Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
результат отмечался в группе детей, имеющих системные заболевания. Кроме
того, частота рецидивов и ревизионной хирургии у этой группы детей также была
выше (50% частоты рецидивов). Частота серьезных осложнений после
педиатрической ФЭРСХ составила 0,6%, а соответствующая частота
незначительных осложнений — 2%. Авторы сделали вывод об эффективности
хирургического лечения у детей с ХРС, когда оптимальное медикаментозное
лечение оказывается безуспешным (степень рекомендации B) и связано с
улучшением качества жизни детей [143].
Другие исследования были проведены для оценки результатов ФЭРСХ у
детей с ХРС с назальными полипами. Полученные результаты также
подтверждают улучшение симптомов ХРС и показателей качества жизни после
ФЭРСХ у детей с ХРС с полипозом, в том числе у детей с муковисцидозом [3, 4,
11, 34, 124, 144, 196, 240].
В педиатрической ЭРСХ доминирует консервативный подход к выбору
хирургического вмешательства [1, 3, 4, 38, 194, 196, 200]. Большинство авторов
склоняются к ограниченному объему ЭРСХ у детей: удаление полипов, редукция
буллезных раковин, этмоидэктомия передней буллы, антростомия
верхнечелюстной пазухи. Этот подход обычно приводит к значительному
улучшению таких симптомов, как обструкция носа (91%), ринорея (90%),
постназальные выделения (90%), головная боль (97%), гипосмия (89%) и
хронический кашель (96%) [145].
Эндоскопическую риносинусохирургию верхнечелюстной пазухи в детском
возрасте проводят чаще других. Хотя эффективность ФЭРСХ считается высокой
по сравнению с операцией Caldwell–Luc [3, 74, 125, 133], имеющихся данных по
оценке преимуществ и недостатков крайне недостаточно, особенно у детей.
Количество исследований, которые направлены на сравнение эндоскопического
эндоназального и наружного доступов в хирургии верхнечелюстной пазухи, тоже
невелико [48, 75, 150, 306]. Кроме того, не существует единого мнения о месте
эндоназального доступа. Ряд авторов считают, что единственно правильным
эндоскопическим подходом к эндоназальному вскрытию верхнечелюстной пазухи
является расширение ее естественного соустья [130, 150]. В то же время
https://t.me/medicina_free
32
вышеописанный способ имеет ряд недостатков: резекция крючковидного отростка
и формирование антростомы в среднем носовом ходу нарушает аэродинамику,
способствует угнетению мукоцилиарного клиренса и поддержанию
воспалительного процесса в полости синуса в той или иной форме [9, 17].
В последние годы все больше ринохирургов обратились к возможности
проведения щадящих эндоназальных эндоскопических вмешательств на
верхнечелюстной пазухе через нижний носовой ход [17, 173, 234, 309]. Показано,
что инфратурбинальная антротомия является безопасной и эффективной
процедурой при различной патологии верхнечелюстной пазухи, особенно в
детском возрасте [309].
Принципом эндоскопической риносинусохирургии лобной пазухи, в
отличие от наружных подходов, является сохранение как можно большего
количества слизистой оболочки не только в синусе, но и в зоне носолобного
канала [141, 267].
Вариации эндоскопической хирургии лобной пазухи были описаны W. Draf
в 1990-х годах как типы I, IIa и IIb и III [60, 110, 193]. Техника Draf III также
известна как эндоскопическая модифицированная процедура Lothrop [127]. В
педиатрической практике техника Draf III используется только в единичных
случаях [106]. Долгосрочное наблюдение за пациентами продемонстрировало
положительные результаты, что способствовало расширению показаний к
эндоскопической эндоназальной риносинусохирургии лобной пазухи [129, 224].
Метаанализ показал, что частичная или полная проходимость лобного синуса
после таких операций составляла 95,9%, а общая частота рецидивов, требующих
дальнейших операций, — 13,9% [60].
Многочисленные исследования с использованием моделей на животных
продемонстрировали, что наличие оттока и сохраненная функция МЦТ крайне
важно для правильной функции лобного синуса [288].
Разработан целый ряд хирургических эндоскопических эндоназальных
подходов к клиновидной пазухе [26, 27, 289, 291]. Учитывая глубокое
расположение синуса, наружные доступы остаются только для
нейрохирургических вмешательств. В педиатрической практике наиболее
https://t.me/medicina_free
33
эффективным и безопасным считается эндоназальный путь через
сфеноэтмоидальный карман с расширением естественного соустья книзу и
медиально. При необходимости возможен переход в транссептальный доступ к
клиновидной пазухе [9, 59].
Ожидаемым результатом оперативного вмешательства на клиновидной
пазухе является формирование антростомы в передней стенке для обеспечения
дренажной функции. Адекватное функционирование наложенного отверстия —
основа профилактики рецидивов ХРС [206, 289].
Эндоскопические эндоназальные доступы к решетчатому лабиринту
вследствие анатомического расположения всегда сопряжены с высоким риском
возможных осложнений, особенно у детей [248]. В детском возрасте оперативные
вмешательства на решетчатом лабиринте в основном проводятся на передних
клетках (bulla ethmoidalis). В настоящий момент количество работ, посвященных
сравнительному анализу оперативных методик на решетчатом лабиринте у детей,
носит единичный характер [230, 248]. При выполнении изолированных
вмешательств на решетчатом лабиринте в случае ХРС авторы описывают
положительный исход [81] с улучшением состояния околоносовых пазух и
улучшением носового дыхания.
1.3 Осложнения эндоскопической риносинусохирургии в детском возрасте
Большинство исследований, касающихся анализа частоты осложнений,
были опубликованы еще в начале 2000-х годов, когда сообщалось о результатах
ФЭРСХ у детей еще на этапе становления этого хирургического направления. За
последние 20 лет как в мире, так и в нашей стране в области эндоскопической
риносинусохирургии был получен ряд существенных достижений.
Сформировались определенные взгляды, и накоплен богатый хирургический
опыт. В педиатрическую практику внедрены новые передовые технологии
оперативных вмешательств и анестезиологического пособия, включая
https://t.me/medicina_free
34
навигационное оборудование. Кроме того, тщательная предоперационная
подготовка пациентов и планирование всех этапов операции также способствуют
повышению безопасности ЭРСХ у детей.
Данные литературы подтверждают, что частота хирургических осложнений
снижается по мере накопления опыта по сравнению с ранее
продемонстрированными результатами по количеству осложнений ФЭРСХ [98,
293].
В ФЭРСХ условно выделяют «большие» осложнения, к ним относятся
кровотечения, ликворея, повреждение орбиты и глазодвигательного аппарата,
травма зрительного нерва вплоть до полного его разрыва с образованием слепоты,
и «малые»: послеоперационные костные дефекты вследствие трепанации, спайки,
латерализация средней носовой раковины, рецидивы, повреждения носослезных
путей, нарушения обоняния.
По результатам ретроспективного обзора общенациональной базы США
пациентов, перенесших ФЭРСХ в период с 2003 по 2007 г., выявлено 62 823
пациента, у которых общий уровень серьезных осложнений составил 1,0%
(ликворея — 0,17%, орбитальная травма — 0,07%, серьезное кровотечение —
0,76%). Это меньше, чем количество осложнений, описанных в ранних
исследованиях (1–3%). Так, например, в ранних исследованиях R.J. Bolt и соавт. в
1995 г. описали 9,2% осложнений у детей после ФЭРСХ [79].
W. Hosemann, C. Draf (2013) опубликовали свои данные результатов
ФЭРСХ: «большие» осложнения имели место в 0,5–1% случаев, «малые» — в 5%
[163].
Серьезные осложнения после ФЭРСХ в детском возрасте встречаются
редко.
Однако возможные «большие» осложнения (кровотечения, орбитальные
осложнения, ликворея, менингит, травма зрительного нерва) у детей могут
возникать, о них сообщается в 0,6–1,4% случаев [133, 156, 203, 229]. Среди
«малых» осложнений ФЭРСХ отмечают: образование синехий в 57% случаев,
стеноз соустья верхнечелюстной пазухи — в 52%, рецидив воспалительного
https://t.me/medicina_free
35
процесса с переходом на интактные пазухи — 26% [255]. В то же время всегда
нужно помнить о сложной возрастной анатомии детского возраста. Поскольку у
детей оперативные вмешательства чаще проводят на верхнечелюстной пазухе и
передних решетчатых клетках, можно ожидать, что травмы орбиты будут
возникать у них чаще, чем у взрослых. Ликвореи также встречаются реже, так как
оперативные вмешательства на лобной и клиновидной пазухах у педиатрических
пациентов с ХРС выполняют реже.
Инволюцию (коллапс) верхнечелюстной пазухи следует рассматривать как
редкое, но потенциальное осложнение детской ЭРСХ [189]. Такое осложнение у
взрослых пациентов клинически может не проявляться, в отличие от детей. Очень
важно при проведении ЭРСХ у детей особое внимание уделять максимальному
сохранению анатомических структур.
Значимым показателем оценки безопасности ФЭРСХ является частота
повторных госпитализаций в связи с возникновением нежелательных и опасных
состояний в послеоперационном периоде. B.A. McKeon и соавт. (2019)
ретроспективно проанализировали частоту повторных госпитализаций 3669 детей
в течение 30 дней после ФЭРСХ [257]. Отмечено, что их частота составила 3,5%
(доверительный 95% интервал [ДИ]: 2,9–4,1%). Наиболее распространенными
показаниями для повторной госпитализации были носовое кровотечение (17,2%),
тошнота/боль в животе (14,1%), респираторная инфекция (13,3%) и синусит
(10,2%). Отмечено, что возраст менее 3 лет (отношение шансов [OR]: 3,41, 95%
ДИ: 1,96–5,93) и предварительный диагноз астмы (OR: 2,88, 95% ДИ: 1,99–4,18)
или муковисцидоз (OR: 1,57, 95% ДИ: 1,00–2,44) значительно увеличивали риск
повторной госпитализации. Сделаны выводы, что клиницистам следует
тщательно провести предоперационную оценку пациентов младшей возрастной
группы и пациентов с муковисцидозом или астмой, чтобы оптимизировать
послеоперационный период.
Ревизионная хирургия чаще требуется пациентам с ХРС с назальными
полипами. По данным некоторых современных исследований, частота рецидива
полипоза после ФЭРСХ составила 30,7% в общей когорте пациентов, но достигла
https://t.me/medicina_free
36
75% у детей, страдающих муковисцидозом [194]. Эти показатели были выше, чем
показатели, о которых сообщили M.E. Cornet и соавт. (2013) — 14 и 33%,
соответственно [196]; но все же близки к более ранним данным, показывающими
частоту ревизионной хирургии: 12% у пациентов с полипозным риносинуситом и
12,6% у пациентов полипозным риносинуситом и с предрасполагающими
факторами — муковисцидозом, астмой, первичными и вторичными
иммунодефицитами [79, 142].
Ревизионная хирургия после ФЭРСХ в некоторых случаях может
потребоваться по поводу спаек, стеноза устья верхнечелюстной пазухи или
пропущенного естественного соустья верхнечелюстной пазухи во время
первичной операции либо по поводу прогрессирования воспалительного
заболевания и вовлечения в процесс контралатеральной стороны [189, 310].
Несмотря на большое количество преимуществ ФЭРСХ, в медицинском
сообществе продолжает существовать мнение, согласно которому радикальная
риносинусохирургия более эффективна вследствие уменьшении симптомов
воспаления, частоты ревизионной хирургии, остеитов, тяжелого течения
назального полипоза с бронхиальной астмой [44, 254]. В частности, M.J. Wang и
соавт. (2017) в своем исследовании сравнили результаты оперативных
вмешательств в двух группах с рефрактерным ХРС: с использованием ФЭРСХ и
радикального подхода [44]. Авторы сделали вывод, что радикальная хирургия
синуса была более эффективной в облегчении симптомов и уменьшении
воспаления синуса по сравнению с ФЭРСХ, особенно у пациентов с
рефрактерным синуситом.
Что касается предикторов успеха ФЭРСХ у детей, данных литературы
немного. El. Sharkawy и соавт. (2012) проспективно наблюдали за 87 пациентами
детского возраста после ФЭРСХ: 45 пациентов имели аллергию, 36 пациентов не
имели аллергии и у 6 был отмечен полипоз носа. После послеоперационного
наблюдения в течение 28 мес эффективность, определяемая улучшением
показателей компьютерной томографии (КТ), осмотра носа и послеоперационных
симптомов, не отличалась между группами и колебалась от 85,7 до 93% [124].
https://t.me/medicina_free
37
Авторы заключили, что наличие астмы и более высокая тяжесть заболевания,
зафиксированная при КТ, снижали эффективность ФЭРСХ, а выполнение
одномоментной аденоидэктомии с ФЭРСХ увеличивало его. Факторами, которые
потенциально негативно могут влиять на результаты ФЭРСХ при ХРС у детей,
также считают синоназальный полипоз, аллергический ринит в анамнезе и пол,
что следует принимать во внимание в предоперационной подготовке и ведении
пациентов в послеоперационный период [265].
В то же время наиболее значимое отрицательное влияние на результат
эндоскопической риносинусохирургии оказывает воспалительная реакция,
существенно ограничивающая репарацию тканей [75].
Важно отметить, что нарушение МЦТ также является фактором риска
обострения ХРС [329]. В частности, продемонстрировано, что пациенты,
нуждающиеся в ревизионной хирургии, характеризуются не только сохранением
таких признаков, как инфильтрация слизистой оболочки, метаплазия эпителия и
увеличение количества бокаловидных клеток, но и ухудшением цилиарной
дисморфии. Напротив, у пациентов, у которых ФЭРСХ дала хороший
клинический результат, отмечалось лишь увеличенное количество бокаловидных
клеток на фоне снижения количества клеток с цилиями. Важно отметить, что
данные нарушения в обеих группах персистировали в течение года после
оперативного лечения ХРС [161].
Таким образом, результаты исследований, опубликованных в мировой
литературе, не позволяют однозначно определить эффективность эндоназальной
эндоскопической риносинусохирургии в сравнении с классическими
оперативными вмешательствами с наружным доступом. Более того, отсутствует
понимание ведущих факторов, снижающих эффективность и безопасность
эндоскопических эндоназальных операций, что в значительной степени
ограничивает разработку средств патогенетической коррекции.
https://t.me/medicina_free
38
1.4 Мукоцилиарный клиренс и роль его нарушения в патогенезе хронического
риносинусита
Мукоцилиарный клиренс дыхательных путей является врожденным
механизмом неспецифической защиты, предотвращающим негативное
воздействие широкого спектра патогенов биологической, химической и
физической природы. Мукоцилиарный аппарат состоит из трех основных
компонентов, включая цилии мерцательного эпителия, защитный слой слизи, а
также поверхностный слой влаги дыхательных путей [204]. В клетках
мерцательного эпителия в процессе развития закладывается более 100
центриолей, которые впоследствии становятся базальными тельцами цилий [82].
Основной функцией мерцательного эпителия является обеспечение синхронного
движения цилий, способствующее продвижению слизи, содержащей патогены
различной природы и прочие экзогенные частицы [223]. В условиях интенсивного
стресса (физическая нагрузка, гипертермия, инфекция) активность цилий
повышается с целью увеличения клиренса слизи [53]. В этой связи
принципиальное значение имеет синхронный характер биения цилий, что
обеспечивает продвижение слизи, тогда как асинхронность биения цилий
способствует нарушению ее выведения [91].
Слизь секретируется бокаловидными клетками и субмукозными железами.
Одним из основных компонентов слизи является муцин, кодируемый MUC-
генами и различающийся по вязкости [272]. В норме слизь содержит около 1%
муцина, 1% других белков, 1% солей и 97% воды [327].
Несмотря на то что слизь является компонентом мукоцилиарного клиренса
и проявляет защитные свойства, в случае гиперсекреции или повышения вязкости
нарушается эвакуация слизи, что приводит к ее застою, обструкции дыхательных
путей и возникновению инфекции [95]. При этом выведение слизи из полости
носа возможно при сморкании, тогда как из полости околоносовых пазух
эвакуация секрета происходит исключительно за счет мукоцилиарного клиренса,
https://t.me/medicina_free
39
что создает предпосылки к стазу слизи и инфицированию синусов в случае
нарушений активности цилиарного аппарата [113].
Нарушение функционирования мукоцилиарного клиренса является одним
из звеньев патогенеза ХРС, фиброза легких, хронического обструктивного
бронхита, астмы и др. [217].
Несмотря на то что ХРС по определению является хроническим
вялотекущим воспалением слизистой оболочки полости носа и околоносовых
пазух, нарушение мукоцилиарного клиренса рассматривается в качестве одного
из звеньев патогенеза ХРС вследствие нарушения эвакуации контаминированной
слизи, поддерживающей воспалительную реакцию, что позволяет говорить о роли
нарушения МЦТ в порочном круге развития ХРС [90].
Предполагается, что нарушение МЦТ при ХРС может являться следствием
мукостаза, гипоксии, воспалительных медиаторов, а также бактериальных
метаболитов [73]. В частности, показано, что провоспалительные цитокины, ИЛ-8
и фактор некроза опухоли альфа (ФНОα) способны снижать частоту биения
цилий, индуцированную изопротеренолом и повышенной вязкостью,
соответственно [153]. При этом ИЛ-13 тормозит дифференцировку мерцательного
эпителия и дозо- и времязависимо снижает частоту биения цилий [165].
Наряду с воспалительной реакцией, воздействие инфекционных агентов и
их метаболитов также вносит существенный вклад в формирование цилиарной
дисфункции. Установлено, что воздействие энтеротоксина В Staphylococcus
aureus и липополисахарида (ЛПС) Pseudomonas aeruginosa достоверно снижает
частоту биения цилий на 37 и 28%, соответственно. При этом воздействие
антибиотиков способствует повышению частоты биения цилий на 30–50% [205].
Индукция цилиарной дисфункции посредством воздействия энтеротоксина S.
aureus, характеризуемой снижением частоты биения цилий, а также отеком и
воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки, приводила впоследствии к
развитию ХРС [121]. Наличие бактериальных биопленок также ассоциировано с
патологическими изменениями мерцательного эпителия слизистой оболочки
https://t.me/medicina_free
40
полости носа и околоносовых пазух, причем присутствие Haemophilus influenzae
характеризуется взаимосвязью с цилиарными аномалиями в 50% случаев [105].
Взаимосвязь между нарушением МЦТ и развитием ХРС также
подтверждается и экспериментальными исследованиями. Так, результаты
экспериментального исследования показали, что делеция гена Dnaic1,
кодирующего динеиновые ручки цилий, приводит к полному ингибированию
МЦТ через 3 мес, сопровождающемуся развитием выраженного ХРС [99].
Одной из непосредственных причин, обусловливающих нарушение
мукоцилиарного транспорта при ХРС, является снижение частоты биения цилий.
Анализ паттернов биения цилий в условиях экспериментального синусита выявил
снижение частоты биения цилий и снижение скорости МЦТ, что приводило к
нарушению тока слизи и ее накоплению, а также к уменьшению количества
клеток с подвижными цилиями [104]. В другом исследовании
продемонстрировано, что несмотря на отсутствие достоверных групповых
различий в частоте биения цилий у пациентов с ХРС и здоровых обследуемых, в
контрольной группе отмечалось 50–70% увеличение частоты биения цилий в
ответ на стимуляцию аденозинтрифосфата (АТФ), тогда как в группе пациентов
подобного эффекта выявлено не было [56]. Аналогично, как холинергическая, так
и адренергическая стимуляция биения цилий характеризовалась низкой
эффективностью в отношении образцов слизистой оболочки полости носа у
пациентов с ХРС. При этом при эксцизии и культивировании образцов ex vivo,
способность к стимуляции восстанавливалась через 36 ч [264].
Более детальное описание морфофункциональных нарушений,
обусловливающих дисфункцию МЦТ, было получено с использованием
электронной микроскопии. Так, с помощью трансмиссионной электронной
микроскопии продемонстрирован характер нарушений ультраструктуры цилий
при ХРС. В частности, вторичная цилиарная дисфункция при ХРС
характеризуется нарушением структуры цилий и периферических микротрубочек,
равно как и изменением самих эпителиальных клеток. При этом суммарно
количество поврежденных цилий достигает 5%, тогда как при первичной
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана