Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
цилиарной дисфункции данный показатель составляет 30% [93]. В другом
исследовании было показано, что лишь у 19% пациентов с ХРС отмечались
участки эпителия с нормальными цилиями. В остальных 81% случаях ХРС
пациенты характеризовались снижением количества цилий, их патологическими
изменениями, а также дефектами микротрубочек. Слизистая оболочка при этом
была инфильтрирована иммуновоспалительными клетками, отечна и
гиперемирована [54].
Нарушение МЦТ также может обусловливать взаимосвязь между развитием
ХРС и факторами риска последнего. В частности, показано, что дети с
хроническим аденоидитом характеризуются достоверно меньшей частотой
биения цилий по сравнению с здоровыми обследуемыми [92]. Аналогично,
нарушение МЦТ у пациентов с аллергическим ринитом достоверно
взаимосвязано с предрасположенностью к развитию риносинусита [168].
Искривление носовой перегородки как фактор риска развития ХРС также
сопровождается нарушением МЦТ вследствие утраты цилий, а также выраженной
инфильтрацией слизистой оболочки [219].
Роль нарушений МЦТ в патогенезе ХРС подтверждается данными о
взаимосвязи между различными маркерами выраженности синоназальной
патологии и показателями, характеризующими мукоцилиарный клиренс. У
пациентов с ХРС длительность сахаринового теста до операции была достоверно
ассоциирована с симптоматикой, эндоскопическими показателями синоназальной
патологии, оценкой по результатам КТ [270]. Аналогично, состояние МЦТ
характеризуется достоверной корреляцией с оценкой качества жизни по SNOT-20
у пациентов с ХРС [86]. В то же время в целом ряде исследований не было
выявлено сколько-нибудь значимой взаимосвязи между МЦТ, определяемым с
использованием сахаринового теста, и качеством жизни у пациентов с
риносинуситом по SNOT-20 [78, 83, 177].
Отдельными исследованиями отмечалась взаимосвязь объективных
показателей, характеризующих функциональную активность мукоцилиарного
аппарата и показателей синоназальной патологии при ХРС. В частности, до
https://t.me/medicina_free
42
проведения оперативного вмешательства площадь клеток с цилиями, а также
количество цилий были ассоциированы с оценкой патологических изменений в
соответствии с данными КТ [47].
Таким образом, результаты проведенных исследований, с одной стороны,
свидетельствуют о взаимосвязи между нарушением МЦТ и тяжестью
синоназальной патологии при ХРС, тогда как с другой, являются крайне
противоречивыми и поверхностными, поскольку основываются на результатах
сахаринового теста.
1.5 Характеристика изменений мукоцилиарного транспорта
в послеоперационном периоде
В свете роли нарушений МЦТ в развитии ХРС, а также ряда
послеоперационных осложнений, включая обострение в послеоперационном
периоде отдельными коллективами авторов изучалось изменение МЦТ после
ФЭРСХ. В частности, показано, что эндоскопическая риносинусохирургическая
операция приводит к достоверному снижению длительности сахаринового теста,
что свидетельствует о значимом улучшении состояния МЦТ [47].
Эндоскопическая эндоназальная риносинусохирургия также способствовала
достоверному улучшению состояния мукоцилиарного клиренса и обоняния у
пациентов с ХРС, причем наиболее выраженный эффект отмечался у пациентов с
полипозом, а также подверженных ревизионной хирургии [47].
Интересно, что у пациентов с ХРС проведение эндоскопической операции
приводило к значимому увеличению длительности сахаринового теста через
2 нед, тогда как через 6 мес после операции отмечалось достоверное снижение
данного показателя, что указывает на нелинейность восстановительных процессов
в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух после ФЭРСХ [169].
Более того, снижение времени сахаринового теста после проведения
эндоскопической риносинусохирургической операции у пациентов с ХРС было
https://t.me/medicina_free
43
ассоциировано со снижением оценки по SNOT-20, но не характеризовалось
сколько-нибудь значимой взаимосвязью с величиной оценки по шкалам Lund–
Mackay и Lund–Kennedy [169]. В то же время при более длительном наблюдении
пациентов в послеоперационном периоде (3, 6, 12 мес) отмечалась корреляция
между состоянием МЦТ и оценкой эндоскопических и рентгенологических
признаков синоназальной патологии, оцениваемых по шкалам Lund–Mackay и
Lund–Kennedy [45].
ФЭРСХ в сочетании с одномоментными операциями сопровождалась
достоверным улучшением мукоцилиарного клиренса через 6 нед после
проведения операции [65]. Аналогично, через 3 мес после эндоскопической
риносинусохирургии на верхнечелюстной пазухе отмечалось снижение времени
сахариновой пробы практически вдвое вне зависимости от стороны поражения и
наличия полипоза [108].
Наряду с оценкой МЦТ посредством рутинного сахаринового теста была
предпринята попытка охарактеризовать морфологический базис нарушения
мукоцилиарного клиренса. В частности, детальное исследование состояния МЦТ
у детей с хроническим максиллярным риносинуситом продемонстрировало, что
проведение эндоскопической операции сопровождалось достоверным снижением
количества открытых субмукозных желез и бокаловидных клеток, указывая на
уменьшение гиперпродукции слизи. При этом также отмечалось восстановление
цилий мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа, что в
комплексе было связано с улучшением качества жизни при оценке по SNOT-20
[169, 270]. Через 6 мес после проведения эндоскопической операции выявлены
достоверное увеличение площади поверхности эпителия, покрытой цилиями, а
также нормализация ориентации последних наряду с уменьшением выраженности
отека, воспаления, фиброза и утолщения базальной мембраны слизистой
оболочки полости носа [147]. В ходе исследования с использованием методов
сканирующей и трансмиссионной электронной микроскопии установлено, что
через 6 мес после проведения эндоскопической операции количество клеток без
цилий имело тенденцию к увеличению, тогда как степень метаплазии,
https://t.me/medicina_free
44
дезориентации цилий, а также количество фрагментированных цилий
существенно снижалось, таким образом указывая на длительный характер
репаративных процессов и восстановления активности МЦТ [313]. Наконец, в
одном из исследований через 6 мес после эндоскопической риносинусохирургии у
пациентов с ХРС отмечались полное отсутствие нарушенной ультраструктуры
эпителия, снижение количества цилий, а также набухания митохондрий [136].
Таким образом, литературные данные свидетельствуют о достоверном
изменении МЦТ у пациентов с ХРС в послеоперационном периоде, однако
характер подобных изменений, их сроки, а также взаимосвязь с динамикой
синоназальной патологии в послеоперационном периоде остаются
неуточненными. Не установлено также, какие именно факторы определяют
эффективность репаративных процессов в слизистой оболочке носа и
околоносовых пазух и, как следствие, восстановления мукоцилиарного клиренса
после проведения ФЭРСХ.
В то же время нельзя не отметить, что значительные противоречия в
результатах исследования могут быть обусловлены методологическими
аспектами оценки функционирования МЦТ. В частности, в подавляющем
большинстве исследований активность МЦТ оценивают с использованием
сахаринового теста. Несмотря на значительную простоту проведения пробы и
низкую стоимость данного подхода, сахариновый тест имеет существенные
ограничения, в первую очередь, связанные с субъективностью восприятия, что
особенно выражено у детей [241]. Более того, сахариновый тест не позволяет
оценить морфофункциональные нарушения, обусловливающие наблюдаемые
изменения МЦТ. В этой связи при проведении не только фундаментальных, но и
прикладных исследований в области изучения МЦТ, требуется использование
методов, позволяющих оценить не только структуру, но и функцию слизистой
оболочки полости носа, одним из которых является высокоскоростная
видеомикроскопия [62].
https://t.me/medicina_free
45
1.6 Мукоцилиарный транспорт как мишень коррекции
Учитывая роль нарушений МЦТ в патогенезе ХРС и развитии
послеоперационных осложнений при ЭРСХ, в целом ряде исследований изучено
влияние различных агентов, направленных на стимуляцию цилиарного аппарата
[303].
Установлено, что орошение слизистой оболочки полости носа гиалуронатом
натрия повышало скорость МЦТ, сопровождалось меньшей выраженностью
ринореи, заложенности носа и экссудации при эндоскопическом исследовании
[116], а также улучшением качества жизни [167]. Состояние слизистой оболочки
полости носа и субъективная оценка результата оперативного лечения после
ФЭРСХ характеризовалась достоверным улучшением при орошении полости носа
гиалуронатом в комбинации с физиологическим раствором по сравнению с
применением последнего отдельно [109].
В то же время стоит отметить, что несмотря на достоверные различия в
улучшении качества жизни и состояния слизистой оболочки полости носа между
пациентами, применяющими изотонический и гипертонический растворы
хлорида натрия, сколько-нибудь значимых отличий в состоянии мукоцилиарного
клиренса выявлено не было [96].
Топическое применение токоферола в послеоперационном периоде также
способствовало ускорению репаративных процессов в слизистой оболочке
полости носа и околоносовых пазух и снижению количества обострений и
осложнений [227].
Применение дезоксирибонуклеината натрия показало положительный
результат в процессах регенерации мерцательного эпителия полости носа после
оперативных вмешательств и уменьшило потребность пациентов в
вазоконстрикторах [6].
эпителия происходили быстрее, чем в контрольной группе. Использование
препарата позволило сократить использование вазоконстрикторов.
https://t.me/medicina_free
46
Таким образом, коррекция функциональной активности мукоцилиарного
транспорта у пациентов с ХРС после проведения эндоскопической
риносинусохирургии может, с одной стороны, повышать эффективность
оперативного лечения, тогда как с другой, снижать риск развития осложнений и
рецидивов.
1.7 Роль эссенциальных микроэлементов в развитии хронического риносинусита
и нарушении мукоцилиарного клиренса
Эссенциальные микроэлементы играют существенную роль в
функционировании клеток и тканей организма за счет реализации
каталитической, структурной или сигнальной функции [50]. В свою очередь,
дефицит данных элементов сопровождается развитием ряда патологических
состояний и заболеваний [181], в том числе хронического воспаления [162]. В то
же время данные о роли нарушения обмена микроэлементов в развитии
хронических воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости носа
крайне недостаточны.
Проведен ряд исследований, свидетельствующих о нарушении обмена
микроэлементов у пациентов с ХРС. В частности, у 24 детей с этим заболеванием
было выявлено достоверное снижение концентрации цинка и меди в сыворотке
крови, что также было связано с дефицитом витаминов Е и С. Достоверных
различий в концентрациях витамина А и магния выявлено не было [286]. В целом
данные указания согласуются с результатами более раннего исследования,
выявившего статистически значимое снижение уровня меди в сыворотке крови 43
пациентов с ХРС по сравнению с контрольной группой [236]. Иные
закономерности были выявлены при обследовании пациентов с аллергическим
ринитом. Так, последние характеризуются достоверным повышением уровня
меди, но не цинка, в плазме крови. При этом данные изменения ассоциированы со
снижением активности Cu-, Zn-супероксиддисмутазы у пациентов по сравнению с
контрольными значениями [238]. В то же время при назальном полипозе в ткани
https://t.me/medicina_free
47
новообразований было выявлено снижение уровня селена, цинка, меди и свинца
по сравнению со здоровой тканью, полученной от доноров, не страдающих
полипозом [271]. Интересно отметить закономерности изменения элементного
статуса при хроническом тонзиллите, характеризуемые снижением
сывороточного уровня цинка и увеличением концентрации меди и магния [236].
Подобные взаимосвязи могут быть обусловлены ролью микроэлементов и
соответствующих металлопротеинов в функционировании мукоцилиарного
барьера. Помимо этого, возможная взаимосвязь между нарушением обмена
химических элементов может быть также обусловлена влиянием на
интенсивность воспалительной реакции, апоптозом эпителиоцитов слизистой
оболочки полости носа и плотностью межклеточных контактов.
Наиболее отчетливые данные накоплены в отношении цинка. Цинк играет
существенную роль в функционировании эпителия верхних дыхательных путей,
что подтверждается высоким уровнем экспрессии транспортера ZnT4 [337].
Показано, что цинк может являться эффективным средством повышения
мукоцилиарного клиренса (22,4 ± 4,33 Гц по сравнению с базальным 5,99 ± 3,16 Гц)
за счет стимуляции биения ресничек посредством кальций-зависимых механизмов
и активации P2X-рецепторов [336]. В то же время хелатирование цинка
приводило к снижению частоты биения ресничек бронхиального и назального
эпителия на 25%, что может быть связано с протективной ролью ионов цинка в
отношении сульфгидрильных групп тубулина [337] и снижением
проапоптотических сигналов [175].
Наряду с влиянием на индукцию апоптоза посредством нормализации
редокс-гомеостаза, цинк также напрямую взаимодействует с каспазами-3, -6, -7 и
-8, способствуя их инактивации и торможению апоптотической гибели клеток
[222]. Стоит отметить, что белки — ингибиторы апоптоза, являющиеся
эндогенными регуляторами активности каспаз, также богаты цинком [342]. В
соответствии с указанной ролью цинка в регуляции апоптоза показано, что ЛПС-
индуцированное снижение внутриклеточной концентрации цинка ассоциировано
с активацией проапоптотических сигналов [197].
https://t.me/medicina_free
48
Противовоспалительное действие цинка рассматривается в качестве одного
из основных механизмов протективного действия данного элемента. При этом
отмечается принципиальная роль белка А20 из семейства белков цинковых
пальцев в регуляции активности ядерного фактора каппа B (NF-κB) и, как
следствие, ЛПС-индуцированного воспаления [213]. Другой мишенью
противовоспалительного действия цинка может являться Toll-подобный рецептор
4 [324].
Согласуясь с модулирующей ролью цинка в процессе развития воспаления,
у цинк-дефицитных животных введение препарата цинка приводило к
достоверному снижению уровня NF-κB, ИЛ-1β и ИЛ-8 в слизистой оболочке
бронхов [330]. Показано, что цинк способен уменьшать ЛПС-индуцированное
воспалительное повреждение тканей посредством снижения привлечения
нейтрофилов и активности последних [338]. Помимо нейтрофилов, цинк также
тормозит секрецию эотаксина и белка хемоаттрактанта моноцитов, таким образом
значительно уменьшая привлечение эозинофилов и моноцитов в очаг воспаления
[340]. Противовоспалительное действие цинка связано и с его положительным
влиянием на целостность эпителиального барьера посредством модуляции белков
плотных контактов [72], в том числе окклюдина 1 и zonula occludens 1 [333].
Являясь одним из важнейших компонентов антиоксидантной системы
вследствие структурной роли в составе широкого спектра селенопротеинов, селен
может принимать непосредственное участие в редокс-регуляции активности
цилий [249]. Установлено, что содержание селена в образцах слизистой оболочки
полости носа у пациентов с полипозом характеризуются более чем троекратным
снижением по сравнению с контрольными значениями [232]. Имеются указания
на защитный эффект селена в отношении воспалительных явлений в слизистой
оболочке носовой полости. В частности, орошение слизистой оболочки
обогащенной селеном водой приводило к достоверному снижению выраженности
ее отека, проницаемости микрососудов, а также экспрессии гена Muc5ac,
индуцированной воздействием ЛПС [184]. Применение селена у пациентов с
ринитом не только приводило к достоверной стимуляции антиоксидантной
системы и, в частности, ферментов, каталазы, супероксиддисмутазы и
https://t.me/medicina_free
49
глутатионпероксидазы, но и повышало качество жизни пациентов, оцениваемое
по опроснику SNOT-20 [279]. В свою очередь, дефицит селена в бронхиальных
эпителиальных клетках способствует повышению продукции слизи и экспрессии
Muc5AC мРНК, а также повышает восприимчивость клеток к апоптозу,
индуцированному вирусом гриппа [277].
При аллергическом рините воздействие селена в комбинации с витамином Е
достоверно снижает секрецию вязкой слизи и интенсивность воспаления [122].
Полученные данные согласуются с ролью селена в функционировании
антиоксидантной системы [256] и более ранними свидетельствами снижения
активности антиоксидантного селенопротеина глутатионпероксидазы в
воспаленной слизистой оболочке полости носа при экспериментальном синусите
[319].
Протективная роль селена также может быть обусловлена его влиянием на
молекулярные механизмы развития воспалительной реакции. В частности,
являясь компонентом антиоксидантных систем, селен в физиологических дозах
способен тормозить активацию редокс-чувствительного фактора транскрипции
NF-κB, являющегося одним из ключевых регуляторов воспаления [186].
Продемонстрировано, что селенометионин ингибирует ЛПС-индуцированную
воспалительную реакцию посредством снижения экспрессии фактора
транскрипции NF-κB, а также таргетных генов, кодирующих провоспалительные
цитокины (ФНОα, ИЛ-2, -6, -8, -17), ферменты (циклооксигеназа 2, NO-синтаза),
иммуноглобулины, а также белки теплового шока в трахеальной ткани [280].
Наряду с влиянием на ЛПС-индуцированные механизмы, селен оказывает
ингибирующее воздействие на развитие бактериального воспаления посредством
модуляции других механизмов [275]. Соответственно, дефицит селена способен
повышать восприимчивость эпителия верхних дыхательных путей к ЛПС-
индуцированному воспалению и некроптозу [278]. С другой стороны, метаболизм
селена подвержен значительному модулирующему влиянию воспалительных
медиаторов. В частности, воздействие эндотоксина (ЛПС) сопровождается
существенным изменением характера экспрессии селенопротеинов [262].
https://t.me/medicina_free
50
Отмечено, что наряду с воспалительной реакцией, селен способствует
торможению апоптотической смерти клеток эпителия дыхательных путей
посредством предотвращения митохондриальной дисфункции и деполяризации,
выхода цитохрома с и, как следствие, активации каспазы-3 и -9 [188].
Продемонстрировано, что селенопротеины W [118], X [283], S [281], T [282] и
другие обладают противоапоптотическим действием.
Нарушение обмена железа может играть существенную роль в развитии
воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости носа. В частности,
продемонстрирована роль перераспределения железа, модуляции
железозависимых и метионинзависимых редокс-процессов в развитии назального
полипоза [176]. При этом ранее полученные данные свидетельствуют о снижении
уровня экспрессии и продукции железосодержащего белка лактоферрина в
процессе развития ХРС, связанного с биопленкообразованием бактерий [258].
Стоит отметить, что в ходе недавно проведенного исследования у пациентов с
ХРС не было выявлено сколько-нибудь значимых изменений экспрессии
гепсидина и ферропортина, однако экспрессия ZIP8, также способного
транспортировать железо, была практически втрое больше соответствующих
контрольных значений [137].
Гомеостаз железа также тесно связан с физиологическим контролем
воспалительной реакции. Так, с одной стороны, в условиях избытка железо
способно индуцировать окислительный стресс и поддерживать воспалительную
реакцию [269]. С другой, дефицит железа сопровождается достоверным
увеличением количества альвеолярных макрофагов и концентрации ИЛ-6 при
воздействии табачного дыма [115]. Аналогично, дефицит транспортера железа
DMT1 у экспериментальных животных был ассоциирован с интенсивной ЛПС-
индуцированной воспалительной реакцией [170]. В то же время дефицит железа
способен повышать восприимчивость организма к инфекционным агентам [58].
Несмотря на отсутствие указаний на непосредственную роль меди,
проведен ряд работ, свидетельствующих о взаимосвязи развития риносинусита и
медь-содержащего белка церулоплазмина, выполняющего роль транспортера
меди, антиоксиданта, участника метаболизма железа и ряда других функций
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана