Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
211
нормализации обеспеченности организма такими элементами как магний, селен и
особенно цинк. Учитывая убедительные собственные результаты, а также
литературные данные о роли цинка в функционировании цилиарного аппарата
эпителия слизистой оболочки полости носа, предполагается, что коррекция
обмена цинка может являться эффективным инструментом стимуляции репарации
эпителия, восстановления функциональной активности цилий, а также снижения
воспалительной реакции в послеоперационном периоде.
Результаты нашего исследования продемонстрировали статистически
значимое влияние курсового приема цинка аспарагината на морфологию
слизистой оболочки, инфильтрацию последней иммуновоспалительными
клетками, а также характер течения послеоперационного периода у пациентов,
прооперированных с использованием эндоскопической риносинусохирургии по
поводу ХРС.
Полученные данные свидетельствуют о роли обмена цинка в качестве
одного из факторов, определяющих функционирование цилий. Так,
положительное влияние цинка на такие параметры, как выживаемость клеток,
высота клеток, количество клеток с подвижными цилиями, длина и частота
биения цилий, обусловлено его ролью и значимостью для эпителия верхних
дыхательных путей и обеспечения функционирования мукоцилиарного аппарата
[337]. В этой связи можно отметить, что дефицит цинка ассоциирован с
уменьшением количества и длины цилий бронхиального эпителия, тогда как
воздействие цинка способствует нормализации данных параметров как в цинк-
дефицитной, так и цинк-адекватной группе [339]. Наряду с количеством и длиной
цилий, хлорид цинка (ZnCl
2
) также способствует повышению частоты биения
цилий эпителия слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух
посредством Ca
2+
-зависимых механизмов [336].
Установленное влияние приема цинка на характер расположения клеток в
браш-биоптатах слизистой оболочки полости носа свидетельствует о его
значимости в поддержании плотности межклеточных контактов. В частности,
показано, что дефицит цинка способствует повышению проницаемости эпителия
https://t.me/medicina_free
212
дыхательных путей посредством нарушения экспрессии белков зонула окклюденс
1 (zonula occludens-1) и клаудина 1 [342], и это играет значительную роль в
патогенезе ХРС [221].
Обнаруженная взаимосвязь между приемом цинка и повышением
выживаемости клеток эпителия слизистой оболочки полости носа согласуется с
данными об антиоксидантном, антиапоптотическом и репаративном эффекте
цинка [33, 61]. В частности, внутриклеточный уровень цинка ассоциирован с
интенсивностью апоптоза в первичных респираторных эпителиальных клетках
посредством регуляции активности каспаз [316]. Аналогично, дефицит цинка в
эпителиоцитах дыхательных путей связан с индукцией окислительного стресса и
апоптоза вследствие активации каспазы-3 [175]. Цинк также способен оказывать
протективное действие в отношении окислительной модификации тубулина
цилий [63].
Противовоспалительное действие цинка обусловливает, прежде всего,
снижение интенсивности нейтрофильной и лимфоцитарной инфильтрации
слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. В частности, показано,
что цинк способен тормозить активацию фактора транскрипции NF-κB,
являющегося одним из ключевых регуляторов воспаления, с последующей down-
регуляцией продукции провоспалительных цитокинов [332]. Помимо этого,
отмечается тормозное влияние цинка на активность провоспалительных
ферментов липооксигеназы 5 и циклооксигеназы 2, а также секреции
иммуноглобулина Е [331]. Подобные механизмы могут обусловливать ранее
установленную взаимосвязь между снижением уровня цинка в слизистой
оболочке полости носа и околоносовых пазух, гиперпродукцией
провоспалительных цитокинов, эозинофилией и сниженным синтезом коллагена
при ХРС [341]. Важно отметить, что нарушение функционирования транспортера
цинка ZnT4 может обусловливать взаимосвязь между снижением уровня цинка в
эпителиоцитах слизистой оболочки полости носа и развитием воспалительной
реакции [63]. Также отмечается, что дефицит цинка способствует развитию
воспаления в дыхательных путях при воздействии органической пыли [171].
https://t.me/medicina_free
213
Интересно отметить и антагонизм цинка с токсичными металлами [276],
способствующих нарушению цилиарного аппарата и индуцирующих
воспалительную реакцию в дыхательных путях [314], а также характеризуемых
значительной кумуляцией в организме пациентов с ХРС [51, 52] (рисунок 37).
Рисунок 37 — Предполагаемые механизмы, обусловливающие характер влияния
цинка на активность цилиарного аппарата эпителия слизистой оболочки полости
носа и околоносовых пазух.
Данные наблюдения, равно как и результаты настоящего исследования,
свидетельствуют о перспективности как системного, так и локального
применения цинка в составе средств для орошения слизистой оболочки полости
носа, аналогично микроэлемент-содержащим препаратам для «олиготерапии»
[302].
Таким образом, достигаемый выраженный положительный эффект цинка в
отношении морфологии слизистой оболочки, снижения интенсивности
https://t.me/medicina_free
214
воспаления и цилиарной дисфункции может быть обусловлен влиянием элемента
на основные звенья патогенеза ХРС и послеоперационной травмы. В частности, с
одной стороны, отмечается его непосредственная роль в функционировании
цилий, тогда как с другой, противовоспалительное, антиапоптотическое и
антиоксидантное действие, которые обусловливают выявленные изменения.
Таким образом, клиническая эффективность приема аспарагината цинка в
отношении выраженности синоназальной патологии обусловлена нормализацией
функционирования цилиарного аппарата, снижением воспаления, а также
ускорением восстановления эпителия.
Перспектива дальнейшего изучения темы представляется в продолжении
исследования фундаментальных вопросов патогенеза хронических
воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости носа и околоносовых
пазух с целью повышения эффективности и безопасности эндоскопических
риносинусохирургических вмешательств при хронических риносинуситах у
детей.
https://t.me/medicina_free
215
ВЫВОДЫ
1. Эндоскопическая риносинусохирургия характеризуется высокой
эффективностью лечения хронического риносинусита у детей, сопоставимой с
таковой для операций с использованием наружного доступа, о чем
свидетельствуют статистически значимое (p <0,001) уменьшение жалоб
пациентов, повышение качества их жизни, оцениваемое по опроснику SNOT-20,
нормализация эндоскопической картины полости носа с оценкой по шкале Lund–
Kennedy (p <0,001), а также снижение выраженности затемнения околоносовых
пазух при проведении компьютерной томографии и последующей суммарной
оценке по шкале Lund–Mackay (p <0,001). Хирургическое лечение хронического
риносинусита с использованием эндоскопического эндоназального доступа
характеризуется большей безопасностью у детей, в пользу чего свидетельствует
более высокая оценка как пациента, так и родителей, достоверно меньшая частота
осложнений и формирования рубца, слезотечения (р <0,001), а также тенденция к
меньшему риску рецидива заболевания. В регрессионных моделях проведение
эндоскопической риносинусохирургии являлось независимым предиктором,
снижающим выраженность синоназальной патологии в послеоперационном
периоде, оцениваемой по шкале Lund–Kennedy справа (β = –0,455; p = 0,034) и
слева (β = –0,504; p = 0,021), свидетельствуя о предпочтительном использовании
эндоскопической риносинусохирургии для лечения детей, страдающих
хроническим риносинуситом.
2. Как хронический, так и острый риносинусит у детей характеризуются
выраженными нарушениями цилиарного аппарата мерцательного эпителия. При
этом более чем шестикратное (p <0,001) повышение количества нейтрофилов в
биоптатах слизистой оболочки носа по сравнению с контрольными показателями
сопровождалось статистически значимым снижением количества клеток с
подвижными цилиями (более чем 50-кратное, p <0,001), частоты биения цилий
(до полного отсутствия, p <0,001), длины цилий (на 43%, p <0,001), выживаемости
клеток (двукратное, p <0,001), а также дегенеративными изменениями слизистой
https://t.me/medicina_free
216
оболочки полости носа. Выявленная с помощью корреляционного анализа
достоверная обратная взаимосвязь между количеством нейтрофилов в биоптате
слизистой оболочки полости носа и долей клеток с подвижными цилиями
(r = –0,381; p <0,001), частотой биения (r = –0,390; p <0,001) и длиной цилий
(r = –0,488; p <0,001), а также положительная ассоциация с асинхронностью
биения цилий (r = 0,284; p <0,001) свидетельствует о возможной роли
нейтрофильной инфильтрации в развитии цилиарной дисфункции при
воспалительной синоназальной патологии.
3. Динамика восстановления функционирования цилиарного аппарата после
проведения эндоскопической риносинусохирургии для лечения хронического
риносинусита у детей не является линейным процессом. Через 3 мес после
операции на фоне существенного повышения качества жизни пациентов,
оцениваемого по снижению суммарной оценки по SNOT-20 на 34%, не только не
отмечается существенного улучшения, но и определяется статистически значимое
прогрессирование цилиарной дисфункции, дистрофии эпителия, а также
нейтрофильной инфильтрации. Тенденция к восстановлению для большинства
параметров активности цилиарного аппарата и морфологии слизистой оболочки
носа отмечается только к 6-му месяцу после проведения операции,
характеризуясь статистически значимым улучшением лишь к 12 мес
послеоперационного периода. Это указывает на значительную длительность
репаративных процессов в слизистой оболочке полости носа после проведения
эндоскопической риносинусохирургии и является следствием длительного
персистирования воспалительной реакции. Роль нейтрофильного воспаления в
прогрессировании цилиарной дисфункции в послеоперационном периоде также
подтверждается результатами регрессионного анализа.
4. Состояние цилиарного аппарата мерцательного эпителия, а также
морфология слизистой оболочки полости носа у пациентов с хроническим
риносинуситом связаны с выраженностью синоназальной патологии в
послеоперационном периоде. Качество жизни, оцениваемое по опроснику SNOT-
20, характеризуется обратной взаимосвязью с относительным количеством клеток
https://t.me/medicina_free
217
с подвижными цилиями (β = –0,250; p = 0,017), а также длиной цилий (β = –0,232;
p = 0,040). Доля клеток с подвижными цилиями, в свою очередь, обратно
ассоциирована со снижением пневматизации околоносовых пазух и суммарной
оценкой по шкале Lund–Mackay (β = –0,310; p = 0,031). Количество нейтрофилов
в браш-биоптатах слизистой оболочки полости носа не было взаимосвязано
напрямую с рентгенологическими (β = 0,191; p = 0,033) и эндоскопическими
(β = 0,171; p = 0,061) признаками синоназальной патологии. Таким образом, в
свете особенностей динамики послеоперационного восстановления цилиарного
аппарата и морфологии слизистой оболочки полости носа высказывается
предположение о роли нейтрофильной инфильтрации и связанной с ней
цилиарной дисфункции в послеоперационном периоде в качестве возможного
фактора снижения эффективности эндоскопической риносинусохирургии и
развития рецидива хронического риносинусита.
5. Хронический риносинусит у детей ассоциирован с выраженными
нарушениями обмена эссенциальных химических элементов, характеризуемыми
преимущественно системным дефицитом цинка, магния и селена, о чем
свидетельствует снижение уровня данных элементов в цельной крови (Zn: –19%,
p <0,001; Mg: –3%, p <0,024; Se: –27%, p <0,001) и волосах (Zn: –10%, p = 0,008;
Mg: –42%, p <0,001) пациентов с хроническим риносинуситом по сравнению со
здоровыми сверстниками. При этом уровень селена в цельной крови (r = 0,295,
p = 0,034) и сыворотке (r = 0,349, p = 0,011) тесно связан с нарушением обмена
данного элемента в патологически измененной слизистой оболочке носа и
околоносовых пазух при хроническом риносинусите. С учетом роли воспаления в
качестве ведущего звена патогенеза хронического риносинусита, а также данных
научной литературы, свидетельствующих о противовоспалительном действии
цинка, магния и селена, предполагается, что недостаточный уровень указанных
элементов в организме может способствовать дальнейшей прогрессии
воспалительной реакции. Это подтверждается и статистически значимой
взаимосвязью между паттернами нарушений обмена химических элементов,
качеством жизни пациентов и индикаторами синоназальной патологии при
https://t.me/medicina_free
218
хроническом риносинусите. Результаты собственных исследований дают
основание полагать, что нарушение обмена эссенциальных химических элементов
в организме является одним из факторов прогрессии воспалительной реакции и
последующего повреждения слизистой оболочки полости носа с развитием более
тяжелых форм течения хронического риносинусита.
6. Обмен эссенциальных химических элементов характеризуется
прогрессирующими нарушениями в послеоперационном периоде,
преимущественно в виде достоверного снижения концентрации цинка (–14%,
p <0,001) в сыворотке крови на фоне увеличения уровня марганца (+46%,
p = 0,009) и хрома (+188, p <0,001), а также снижением содержания магния (–8%,
p = 0,006) и меди (–5%, p = 0,019) на фоне повышения уровня хрома
(четырехкратно, p <0,001) в образцах цельной крови. Прогрессирующее снижение
уровней магния и цинка в организме обусловлено повышенной потребностью
слизистой оболочки полости носа в данных металлах в процессе репарации. В
свою очередь повышение уровней марганца и хрома является следствием
реализации цитотоксического эффекта металлов. Выявлена независимая
положительная взаимосвязь между сывороточной концентрацией цинка и
количеством клеток с подвижными цилиями (β = 0,342; p = 0,032), а также
выживаемостью клеток (β = 0,351; p = 0,035). В свою очередь сывороточная
концентрация марганца расценена как отрицательный предиктор выживаемости
клеток в построенных регрессионных моделях (β = –0,285; p = 0,045). Таким
образом, нарушение обмена эссенциальных макро- и микроэлементов в
послеоперационном периоде в значительной степени обусловливает торможение
процессов репарации слизистой оболочки носа и восстановление активности
цилиарного аппарата.
7. Прием цинка аспарагината пациентами с хроническим риносинуситом в
послеоперационном периоде после эндоскопической риносинусохирургии
компенсирует послеоперационные нарушения обмена металла, предотвращает
прогрессирование нарушений цилиарной функции в раннем послеоперационном
периоде, что в итоге способствует повышению эффективности эндоскопической
https://t.me/medicina_free
219
риносинусохирургии. Через 3 мес после хирургического лечения на фоне приема
цинка аспарагината выявлено увеличение выживаемости клеток мерцательного
эпителия и доли клеток с подвижными цилиями, тогда как в группе сравнения
значения данных показателей продолжают снижаться с 3-го по 6-й месяц после
операции. Полное восстановление активности цилиарного аппарата, о чем
свидетельствует увеличение частоты биения и длины цилий, на фоне приема
цинка аспарагината отмечено к 6 месяцам послеоперационного периода, тогда как
в группе контроля максимальные значения достигаются только через год после
эндоскопической риносинусохирургии. Положительное влияние цинка на
активность цилиарного аппарата, морфологию слизистой оболочки полости носа
и локальное воспаление, сопровождалось не только более значимым повышением
качества жизни пациентов (SNOT-20: –16%, p <0,001), но и снижением частоты
случаев ревизионной хирургии (0% против 9% в группе контроля, p = 0,016). Это
указывает на значимую роль цинка в восстановительных процессах в
послеоперационном периоде и на перспективы повышения эффективности
эндоскопической риносинусохирургии и снижения риска рецидивов
хронического риносинусита у детей путем коррекции обмена цинка.
https://t.me/medicina_free
220
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При наличии показаний к хирургическому лечению хронического
риносинусита в детском возрасте предпочтение следует отдавать
эндоскопической риносинусохирургии с выбором эндоназальных
эндоскопических доступов к околоносовым пазухам, как максимально
безопасных и эффективных.
2. Всем пациентам детского возраста при установлении диагноза
хронический риносинусит рекомендуется проведение исследования состояния
мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа. Методика
видеоцитоморфометрии является приоритетной в детском возрасте. При
установлении первичной цилиарной недостаточности основным выбором
является консервативное лечение.
3. Выявление выраженных нарушений мукоцилиарного транспорта при
хроническом риносинусите в период предоперационной подготовки требует от
ринохирурга уменьшения инвазивности и объема оперативного вмешательства, а
также тщательного ведения послеоперационного периода с дополнительным
назначением препаратов, усиливающих регенерацию тканей, уменьшающих
воспалительный локальный процесс, а также улучшающих работу
мукоцилиарного транспорта.
4. Активное динамическое послеоперационное наблюдение детей с
хроническим риносинуситом, подвергшихся эндоскопической
риносинусохирургии, следует проводить длительностью не менее, чем 12 мес
после операции. Динамический контроль состояния пациента и эндоскопическая
оценка послеоперационных изменений с коррекцией терапии рекомендуются в
сроки 3, 6, 9, 12 мес. Компьютерная томография околоносовых пазух выполняется
строго по показаниям и не ранее, чем через 6 месяцев после операции.
Проведение видеоцитоморфометрии для оценки состояния мукоцилиарного
транспорта рекомендуется в сроки 6 и 12 мес после операции (рисунок 38).
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана