Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
121
состоянии больных до операции. Важно отметить, что регрессионные модели 1, 2
и 3 обусловливали, соответственно, до 82, 77 и 77% вариабельности зависимых
параметров, являющихся маркерами эффективности лечения ХРС.
Таблица 12 — Множественный регрессионный анализ взаимосвязи между видом
оперативного вмешательства на лобной пазухе и результатами лечения
хронического фронтального синусита, оцениваемого посредством шкалы
Lund–Mackay (модель 1) и Lund–Kennedy справа (модель 2) и слева (модель 3)
с поправкой на различия предоперационного состояния пациентов
Параметр
Модель 1
Модель 2
Модель 3
β
p
β
p
β
p
Экстренное поступление
0,487
0,004
*
0,246
0,155
0,254
0,144
Состояние при поступлении
0,343
0,028
*
0,010
0,949
0,013
0,938
SNOT-20 (0, 1, 2) до операции
Раздражительность
–0,406
0,072
–0,433
0,092
–0,330
0,190
Заложенность ушей
–0,250
0,089
–0,215
0,192
–0,206
0,211
Сухость в горле
0,120
0,546
0,464
0,058
0,358
0,133
Головная боль
–0,193
0,189
0,365
0,040
*
0,314
0,073
Смущение
–0,029
0,859
0,290
0,132
0,365
0,065
Lund–Mackay (0, 1, 2) до операции
Верхнечелюстная пазуха справа
0,350
0,041
*
0,254
0,175
0,044
0,808
Передние ячейки решетчатого
лабиринта справа
0,645
0,041
*
0,822
0,026
*
0,879
0,019
*
Задние ячейки решетчатого
лабиринта справа
–0,286
0,180
–0,541
0,037
*
–0,526
0,042
*
Лобная пазуха справа
0,875
0,002
*
1,175
0,001
*
1,119
0,001
*
Остиомеатальный комплекс
справа
–0,505
0,062
–0,637
0,043
*
–0,701
0,028
*
Верхнечелюстная пазуха слева
–0,092
0,424
–0,309
0,030
*
–0,328
0,023
*
https://t.me/medicina_free
122
Продолжение таблицы 12
Параметр
Модель 1
Модель 2
Модель 3
β
p
β
p
β
p
Задние ячейки решетчатого
лабиринта слева
0,840
0,007
*
0,605
0,064
0,534
0,099
Клиновидная пазуха слева
–0,457
0,036
*
–0,528
0,035
*
–0,441
0,071
Фронтальная пазуха слева
0,874
0,003
*
0,880
0,006
*
0,695
0,023
*
Суммарная оценка
–0,328
0,137
–0,442
0,087
–0,229
0,356
Lund–Kennedy (0, 1, 2) до операции
Отек справа
0,864
0,006
*
0,471
0,143
0,588
0,074
Выделения справа
–0,772
0,004
*
–0,238
0,373
–0,388
0,158
Отек слева
–0,453
0,079
–0,914
0,005
*
–0,836
0,009
*
Эндоскопическая хирургия
–0,295
0,101
–0,455
0,034
*
–0,504
0,021
*
Multiple R
0,982
0,976
0,976
Multiple R
2
0,964
0,953
0,952
Adjusted R
2
0,825
0,770
0,768
p модели
<0,001
*
0,001
*
0,001
*
Примечание — Данные представлены в виде коэффициента регрессии (β) и соответствующих
значений р; * — взаимосвязь достоверна при p <0,05. Продемонстрированы лишь параметры,
характеризуемые достоверной или близкой к достоверной (p <0,1) взаимосвязи.
Для интегральной оценки эффективности и безопасности хирургического
лечения хронического фронтального риносинусита с использованием
эндоскопического эндоназального и наружного доступов был применен
дискриминантный анализ. Полученные данные свидетельствуют о том, что
оценки по шкалам SNOT-20, Lund–Mackay и Lund–Kennedy способствовали
достоверному разделению групп пациентов в зависимости от проведенного
оперативного лечения как в до-, так и в послеоперационный период (рисунок 17).
В частности, график дискриминантного анализа отчетливо демонстрирует
разделение между до- (синие маркеры) и послеоперационными (зеленые маркеры)
https://t.me/medicina_free
123
оценками у детей, прооперированных с использованием наружного доступа, а
также до- (красные маркеры) и послеоперационными (фиолетовые маркеры)
оценками у детей из группы проведения ФЭРСХ. Предиктивная значимость
построенной модели составила 87,2%.
Рисунок 17 — Дискриминантный анализ показателей, характерных для групп
пациентов, получивших оперативное лечение хронического фронтального
синусита с использованием наружного (A, B) и эндоскопического эндоназального
доступов (C, D) до (A, C) и после (B, D) операции. Данные представлены в виде
значений расстояния Махаланобиса между центральными векторами, а также
соответствующих значений p.
Таким образом, полученные данные демонстрируют сопоставимую
эффективность эндоскопической ринохирургии и классических операций с
наружным доступом в отношении ХРС у детей, о чем свидетельствует снижение
суммарной оценки по шкалам SNOT-20, Lund–Kennedy и Lund–Mackay. Однако
оперативные вмешательства с эндоскопическим эндоназальным доступом
представляются более эффективными (особенно в случае лобной пазухи) и
безопасными для пациентов, а также характеризуются более благоприятным
прогнозом.
https://t.me/medicina_free
124
ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ МУКОЦИЛИАРНОГО
КЛИРЕНСА У ПАЦИЕНТОВ С РИНОСИНУСИТОМ И ИХ РОЛЬ
В ФОРМИРОВАНИИ СИНОНАЗАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
4.1 Сравнительный анализ показателей цилиарной функции и цитологии образцов
слизистой оболочки полости носа у детей с острым и хроническим
риносинуситом
На основе собственных результатов наблюдения пациентов в клинике, а
также на базе фрагментарных литературных данных о влиянии нарушения
мукоцилиарного клиренса на развитие воспалительных заболеваний полости носа
и околоносовых пазух было проведено исследование, направленное на
сравнительную оценку показателей цилиарной функции и цитологических
изменений в образцах со слизистой оболочки полости носа у детей с ОРС и ХРС,
полученных с помощью браш-биопсии.
При сравнительном анализе характеристик групп исследования
установлено, что значимых различий в половом составе, а также возрасте детей
выявлено не было (таблица 13). Ожидаемо, что суммарная оценка по SNOT-20 у
детей с ОРС и ХРС статистически значимо превышала соответствующие
показатели в контрольной группе на 76 и 67%, соответственно, что
свидетельствует о существенном снижении качества жизни у детей с обеими
формами риносинусита. Статистически значимых различий в оценке по SNOT-20
у детей с ХРС и ОРС выявлено не было. В то же время существенные различия
были выявлены в структуре сопутствующей патологии. Так, пациенты с ХРС
характеризуются статистически подтвержденно большей частотой хронического
аденоидита, вазомоторного ринита, гипертрофии носовых раковин, искривления
носовой перегородки, а также аллергического ринита по сравнению с
обследуемыми с диагнозом ОРС. Сколько-нибудь значимых различий в наличии
хронического тонзиллита или локализации патологического процесса выявлено
не было.
https://t.me/medicina_free
125
Таблица 13 — Демографические и клинические показатели пациентов с острым и
хроническим риносинуситом относительно контрольных значений
Параметр
Контроль
(n = 15)
ОРС
(n = 20)
ХРС
(n = 32)
Возраст, лет
11,7±3,2
11,6±3,0
11,5±3,2
Пол, м/ж
47%/53%
45%/55%
50%/50%
SNOT-20 суммарный
22,5±2,2
39,6±3,3
*
37,5±7,0
*
Хронический аденоидит, есть
0%
0%
78%
*,**
Вазомоторный ринит, есть
0%
0%
41%
*,**
Гипертрофия носовых раковин, есть
0%
0%
19%
*,**
Искривление носовой перегородки, есть
0%
5%
25%
*,**
Аллергический ринит, есть
0%
0%
13%
*,**
Хронический тонзиллит, есть
0%
10%
6%
Локализация, сторона:
– справа
– слева
– билатерально
–
15%
10%
75%
34%
28%
38%
Примечание — Данные представлены в виде средней ±SD (возраст, SNOT-20) или
процентного отношения (%); *, ** — достоверные групповые различия относительно
контрольной группы (*) и пациентов с острым риносинуситом (**) при p <0,05.
Оценка тяжести патологических изменений полости носа и околоносовых
пазух оценивалась посредством эндоскопического и КТ-исследования с
последующей интерпретацией данных по шкалам Lund–Kennedy (рисунок 18, а) и
Lund–Mackay (рисунок 18, б). В частности, эндоскопические эндоназальные
исследования продемонстрировали более выраженный полипоз, наличие
отделяемого, отека, рубцевания и корок у детей с ХРС и ОРС при сравнении с
контрольной группой. В то же время, как и в случае SNOT-20, статистически
https://t.me/medicina_free
126
значимых различий в суммарной оценке по шкале Lund–Kennedy у детей с ХРС и
ОРС выявлено не было. Обследуемые с ХРС характеризовались на 40% большей
суммарной оценкой по шкале Lund–Mackay (см. рисунок 18).
а
б
Рисунок 18 — Суммарная оценка по шкалам Lund–Kennedy (a) и Lund–Mackay (б)
у детей с острым (ARS) и хроническим (CRS) риносинуситом. Данные
представлены в виде средней (line) ± SD (box), а также 2SD (whiskers)
с указанием соответствующих значений р при использовании однофакторного
дисперсионного анализа с поправкой Бонферрони.
Результаты исследования образцов браш-биопсии слизистой оболочки
полости носа методом видеоцитоморфометрии показали выраженные нарушения
двигательной активности реснитчатого аппарата, а также цитологических
изменений эпителиоцитов слизистой оболочки (рисунок 19, таблица 14).
https://t.me/medicina_free
127
I, а
I, б
II, а
II, б
II, в
II, г
II, д
II, е
Рисунок 19 — Микрофотографии образцов слизистой оболочки полости носа,
полученных методом браш-биопсии у детей без признаков патологии (I), с ОРС
(II) при окраске по Папаниколау (слева) и фазовом контрастировании (справа;
вид сбоку, 400) (описание см. в тексте).
https://t.me/medicina_free
128
III, а
III, б
Рисунок 19 — (продолжение) Микрофотографии образцов слизистой оболочки
полости носа, полученных методом браш-биопсии у детей с ХРС (III) при окраске
по Папаниколау (слева) и фазовом контрастировании (справа; вид сбоку, 400)
(описание см. в тексте).
− На микрофотографиях I (см. рисунок 19): а) ряд высоких призматических
клеток многорядного реснитчатого эпителия с ровным четким апикальным
краем, хорошо сохраненным реснитчатым аппаратом с нормальной длиной
ресничек 5–7 мкм (синие стрелки), ядра эпителиоцитов (красные
треугольники), эритроциты (желтые стрелки); б) высокие призматические
клетки с ровным четким апикальным краем, хорошо сохраненным
реснитчатым аппаратом с нормальной длиной ресничек 5–7 мкм (синие
стрелки), незначительная зернистость цитоплазмы, нормальные размеры
ядра.
− На микрофотографиях II: а) скопления большого количества
нейтрофильных лейкоцитов (синие стрелки), выраженные дистрофические
изменения многорядного реснитчатого эпителия (короткие красные
стрелки); б) многорядный реснитчатый эпителий частично сниженной
высоты с куполообразным апикальным краем, десквамированным
цилиарным аппаратом (синие стрелки) и четким ровным апикальным краем
с укороченным и разреженным цилиарным аппаратом (красная стрелка);
в) переходноклеточная метаплазия многорядного реснитчатого эпителия
(черные стрелки), без цилиарного аппарата; эритроциты (красные стрелки);
https://t.me/medicina_free
129
г) многорядный реснитчатый эпителий частично сниженной высоты с
куполообразным и размытым апикальным краем, десквамированным
цилиарным аппаратом (желтые стрелки); выраженная зернистость и
вакуолизация цитоплазмы (красные стрелки); набухшие ядра эпителиоцитов
(синие стрелки) — преждевременный цитолиз многорядного реснитчатого
эпителия в нативном препарате; д) скопления большого количества
нейтрофильных лейкоцитов (желтые стрелки); е) переходноклеточная
метаплазия многорядного реснитчатого эпителия (желтые стрелки), без
цилиарного аппарата.
− На микрофотографиях III: a) многорядный реснитчатый эпителий с
укороченным и частично разреженным цилиарным аппаратом, клетки
умеренно высокие и сниженной высоты (красные стрелки), некоторые
клетки с вакуолизацией цитоплазмы и десквамацией цилий (красные
треугольники), встречаются группы клеток с переходноклеточной
метаплазией (синие стрелки); б) клетки многорядного реснитчатого
эпителия частично сниженной высоты или округленные с куполообразным
или размытым апикальным краем, преимущественно десквамированным
цилиарным аппаратом (белые стрелки), с переходноклеточной метаплазией.
Частично цилиарный аппарат с укороченными цилиями, разрежен (синие
стрелки); нейтрофильные лейкоциты (красные треугольники).
Результаты статистического анализа данных (см. таблицу 14), полученных в
ходе видеоцитоморфометрии свидетельствуют о том, что пациенты с ХРС
характеризуются в 2 раза меньшими значениями относительного количества
клеток с подвижными цилиями при сравнении с контрольными показателями. В
то же время значения данного параметра у пациентов с ОРС было многократно
ниже как контрольных показателей, так и значений в группе с ХРС.
Минимальные значения частоты биения цилий были также характерны для
детей с ОРС. Важно отметить, что частота биения цилий у детей с ХРС хотя и
была ниже соответствующих контрольных показателей на 17%, статистически
значимо не отличалась от последних.
https://t.me/medicina_free
130
Таблица 14 — Характеристики цилиарной функции и цитологии слизистой
оболочки полости носа у детей с острым и хроническим риносинуситом
Параметр
Контроль
(n = 15)
ОРС
(n = 20)
ХРС
(n = 32)
Доля клеток с подвижными цилиями,
%
80 (80–90)
1,5 (0–20)
*
40 (3–70)
*, **
Частота биения цилий, Гц
8,8 (7,6–9,3)
0 (0–8,9)
*
7,3 (0–9,6)
**
Длина цилий, мкм
6,1 (5,7–6,7)
3,5 (0–5,4)
*
5,5 (3,4–6,4)
*, **
Выживаемость клеток, мин
30 (30–30)
15 (0–23,5)
*
20 (9–30)
*, **
Нейтрофилы
5 (1–15)
32,5 (12–80)
*
5 (1–20)
Фагоциты
0 (0–0)
0 (0–0)
0 (0–0)
Лимфоциты
5 (1–8)
1,5 (0–3,5)
*
1 (0–4,5)
*
Эозинофилы
0 (0–1)
0 (0–1)
0 (0–0)
Асинхронность биения цилий:
– нет
– умеренная
– выраженная
93%
7%
0%
*
8%
65%
28%
*
24%
37%
40%
Дистрофия клеток:
– нет
– да
87%
13%
*
18%
83%
*, **
38%
62%
Относительная высота клеток:
– плоские
– кубические
– цилиндрические
0%
27%
73%
*
21%
64%
15%
*, **
14%
40%
47%
Распределение клеток:
– разрозненные
– пластами
0%
100%
*
26%
74%
*
37%
63%
Примечание — Данные представлены в виде стандартного отклонения ±SD или в процентах
(%); *, ** — достоверные различия в группах по сравнению с контролем (*) и группой
острого риносинусита (**) при p <0,05.
При анализе длины цилий у детей из групп ОРС и ХРС выявлено
статистически значимо снижение данного показателя относительно
соответствующих контрольных показателей на 43 и 10%, соответственно. При
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана