные с множественными необъяснимыми болезненными
физическими симптомами, такими как депрессия, тревога и
фибромиалгия. Поскольку эти центральные болевые состояния
связаны с эмоциональными симптомами, этот тип боли до недавнего
времени часто считался не “реальным”, а скорее представлял
неспецифический результат нерешенных психологических
конфликтов, которые разрешаются, когда происходит улучшение
психического состояния; поэтому делать акцент на этом типе боли не
считалось необходимым. Однако сегодня многие болезненные
кондиции без идентифицируемых периферических поражений,
которые раньше связывали только с психическими расстройствами,
гипотетически являются формами хронических нейропатических
болевых синдромов. Их можно успешно лечить теми же самыми
агентами, которые используют при синдроме нейропатической боли,
не связанной с психическими расстройствами. Эти процедуры
включают СИОЗСиН (ингибиторы обратного захвата серотонина и
норэпинефрина: обсуждались в Главе 7 об антидепрессантах) и а
2
5-
лиганды (противосудорожные средства, которые блокируют
вольтажные кальциевые каналы или VSCC: обсуждаются в Главе 8 о
стабилизаторах настроения и в Главе 9 про тревожные расстройства).
https://t.me/med1917
Дополнительные психотропные средства, действующие центрально на
других участках, также используются для лечения различных
хронических болевых состояний и будут упомянуты ниже. Многие
другие препараты испытываются как потенциальные новые агенты для
смягчения боли.
Поскольку боль явно связана с некоторыми психиатрическими
расстройствами, то психотропные препараты, которые используются
для лечения различных психиатрических кондиций, также эффективны
при широком разнообразии болевых состояний. Выявление,
количественное определение, и лечение боли быстро становятся
стандартными областями психиатрического оценивания. Современные
психофармакологи все чаще считают, что боль является психическим
“жизненным знаком”, что требует обыденной оценки и
симптоматического лечения. Фактически, устранение боли все чаще
признается необходимым для вхождения в полную симптоматическую
ремиссию не только в состояниях хронической боли, но также во
многих психических расстройствах.
“Нормальная” боль и активация ноцицептивных нервных волокон
Ноцицептивный болевой путь - серия нейронов, которая
начинается с обнаружения болевого стимула и заканчивается
субъективным восприятием боли. Этот так называемый
ноцицептивный путь начинается с периферии, входит в спинной, и
проецируется в головной мозг (Рисунок 10-1). Важно понимать
процессы, посредством которых входящая информация может быть
модулирована для увеличения или уменьшения восприятия боли,
связанной с данным стимулом. Эти процессы могут объяснить не
только причину неадекватной болевой реакции, но также и то, почему
препараты, которые используются для лечения таких психиатрических
кондиций, как депрессия и беспокойство, могут также эффективно
смягчать ощущение боли.
Ноцицептивный путь к спинному мозгу
Первичные афферентные нейроны обнаруживают сенсорные
входы, включая боль (Рисунок 10-1). Их клеточные тела находятся в
спинальных ганглиях, расположенных вдоль позвоночника вне ЦНС и,
следовательно, рассматриваются как периферические, а не
центральные нейроны (Рисунок 10-1). Ноцицепция начинается с
трансдукции -процесса, посредством которого специализированные
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана