Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
131
этом длина цилий мерцательного эпителия у пациентов с ОРС были
статистически значимо ниже таковых у обследуемых с ХРС на 34%. Сходными
отличиями характеризовалась выживаемость клеток, снижаясь при ОРС и ХРС на
50 и 33% при сравнении с соответствующими показателями в группе контроля.
Как острый, так и хронический риносинусит были статистически значимо
ассоциированы с асинхронностью биения цилий при сравнении с характером
движения цилий у здоровых обследуемых.
У пациентов с ХРС также отмечались дистрофические изменения эпителия,
являющиеся достоверно более выраженными у детей с ОРС. Аналогичный
характер различий был характерен для высоты эпителиальных клеток. В
частности, высота эпителиальных клеток убывала у пациентов с риносинуситом,
характеризуясь клетками кубической и уплощенной форм в случае ОРС и ХРС,
причем различия между последними являлись статистически значимыми.
У здоровых детей с отсутствием патологических изменений слизистой
оболочки эпителиальные клетки были расположены в крупных пластах, тогда как
при риносинусите отмечалось более разрозненное расположение, что может
указывать на наличие отека и снижение плотности межклеточных контактов.
Являясь воспалительным заболеванием, риносинусит характеризовался
выраженным увеличением количества иммунных клеток в образцах браш-
биопсии слизистой оболочки полости носа, причем характер распределения
клеток находился в выраженной взаимосвязи с формой патологии. В частности,
количество нейтрофилов в образцах браш-биопсии пациентов с ОРС превышало
соответствующие контрольные показатели более чем в 6 раз. В то же время
количество лимфоцитов у пациентов с ХРС и ОРС характеризовалось более чем
3- и 5-кратным снижением по сравнению с контрольными значениями,
соответственно. При этом сколько-нибудь значимых различий между группами в
отношении количества эозинофилов и фагоцитов выявлено не было.
Вследствие выявленных различий в дальнейшем был проведен
корреляционный анализ (таблица 15). Установлено, что такие показатели
видеоцитоморфометрического исследования, как функции реснитчатого эпителия,
количество клеток с подвижными цилиями, частота биения цилий, синхронность
биения цилий, а также длина цилий, были статистически значимо связаны с
https://t.me/medicina_free
132
выживаемостью клеток эпителия, дистрофией клеток и относительной высотой
клеток. Количество нейтрофилов в биоптате слизистой оболочки полости носа
было обратно взаимосвязано с показателями функции реснитчатого эпителия,
тогда как наличие лимфоцитов в образцах биопсии было напрямую
ассоциировано с количеством клеток с подвижными цилиями, частотой биения
цилий, а также длиной цилий. В свою очередь, количество эозинофилов в
образцах слизистой оболочки полости носа не было достоверно связано с
показателями функции ресничек.
Таблица 15 — Корреляция между показателями цилиарной функции,
морфологией клеток слизистой оболочки полости носа, а также наличием
воспалительных клеток в браш-биоптате детей с риносинуситом
Параметр
Доля клеток с
подвижными
цилиями
Асинхронность
биения цилий
Частота
биения цилий
Длина цилий
r
p
r
p
r
p
r
p
Выживаемость
клеток
0,722
<0,001
*
–0,615
<0,001
*
0,740
<0,001
*
0,796
<0,001
*
Дистрофия клеток
–0,624
<0,001
*
0,456
<0,001
*
–0,595
<0,001
*
–0,557
<0,001
*
Относительная
высота клеток
–0,599
<0,001
*
0,441
<0,001
*
–0,517
<0,001
*
–0,645
<0,001
*
Нейтрофилы
–0,381
<0,001
*
0,284
0,001
*
–0,390
<0,001
*
–0,488
<0,001
*
Лимфоциты
0,241
0,005
*
–0,351
<0,001
*
0,127
0,150
0,263
0,002
*
Эозинофилы
–0,078
0,374
0,043
0,621
–0,008
0,928
–0,002
0,983
Примечание — Данные представлены в виде коэффициента регрессии (β) и соответствующих
значений р; * — взаимосвязь достоверна при p <0,05.
Для оценки интегральных различий между группами пациентов с разными
формами риносинусита, а также здоровыми обследуемыми применялся метод
дискриминантного анализа на основе функциональных параметров
мукоцилиарного аппарата (рисунок 20). Полученные данные указывают, что
https://t.me/medicina_free
133
количество клеток с подвижными цилиями (p <0,001), асинхронность движения
цилий (p = 0,035), частота биения цилий (p = 0,011), количество нейтрофилов в
биоптате (p = 0,003), а также характер распределения клеток (p = 0,095) вносят
существенный вклад в разделение между группами. При этом корень 1 в большей
степени определялся такими параметрами, как количество клеток с подвижными
цилиями (1,057), частота биения цилий (–0,646), выживаемость клеток (0,408), а
также количество нейтрофилов в биоптате (–0,400), тогда как асинхронность
биения цилий (–0,522), частота биения цилий (–0,453), характер распределения
цилий (0,439), дистрофия эпителия (–0,487), а также количество нейтрофилов
(0,572) вносят наиболее значимый вклад в корень 2.
Root 1 vs. Root 2
G_1:0
G_2:1
G_3:2
-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4
Root 1
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
Root 2
Рисунок 20 — Дискриминантный анализ различий контрольной группы (А, синий),
а также пациентов с острым (В, красный) и хроническим (С, зеленый)
риносинуситом на основании паттернов цилиарной функции и цитологии
слизистой. Root 1: Eigen value — 1,586, p <0,001; Root 2: Eigen value — 0,292,
p = 0,003.
Дискриминантный анализ продемонстрировал, что модель, основанная на
данных параметрах, характеризуется достоверным разделением групп пациентов.
Максимальные расстояния между центрами векторов отмечались между группами
https://t.me/medicina_free
134
контроля и ОРС (MD
2
= 11,42; p <0,001), что соответствует полному разделению
групп (см рисунок 20). Расстояние между группой ХРС, группой контроля
(MD
2
= 5,13; p <0,001) и группой ОРС (MD
2
= 3,07; p <0,001) также являлось
достоверным, хотя и не обеспечивало полного разделения групп. Таким образом,
результаты дискриминантного анализа свидетельствуют о нарушении активности
цилиарного аппарата и морфологии слизистой оболочки у пациентов с ОРС.
Множественный регрессионный анализ (таблица 16) был проведен с целью
выявления потенциальной взаимосвязи между показателями активности
мукоцилиарного аппарата и оценкой тяжести синоназальной патологии в
соответствии с эндоскопическим и КТ исследованиями, качеством жизни с
поправкой на возраст, пол, сторону патологического процесса, а также наличие
сопутствующих заболеваний. Установлено, что количество клеток с подвижными
цилиями является наиболее значимым отрицательным предиктором высоких
значений SNOT-20. В свою очередь, расположение клеток в слоях
характеризовалось приближающейся к статистически значимой взаимосвязи с
SNOT-20.
Аналогично SNOT-20, суммарные значения по шкале Lund–Kennedy были
обратно ассоциированы с количеством клеток с подвижными цилиями.
Дистрофия эпителия, равно как и расположение клеток в слоях были напрямую
взаимосвязаны с суммарной оценкой эндоскопических признаков синоназальной
патологии по шкале Lund–Kennedy.
У пациентов с ОРС и ХРС количество клеток с подвижными цилиями, а
также выживаемость клеток были обратно взаимосвязаны с суммарной оценкой
КТ признаков патологического процесса по шкале Lund–Mackay.
Важно отметить, что построенные регрессионные модели обусловливали
55, 43 и 43% вариабельности суммарной оценки по SNOT-20, Lund–Mackay и
Lund–Kennedy, указывая на значимость нарушения функций цилиарного аппарата
в развитии риносинусита.
https://t.me/medicina_free
135
Таблица 16 — Регрессионный анализ взаимосвязи между показателями
цилиарной функции и цитологии слизистой оболочки полости носа (независимые
переменные) с суммарной оценкой по SNOT-20 (модель 1), Lund–Mackay
(модель 2) и Lund–Kennedy (модель 3) (представлены только достоверные
взаимосвязи)
Параметр
SNOT-20
Lund–Kennedy
Lund–Mackay
β
p
β
p
β
p
Доля клеток с подвижными
цилиями
–0,460
<0,001
*
–0,443
<0,001
*
–0,330
0,035
*
Выживаемость клеток
–0,034
0,787
0,036
0,800
–0,529
0,005
*
Дистрофия клеток
0,097
0,272
0,202
0,042
*
0,221
0,084
Расположение клеток
0,147
0,054
0,185
0,032
*
0,011
0,919
Multiple R
0,788
0,721
0,755
Multiple R
2
0,621
0,520
0,570
Adjusted R
2
0,550
0,430
0,425
p для модели
<0,001
*
<0,001
*
<0,001
*
Примечание — Данные представлены в виде коэффициента корреляции (r) и
соответствующих значений p; * — корреляция достоверна при p <0,05.
Таким образом, выявленное снижение количества клеток с подвижными
цилиями, частоты биения цилий, длины цилий, асинхронность биения цилий
наряду со снижением выживаемости эпителиальных клеток, их высоты, а также
проявления дистрофических изменений и нарушения расположения клеток,
свидетельствуют о нарушении мукоцилиарного клиренса и морфологии
слизистой оболочки у пациентов с риносинуситом. При этом выраженность
данных патологических изменений, равно как и признаков воспалительной
инфильтрации слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух чаще
отмечались в группе детей с ОРС.
https://t.me/medicina_free
136
Предполагается, что более выраженная воспалительная реакция у детей с
ОРС может обусловливать выявленные различия. Учитывая тесную взаимосвязь
между нарушением мукоцилиарного клиренса и тяжестью патологии, снижение
выраженности воспалительной реакции и цилиарной дисфункции у пациентов как
с хроническим, так и острым риносинуситом, можно рассматривать в качестве
возможного инструмента при консервативном и оперативном лечении
риносинусита.
4.2 Динамика характеристик цилиарной функции и цитологии слизистой
оболочки полости носа у пациентов с хроническим риносинуситом
в послеоперационном периоде
Наряду с оценкой функционирования цилиарного аппарата у пациентов с
острым и хроническим риносинуситом было проведено исследование динамики
изменения состояния мукоцилиарного аппарата в послеоперационном периоде у
пациентов с ХРС.
Установлено, что эндоскопическое эндоназальное оперативное лечение
ХРС сопровождалось достоверным улучшением качества жизни пациентов
непосредственно после операции. В частности, суммарная оценка по SNOT-20 в
3, 6, 9 и 12 мес у пациентов с ХРС была статистически значимо ниже
соответствующих предоперационных показателей на 34, 32, 33 и 35%
(рисунок 21). Тем не менее на всех этапах послеоперационного периода
суммарная оценка по SNOT-20 у пациентов с ХРС была достоверно выше таковой
в контрольной группе.
https://t.me/medicina_free
137
Рисунок 21 — Динамика изменения суммарной оценки качества жизни по
опроснику SNOT-20 у детей с ХРС в послеоперационном периоде. Данные
представлены в виде средней и стандартного отклонения (±SD), горизонтальная
линия отражает контрольные значения. Значения p указаны для достоверности
отличий параметра по сравнению с дооперационными показателями в
соответствии с критерием знаков; * — достоверность отличий от контрольных
показателей при p <0,05.
Наряду с оценкой качества жизни, в послеоперационном периоде у
пациентов с ХРС также определялся характер изменения эндоскопических и
рентгенологических признаков синоназальной патологии с использованием шкал
Lund–Kennedy и Lund–Mackay, соответственно. Результаты проведенного анализа
показали, что ЭРСХ приводила к статистически значимому снижению суммарной
оценки по шкалам Lund–Kennedy и Lund–Mackay более чем в 4 и 8 раз
относительно предоперационных показателей, соответственно (рисунок 22).
Несмотря на существенное снижение суммарных показателей по шкалам
SNOT-20, Lund–Kennedy и Lund–Mackay, изменение показателей цилиарной
функции и цитологии браш-биоптатов слизистой оболочки полости носа у
пациентов с ХРС в послеоперационном периоде характеризовалось иными
паттернами.
https://t.me/medicina_free
138
а
б
Рисунок 22 — Сравнительный анализ до- и послеоперационных суммарных
показателей по шкалам Lund–Kennedy (а) и Lund–Mackay (б) у пациентов с ХРС.
Данные представлены в виде медианы и соответствующих границ
межквартильного размаха (IQR). Различия достоверны при р <0,05 в соответствии
с критерием знаков.
В частности, через 3 мес после эндоскопической риносинусохирургии
количество клеток с подвижными цилиями практически не отличалось от
предоперационных показателей. При этом статистически значимое увеличение
данного параметра на 36% (p = 0,044) и 45% (p = 0,018) относительно базальных
значений отмечалось только через 9 и 12 мес после проведения эндоскопической
риносинусохирургии, соответственно. Более того, как до операции, так и через 3,
6 и 9 мес после оперативного лечения ХРС доля клеток с подвижными цилиями
была ниже соответствующих контрольных значений на 36% (p <0,001), 41%
(p <0,001), 18% (p <0,001) и 12% (p = 0,001), рисунок 23. Лишь через 12 мес
послеоперационного периода количество клеток с подвижными цилиями у
пациентов с ХРС статистически значимо не отличалось от такового у здоровых
обследуемых (p = 0,088).
https://t.me/medicina_free
139
Рисунок 23 — Динамика изменения относительного количества клеток с
подвижными цилиями у пациентов с ХРС в послеоперационном периоде в
сравнении с контрольными значениями. Данные представлены в виде медианы и
соответствующих значений межквартильного размаха; * и † — достоверность
отличий от контроля (U-критерий Манна–Уитни) и предоперационных значений
(критерий знаков) при p <0,05, соответственно.
В отличии от количества клеток с подвижными цилиями, частота биения
цилий в послеоперационном периоде не характеризовалась сколько-нибудь
значимыми изменениями. В то же время в предоперационном периоде, а также в
3, 6, 9 и 12 мес послеоперационного периода у пациентов с ХРС значения данного
показателя были статистически значимо ниже таковых в контрольной группе на
18% (p <0,001), 27% (p <0,001), 16% (p = 0,002), 10% (p = 0,030) и 14% (p = 0,015),
соответственно (рисунок 24).
https://t.me/medicina_free
140
Рисунок 24 — Изменение частоты биения цилий у пациентов с ХРС в
послеоперационном периоде в сравнении с контрольными показателями. Данные
представлены в виде медианы и соответствующих значений межквартильного
размаха; * и † — достоверность отличий от контроля (U-критерий Манна–Уитни)
и предоперационных значений (критерий знаков) при p <0,05, соответственно.
Выживаемость клеток эпителия, полученных посредством браш-биопсии
слизистой оболочки полости носа, у пациентов с ХРС характеризовалась
дальнейшим 20% (p = 0,003) снижением через 3 мес после проведения операции
относительно соответствующих предоперационных показателей (рисунок 25).
При этом увеличение выживаемости клеток слизистой оболочки полости носа
пациентов с ХРС отмечалось лишь начиная с 6 мес послеоперационного периода,
составляя 20% относительно исходных показателей, что приближалось к уровню
статистической значимости (p = 0,078). Стоит отметить, что до проведения
оперативного эндоскопического вмешательства, а также на ранних этапах
наблюдения в послеоперационном периоде (3 мес) выживаемость клеток эпителия
была статистически значимо ниже контрольных значений на 17% (p <0,001) и
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана