Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
171
Интересно, что для содержания химических элементов в волосах
обследуемых пациентов были характерны иные взаимосвязи. В первую очередь,
обращает на себя внимание положительная корреляция между содержанием в
волосах марганца и количеством клеток с подвижными цилиями, частотой биения
цилий, выживаемостью клеток, а также количеством нейтрофилов в тканях
слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, тогда как взаимосвязь
данного металла с количеством нейтрофилов в браш-биоптате являлась
отрицательной (таблица 40). Интересно, что содержание хрома и кобальта в
волосах также положительно коррелировало с относительным количеством
клеток с подвижными цилиями.
Таблица 40 — Корреляционный анализ взаимосвязи между уровнем химических
элементов в волосах, показателями цилиарной функции и количеством
нейтрофилов в браш-биоптате
Элемент
Клетки с
цилиями
Частота биения
цилий
Выживаемость
клеток
Длина
цилий
Нейтрофилы
Mg
r
–0,093
–0,145
–0,026
0,029
0,172
p
0,519
0,314
0,860
0,844
0,232
Fe
r
0,204
0,251
0,187
0,134
–0,201
p
0,156
0,078
0,194
0,355
0,162
Zn
r
0,132
0,181
0,156
0,141
–0,126
p
0,361
0,207
0,278
0,330
0,383
Cu
r
–0,014
0,016
0,011
–0,098
0,087
p
0,925
0,911
0,940
0,496
0,550
Se
r
–0,325
–0,105
–0,212
–0,307
0,334
p
0,021
*
0,469
0,140
0,030
*
0,018
*
Mn
r
0,354
0,335
0,304
0,298
–0,316
p
0,012
*
0,017
*
0,032
*
0,036
*
0,025
*
https://t.me/medicina_free
172
Продолжение таблицы 40
Элемент
Клетки с
цилиями
Частота биения
цилий
Выживаемость
клеток
Длина
цилий
Нейтрофилы
Co
r
0,277
0,078
0,213
0,150
–0,217
p
0,051
0,589
0,139
0,297
0,130
Cr
r
0,309
0,077
0,153
0,102
–0,102
p
0,029
*
0,596
0,289
0,480
0,480
Примечание — Данные представлены в виде коэффициента корреляции (r) и
соответствующих значений р; * — корреляция достоверна при p <0,05.
Как и в случае марганца, выявленные корреляции для содержания селена в
волосах были диаметрально противоположны таковым для других субстратов. В
частности, содержание селена в волосах отрицательно коррелировало с
количеством клеток с подвижными цилиями и длиной цилий, будучи напрямую
ассоциированным с интенсивностью нейтрофильной инфильтрации слизистой
оболочки полости носа.
Предположительно, подобные различия в корреляции между маркерами
цилиарной функции и содержанием химических элементов в зависимости от
субстрата могут быть связаны с возможной ролью волос как экскреторного пути
[260].
Множественный линейный регрессионный анализ продемонстрировал
статистически значимую взаимосвязь между характеристиками обмена макро- и
микроэлементов и показателями цилиарной функции и цитологии слизистой
оболочки полости носа (таблица 41). С целью выявления независимых
взаимосвязей, регрессионные модели включали поправку на маркеры воспаления
(количество лейкоцитов, СОЭ, С-реактивный белок) и суммарную оценку
эндоскопической картины по шкале Lund–Kennedy. Полученные данные
свидетельствуют о статистически значимой положительной взаимосвязи между
сывороточной концентрацией цинка и количеством клеток с подвижными
цилиями. В свою очередь, уровень меди в цельной крови и содержании селена в
волосах имел тенденцию к обратной взаимосвязи с данным параметром.
https://t.me/medicina_free
173
Сывороточная концентрация цинка также характеризовалась положительной
взаимосвязью с выживаемостью клеток, тогда как сывороточная концентрация
марганца рассматривалась как отрицательный предиктор выживаемости клеток в
построенных регрессионных моделях.
Таблица 41 — Множественный регрессионный анализ взаимосвязи количества
клеток с подвижными цилиями и выживаемости клеток с уровнем эссенциальных
химических элементов в индикаторных биосубстратах при поправке на маркеры
воспаления и выраженность синоназальной патологии
Параметр
Клетки с цилиями, %
Выживаемость клеток, мин
β
p
β
p
Лейкоциты, 10
9
/л
0,038
0,787
0,041
0,783
СОЭ, мм/ч
–0,582
0,051
–0,105
0,731
C-реактивный белок , мг/л
–0,562
0,089
0,269
0,430
Lund–Kennedy, сумм. балл
–0,296
0,124
–0,230
0,250
Цельная кровь Mg, мкг/мл
0,033
0,836
0,094
0,569
Цельная кровь Cu, мкг/мл
–0,278
0,091
–0,186
0,273
Цельная кровь Cr, мкг/мл
0,060
0,765
–0,209
0,323
Волосы Se, мкг/г
–0,250
0,075
–0,186
0,202
Волосы Mg, мкг/г
–0,122
0,369
–0,123
0,387
Сыворотка Zn, мкг/мл
0,342
0,032
*
0,351
0,035
*
Сыворотка Mn, мкг/мл
0,104
0,437
–0,285
0,045
*
Сыворотка Cr, мкг/мл
–0,063
0,786
0,245
0,314
Multiple R
0,592
0,540
Multiple R
2
0,351
0,291
Adjusted R
2
0,170
0,093
p для модели
0,056
0,172
Примечание — Данные представлены в виде коэффициента регрессии (β) и соответствующих
значений p; * — взаимосвязь достоверна при p <0,05.
https://t.me/medicina_free
174
Содержание эссенциальных макро- и микроэлементов также было
взаимосвязано с показателями функционирования цилий (таблица 42).
Таблица 42 — Регрессионный анализ взаимосвязи между уровнем химических
элементов, характеристиками цилиарной функции и количеством нейтрофилов в
биоптате с поправкой на выраженность воспалительной реакции и синоназальной
патологии
Параметр
Частота биения
цилий, Гц
Длина цилий, мкм
Нейтрофилы
β
p
β
p
β
p
Лейкоциты, 10
9
/л
0,060
0,711
0,166
0,270
–0,255
0,088
СОЭ, мм/ч
–0,345
0,302
–0,503
0,108
0,089
0,769
C-реактивный белок, мг/л
0,361
0,332
0,645
0,066
–0,101
0,766
Lund–Kennedy, сумм. балл
–0,237
0,277
–0,418
0,042
*
0,153
0,441
Цельная кровь Mg, мкг/мл
0,088
0,622
0,212
0,206
–0,066
0,687
Цельная кровь Cu, мкг/мл
–0,166
0,369
–0,300
0,048
*
0,202
0,234
Цельная кровь Cr, мкг/мл
–0,122
0,595
–0,107
0,616
0,253
0,232
Волосы Se, мкг/г
–0,112
0,479
–0,295
0,085
0,376
0,012
*
Волосы Mg, мкг/г
–0,152
0,327
0,056
0,695
0,162
0,253
Сыворотка Zn, мкг/мл
0,144
0,418
0,083
0,615
0,100
0,537
Сыворотка Mn, мкг/мл
–0,139
0,363
–0,042
0,767
0,245
0,083
Сыворотка Cr, мкг/мл
0,154
0,559
0,057
0,817
–0,124
0,608
Multiple R
0,394
0,523
0,543
Multiple R
2
0,155
0,274
0,295
Adjusted R
2
0,080
0,071
0,099
p для модели
0,779
0,227
0,161
Примечание — Данные представлены в виде коэффициента регрессии (β) и соответствующих
значений p; * — взаимосвязь достоверна при p <0,05.
https://t.me/medicina_free
175
В частности, длина цилий была обратно ассоциирована с содержанием
меди в цельной крови, а также суммарной оценкой эндоскопической картины по
шкале Lund–Kennedy. Обратная взаимосвязь между содержанием селена в
волосах и длиной цилий приближалась к границе статистической значимости. В
то же время сколько-нибудь значимых взаимосвязей между содержанием макро- и
микроэлементов в волосах, сыворотке крови и цельной крови и частотой биения
цилий выявлено не было.
В регрессионной модели с поправкой на выраженность синоназальной
патологии и воспалительного процесса также была установлена взаимосвязь
между обменом изучаемых химических элементов и количеством нейтрофилов в
образцах слизистой оболочки полости носа. В частности, уровень селена в
волосах был статистически значимо ассоциирован с выраженностью
нейтрофильной инфильтрации. При этом сывороточная концентрация марганца
характеризовалась приближающейся к достоверной взаимосвязью с количеством
нейтрофилов в образцах слизистой оболочки полости носа.
Таким образом, результаты проведенного исследования
продемонстрировали, что хронический риносинусит ассоциирован с
выраженными нарушениями обмена эссенциальных макро- и микроэлементов в
организме. Более того, наряду с изменением активности цилиарного аппарата,
проведение эндоскопической риносинусохирургии сопровождается значимым
изменением распределения химических элементов в организме. При этом
наиболее выраженными изменениями характеризуются маркеры обмена магния,
марганца, меди, хрома и цинка. Также выявляется достоверная взаимосвязь
между содержанием отдельных элементов и параметрами функционирования
цилиарного аппарата и морфологии слизистой оболочки полости носа и
околоносовых пазух при ХРС.
https://t.me/medicina_free
176
ГЛАВА 6. ПРИМЕНЕНИЕ АСПАРАГИНАТА ЦИНКА
В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ
ЦИЛИАРНОЙ ФУНКЦИИ, МОРФОЛОГИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
ПОЛОСТИ НОСА, ВОСПАЛЕНИЯ И ПОВЫШЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С
ХРОНИЧЕСКИМ РИНОСИНУСИТОМ
В ходе проведенных на предыдущих этапах исследований установлено, что
нарушения цилиарного аппарата эпителия и интенсивность воспалительной
инфильтрации слизистой оболочки полости носа тесно связаны с нарушением
обмена ряда эссенциальных химических элементов, в первую очередь цинка,
также характеризуемого выраженным дисбалансом в послеоперационном
периоде. В этой связи высказана гипотеза о том, что применение аспарагината
цинка как высокобиодоступного источника эссенциального металла может
предотвращать развитие нарушений его обмена в послеоперационном периоде, а
также способствовать нормализации функционирования цилий, повышению
выживаемости эпителия и снижению интенсивности воспаления за счет
реализации антиапоптотического, противовоспалительного, репарирующего и
антиоксидантного действия. Для проверки гипотезы было проведено
исследование, в ходе которого пациенты с хроническим риносинуситом,
направленные на оперативное лечение с использованием ЭРСХ, в
послеоперационном периоде принимали аспарагинат цинка на фоне стандартного
ведения, тогда как пациенты из группы сравнения получали лишь стандартную
терапию в послеоперационном периоде.
В ходе проведенного исследования установлено, что дополнительный
прием цинка аспарагината пациентами с ХРС предотвращает снижение
сывороточной концентрации цинка в послеоперационном периоде. Так, пациенты
контрольной группы характеризовались статистически значимым снижением
уровня цинка в сыворотке крови на 14% (p <0,001) и 13% (p <0,001) через 3 и
6 мес после эндоскопической риносинусохирургии (рисунок 30). Несмотря на
относительное увеличение концентрации цинка на дальнейших этапах наблюдения,
https://t.me/medicina_free
177
Рисунок 30 — Изменение концентрации цинка в сыворотке крови пациентов с
ХРС в послеоперационном периоде на фоне приема цинка. Данные представлены
в виде медианы и соответствующих границ межквартильного интервала (IQR) для
пациентов, принимавших (линия) и не принимавших цинк (пунктир); * —
достоверность отличий относительно предоперационных значений при p <0,05
в соответствии с критерием знаков.
через год после операции сывороточная концентрация цинка оставалась
статистически значимо сниженной на 8% (p <0,001) относительно исходных
показателей. В то же время сколько-нибудь значимых изменений концентрации
цинка в сыворотке крови пациентов с ХРС, принимающих аспарагинат цинка,
выявлено не было. Более того, к 3 и 12 мес послеоперационного периода уровень
цинка в образцах сыворотки крови пациентов группы коррекции превышал
таковой у обследуемых группы контроля на 13% (p <0,001) и 8% (p = 0,049),
соответственно. Таким образом, была продемонстрирована эффективность
применения цинка в отношении коррекции обмена металла в организме.
Несмотря на значительные изменения сывороточной концентрации цинка в
послеоперационном периоде на фоне применения аспарагината цинка, а также
https://t.me/medicina_free
178
данные, свидетельствующие о взаимодействии цинка и других микроэлементов в
процессе метаболизма, поступление цинка в организм не сопровождалось
выраженными изменениями сывороточного уровня эссенциальных
микроэлементов в послеоперационном периоде (см. приложение).
Предположительно, данное обстоятельство может быть обусловлено повышенной
потребностью тканей в цинке в процессе регенерации, в связи с чем количество
свободных ионов Zn
2+
значительно не увеличивается и не вовлекается в
межэлементные взаимодействия.
Оценка качества жизни пациентов с использованием опросника SNOT-20
продемонстрировала отсутствие достоверных различий между группами
исследования. Проведение эндоскопических риносинусохирургических
вмешательств сопровождалось статистически значимым снижением суммарной
оценки по SNOT-20 у пациентов контрольной группы и группы коррекции обмена
цинка на 34 и 46%, соответственно. Несмотря на то что в обеих группах
достигалось выраженное улучшение качества жизни пациентов, в группе
обследуемых, принимающих цинк, суммарная оценка по SNOT-20 в
послеоперационном периоде была ниже таковой в контрольной группе на 16%.
Иная ситуация отмечалась в отношении выраженности синоназальной
патологии, оцениваемой посредством КТ и эндоскопического исследования с
последующей оценкой результатов по шкалам Lund–Mackay и Lund–Kennedy.
В частности, суммарная оценка рентгенологических признаков
синоназальной патологии по шкале Lund–Mackay в предоперационном периоде у
пациентов группы применения цинка после операции была на 33% выше
соответствующих показателей в группе контрольных пациентов. Тем не менее
после проведения хирургического лечения с эндоскопическим доступом
суммарная оценка по шкале Lund–Mackay в группе контроля и группе пациентов,
получавших цинк, статистически значимо снижалась относительно
предоперационных значений в 6 раз и более чем в 8 раз, соответственно.
Несмотря на более выраженное снижение исследуемого показателя в группе
коррекции, достоверных различий в суммарной оценке по шкале Lund–Mackay
среди групп выявлено не было.
https://t.me/medicina_free
179
Как и в случае с результатами оценки по шкале Lund–Mackay,
интерпретация результатов эндоскопического исследования слизистой оболочки
полости носа и околоносовых пазух продемонстрировала, что предоперационная
суммарная оценка по шкале Lund–Kennedy в группе пациентов, получавших
впоследствии цинк, хоть и не значительно, но статистически значимо превышала
соответствующие показатели в группе сравнения. В обеих группах после
проведения эндоскопической операции отмечалось четырехкратное снижение
суммарной оценки по шкале Lund–Kennedy при отсутствии групповых отличий.
Результаты оценки качества жизни пациентов с ХРС после операции
свидетельствуют о том, что прием цинка в послеоперационном периоде
достоверно потенцирует улучшение качества жизни, достигаемое проведением
эндоскопической риносинусохирургией (таблица 43). В то же время несмотря на
большую выраженность синоназальной патологии у пациентов с ХРС в группе
коррекции, прием цинка способствовал достижению итоговых результатов
эндоскопического и КТ-исследований, не отличающихся от группы сравнения.
Таким образом, можно констатировать положительное влияние цинка на
результаты оперативного лечения ХРС с использованием эндоскопического
риносинусохирургического доступа.
Наряду с объективными характеристиками тяжести синоназальной
патологии у пациентов с ХРС, прием цинка в послеоперационном периоде
оказывал существенное влияние на течение этого периода. Так, частота
ревизионной хирургии у пациентов с ХРС, не принимающих в
послеоперационном периоде цинк, достигала 9%, тогда как у 100% пациентов из
группы коррекции ревизионная хирургия не проводилась. Таким образом,
применение цинка приводило к статистически значимому снижению потребности
в ревизионной хирургии.
Учитывая ранее продемонстрированную взаимосвязь между нарушением
функционирования цилиарного аппарата, воспалительной реакцией и тяжестью
синоназальной патологии, было исследовано влияние приема цинка в
послеоперационном периоде на маркеры функционирования цилий и воспаления
слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.
https://t.me/medicina_free
180
Таблица 43 — Сравнительный анализ эффективности приема цинка на фоне
оперативного лечения ХРС у детей
Параметр
Контроль (C)
Zn
p (C-Zn)
SNOT-20
до
38 (32–43)
39 (33–46)
0,344
после
25 (23–28)
21 (20–23)
<0,001
*
p (до/после)
<0,001
*
<0,001
*
–
Lund–Mackay
до
6 (2–8)
8 (6–11)
<0,001
*
после
1 (0–2)
0 (0–2)
0,209
p (до/после)
<0,001
*
<0,001
*
–
Lund–Kennedy
до
4 (2–4)
4 (4–4)
<0,001
*
после
1 (0–2)
1 (1–1)
0,543
p (до/после)
<0,001
*
<0,001
*
–
Примечание — Данные представлены в виде медианы и соответствующих границ
межквартильного интервала (IQR); * — достоверность отличий при p <0,05; значения p
(до/после) отражают значимость достоверных различий между до- и послеоперационными
показателями в соответствии с критерием знаков; p (C-Zn) характеризуют значимость
достоверных различий между между группами в каждый из этапов наблюдения в
соответствии с критерием Манна–Уитни.
Установлено, что в группе пациентов, не получающих в
послеоперационном периоде аспарагинат цинка, относительное количество
клеток с подвижными цилиями после эндоскопической операции
характеризовалось нелинейным изменением. В частности, несмотря на отсутствие
сколько-нибудь значимых изменений доли клеток с подвижными цилиями к 3-му
месяцу послеоперационного периода (p = 0,175), к 6-му месяцу после операции
данный параметр характеризовался более чем двукратным снижением
относительно дооперационных показателей, причем эти различия находились на
границе статистической значимости (p = 0,077).
Доля клеток с подвижными цилиями у пациентов группы коррекции до
проведения эндоскопической операции статистически значимо не отличалась от
таковой в группе сравнения. Как и в случае контрольной группы, сколько-нибудь
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана