Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
191
расположение клеток пластами. В то же время через 3 мес после проведения ЭРС
9% браш-биоптатов слизистой оболочки полости носа характеризовались
разрозненным расположением клеток, статистически значимо отличаясь от
предоперационных показателей (p = 0,016). К концу периода наблюдения (12 мес)
в статистически значимом количестве случаев сохранялись признаки
разрозненности эпителиальных слоев (p = 0,005).
Как и в случае других маркеров нарушения морфологии слизистой
оболочки полости носа, у пациентов группы коррекции в предоперационном
периоде отмечалось статистически значимо большее количество случаев
разрозненного расположения эпителиальных клеток по сравнению с группой
контроля. В то же время начиная с 6 мес наблюдения наметилась тенденция к
увеличению частоты расположения клеток пластами. К 9 (p = 0,013) и 12 мес
(p = 0,048) послеоперационного периода у пациентов группы коррекции в 100%
отмечалось расположение клеток пластами, что указывает на плотность
межклеточных контактов.
Сравнительные результаты видеоцитоморфометрии при ХРС до
оперативного лечения и в двух группах: контроля (без дополнительного приема
препарата аспарагината цинка) и группой коррекции (получавшей в
послеоперационном периоде дополнительно аспарагинат цинка) — представлены
на микрофотографиях (рисунки 33–35).
− На рисунке 33, а — многорядный реснитчатый эпителий частично с четким
ровным апикальным краем, укороченным и разреженным цилиарным
аппаратом (синие стрелки), остальная часть клеток сниженной высоты с
размытым апикальным краем и десквамированным цилиарным аппаратом.
Отмечается выраженная зернистость цитоплазмы (красные треугольники).
− На рисунке 33, б — многорядный реснитчатый эпителий с четким ровным
апикальным краем, укороченным и разреженным цилиарным аппаратом
(синие стрелки), умеренной зернистостью цитоплазмы (красные
треугольники), базальный отдел клеток отмечен белыми стрелками.
https://t.me/medicina_free
192
а
б
в
Рисунок 33 — Микрофотографии фрагмента слизистой оболочки полости носа,
полученного методом браш-биопсии, при ХРС до оперативного лечения
(пациент Б., 10 лет). Вид сбоку, фазовый контраст, 400 (описание см. в тексте).
− На рисунке 33, в — переходноклеточная метаплазия многорядного
реснитчатого эпителия (синие стрелки) без цилиарного аппарата с
выраженной зернистостью цитоплазмы (красные треугольники), базальный
отдел клеток отмечен белыми стрелками.
https://t.me/medicina_free
193
а
б
в
Рисунок 34 — Микрофотографии фрагмента слизистой оболочки полости носа,
полученного методом браш-биопсии, при ХРС. Вид сбоку, фазовый контраст, 400.
Группа контроля без приема препарата цинка через 12 мес после оперативного
лечения (описание см. в тексте).
− На рисунке 34, а — высокий многорядный реснитчатый эпителий с четким
и ровным апикальным краем, укороченным и частично разреженным
цилиарным аппаратом (синие стрелки), группы призматических клеток с
размытым апикальным краем и десквамированными цилиями (белые
стрелки). Отмечается выраженная зернистость и вакуолизация цитоплазмы
(красные треугольники).
− На рисунке 34, б встречаются группы клеток сниженной высоты с
десквамацией цилиарного аппарата и выраженной зернистостью
https://t.me/medicina_free
194
цитоплазмы (белые стрелки) и сохранением цилий (синяя стрелка),
выраженная дистрофия цитоплазмы (красные треугольники).
− На рисунке 34, в — переходноклеточная метаплазия многорядного
реснитчатого эпителия (синие стрелки) с размытым апикальным краем без
цилиарного аппарата с выраженной зернистостью цитоплазмы (красные
треугольники).
а
б
в
Рисунок 35 — Микрофотографии фрагмента слизистой оболочки полости носа,
полученного методом браш-биопсии, при ХРС, группа коррекции после
курсового приема препарата цинка через 12 мес после оперативного лечения. Вид
сбоку, фазовый контраст, 400 (описание см. в тексте).
На рисунке 35, а — высокий многорядный реснитчатый эпителий с четким
и ровным апикальным краем, хорошо сохраненным цилиарным аппаратом (синие
https://t.me/medicina_free
195
стрелки), умеренной зернистостью цитоплазмы (красные треугольники). На
рисунке 35, б, в — разрозненные клетки высокого многорядного реснитчатого
эпителия с четким и ровным апикальным краем, хорошо сохраненным цилиарным
аппаратом (синие стрелки), умеренной зернистостью цитоплазмы (красные
треугольники); встречаются клетки с размытым апикальным краем и
десквамированным цилиарным аппаратом (белые треугольники).
Таким образом, результаты проведенного исследования убедительно
демонстрируют, что прием цинка в послеоперационном периоде предотвращает
не только снижение сывороточной концентрации цинка у пациентов с ХРС, но и
способствует более раннему восстановлению морфологии и снижению
воспалительной инфильтрации слизистой оболочки полости носа и околоносовых
пазух, а также нормализации функциональной активности цилиарного аппарата.
В целом выявленные нарушения цилиарного аппарата и морфологии
слизистой оболочки у пациентов с ХРС после проведения эндоскопической
операции согласуются с ранее установленными особенностями течения
послеоперационного периода. Предполагается, что именно послеоперационная
дисфункция мукоцилиарного аппарата и воспаление слизистой оболочки полости
носа и околоносовых пазух в значительной степени обусловливает риск рецидива
и других послеоперационных осложнений при хирургическом лечении ХРС. В
этой связи коррекция данных нарушений рассматривается в качестве возможного
инструмента повышения эффективности эндоскопической риносинусохирургии
при хроническом риносинусите. В предложенном способе подобный эффект
достигается путем курсового приема аспарагината цинка, позволяющего, с одной
стороны, компенсировать нарушения его обмена в послеоперационном периоде,
тогда как с другой, способствующего структурному и функциональному
восстановлению слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух за счет
реализации своих биологических свойств.
Помимо этого, анализ полученных результатов свидетельствует о наиболее
выраженных отличиях между группами коррекции и сравнения на ранних этапах
послеоперационного наблюдения (3–6 мес), тогда как к концу года после
https://t.me/medicina_free
196
проведения эндоскопической риносинусохирургии групповые различия
характеризуются меньшей выраженностью. Данное обстоятельство может
свидетельствовать о возможном ускорении репаративных процессов в эпителии
слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух после оперативного
лечения ХРС с использованием ЭРСХ, способствуя снижению риска рецидива,
особенно на фоне коррекции обмена цинка у детей.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о
возможной перспективности применения аспарагината цинка в качестве средства
повышения эффективности эндоскопического риносинусохирургического
лечения ХРС у детей.
https://t.me/medicina_free
197
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В ходе проведенного исследования, с одной стороны, продемонстрированы
эффективность и безопасность эндоскопической риносинусохирургии при
оперативном лечении ХРС в сравнении с традиционным наружным доступом, что
может быть обусловлено меньшей травматизацией слизистой оболочки и, как
следствие, меньшей интенсивностью асептического воспаления, отсутствием
значительных нарушений целостности анатомических образований. С другой
стороны, в ходе цикла исследований идентифицированы возможные мишени для
дальнейшего повышения эффективности эндоскопической риносинусохирургии.
Так, отчетливо демонстрируется роль нарушений функционирования цилиарного
аппарата эпителия и воспалительной инфильтрации слизистой оболочки полости
носа в обусловливании тяжести синоназальной патологии. При этом нарушение
обмена эссенциальных химических элементов, в первую очередь цинка, а также,
вероятно, селена, может рассматриваться в качестве одного из механизмов,
опосредующих или по крайней мере вносящих значительный вклад в нарушение
цилиарной функции и развитие воспалительной реакции, таким образом,
связанных с тяжестью синоназальной патологии у детей с ХРС. Проведение
пилотного исследования по оценке эффективности приема аспарагината цинка в
послеоперационном периоде, с одной стороны, подтверждает гипотезу о
патогенетической роли дефицита цинка и значимости его коррекции в развитии
воспалительной реакции и цилиарной дисфункции, ассоциированной с
синоназальной патологией, тогда как с другой, позволяет рассматривать цинк в
качестве одного из средств, повышающих эффективность ЭРСХ при ХРС у детей.
В ходе исследования установлено, что ЭРСХ, применяемая для
оперативного лечения хронического риносинусита, приводит к выраженному
улучшению состояния пациента, сопоставимому по результату с проведением
оперативного вмешательства с наружным доступом, что характеризуется
снижением интенсивности затемнения околоносовых пазух при КТ,
восстановлением структуры слизистой оболочки полости носа и околоносовых
https://t.me/medicina_free
198
пазух, повышением качества жизни пациентов и уменьшением жалоб. В то же
время в сравнении с оперативным вмешательством с наружным доступом
эндоскопическая риносинусохирургия отличается значительно большей
безопасностью, что характеризуется более благоприятным status localis, меньшей
выраженностью жалоб, субъективной оценкой результатов оперативного лечения,
а также меньшей частотой осложнений и риска рецидива.
Результаты настоящего исследования в целом согласуются с результатами
ранее проведенного анализа, продемонстрировавшего достоверное улучшение
качества жизни у пациентов с ХРС как после односторонней, так и двусторонней
операции, причем улучшение отмечалось по всем анализируемым с помощью
SNOT-22 группам симптомов [252]. В то же время в ряде случаев отмечается
отсутствие значимого снижения проявлений состояния депрессии или
тревожности после проведения ФЭРСХ, что отражает важность психологического
состояния пациента в предоперационном периоде [284]. При этом улучшение
качества жизни сопровождалось достоверным улучшением состояния слизистой
оболочки и снижения интенсивности воспалительных явлений в полости носа и
околоносовых пазухах, оцениваемых с помощью эндоскопии и КТ,
соответственно [49].
Y. Ma и соавт. (2014) отмечали достоверное снижение суммарного
показателя по шкале SNOT-20 через 6 и 12 мес после проведения
эндоскопической операции по сравнению как с предоперационными
показателями, так и группой сравнения, получающей консервативную терапию
[123]. Детальный анализ, проведенный M.R. ElBadawey и соавт. (2014), выявил
достоверное улучшение качества жизни пациентов по шкалам GBI и SNOT-22
после проведения трех эндоскопических операций на фронтальном синусе [251].
В свою очередь, обширное повреждение синуса в процессе проведения операции
на лобной пазухе с использованием наружного доступа может способствовать
высокому риску формирования послеоперационной патологии [106].
Результаты сравнительного анализа эффективности и безопасности
различных подходов (наружный и эндоскопический доступы) к оперативному
https://t.me/medicina_free
199
лечению ХРС согласуются с данными ранее проведенных работ. Так, в
исследовании K.J. Jacob и соавт. (2011) показано, что частота субъективного
улучшения у пациентов после проведения эндоскопической риносинусотомии
была вдвое выше таковой по сравнению с операцией Caldwell–Luc (89% vs 44%)
[48]. Результаты КТ-исследования околоносовых пазух после проведения
операции Caldwell–Luc продемонстрировали высокую частоту патологических
изменений в послеоперационном периоде, включая утолщение стенок синусов
(100%), коллапс полости синуса (92,9%), воспалительную патологию
околоносовых пазух (82,1%) и воспалительное утолщение слизистой оболочки
(50%) [290].
Данные отличия могут быть обусловлены различной выраженностью
повреждения слизистой оболочки полости носа и параназальных синусов, а также
других тканей, что согласуется с более радикальным характером операции
Caldwell–Luc [128]. Экспериментальные исследования также свидетельствуют о
статистически значимой взаимосвязи между выраженностью повреждения тканей
и функционированием эпителия. В частности, установлено, что при полном и
частичном удалении слизистой оболочки полости носа у овец восстановление
эпителия к 84-му дню наблюдения составило 64,98 и 80,7%, соответственно. При
этом восстановление цилиарного аппарата характеризовалось еще меньшей
эффективностью в обоих случаях [288]. Учитывая подобный характер нарушений,
справедливо предположить, что дисфункция мукоцилиарного аппарата может по
крайней мере отчасти обусловливать взаимосвязь между степенью травматизации
эпителия слизистой оболочки полости носа и наличием осложнений в
послеоперационном периоде. При этом показано, что ФЭРСХ существенно
улучшает мукоцилиарный клиренс и дренаж околоносовых пазух [65]. Детальное
исследование с последующим построением 3D-моделей на основе КТ-сканов
продемонстрировало достоверное повышение вентиляции, снижения влажности и
температуры в лобной пазухе после эндоскопической эндоназальной операции,
что может оказывать выраженное положительное влияние на мукоцилиарный
https://t.me/medicina_free
200
клиренс, репарацию тканей в месте травматизации, а также таксономических
характеристик микрофлоры носа в послеоперационном периоде [306].
В то же время стоит отметить, что целый ряд факторов способен приводить
к снижению эффективности ФЭРСХ, в первую очередь, интенсивная
воспалительная реакция [75], в связи с чем операции с использованием наружного
доступа (например, Caldwell–Luc), несмотря на большую безопасность
эндоскопического вмешательства, используется в случаях, когда применение
эндоскопического доступа ограничено [154]. В этой связи встает вопрос о
расширении средств патогенетической коррекции нарушений, ассоциированных с
ХРС, способствующих повышению эффективности эндоскопической
риносинусохирургии.
Несмотря на то что в соответствии с современными представлениями как
воспаление, так и нарушение мукоцилиарного клиренса вносят существенный
вклад в патогенез ХРС [216], взаимосвязь между данными механизмами
отчетливо не установлена. В ходе настоящего исследования были выявлены
нарушения морфологии слизистой оболочки полости носа и функционирования
цилиарного аппарата респираторного эпителия у пациентов с ХРС и ОРС,
характеризуемых различной интенсивностью синоназального воспаления.
Установлено, что у пациентов с острой формой риносинусита наблюдается
наиболее интенсивная инфильтрация слизистой оболочки полости носа
нейтрофилами, а также цилиарная дисфункция, тогда как в случае ХРС данные
нарушения были менее выражены, хотя и значительно отличались от
контрольных значений.
Полученные данные в целом согласуются с результатами M.M. Al-Rawi и
соавт. (1998), продемонстрировавшими снижение количества клеток с цилиями,
наличие ультраструктурных дефектов цилий, а также признаков нарушения
дифференцировки мерцательного эпителия при ХРС [54]. Позднее проведенные
исследования позволили установить, что вторичная цилиарная дискинезия при
ХРС характеризуется отеком цилий, их фрагментацией и аномалией
периферических микротрубочек [93]. Несмотря на то что в ходе другого
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана