Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_168_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
имеет тетрамерную структуру и включает в себя множество
глутаматных рецепторов, это AMPA, каинатные и NMDA подтипы.
Лиганды действуют на лиганд-ионные каналы через
агонистический спектр, от полного агониста, к частичному агонисту,
антагонисту, и обратному агонисту. Лиганд-ионные каналы могут
регулироваться не только нейротрансмиттерами, действующими как
агонисты, но также как молекулы, взаимодействующие с другими
участками рецептора, усиливая действие нейротрансмиттера -
позитивные аллостерические модуляторы (РАМ), или уменьшая
действие нейротрансмиттеров - отрицательные аллостерические
модуляторы (NAM). Кроме того, эти рецепторы существуют в
нескольких состояниях, от открытого, до спящего, закрытого,
инактивированного, и десенсибилизированного.
Второй существенный класс ионных каналов называется
вольтажным, поскольку он открывается и закрывается напряжением
мембраны. Основные каналы этого класса, которые представляют
интерес для психофармакологов это вольтажные натриевые каналы
(VSSC) и вольтажные кальциевые каналы (VSCC). Многочисленные
противосудорожные средства связываются с этими каналами и могут
оказывать действие через свой механизм, это такие препараты как
стабилизаторы настроения, средства для лечения хронической боли,
анксиолитики и нормализаторы сна.
Психоз - сложный термин для определения и часто его
истолковывают неверно не только в средствах массовой информации,
но, к сожалению, и среди специалистов по психическому здоровью.
Стигма [клеймо] и страх окружают концепцию психоза и
уничижительный термин “сумасшедший”, иногда используется для его
определения. Эта глава не предназначена для перечисления
диагностических критериев различных психических расстройств, в
которых психоз является определяющим признаком или же
ассоциирован с ними. Читатель может обратиться к стандартным
справочным источникам, таким как DSM (Диагностическое и
статистическое руководство {Diagnostic and Statistical Manual])
Американской Психиатрической Ассоциации и ICD (Международная
классификация болезней [International Classification of Diseases]) за
этой информацией. Несмотря на то, что здесь делается акцент на
шизофрении, мы будем рассматривать психоз как синдром, связанный
https://t.me/med1917
с разнообразными болезнями, где он является целью
антипсихотических средств.
Симптомы шизофрении Клиническое описание психоза
Психоз - это синдром, то есть комбинация симптомов - он может
быть связан со многими психическими расстройствами, но не является
специфическим расстройством в диагностических схемах, таких как
DSM или ICD. Как минимум, психоз означает мании и галлюцинации.
Он обычно также включает такие симптомы как дезорганизованная
речь, дезорганизованное поведение, и грубые искажения реальности.
Поэтому психоз можно рассматривать как набор симптомов, в
которых умственные способности человека, аффективный отклик и
способность узнавать реальность, общаться, а также иметь отношения
с другими людьми - ослаблены. Психотические расстройства имеют,
как определяющие особенности психотические симптомы;
существуют и другие расстройства, в которых могут присутствовать
эти симптомы, но это не столь важно для диагностирования.
Те расстройства, которые требуют наличия психоза, как
определяющей черты диагноза включают шизофрению, психотические
расстройства вызванные наркотическими веществами (то есть
лекарственно-индуцированные), шизоподобное расстройство,
шизоаффективное расстройство, бредовое расстройство,
кратковременное психотическое расстройство и психотическое
расстройство в связи с общим состоянием здоровья (Таблица 4-1).
Нарушения, которые могут иметь или не иметь психотические
симптомы как ассоциированные особенности включают манию и
депрессию, а также некоторые когнитивные расстройства, такие как
болезнь Альцгеймера (Таблица 4-2).
Сам психоз может быть параноидальным, дезорганизованным/
возбужденным или депрессивным. Перцептивные [относящиеся к
восприятию] искажения и двигательные нарушения могут быть
связаны с любым типом психоза. Перцептивные искажения включают
в себя галлюцинаторные голоса; упрекающие, обвиняющие или
выносящие приговор; видения; сообщения о галлюцинациях
связанных с прикосновениями, вкусом или запахом; а так же
сообщения, о том, что знакомые вещи и люди кажутся измененными.
Двигательные нарушения проявляются своеобразными, ригидными
позами; видны явные признаки напряжения; присутствуют неуместные
https://t.me/med1917
усмешки или хихиканья; больной производит своеобразные
повторяющиеся жесты; говорит, бормочет вслух или себе под нос; или
же оглядывается, как будто слышит голоса.
При параноидальном психозе у пациента наблюдаются
параноидальные прогнозы, враждебная воинственность и грандиозная
несдержанность. Параноидальная проекция включает озабоченность
бредовыми убеждениями; веру в то, что люди говорят о больном;
преследуют его или строят против него заговор; а также в то, что
внешние силы контролируют его действия. Враждебная
воинственность - это словесное выражение чувства враждебности;
презрительное отношение; проявление враждебности в действиях,
угрюмость; проявление раздражительности и грубости; склонность
обвинять других в своих проблемах; выражение чувства негодования;
жалобы и придирки; а так же сомнение в окружающих. Грандиозная
несдержанность, проявляется как позиция превосходства; голоса,
которые хвалят и превозносят; вера больного в то, что он имеет
необычные способности или, что он известная личность, либо же он
выполняет божественную миссию.
В дезорганизованном/возбужденном психозе присутствует
концептуальная дезорганизация, дезориентация и возбуждение.
Концептуальную дезорганизацию можно охарактеризовать, как ответы,
которые не имеют отношения к делу или являются некогерентными,
уходящими в сторону от обсуждаемой темы, использование
неологизмов или повторения определенных слов или фраз.
Дезориентация проявляется в том, что больной не знает, где он
находится, какая сейчас пора, календарный год, или свой собственный
возраст. Возбуждение это выражение чувств без границ; торопливость
речи; проявление повышенного настроения; отношение превосходства;
драматизация в отношении себя или своих симптомов; громкая и
шумная речь; чрезмерная активность или беспокойство; и проявление
избыточности речи.
Депрессивный психоз характеризуется психомоторной
замедленностью, апатией и озабоченностью связанной с
самообвинением и самонаказанием. Психомоторная замедленность и
апатия проявляются замедленной речью; безразличием к будущему;
фиксированным выражением лица; замедленными движениями;
проблемами с кратковременной памятью; блокировкой речи; апатией
https://t.me/med1917
по отношению к себе или своим проблемам; неопрятным видом; тихой
речью или шепотом; и неудачами в ответах на вопросы.
Озабоченность связанная с самообвинением и самонаказанием это
склонность обвинять или осуждать себя; тревожность относительно
конкретных вопросов; опасения неопределенности будущих событий;
самоуничижительная позиция, подавленное настроение; выражения
чувств вины и раскаяния; озабоченность мыслями о самоубийстве,
нежелательные идеи и конкретные страхи; чувство недостойности или
греховности.
Это обсуждение кластеров психотических симптомов не является
диагностическим критерием для любого из психотических
расстройств. Оно дается просто как описание несколько типов
симптомов психозов, чтобы дать читателю обзор природы
поведенческих нарушений связанных с различными психотическими
болезнями.
Шизофрения - это больше, чем психоз
Хотя шизофрения является наиболее распространенной и
известной психотической болезнью, она не является синонимом
психоза, это лишь одна из многих причин психоза. Шизофрения
затрагивает 1% населения, а в США ежегодно насчитывается более 300
000 острых шизофренических эпизодов. От 25% до 50% пациентов с
шизофренией пытаются совершить самоубийство, а 10% в конечном
итоге реализовывают этот замысел, смертность среди больных
шизофренией в восемь раз превышает смертность среди общей
популяции. Предполагаемый срок жизни пациента с шизофренией
может быть на 20-30 лет короче, чем в целом у населения, и не только
из-за самоубийств, но, в частности, из-за преждевременных сердечно-
сосудистых заболеваний. Ускоренная смертность от сердечно-
сосудистых заболеваний у пациентов с шизофренией вызвана не
только генетическими изменениями и факторами образа жизни,
такими как курение, нездоровое питание и отсутствие физических
упражнений, ведущих к ожирению и диабету, но также - к сожалению -
от лечения некоторыми антипсихотиками, которые сами по себе
повышают риск ожирения, диабета, и сердечно-сосудистых
заболеваний. В США более 20% всего социального обеспечения
используются для ухода за пациентами с шизофренией. Прямые и
https://t.me/med1917
косвенные затраты на шизофрению в США, по оценкам, измеряются
десятками миллиардов долларов каждый год.
Шизофрения по определению является нарушением, которое
должно длиться шесть месяцев или дольше, включая, по крайней мере,
один месяц маний, галлюцинаций, дезорганизованной речи, грубо
дезорганизованного или кататонического поведения, или присутствия
отрицательных симптомов. Положительные симптомы перечислены
в Таблице 4-3 и показаны на Рисунке 4-1. На симптомы шизофрении
часто ставится акцент, поскольку они могут быть драматичными,
могут вспыхивать внезапно, когда у пациента возникает
неуравновешенный [в оригинале - decompensated] психотический
эпизод (часто называемый психотическим “разрывом”, то есть в
отрыве от реальности), и являются симптомами, при которых наиболее
эффективными являются антипсихотические препараты. Мании - это
один из типов положительных симптомов, и они обычно включают
неправильное толкование восприятия или опыта. Наиболее
распространенным содержанием маний при шизофрении являются
мании преследования, но также могут включать в себя множество
других тем, включая референтные (то есть ошибочные мысли
пациента, о том что что-то относится к к нему), соматические,
религиозные или грандиозные. Галлюцинации также являются типами
положительных симптомов (Таблица 4-3), и могут происходить в
любой сенсорной модальности (например, слуховой, визуальной,
обонятельной, вкусовой и тактильной), но слуховые галлюцинации
являются, безусловно, наиболее распространенными и характерными
при шизофрении. Положительные симптомы обычно отражают
избыток нормальных функций, а также мании и галлюцинации могут
также включать искажения или преувеличения в языке и
коммуникации (дезорганизованная речь), а также в поведенческом
контроле (грубо дезорганизованное, кататоническое или возбужденное
поведение). Положительные симптомы хорошо известны, поскольку
они являются драматическими, часто являются причиной попадания
пациента под внимание медицинских специалистов и
правоохранительных органов и являются основной целью
антипсихотических средств.
Отрицательные симптомы перечислены в Таблицах 4-4 и 4-5 и
показаны на Рисунке 41. Классически существует, по меньшей мере,
https://t.me/med1917
пять типов негативных симптомов, все они начинаются с буквы А
(Таблица 4-5):
• алогия - дисфункция общения; ограничения беглости и
производительности мыслей и речи
• аффективное притупление или уплощение - ограничения
диапазона, а так же интенсивности эмоционального выражения
• асоциальность - снижение социальной активности и
взаимодействия с социумом
• ангедония - уменьшенная способность испытывать удовольствие
• безволие [avolition] - снижение желания, мотивации или
упорства; ограничения в инициации целенаправленного поведения
Отрицательные симптомы шизофрении, такие как притупленный
аффект, оскудение эмоций, плохое взаимопонимание, пассивность и
апатичное обеднение социальных способностей, трудности в
абстрактном мышлении, стереотипное мышление и недостаток
спонтанности, обычно считаются редукцией нормальных функций и
связаны с длительной госпитализацией, а так же с недостатком
социального функционирования. Хотя эта редукция в нормальном
функционировании не может быть столь же драматичной, как
положительные симптомы, интересно отметить, что отрицательные
симптомы шизофрении определяют, хорошо ли пациент
взаимодействует с социумом, в противном случае исход отрицателен.
Конечно, у пациентов будут нарушения их способности
взаимодействовать с людьми, когда их положительные симптомы
выходят из-под контроля, но степень выраженности отрицательных
симптомов будет в значительной степени определять, смогут ли
пациенты с шизофренией жить самостоятельно, поддерживать
устойчивые социальные отношения или повторно заводить их на
рабочих местах.
Несмотря на то что, формальные рейтинговые шкалы можно
использовать для измерения отрицательных симптомов в
исследованиях, в клинической практике может быть удобнее
идентифицировать и быстро отследить негативные симптомы
осмотром пациента (Рисунок 4-2) или путем простого опроса (Рисунок
4-3). Отрицательные симптомы - это не только часть синдрома
шизофрении - они также могут быть частью “продромального
периода”, который начинается с подсиндромальных симптомов,
https://t.me/med1917
которые не соответствуют диагностическим критериям шизофрении и
происходят до наступления полноценного синдрома. Продромальные
негативные симптомы важны для обнаружения и временного контроля
у пациентов с высоким риском, так что лечение может быть начато при
первых признаках психоза. Отрицательные симптомы могут также
сохраняться между психотическими эпизодами после начала
шизофрении и сокращать социальное и профессиональное
функционирование в отсутствие положительных симптомов.
Современные антипсихотические препараты, ограниченны в их
способности лечить отрицательные симптомы, но психосоциальные
вмешательства наряду с антипсихотиками могут помочь в редукции
негативных симптомов. Существует даже возможность того, что
лечение негативных симптомов во время продромальной фазы
шизофрении может задержать или предотвратить наступление
болезни, но это все еще предмет текущих исследований.
За гранью положительных и отрицательных симптомов
шизофрении Несмотря на то что, это не признано формально, как
часть диагностических критериев шизофрении, многочисленные
исследования выделяют пять подкатегорий симптомов этой болезни:
не только положительные и отрицательные симптомы, но и
когнитивные, агрессивные, и аффективные симптомы (Рисунок 4-4).
Возможно, это более утонченный и сложный, способ описания
симптомов шизофрении.
Агрессивные симптомы, такие как нападение, словесное
оскорбительное поведение и откровенное насилие могут возникать на
протяжении таких положительных симптомов, как мании и
галлюцинации и перекрываться с положительными симптомами.
Поведенческие вмешательства, связанные со снижением
импульсивности путем сокращения провокаций со стороны
окружающей среды, могут быть особенно полезны для
предотвращения насилия. Некоторые антипсихотические препараты,
такие как клозапин, или очень высокие дозы стандартных
антипсихотических препаратов, а иногда также, одновременное
использование двух антипсихотических препаратов, может быть
полезным для предотвращения агрессивных симптомов и насилия у
некоторых пациентов.
https://t.me/med1917
Также может быть не просто, отделить симптомы формальной
когнитивной дисфункции от симптомов аффективной дисфункции и
негативных симптомов, но исследователи пытаются определить
положение конкретных областей мозговой дисфункции для каждой
области симптомов шизофрении в надежде на разработку лучших
методов лечения для часто игнорируемых отрицательных,
когнитивных и аффективных симптомов шизофрении. В частности,
нейропсихологические оценочные батареи для количественной оценки
когнитивных симптомов, с целью выявления когнитивных улучшений,
после лечения рядом новых психотропных препаратов, которые
тестируются в настоящее время. Когнитивные симптомы шизофрении
это ухудшение внимания и нарушенная обработка информации;
проявляются как нарушение гибкости (способность к спонтанной
речи), проблемы с последовательным обучением (список предметов
или последовательность событий), и ухудшение бдительности при
исполнительном функционировании (проблемы с поддержанием и
фокусированием внимания, концентрации, определения приоритетов и
модуляции поведения основанного на социальных подсказках).
Важные когнитивные симптомы шизофрении приведены в
Таблице 4-6. Они не включают симптомы деменции и нарушения
памяти более характерные для болезни Альцгеймера, но в
когнитивных симптомах шизофрении подчеркивается
“исполнительная дисфункция”, которая включает проблемы в
представлении и поддержании целей, выделении ресурсов внимания,
оценки и контроля производительности и в использовании этих
навыков для решения проблем. Когнитивные симптомы шизофрении
важны для распознавания и контроля, потому что они являются
сильным коррелятором реального функционирования, даже сильнее
отрицательных симптомов.
Симптомы шизофрении не обязательно являются уникальными
для шизофрении Важно признать, что есть заболевания кроме
шизофрении, которые могут разделять одни и те же пять симптомов,
как описано здесь для шизофрении и показано на Рисунке 4-4. Таким
образом, расстройства, которые так же могут иметь положительные
симптомы, включают биполярное расстройство, шизоаффективное
расстройство, психотическую депрессию, болезнь Альцгеймера и
другие органические деменции, детские психотические болезни,
https://t.me/med1917
наркотические психозы, и другие. Отрицательные симптомы могут
возникать и при других расстройствах и могут также перекрываться с
когнитивными и аффективными симптомами, возникающими при этих
расстройствах. Однако, как первичное дефицитное состояние,
отрицательные симптомы в целом уникальны для шизофрении.
Шизофрения, конечно, не единственное расстройство с когнитивными
симптомами. Аутизм, пост-инсультная (сосудистый инсульт или
мультиинфаркт) деменция, болезнь Альцгеймера и многие другие
органические деменции (болезнь Паркинсона / деменция с тельцами
Леви, фронтотемпоральная / деменция Пика, и так далее) также могут
быть связаны с когнитивными дисфункциями аналогичными тем,
которые наблюдаются при шизофрении.
Аффективные симптомы часто связаны с шизофренией, но это не
обязательно означает, что они являют собой полноценные
диагностические критерии для коморбидных тревожности или
аффективного расстройства. Тем не менее, депрессивное настроение,
тревожность, чувство вины, напряжение, раздражительность и
беспокойство часто сопровождают шизофрению. Эти различные
симптомы также являются характерными чертами большого
депрессивного расстройства, психотической депрессии, биполярного
расстройства, шизоаффективного расстройства, органической
деменции, психотического детского расстройства и резистентных к
терапии случаям депрессии, биполярного расстройства и шизофрении,
среди прочих. В заключение, агрессивные и враждебные симптомы
возникают во многих других нарушениях, особенно в которых
наблюдаются проблемы с импульсным контролем. Симптомы,
включающие явную враждебность, такие как словесные оскорбления
или физическое нападение, членовредительство (включая
самоубийство), поджог или другой ущерб имуществу. Другие типы
импульсивности, такие как сексуальное насилие, также входят в эту
категорию агрессивных и враждебных симптомов. Эти же симптомы
часто связаны с биполярным расстройством, детским психозом,
пограничным расстройством личности, антисоциальным
расстройством личности, злоупотреблением наркотиками, болезнью
Альцгеймера и другими деменциями, дефицитом внимания и
гиперактивностью, расстройствами поведения у детей, и многим
другим.
https://t.me/med1917
Мозговые циклы и размерности симптомов шизофрении
Различные симптомы шизофрении гипотетически относятся к
уникальным областям мозга (Рисунок 4-4). В частности,
положительные симптомы шизофрении, предположительно
локализуются в нарушенных мезолимбических циклах, особенно с
участием прилежащего ядра [nucleus accumbens]. Прилежащее ядро
считается частью мозговой системы вознаграждения, поэтому
неудивительно, что проблемы с вознаграждением и мотивацией при
шизофрении, представляют собой симптомы, которые могут частично
совпадать с отрицательными симптомами и приводят к курению,
злоупотреблению наркотиками и алкоголем, и могут быть связаны с
этой зоной мозга. Префронтальная кора считается ключевым узлом в
цепи неисправности мозгового цикла, отвечающим за каждый из
остающихся симптомов шизофрении: в частности, мезокортикальная и
вентромедиальная кора - отрицательные и аффективные симптомы,
дорсолатеральная префронтальная кора - когнитивные симптомы, а так
же орбитофронтальная кора и ее связь с миндалиной - агрессивные,
импульсивные симптомы (Рисунок 4-4).
Эта модель явно упрощена и редуцирована, поскольку каждая
область мозга имеет несколько функций, и каждая функция,
безусловно, распределена между несколькими областями мозга. Тем не
менее, выделение специфических размерностей симптомов для
уникальных областей мозга не только помогает исследованиям, но
также имеет эвристическую и клиническую ценность. В частности,
каждый пациент имеет уникальные симптомы и уникальные отклики
на лекарства. Чтобы индивидуализировать и оптимизировать процесс
лечения может быть полезно, рассмотреть, какие конкретные
симптомы, выражает какой-либо пациент, и, следовательно, какие
области мозга этого конкретного пациента гипотетически неправильно
функционируют (Рисунок 4-4). Каждая область мозга имеет
уникальные нейротрансмиттеры, рецепторы, ферменты и гены,
которые регулируют ее, с некоторыми совпадениями, но и с
некоторыми уникальными региональными различиями, и эти знания
могут помочь клиницисту в выборе медикаментов и в мониторинге
эффективности лечения.
Нейротрансмиттеры и циклы шизофрении Дофамин
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана