Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
морфофункциональных характеристик слизистой оболочки полости носа и
околоносовых пазух при ХРС и повышению эффективности и безопасности
эндоскопических риносинусохирургических вмешательств в детском возрасте.
Цель исследования.
Повышение эффективности лечения детей с хроническими риносинуситами
на основе изучения функциональной активности цилиарного аппарата
мерцательного эпителия, морфологии и воспалительной инфильтрации слизистой
оболочки полости носа, а также обмена в организме эссенциальных химических
элементов с последующей оценкой их коррекции как средства для повышения
качества и безопасности эндоскопических риносинусохирургических
вмешательств.
Задачи исследования.
1. Установить характер влияния эндоскопической риносинусохирургии при
хроническом риносинусите у детей на эндоскопические и рентгенологические
маркеры синоназальной патологии, качество жизни пациентов, локальные
изменения тканей в области проведения вмешательства, а также субъективное
восприятие результата оперативного лечения, в сравнении с традиционными
операциями с наружным доступом.
2. Изучить функциональное состояние цилиарного аппарата и
морфологические особенности слизистой оболочки полости носа в зависимости
от интенсивности воспалительной реакции у пациентов с острым и хроническим
риносинуситом.
3. Проанализировать динамику изменения маркеров цилиарной функции,
морфологических характеристик и воспалительной инфильтрации слизистой
оболочки полости носа в течение года после проведения эндоскопической
риносинусохирургии.
4. Установить взаимосвязь между показателями цилиарной активности,
воспалительной реакции и морфологии слизистой оболочки полости носа с
маркерами синоназальной патологии и качеством жизни у пациентов с
хроническим риносинуситом.
https://t.me/medicina_free
12
5. Выявить особенности концентрации эссенциальных химических
элементов в сыворотке крови, цельной крови и волосах, характерные для
пациентов с хроническим риносинуситом, а также определить взаимосвязь между
уровнем химических элементов в индикаторных биосубстратах и образцах
патологически измененной слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, а
также их взаимосвязь с маркерами синоназальной патологии у пациентов с
хроническим риносинуситом.
6. Установить изменения концентрации химических элементов в
индикаторных биосубстратах в послеоперационном периоде после
эндоскопической риносинусохирургии, а также их взаимосвязь с показателями
функционального состояния цилиарного аппарата, воспалительной инфильтрации
и морфологии слизистой оболочки полости носа.
7. Исследовать влияние перорального приема цинка аспарагината на
клинико-лабораторные показатели эффективности эндоскопической
риносинусохирургии, а также динамику характеристик функциональной
активности цилий, воспалительную инфильтрацию слизистой оболочки полости
носа и ее морфологию в послеоперационном периоде у пациентов с хроническим
риносинуситом.
Методология и методы исследования.
В ходе работы применялся комплексный методологический подход к
изучению характера нарушений активности цилиарного аппарата слизистой
оболочки носа и обмена химических элементов в организме при ХРС у детей и
возможность их коррекции в качестве способа повышения эффективности и
безопасности ЭРСХ в детском возрасте.
На первом этапе исследования оценивалась эффективность лечения ХРС у
детей с использованием ЭРСХ, а также сравнительный анализ эффективности
ЭРСХ оперативных вмешательств с наружным доступом при лечении ХРС
различной локализации. В дальнейшем оценивались паттерны нарушений
цилиарной функции и цитологии образцов слизистой оболочки полости носа у
детей с острым и хроническим риносинуситом, а также динамика восстановления
https://t.me/medicina_free
13
показателей активности цилиарного аппарата после оперативного лечения ХРС с
применением ЭРСХ. С использованием различных индикаторных биосубстратов
осуществлялось изучение нарушений обмена химических элементов в организме
детей с ХРС, а также его взаимосвязь с тяжестью синоназальной патологии. В
динамике послеоперационного периода исследована взаимосвязь между
нарушениями обмена химических элементов и активностью цилиарного аппарата
эпителия слизистой оболочки полости носа. Оценивалось влияние приема цинка в
послеоперационном периоде на восстановление цилиарного аппарата,
интенсивность локальной воспалительной реакции, а также эффективность и
безопасность ЭРСХ при лечении ХРС у детей.
Определение тяжести синоназальной патологии включало анализ качества
жизни по шкале SNOT-20 (Sino-Nasal-Outcome-Test 20), а также оценку
результатов эндоскопического исследования слизистой оболочки полости носа и
компьютерной томографии околоносовых пазух с использованием шкал Lund–
Kennedy и Lund–Mackay, соответственно. Также регистрировалась субъективная
оценка результата операции пациентом и законным представителем ребенка.
Оценка активности цилиарного аппарата, а также цитологический анализ браш-
биоптатов слизистой оболочки полости носа осуществлялись посредством
прижизненной видеоцитоморфометрии. Оценка системного воспаления включала
определение скорости оседания эритроцитов, концентрации С реактивного белка,
а также количества лейкоцитов в периферической крови. Анализ содержания
эссенциальных химических элементов в образцах цельной крови, сыворотки
крови, волос и патологически измененной слизистой оболочки полости носа
осуществляли методом масс-спектрометрии с индуктивно-связанной аргоновой
плазмой.
Степень достоверности, апробация результатов.
Степень достоверности результатов диссертации подтверждается большим
количеством материала — 341 клинический случай лечения детей с ХРС,
использованием современных методов лабораторных исследований, контроля
качества лабораторных анализов с использованием стандартных референтных
https://t.me/medicina_free
14
образцов, регистрацией объектов интеллектуальной собственности на основе
результатов исследований, актами внедрения результатов исследования в
практику и учебный процесс, актами проверки первичной документации, а также
статистической обработкой полученных данных с применением актуальных
подходов биомедицинской статистики. Все материалы диссертации представлены
в публикациях в ведущих рецензируемых зарубежных и отечественных изданиях,
в том числе индексируемых в базах Web of Science и/или Scopus, а также докладах
на международных научно-практических конференциях.
Основные положения диссертационной работы изложены в материалах,
представленных на IX Петербургском Форуме оториноларингологов России
(Санкт-Петербург, 2021 г.), IV Конгрессе Российского общества ринологов
(Ярославль, 2021 г.), Российской конференции оториноларингологов с
международным участием «VIII Плужниковские чтения» (Санкт-Петербург,
2021 г.); XX съезде оториноларингологов России с международным участием
(Москва, 2021 г.); заседании Совета экспертов Национальной медицинской
ассоциации оториноларингологов РФ (Сочи, 2021 г.); V Международной научно-
практической конференции «Биоэлементы» (Оренбург, 2021 г.); Общероссийской
научно-практической конференции «Инновации в педиатрии и ринологии»
(Санкт-Петербург, 2021 г.); Пятой междисциплинарной научно-практической
конференции с международным участием «Вопросы интеграции и
междисциплинарного взаимодействия в оториноларингологии» (Самара, 2021 г.);
Российской конференции оториноларингологов с международным участием «VII
Плужниковские чтения» (Санкт-Петербург, 2020 г.); Межрегиональной научно-
практической конференции оториноларингологов с международным участием
«Вопросы интеграции и междисциплинарного взаимодействия в
оториноларингологии» (Самара, 2020 г.); III Всероссийском конгрессе НМАО
России (Нижний Новгород, 2019 г.); VI научно-практической конференции
оториноларингологов и сурдологов ФМБА России с международным участием
(Санкт-Петербург, 2019 г.); VIII Петербургском международном форуме
оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2019 г.); II Всероссийском
https://t.me/medicina_free
15
конгрессе НМАО России (Сочи, 2018 г.); V Сьезде Российского общества
медицинской элементологии (РОСМЭМ) (Москва, 2018 г.); VII Всероссийском
международном форуме оториноларингологов России «Междисциплинарный
подход к заболеваниям головы и шеи» (Санкт-Петербург, 2018 г.); VII
Петербургском Форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2018 г.);
заседании детской секции санкт-петербургского общества офтальмологов (Санкт-
Петербург, 2018 г.); II Всероссийском конгрессе НМАО России (Сочи, 2018 г.);
Медицинском форуме «II неделя образования в Елизаветинской больнице»
(Санкт-Петербург, 2018 г.); Конгрессе с международным участием «Здоровые
дети-будущее страны» (Санкт-Петербург, 2017 г.); XV Российском конгрессе
«Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2017 г.);
I Конгрессе оториноларингологов Северо-Западного федерального округа
(Светлогорск, 2017 г.); VI Петербургском международном форуме
оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2017 г.); Юбилейном конгрессе
российского общества ринологов (Ярославль, 2017 г.); Межрегиональной научно-
практической конференции с международным участием «Вековые традиции и
современные достижения в оториноларингологии детского возраста» (Санкт-
Петербург, 2016 г.); 26
th
Congress of the European Rhinologic Society (Стокгольм,
Швеция, 2016 г.); IV Всероссийском конгрессе по слуховой имплантации с
международным участием (Санкт-Петербург, 2016 г.); IV Петербургском Форуме
оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2015 г.); Всероссийском
конгрессе российского общества ринологов с международным участием (Нижний
Новгород, 2015 г.); Ежегодных конференциях Российского общества ринологов
(Санкт-Петербург он-лайн, 2020 г.; Сочи, 2019 г.; Санкт-Петербург, 2018 г.;
Ярославль, 2017 г.; Суздаль, 2016 г.); Всероссийском «Курсе инновационной
эндоскопической риносинусохирургии «КИНДЭР» с международным участием
(Москва, 2018, 2019, 2020, 2021 гг.).
https://t.me/medicina_free
16
Внедрение в практику.
Материалы диссертации внедрены в лечебно-диагностическую работу
детских оториноларингологических отделений СПб ГБУЗ «ДГБ Св. Ольги», СПб
ГБУЗ «ДГКБ № 5 им. Н.Ф. Филатова», СПб ГБУЗ «ДГМКЦ ВМТ им.
К.А. Раухфуса», ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, в работу врачей-
оториноларингологов ФГБУ «КДЦ с поликлиникой», городской поликлиники
№ 51, СПб ГКУЗ «ДГСЦ». Материалы диссертации используются в учебно-
педагогическом процессе на кафедре оториноларингологии ФГБОУ ВО СЗГМУ
им. И.И. Мечникова Минздрава России, кафедре оториноларингологии имени
акад. И.Б. Солдатова ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, на кафедрах
оториноларингологии с клиникой: ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова
Минздрава России, ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, Военно-
медицинской академии имени С.М. Кирова.
Личный вклад автора.
Состоит в постановке цели и задач исследования, методологическом и
методическом обосновании практической части работы, анализе и
систематизации литературных источников по теме диссертации,
непосредственном участии в проведении всех этапов исследования с
использованием необходимого оборудования и лабораторного обеспечения, а
также в обработке, анализе и интерпретации полученных данных, разработке
практических рекомендаций и формулировании выводов. Сбор клинического
материала осуществлен автором лично на базе оториноларингологического
отделения СПб ГБУЗ «Детский городской многопрофильный клинический центр
высоких медицинских технологий имени Карла Андреевича Раухфуса» (главный
врач — заслуженный врач РФ, д-р мед. наук Детков В.Ю). Пробоподготовка
всего биоматериала проводилась лично автором исследования.
Видеоцитоморфометрия выполнялась совместно с врачом-патологоанатомом
С.В. Барашковой. Разработка алгоритма обследования детей с применением
видеоцитоморфометрии, а также инструмента для забора биоматериала
проводилась при консультативной поддержке д-ра мед. наук, профессора
https://t.me/medicina_free
17
С.А. Артюшкина (заведующего кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ВО
СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России). Разработка критериев записи и
интерпретации видеофайлов при проведении видеоцитоморфометрии, а также
методов коррекции активности цилиарного аппарата производилась при
консультативном участии заслуженного врача РФ, д-ра мед. наук, профессора
В.В. Дворянчикова (директора ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России).
Определение содержания и анализ данных о содержании химических элементов в
биообразцах выполнялись совместно с канд. мед. наук А.А. Тиньковым (ФГАОУ
ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России) и заведующим
кафедрой медицинской элементологии Медицинского института ФГАОУ ВО
РУДН, д-ром мед. наук, профессором А.В. Скальным. Все этапы консервативного
и оперативного лечения детей, а также послеоперационного наблюдения
проводились при непосредственном участии автора. Выполнение хирургических
вмешательств осуществлялось с консультативной поддержкой д-ра мед. наук,
профессора С.А. Карпищенко (заведующего кафедрой оториноларингологии с
клиникой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России). Автором
подготовлены основные публикации по выполненной работе.
Личный вклад автора в проведенные исследования является определяющим
и в совокупности составляет более 90% объема.
Положения, выносимые на защиту.
1. Эндоскопическая риносинусохирургия является эффективным способом
лечения хронического риносинусита у детей, способствуя снижению
эндоскопических и рентгенологических признаков синоназальной патологии и
повышению качества жизни, при этом характеризуясь большей безопасностью по
сравнению с традиционными оперативными вмешательствами с использованием
наружного доступа.
2. Нарушения цилиарной функции, характеризуемые снижением количества
клеток с подвижными цилиями, частоты биения цилий, длины цилий и
выживаемости клеток мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа,
https://t.me/medicina_free
18
связаны с интенсивностью воспаления и маркерами синоназальной патологии у
пациентов с хроническим и особенно острым риносинуситом.
3. Дисфункция цилиарного аппарата, воспалительная инфильтрация и
морфологические изменения слизистой оболочки полости носа сохраняются
длительное время в послеоперационном периоде, характеризуясь устойчивой
тенденцией к нормализации лишь во втором полугодии послеоперационного
периода, несмотря на достоверное улучшение субъективного состояния и
клинико-лабораторных и рентгенологических маркеров синоназальной патологии.
4. Обмен эссенциальных элементов, в первую очередь цинка, магния и
селена, характеризуется статистически значимыми нарушениями у детей с
хроническим риносинуситом, ассоциированными со снижением качества жизни
пациентов.
5. В послеоперационном периоде у детей с хроническим риносинуситом
выявляется тенденция к дальнейшему снижению уровня цинка, магния и меди на
фоне увеличения концентрации марганца и хрома, характеризуемых достоверной
взаимосвязью с показателями активности цилиарного аппарата, воспалительной
инфильтрации и морфологии слизистой оболочки полости носа.
6. Восполнение дефицита цинка путем перорального приема аспарагината
цинка оказывает положительное влияние на динамику изменения маркеров
цилиарной функции, морфологии и нейтрофильной инфильтрации слизистой
оболочки полости носа нейтрофилами, способствуя более раннему
восстановлению данных показателей, а также снижению частоты ревизионных
хирургических вмешательств после эндоскопической риносинусохирургии.
Научная новизна.
Впервые в мировой оториноларингологии с использованием широкого
спектра маркеров синоназальной патологии показана высокая эффективность
эндоскопической риносинусохирургии в сравнении с классическими
оперативными вмешательствами с наружным доступом к околоносовым пазухам.
В частности, установлено, что проведение эндоскопической эндоназальной
фронтотомии и максиллотомии сопровождается достоверным уменьшением
https://t.me/medicina_free
19
жалоб и снижением суммарной оценки по SNOT-20, свидетельствующей о
качестве жизни пациентов, а также нормализацией эндоскопических признаков
патологии слизистой оболочки полости носа с оценкой по шкале Lund–Kennedy,
равно как и выраженности затемнения в околоносовых пазухах по результатам
компьютерной томографии, причем данные эффекты были сопоставимы, а в
случае лобной пазухи и более выражены, с результатами оперативных
вмешательств с наружным доступом. Впервые проведена комплексная оценка
безопасности эндоскопического эндоназального и наружного подходов,
свидетельствующая о достоверно меньшей частоте неблагоприятных локальных
проявлений в послеоперационном периоде, таких как формирование наружного
рубца и слезотечение. Таким образом, впервые продемонстрировано, что на фоне
сопоставимой клинической эффективности эндоскопические эндоназальные
операции характеризуются достоверно меньшей частотой осложнений, указывая
на бóльшую безопасность эндоскопических риносинусохирургических
вмешательств. В то же время, на основе результатов анализа опыта проведения
эндоскопической риносинусохирургии показано, что подобные оперативные
вмешательства, несмотря на высокую безопасность, сохраняют определенный
риск осложнений, что обусловливает поиск возможных мишеней коррекции.
Впервые получены приоритетные данные, свидетельствующие о том, что
выраженность нарушений функциональной активности цилиарного аппарата
слизистой оболочки полости носа статистически значимо связана с
интенсивностью воспалительной реакции. В частности, продемонстрировано, что
не только снижение длины и частоты биения цилий, но и выживаемость клеток и
развитие дистрофических изменений слизистой оболочки полости носа были
выражены у детей с острым риносинуситом в значительно большей степени, чем
у пациентов с хроническим риносинуситом, и, особенно, у здоровых
обследуемых. Выявлена независимая взаимосвязь между интенсивностью
нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки полости носа и нарушениями
функциональной активности цилиарного аппарата, жизнеспособности и
морфологии клеток.
https://t.me/medicina_free
20
Впервые установлено, что динамика изменения маркеров
функционирования цилий не является линейным и времязависимым процессом. В
частности, к 3 мес послеоперационного периода не только не отмечается
существенного улучшения исследуемых показателей, но и определяется
тенденция к ухудшению цилиарной функции, дистрофии эпителия, а также
воспалительной инфильтрации. При этом только начиная с 6 мес
послеоперационного периода и вплоть до года после операции происходит
восстановление мукоцилиарного аппарата, достигая нормальных значений лишь к
12 мес послеоперационного периода. Установлено, что показатели цилиарной
функции, дистрофии эпителия и воспалительной инфильтрации слизистой
оболочки полости носа взаимосвязаны с эндоскопическими и
рентгенологическими маркерами синоназальной патологии, на основе чего
высказывается предположение, что развитие послеоперационных осложнений и
несостоятельности эндоскопической риносинусохирургии может являться
следствием нарушений мукоцилиарного клиренса в послеоперационном периоде.
С использованием нескольких индикаторных биосубстратов выявлены
нарушения обмена химических элементов в организме детей с хроническим
риносинуситом, а также характерные паттерны кумуляции эссенциальных
химических элементов в патологически измененной слизистой оболочке полости
носа и околоносовых пазух. Выявлена ассоциация между снижением уровня
цинка, селена и магния в индикаторных биосубстратах и биоптате и
выраженностью синоназальной патологии при хроническом риносинусите, что
позволило предположить роль нарушения обмена химических элементов в
развитии этого заболевания.
Впервые показано, что после проведения эндоскопических
риносинусохирургических вмешательств отмечается усугубление нарушений
обмена химических элементов, характеризуемое снижением концентрации цинка
и магния на фоне повышения уровня марганца и хрома. На основе полученных
данных высказывается предположение о возможном повышении потребности в
цинке и магнии в процессе репарации из-за снижения их системного уровня.
Более того, впервые установлена взаимосвязь между маркерами обмена
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана