Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
141
33% (p <0,001), соответственно. Как и в случае с количеством клеток с
подвижными цилиями, восстановление жизнеспособности клеток эпителия имело
место лишь с 9-го месяца послеоперационного периода, о чем свидетельствует
отсутствие достоверных различий по сравнению с контрольными показателями.
Рисунок 25 — Динамика изменения выживаемости клеток эпителия слизистой
оболочки полости носа в послеоперационном периоде у пациентов с ХРС. Данные
представлены в виде медианы и соответствующих значений межквартильного
размаха; * и † — достоверность отличий от контроля (U-критерий Манна–Уитни)
и предоперационных значений (критерий знаков) при p <0,05, соответственно.
Иной динамикой изменений характеризовалась длина ресничек
мерцательного эпителия. В частности, в предоперационном периоде, а также
через 3 мес после проведения оперативного лечения длина цилий была ниже
соответствующих контрольных показателей на 8% (p = 0,014) и 11% (p = 0,019).
При этом, начиная с 6 мес послеоперационного периода, величина данного
показателя постепенно увеличивалась, к 12 мес после операции достигая
максимальных значений, превышающих таковые в контрольной группе на 3%
(p = 0,004), рисунок 26.
https://t.me/medicina_free
142
Рисунок 26 — Сравнительный анализ длины цилий у пациентов с ХРС на разных
этапах послеоперационного периода и здоровых обследуемых. Данные
представлены в виде медианы и соответствующих значений межквартильного
размаха; * и † — достоверность отличий от контроля (U-критерий Манна–Уитни)
и предоперационных значений (критерий знаков) при p <0,05, соответственно.
Как и в случае параметров функции цилиарного аппарата, изменения
цитологических характеристик браш-биоптатов, указывающих на
иммуновоспалительные процессы в слизистой оболочке носа и околоносовых
пазухах, не были напрямую связаны с характером изменения оценок по
интегральным шкалам (SNOT-20, Lund–Kennedy, Lund–Mackay). Более того, через
3 мес после эндоскопической риносинусохирургии имело место приближающееся
к статистически достоверному (p = 0,082) более чем троекратное увеличение
количества нейтрофилов в биоптате слизистой оболочки полости носа у
пациентов с ХРС. Однако на более поздних этапах наблюдения в
послеоперационном периоде данный показатель имел устойчивую тенденцию к
снижению, достигая минимальных значений (p = 0,010) к 12 мес
послеоперационного периода. Более того, к концу наблюдения (12 мес)
https://t.me/medicina_free
143
количество нейтрофилов в браш-биоптате слизистой оболочки полости носа
пациентов с ХРС было ниже соответствующих показателей контрольной группы,
причем данные различия приближались к уровню статистической значимости
(p = 0,094).
Иными паттернами изменений характеризовалось количество лимфоцитов в
слизистой оболочке носа. Так, на протяжении всего послеоперационного периода
отмечалась тенденция к снижению данного показателя относительно
предоперационных значений. При этом, начиная с 9-го месяца
послеоперационного периода количество лимфоцитов в биоптатах пациентов с
ХРС характеризовалась более чем троекратным снижением относительно
исходных значений до оперативного лечения (p = 0,003). Интересно, что значения
данного показателя у пациентов с ХРС в 3, 6, 9 и 12 мес послеоперационного
периода были статистически значимо ниже количества лимфоцитов в биоптате
слизистой здоровых обследуемых в 2 (p = 0,048), 5 (p = 0,025), 5 раз (p = 0,008) и
более (p = 0,003), соответственно (таблица 17).
Таблица 17 — Количество нейтрофилов и лимфоцитов в браш-биоптатах
слизистой оболочки полости носа (ед. в поле зрения при 400) у здоровых
обследуемых и пациентов с ХРС в динамике послеоперационного периода
Группа
Нейтрофилы
Лимфоциты
Контроль
5 (1–15)
5 (1–7,5)
0 мес
6 (1–25)
3 (1–6)
3 мес
20 (6–40)
*
2,5 (0–5)
*
6 мес
4 (1–15) †
1 (0–5)
*
9 мес
7 (1–20)
1 (0–3)
*
†
12 мес
1 (1–6) †
0 (0–5)
*
†
Примечание — Данные представлены в виде медианы и соответствующих значений
межквартильного размаха; * и † — достоверность отличий от контроля (U-критерий Манна–
Уитни) и предоперационных значений (критерий знаков) при p <0,05, соответственно.
https://t.me/medicina_free
144
На основе данных видеомикроскопии также были изучены характеристики
морфологии слизистой оболочки полости носа в послеоперационном периоде у
пациентов с ХРС. Установлено, что в предоперационном периоде более половины
клеток характеризовались признаками выраженной дистрофии. В то же время
через 3 и 6 мес после проведения эндоскопической операции сколько-нибудь
значимых изменений относительно исходных значений выявлено не было. При
этом как в предоперационном (p = 0,002), так и раннем (3 (p <0,001) и 6 (p = 0,004)
месяцев) послеоперационном периоде дистрофия эпителия слизистой оболочки
полости носа была статистически значимо более выражена по сравнению с
контрольными показателями. Лишь начиная с 9-го месяца послеоперационного
периода отмечалось снижение выраженности дистрофических изменений. При
этом к 12 мес послеоперационного периода дистрофия эпителия слизистой
оболочки полости носа пациентов с ХРС была статистически значимо менее
выражена по сравнению с предоперационными показателями (таблица 18).
Высота эпителиальных клеток у пациентов с ХРС в предоперационном
периоде характеризовалась близким к статистически значимому снижением
относительно соответствующих показателей в контрольной группе. При этом
через 3 мес после эндоскопического лечения ХРС отмечалось дальнейшее
уменьшение высоты клеток, также свидетельствующее об их дистрофии, достигая
статистически значимых отличий по сравнению с соответствующими
контрольными показателями (см. таблицу 18).
В отличие от ранее рассмотренных показателей, характер расположения
клеток в цитологических образцах у пациентов с ХРС как в предоперационном,
так и на различных этапах послеоперационного периода статистически значимо
не отличался от контрольных показателей.
https://t.me/medicina_free
145
Таблица 18 — Характеристика морфологии слизистой оболочки полости носа в
послеоперационном периоде у пациентов с ХРС в сравнении с
предоперационными показателями (0 мес) и контрольными значениями
Параметр
Контроль
Периоды, месяцы
0
3
6
9
12
Дистрофия эпителия:
– слабая, %
– умеренная, %
– выраженная , %
5
85
10
*
4
39
57
*
0
41
59
*
4
40
56
24
32
44
†
38
22
38
Высота клеток:
– цилиндрические, %
– кубические, %
– плоские, %
80
20
0
57
28
16
*
44
26
31
59
19
22
56
25
19
61
21
18
Расположение клеток:
– разрозненные, %
– пластами, %
0
100
16
84
9
91
9
91
6
94
5
95
Примечание — данные представлены в виде относительного количества случаев,
характеризуемых соответствующим показателем (%); * и † — достоверность отличий от
контроля (χ
2
) и предоперационных значений (критерий знаков) при p <0,05, соответственно.
Фотографии видеоцитоморфометрии участков слизистой оболочки полости
носа, полученные методом браш-биопсии, у детей с ХРС в динамике до операции,
а также через 3, 6, 9 и 12 мес после операции представлены на рисунке 27.
На рисунке 27, а — слизистая оболочка полости носа до операции.
Преобладают клетки многорядного реснитчатого эпителия сниженной высоты,
кубические и округленные с выраженной дистрофией цитоплазмы (белые
треугольники), десквамацией цилиарного аппарата (красные стрелки), небольшое
количество клеток цилиндрического эпителия с ровным четким апикальным
краем, сохранением частично укороченных цилий (синие стрелки).
https://t.me/medicina_free
146
а
б
в
г
д
Рисунок 27 — Микрофотографии образцов слизистой оболочки полости носа,
полученных методом браш-биопсии, при ХРС (пациент М., 14 лет, диагноз «ХРС,
кистозная форма»). Вид сбоку, фазовый контраст, 400 (описание см. в тексте).
https://t.me/medicina_free
147
На рисунке 27, б — состояние слизистой оболочки полости носа через 3 мес
после оперативного лечения ХРС, кист околоносовых пазух — комплекс высоких
призматических клеток реснитчатого эпителия с куполообразным или размытым
апикальным краем, преимущественно десквамированным цилиарным аппаратом
(красные стрелки), частичным сохранением укороченных цилий на ровном
апикальном крае (синяя стрелка).
На рисунке 27, в — состояние слизистой оболочки полости носа через 6 мес
после оперативного лечения ХРС, кист околоносовых пазух. Выявляются высокие
клетки многорядного реснитчатого эпителия с выраженной зернистостью и
вакуолизацией цитоплазмы (белые треугольники), с размытым или
куполообразным апикальным краем, десквамированным цилиарным аппаратом
(красные стрелки) и с сохранением четкого и ровного апикального края, цилий 5–
7 мкм на некоторых клетках (синие стрелки).
На рисунке 27, г — состояние слизистой оболочки полости носа через 9 мес.
Отмечаются хорошо сохраненные цилии на ровном четком апикальном крае
(синие стрелки), выраженная зернистость цитоплазмы многорядного
реснитчатого эпителия (красные треугольники).
На рисунке 27, д — состояние слизистой оболочки полости носа через
12 мес. Виден многорядный реснитчатый эпителий с хорошо сохраненным
цилиарным аппаратом, ровным четким апикальным краем (синие стрелки),
умеренной зернистостью цитоплазмы и нормальным размером ядра (красные
треугольники).
Для определения роли инфильтрации слизистой оболочки полости носа в
развитии дисфункции и дистрофии мерцательного эпителия в послеоперационном
периоде был проведен множественный линейный регрессионный анализ
(таблица 19). Установлено, что выживаемость клеток эпителия была достоверно
обратно ассоциирована с количеством нейтрофилов в браш-биоптатах слизистой
оболочки полости носа, тогда как степень дистрофии эпителия, напротив, была
положительно взаимосвязана с данным показателем. Важно отметить, что
построенная регрессионная модель обладала достоверной предиктивной
https://t.me/medicina_free
148
значимостью, что указывает на возможную роль нейтрофильной инфильтрации в
формировании нарушений цилиарной функции у пациентов с ХРС, в том числе в
послеоперационном периоде.
Таблица 19 — Множественный линейный регрессионный анализ взаимосвязи
между количеством нейтрофилов и лимфоцитов в браш-биоптатах слизистой
оболочки полости носа и показателями цилиарной функции и морфологии
эпителия
Параметр
Нейтрофилы
Лимфоциты
β
р
β
р
Клетки с подвижными цилиями, %
0,005
0,958
0,022
0,838
Частота биения цилий, Гц
0,126
0,184
0,148
0,139
Выживаемость клеток, мин
–0,231
0,011
*
0,088
0,357
Длина цилий, мкм
–0,162
0,107
0,009
0,934
Дистрофия эпителия
0,185
0,003
*
0,159
0,016
Высота клеток
0,008
0,911
0,030
0,689
Multiple R
0,381
0,224
Multiple R
2
0,145
0,050
Adjusted R
2
0,128
0,031
p для модели
<0,001
*
0,017
*
Примечание — Данные представлены в виде коэффициента регрессии (β) и соответствующих
значений р; * — взаимосвязь достоверна при p <0,05; в модель включены показатели,
характеризуемые достоверными групповыми отличиями.
Дистрофия эпителия также была достоверно взаимосвязана с количеством
лимфоцитов в браш-биоптатах слизистой оболочки полости носа у пациентов с
ХРС, хотя данная ассоциация была менее выражена по сравнению с
нейтрофилами.
Для определения взаимосвязи между параметрами цилиарной функции и
интегральными показателями выраженности синоназальной патологии у
https://t.me/medicina_free
149
пациентов с ХРС также был использован множественный линейный
регрессионный анализ (таблица 20). Установлено, что суммарная оценка по
опроснику SNOT-20 характеризуется статистически значимой обратной
взаимосвязью с относительным количеством клеток с подвижными цилиями, а
также длиной цилий.
Таблица 20 — Множественный линейный регрессионный анализ взаимосвязи
суммарной оценки по SNOT-20, а также по шкалам Lund–Mackay и Lund–
Kennedy, с показателями функционирования цилиарного аппарата и количеством
иммуновоспалительных клеток
Параметр
SNOT-20
Lund–Mackay
Lund–Kennedy
β
р
β
р
β
р
Клетки с подвижными цилиями, %
–0,250
0,017
–0,148
0,313
–0,310
0,031
*
Частота биения цилий, Гц
0,027
0,802
–0,080
0,598
0,072
0,622
Выживаемость клеток, мин
0,013
0,899
0,194
0,183
–0,001
0,992
Длина цилий, мкм
–0,232
0,040
*
–0,072
0,649
0,185
0,229
Нейтрофилы, в поле зрения, 400
0,028
0,670
0,171
0,061
0,191
0,033
*
Лимфоциты, в поле зрения, 400
0,075
0,223
0,006
0,941
–0,069
0,413
Multiple R
0,195
0,252
0,292
Multiple R
2
0,038
0,064
0,085
Adjusted R
2
0,016
0,020
0,044
p для модели
0,113
0,194
0,060
Примечание — Данные представлены в виде коэффициента регрессии (β) и соответствующих
значений р; * — взаимосвязь достоверна при p <0,05.
При этом оценка по шкале Lund–Kennedy характеризовалась
приближающейся к достоверной ассоциацией с количеством нейтрофилов в
браш-биоптатах.
https://t.me/medicina_free
150
В случае с суммарной оценкой по шкале Lund–Mackay взаимосвязь с
нейтрофильной инфильтрацией являлась статистически значимой. Стоит также
отметить, что доля клеток с подвижными цилиями была обратно ассоциирована с
оценкой рентгенологической картины по шкале Lund–Mackay.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что цилиарная функция,
как и морфология слизистой оболочки полости носа, характеризуются
статистически значимым восстановлением лишь к 12 мес послеоперационного
периода. При этом динамика изменения маркеров функционирования цилий не
является линейным и времязависимым процессом. В частности, к 3 мес
послеоперационного периода не только не отмечается существенного улучшения
исследуемых показателей, но и определяется тенденция к ухудшению цилиарной
дисфункции, дистрофии эпителия, а также воспалительной инфильтрации. Лишь,
начиная с 6 мес послеоперационного периода и вплоть до года после операции,
происходит восстановление мукоцилиарного аппарата.
Таким образом, результаты проведенных на данном этапе исследований
подчеркивают значимость длительного послеоперационного наблюдения у
пациентов с ХРС вследствие длительного нарушения функционирования
цилиарного аппарата, а также поиск потенциальных мишеней для коррекции
функционирования мерцательного эпителия в послеоперационном периоде, как
одного из подходов для профилактики рецидивов ХРС.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана