Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ
УХА, ГОРЛА, НОСА И РЕЧИ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
Алексеенко Светлана
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОЕ ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ
И БЕЗОПАСНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ РИНОСИНУСОХИРУРГИЧЕСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ РИНОСИНУСИТАХ У ДЕТЕЙ
3.1.3 — Оториноларингология
Диссертация
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Научные консультанты
доктор медицинских наук, профессор
Дворянчиков Владимир Владимирович
доктор медицинских наук, профессор
Скальный Анатолий Викторович
Санкт-Петербург — 2022
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ........................................................................................................................... 5
ГЛАВА 1. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА, МЕДИКАМЕНТОЗНОГО И
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО РИНОСИНУСИТА У ДЕТЕЙ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) .................................................................................................... 24
1.1 Патогенез хронического риносинусита у детей ........................................................ 24
1.2 Хирургическое лечение хронического риносинусита у детей и его эффективность
.............................................................................................................................................. 26
1.2.1 Применение наружных доступов ...................................................................... 26
1.2.2 Применение эндоскопической риносинусохирургии при хронических
риносинуситах в детском возрасте ............................................................................. 28
1.3 Осложнения эндоскопической риносинусохирургии в детском возрасте ............. 33
1.4 Мукоцилиарный клиренс и роль его нарушения в патогенезе хронического
риносинусита....................................................................................................................... 38
1.5 Характеристика изменений мукоцилиарного транспорта в послеоперационном
периоде ................................................................................................................................ 42
1.6 Мукоцилиарный транспорт как мишень коррекции ................................................. 45
1.7 Роль эссенциальных микроэлементов в развитии хронического риносинусита и
нарушении мукоцилиарного клиренса ............................................................................. 46
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.......................................... 54
2.1 Характеристика групп исследования ......................................................................... 54
2.2 Методики оперативных вмешательств ....................................................................... 59
2.2.1 Методика выполнения анестезиологического пособия .................................. 60
2.2.2 Эндоскопические операции ............................................................................... 60
2.2.3 Наружный доступ ................................................................................................ 65
2.3 Консервативное лечение .............................................................................................. 67
2.4 Послеоперационное лечение ....................................................................................... 67
2.5 Методики клинического обследования ...................................................................... 68
2.5.1 Сбор жалоб ........................................................................................................... 68
3
2.5.2 Дополнительные субъективные критерии оценки эффективности
и безопасности эндоскопических риносинусохирургических вмешательств
в детском возрасте ........................................................................................................ 70
2.5.3 Общий оториноларингологический осмотр ..................................................... 70
2.5.4 Эндоскопическое исследование полости носа ................................................. 71
2.5.5 Лучевые методы исследования .......................................................................... 72
2.5.6 Методика определения активности мукоцилиарного транспорта слизистой
оболочки полости носа ................................................................................................ 73
2.5.7 Лабораторные анализы крови ............................................................................ 75
2.5.8 Определение содержания химических элементов в индикаторных
биосубстратах и биоптате слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух
........................................................................................................................................ 76
2.6 Контроль качества ........................................................................................................ 79
2.7 Статистический анализ полученных данных ............................................................ 80
ГЛАВА 3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ
РИНОСИНУСОХИРУРГИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО РИНОСИНУСИТА,
РЕФРАКТЕРНОГО К КОНСЕРВАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ, У ДЕТЕЙ ...................... 82
3.1 Анализ клинической картины и структуры оперативных вмешательств
при лечении хронического риносинусита у детей с использованием эндоскопической
риносинусохирургии .......................................................................................................... 82
3.2 Влияние эндоскопической риносинусохирургии на качество жизни пациентов с
хроническим риносинуситом. Эндоскопические и рентгенологические признаки
синоназальной патологии .................................................................................................. 83
3.3 Сравнительный анализ эффективности и безопасности эндоскопической
риносинусохирургии и операции Caldwell–Luc при лечении хронического
верхнечелюстного синусита у детей................................................................................. 89
3.4 Сравнительный анализ эффективности и безопасности функциональной
эндоскопической риносинусохирургии и оперативного вмешательства с наружным
доступом при лечении хронического фронтального синусита у детей ...................... 105
ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ МУКОЦИЛИАРНОГО КЛИРЕНСА
У ПАЦИЕНТОВ С РИНОСИНУСИТОМ И ИХ РОЛЬ В ФОРМИРОВАНИИ
СИНОНАЗАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ ............................................................................... 124
4
4.1 Сравнительный анализ показателей цилиарной функции и цитологии образцов
слизистой оболочки полости носа у детей с острым и хроническим риносинуситом
............................................................................................................................................ 124
4.2 Динамика характеристик цилиарной функции и цитологии слизистой оболочки
полости носа у пациентов с хроническим риносинуситом в послеоперационном
периоде .............................................................................................................................. 136
ГЛАВА 5. ОБМЕН ЭССЕНЦИАЛЬНЫХ ХИМИЧЕСКИХ ЭЛЕМЕНТОВ И ЕГО
ВЗАИМОСВЯЗЬ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ЦИЛИАРНОГО
АППАРАТА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ РИНОСИНУСИТОМ ............... 151
5.1 Сравнительный анализ содержания эссенциальных макро- и микроэлементов
в цельной крови, сыворотке крови и волосах пациентов с хроническим
риносинуситом и здоровых обследуемых. Оценка содержания металлов в
патологически измененной слизистой оболочке носа и околоносовых пазух ........... 151
5.2 Оценка динамики изменения содержания химических элементов в сыворотке
крови, цельной крови и волосах пациентов с хроническим риносинуситом после
проведения эндоскопических риносинусохирургических вмешательств. Ассоциации
между паттернами обмена макро- и микроэлементов и маркерами цилиарной
функции и морфологии слизистой оболочки полости носа ......................................... 163
ГЛАВА 6. ПРИМЕНЕНИЕ АСПАРАГИНАТА ЦИНКА
В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ
ЦИЛИАРНОЙ ФУНКЦИИ, МОРФОЛОГИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ
НОСА, ВОСПАЛЕНИЯ И ПОВЫШЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ
РИНОСИНУСИТОМ ........................................................................................................ 176
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................................................................................................. 197
ВЫВОДЫ .......................................................................................................................... 215
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .......................................................................... 220
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ................................... 223
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................................................ 224
5
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Хронический риносинусит (ХРС) представляет собой широко
распространенную патологию, характеризуемую хроническим воспалением
слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Согласно исследованию
Европейской сети по глобальной аллергии и астме (GALEN, 2011) общая
распространенность ХРС по критериям EPOS (European Position Paper on
Rhinosinusitis and Nasal Polyps) составила 10,9% (Hastan D. et al., 2011).
П.А. Шамкина и соавт. (2019) показали, что распространенность ХРС в России
варьирует от 1,42 до 35%, тогда как средний показатель составляет 16,42 ± 10,89%.
По данным Ю.К. Янова и соавт. (2002), в России примерная распространенность
ХРС превышает 140 случаев на 1000 населения, что в совокупности затрагивает
около 10 млн человек в год, а среди пациентов, госпитализированных в ЛОР-
стационары, данная патология выявлена в 15–36% случаев. По данным Бюро
медицинской статистики Департамента здравоохранения Москвы на 2012 год,
распространенность синуситов составляла 1420 случаев на 100 тыс. взрослого
населения (1,42%) (Крюков А.И. и соавт., 2012). А.С. Лопатиным и В.П. Гамовым
(2011) отмечено увеличение распространенности ХРС в Российской Федерации в
2 раза за последние 20 лет.
А.А. Кривопалов и соавт. (2016) изучили заболеваемость населения ХРС в
32 субъектах РФ и выявили, что воспалительные заболевания носа и
околоносовых пазух составили 32,31 ± 2,02%. Распространенность ХРС среди
детского населения в последние годы также высока, однако имеющиеся данные
недостаточны. В ходе недавнего исследования детей авторы выявили от 3,7 до
7,5 млн посещений врача по поводу ХРС в США (Heath J. et al., 2018). По данным
российских исследователей, ХРС достигает 20% в структуре всех ЛОР-
заболеваний в детском возрасте (Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., 2005;
Богомильский М.Р., 2021).
Стартовая терапия ХРС в детском возрасте носит медикаментозный
характер. Задачи включают элиминацию патогенов, уменьшение воспаления,
https://t.me/medicina_free
6
улучшение дренажа околоносовых пазух (Heath J. et al., 2018). Однако в случае
неэффективности консервативной терапии выбор делают в пользу хирургического
лечения (Chandy Z. et al., 2019). Несмотря на наличие апробированных
классических операций, в течение последних десятилетий широко используется
функциональная эндоскопическая риносинусохирургия (ФЭРСХ) — functional
endoscopic sinus surgery (FESS) (Suh J.D., Kennedy D.W., 2011). В последние годы
появилось достаточное количество работ, доказывающих преимущества ФЭРСХ
перед медикаментозным лечением у взрослых (Пискунов Г.З., Пискунов С.З.,
2006; Лопатин А.С., Гамов В.П., 2011; Крюков А.И. и соавт., 2012; Арефьева Н.А.,
2014; Карпищенко С.А. и соавт., 2018). Однако вплоть до настоящего времени
вопрос о показаниях к эндоскопической риносинусохирургии (ЭРСХ) при
неосложненных формах ХРС у детей остается актуальным (Русецкий Ю.Ю. и
соавт., 2020; Fokkens W.J. et al., 2020; Lusk R.P. et al., 2006; Rizzi M.D.,
Kazahaya K., 2014). В то же время в ряде работ показано, что эффективность
ФЭРСХ у детей варьирует от 62 до 87% (Vlastarakos P.V. et al., 2013; Hebert R.L.,
Bent J.P., 1998; Makary C.A., Ramadan H.H., 2013).
P.V. Vlastarakos и соавт. (2013) на основе результатов анализа 1301
клинического случая продемонстрировал эффективность ФЭРСХ в диапазоне от
71 до 100% прооперированных детей. Несмотря на высокую эффективность, при
проведении ФЭРСХ частота серьезных осложнений составляет 0,6%, а
соответствующая частота незначительных осложнений достигает 2%. По
результатам ретроспективного анализа общенациональной базы пациентов,
которым проведена ФЭРСХ в период с 2003 по 2007 г. в США, выявлено 62 823
случая с общим уровнем серьезных осложнений в 1,0% случаев (Ramakrishan V.R.
et al., 2012). Важным показателем оценки безопасности ФЭРСХ является частота
повторных госпитализаций в связи с возникновением нежелательных и опасных
состояний в послеоперационном периоде. М. McKeon и соавт. (2019)
ретроспективно проанализировали данные 3669 детей в течение 30 дней после
ФЭРСХ, среди которых частота повторных госпитализаций составила 3,5%.
https://t.me/medicina_free
7
Наряду с доказательствами преимущества ФЭРСХ, в медицинском
сообществе продолжает существовать мнение, согласно которому радикальная
риносинусохирургия более эффективна в случае уменьшении симптомов
воспаления, частоты ревизионной хирургии. В частности, M.J. Wang и соавт.
(2017), сравнив результаты различных подходов к оперативному лечению ХРС,
сделали вывод, что радикальная хирургия околоносовых пазух была более
эффективной для облегчения симптомов и уменьшения воспаления синусов по
сравнению с ФЭРСХ, особенно у пациентов с рефрактерным синуситом.
Важным аспектом является изучение патогенетических механизмов
развития осложнений при ХРС и несостоятельности ФЭРСХ. В частности,
известно, что наиболее значимое отрицательное влияние на результат
эндоскопической риносинусохирургии оказывает воспалительная реакция,
существенно ограничивающая репарацию тканей (Bassiouni A. et al., 2012). В то
же время нарушение мукоцилиарного транспорта (МЦТ) является фактором риска
обострения ХРС (Wu D. et al., 2019).
Несмотря на ведущую роль воспалительной реакции в патогенезе ХРС,
нарушение мукоцилиарного клиренса рассматривается в качестве одного из
звеньев патогенеза ХРС вследствие нарушения эвакуации контаминированной
слизи, поддерживающей воспалительную реакцию, что позволяет говорить о роли
нарушения МЦТ в порочном круге развития ХРС (Stevens W.W. et al., 2015).
Предполагается, что нарушение МЦТ при ХРС может являться следствием
мукостаза, гипоксии, воздействия воспалительных медиаторов, а также
бактериальных метаболитов (Baroody F.M., 2007). Так, в ряде работ
демонстрируется нарушение мукоцилиарного транспорта при ХРС (Czaja J.M.,
McCaffrey T.V., 1996), причем ультраструктурные основы выявленных
нарушений включают изменения структуры цилий и периферических
микротрубочек, а также дегенеративные изменения самих эпителиоцитов
(Demarco R.C. et al., 2013). Предполагается, что нарушение МЦТ может быть
ассоциировано с тяжестью синоназальной патологии при ХРС (Singh M. et al.,
2010).
https://t.me/medicina_free
8
МЦТ также характеризуется существенными изменениями в
послеоперационном периоде. Согласно современным представлениям, стадии
репарации слизистой оболочки после ФЭРСХ включают очищение операционной
полости (1–2 нед), переходные репаративные изменения слизистой оболочки (3–
10 нед) и полную реэпителизацию (11–14 нед) (Xu G. et al., 2008). Однако
имеющиеся данные противоречиво свидетельствуют о восстановлении МЦТ в
течение 3–4 (Harugop A.K.S. et al., 2019), 6 (Sakthikumar K.R.V. et al., 2008) или 12
мес (Anselmo-Lima W.T. et al., 2007).
В то же время предполагается, что нарушение МЦТ (Bassiouni A. et al.,
2012), наряду с интенсивным воспалением, может являться фактором снижения
эффективности ФЭРСХ. В этой связи в ряде исследований изучено влияние
различных агентов, направленных на стимуляцию цилиарного аппарата
(Chen X.Z. et al., 2018).
Учитывая роль эссенциальных элементов в функционировании систем
организма, в том числе иммунной (Marcos A., 2021; Gombart A.F. et al., 2020),
проведен ряд исследований, свидетельствующих о нарушении обмена макро- и
микроэлементов у пациентов с хроническими риносинуситами (Önerci M. et al.,
1997; Sagdic A. et al., 2011; Ünal M. et al., 2004). С одной стороны, данные
взаимосвязи могут быть обусловлены ролью химических элементов в регуляции
воспалительной реакции (Jomova K., Valko M., 2011), являющейся основным
звеном патогенеза ХРС. С другой же стороны, современные данные указывают на
участие эссенциальных химических элементов в регуляции цилиарной
активности. В частности, цинк способствует повышению частоты биения цилий
(Woodworth B.A. et al., 2010), а кальций и магний непосредственно вовлечены в
механизм движения цилий (Satarić M.V. et al., 2019). Эссенциальные элементы,
такие как цинк (Kamei S. et al., 2018) и селен (Jaspers I. et al., 2007), тоже
оказывают значительное влияние на характеристики секретируемой слизи. Важно
отметить, что в случае избыточного ингаляционного поступления в организм
человека эссенциальные элементы, в том числе железо (Ali M.K. et al., 2017), хром
(Sunderman F.W., 2001), марганец (Dorman D.C. et al., 2005) и даже цинк
https://t.me/medicina_free
9
(Hackenberg S. et al., 2011), могут оказывать токсическое действие на эпителий
слизистой оболочки полости носа.
Таким образом, имеющиеся данные, несмотря на значительные
противоречия, указывают на возможную взаимосвязь обмена химических
элементов с дисфункцией цилиарного аппарата и воспалительной реакцией у
пациентов с ХРС. Модуляция данных процессов может рассматриваться в
качестве возможного средства патогенетической коррекции и повышения
эффективности эндоскопической риносинусохирургии при ХРС.
Степень разработанности темы исследования
Изучение фундаментальных вопросов патогенеза хронических
воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости носа и околоносовых
пазух является ключевым аспектом в ходе разработки эффективного и
безопасного оперативного лечения. В частности, рядом отечественных и
зарубежных авторов отмечается ведущая роль структурных, функциональных и
метаболических особенностей слизистой оболочки полости носа в определении
тяжести синоназальной патологии, а также ответе на лечение воспалительных
заболеваний полости носа и околоносовых пазух. Так, с одной стороны, K.J. Jacob
и соавт. (2011), A. Bassiouni и соавт. (2012), R. Jain и соавт. (2017)
продемонстрировали, что эффективность ФЭРСХ в сравнении с традиционными
операциями определяется, с одной стороны, выраженностью воспалительной
реакции, а с другой, степенью травматизации слизистой оболочки полости носа и
околоносовых пазух при оперативном лечении хронических риносинуситов.
С.А. Карпищенко и соавт. (2015), Д.П. Поляков, Н.А.Дайхес, А.С. Юнусов
О.В. Карнеева и соавт. (2019), С.А. Артюшкин и соавт. (2020), Ю.Ю. Русецкий и
соавт. (2019; 2020), И.В. Зябкин и соавт. (2020), P.V. Vlastarakos и соавт. (2013),
C.A. Makary, H.H. Ramadan (2013), M. McKeon и соавт. (2019) изучили отдельные
аспекты эффективности проведения ЭРСХ при хронических воспалительных
заболеваниях у детей.
В последние годы значительное внимание уделялось изучению роли
нарушений функционирования цилиарного аппарата слизистой оболочки полости
https://t.me/medicina_free
10
носа в развитии и тяжести синоназальной патологии (Дворянчиков В.В. и соавт.,
2019; Исаченко В.С. и соавт., 2016; Захарова Г.П. и соавт., 2010; Пискунов С.З. и
соавт., 1995; Singh M. et al., 2010; Demarco R.C. et al., 2013). Рядом других авторов
показано, что характер и динамика восстановления активности цилиарного
аппарата слизистой оболочки полости носа после оперативных вмешательств
могут быть связаны с течением послеоперационного периода (Завалий М.А.,
Оред А.Н., 2018; Xu G. et al., 2008; Sakthikumar K.R.V. et al., 2008; Neri G. et al.,
2016; Harugop A.K.S. et al., 2019). Более того, X.Z. Chen и соавт. (2018)
рассматривали возможности целенаправленного повышения активности МЦТ
после ФЭРСХ. Также фундаментальные исследования А.В. Скального и соавт.
(2019), P.D. Zalewski и соавт. (2005), I. Jaspers и соавт. (2007), B.A. Woodworth и
соавт. (2010), S. Kamei и соавт. (2018), M.V. Satarić и соавт. (2019) и других
авторов позволили установить значительную роль химических элементов в
функционировании цилиарного аппарата.
Несмотря на высокую значимость, недостаточно изучены вопросы
восстановительных механизмов при оперативном эндоскопическом лечении
хронических воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух и,
как следствие, лимитирующих эффективность риносинусохирургических
вмешательств.
В частности, имеющиеся на текущий момент научные данные не позволяют
оценить в сравнительном аспекте не только эффективность, но и безопасность
ЭРСХ в сравнении с традиционными оперативными вмешательствами с
наружным доступом в детском возрасте.
В настоящее время в работах в области изучения роли химических
элементов в функционировании цилиарного аппарата респираторного эпителия
полости носа и слизистых оболочек практически отсутствуют указания на
взаимосвязь между нарушением обмена макро- и микроэлементов в организме,
дисфункцией цилиарного аппарата и тяжестью синоназальной патологии.
Остается также открытым вопрос о возможности использования таргетной
коррекции элементного статуса в качестве подхода к нормализации
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана