Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
181
значимых изменений данного параметра к 3 мес послеоперационного периода
выявлено не было (p = 0,505). В то же время наиболее выраженные различия
отмечались к 6 мес после операции. В частности, применение цинка
предотвращало снижение относительного количества клеток с подвижными
цилиями, превышая данный показатель в группе сравнения более чем в 3 раза.
Более того, уже к 6 мес послеоперационного периода в группе пациентов,
принимающих цинк, отмечается статистически значимое увеличение количества
клеток с подвижными цилиями на 75% относительно предоперационных
значений (p <0,001). Данная тенденция сохранялась и на более поздних этапах
послеоперационного периода. В частности, через 9 и 12 мес после
эндоскопической риносинусохирургии относительное количество клеток с
подвижными цилиями превышало исходные значения более чем в 2 раза
(p <0,001). Более того, доля клеток с подвижными цилиями в группе коррекции в
9 и 12 мес после операции статистически значимо превышала таковую в группе
сравнения на 14 и 31%, соответственно.
Выживаемость клеток в браш-биоптатах слизистой оболочки полости носа
характеризовалась несколько иной динамикой. В частности, через 3 мес после
операции отмечалось снижение данного показателя на 25% относительно
дооперационных значений (p = 0,021). К 6 и 9 мес послеоперационного периода
значения данного параметра увеличились, достигая исходных показателей.
Статистически значимое увеличение выживаемости клеток у пациентов группы
контроля отмечалось лишь к 12 мес послеоперационного периода, превышая
дооперационные значения на 10%. Как и в случае с относительным количеством
клеток с подвижными цилиями, выживаемость клеток слизистой оболочки
полости носа, полученных посредством браш-биопсии, характеризовалась
существенным изменением под влиянием приема цинка. С одной стороны, к 3 мес
после оперативного лечения ХРС в группе коррекции, как и в группе сравнения,
отмечалось достоверное снижение выживаемости клеток на 25% (p = 0,030)
относительно дооперационных показателей. С другой стороны, уже к 6 мес
послеоперационного периода выживаемость клеток слизистой оболочки полости
носа увеличилась на 20% относительно исходных значений, сохраняясь на этом
уровне и к 9, и 12 мес послеоперационного периода (p <0,001). Важно отметить,
https://t.me/medicina_free
182
что значения данного параметра у пациентов, получающих в послеоперационном
периоде аспарагинат цинка, в 6, 9 и 12 мес достоверно превышали таковые в
группе сравнения на 20% (p <0,001), 20% (p <0,001) и 9% (p = 0,006),
соответственно (таблица 44).
Таблица 44 — Влияние приема аспарагината на относительное количество клеток
с подвижными цилиями и выживаемость клеток эпителия слизистой оболочки
полости носа у пациентов с ХРС в послеоперационном периоде
Параметр
Этап, мес
Контроль (C)
Коррекция (Zn)
p (C-Zn)
Доля клеток с
подвижными
цилиями, %
0
50 (10–80)
40 (10–70)
0,498
3
50 (1–70)
50 (10–70)
*
0,478
6
20 (0–70)
70 (60–90)
*
<0,001
9
70 (30–80)
80 (70–90)
*
<0,001
12
65 (30–90)
85 (80–90)
*
0,006
Выживаемость
клеток, мин
0
25 (15–30)
25 (18–30)
0,515
3
20 (8–30)
*
20,0 (12,5–25,0)
*
0,540
6
25 (4–30)
30 (25–30)
*
<0,001
9
25 (20–30)
30 (30–30)
*
<0,001
12
27,5 (22,0–30,0)
*
30 (30–30)
*
0,006
Примечание — Данные представлены в виде медианы и соответствующих границ
межквартильного интервала (IQR); * — достоверность изменений по сравнению с
предоперационными показателями в каждом периоде наблюдения при p <0,05 в соответствии
с критерием знаков; p (C-Zn) — значения р для сравнения между группой коррекции и
контроля в каждом периоде наблюдения при уровне значимости p <0,05 в соответствии с
критерием Манна–Уитни.
Наряду с выживаемостью клеток и относительным количеством клеток с
подвижными цилиями, прием цинка в послеоперационном периоде оказывал
существенное влияние и на показатели функционирования цилиарного аппарата,
такие как частота биения цилий и длина цилий.
https://t.me/medicina_free
183
Частота биения цилий в группе контроля характеризовалась относительной
стабильностью в послеоперационном периоде. В частности, к 3 мес
послеоперационного периода отмечалось некоторое снижение данного показателя
на 7% относительно дооперационных значений, однако данные изменения не
являлись статистически значимыми. Начиная с 6 мес отмечалось некоторое
увеличение частоты биения цилий, достигающее к 12 мес лишь
предоперационных значений. Стоит отметить, что частота биения цилий до
операции в группе коррекции была статистически значимо ниже таковой в группе
сравнения на 13%, что свидетельствует о большей выраженности нарушений
функционирования цилиарного аппарата в группе пациентов, получавших
впоследствии аспарагинат цинка, соответствуя, таким образом, результатам
оценки выраженности синоназальной патологии с использованием шкал Lund–
Mackay и Lund–Kennedy. Через 3 мес после проведения эндоскопических
риносинусохирургических вмешательств в группе коррекции отмечалось
снижение частоты биения цилий на 4%, тем не менее являющееся статистически
значимым. В то же время через 6 мес после операции под влиянием приема цинка
наблюдалось статистически значимое увеличение частоты биения цилий на 20%
относительно предоперационных значений (p = 0,001). К 9 и 12 мес
послеоперационного периода превышение базальных показателей составило 25%
(p = 0,010) и 19% (p = 0,066), соответственно. При сравнении групповых
показателей установлено, что через 6, 9 и 12 мес частота биения цилий у
пациентов, получавших в послеоперационном периоде цинк, превышала
соответствующие значения в группе сравнения на 10, 11 и 5% (рисунок 31).
https://t.me/medicina_free
184
Рисунок 31 — Частота биения цилий в послеоперационном периоде у пациентов с
ХРС в зависимости от приема аспарагината цинка. Данные представлены в виде
медианы и границ межквартильного интервала (IQR); * — достоверность отличий
от предоперационных показателей внутри группы на каждом этапе в соответствии
с критерием знаков при p <0,05; значения р указаны для сравнения групп
коррекции и контроля в каждый соответствующий период при p <0,05 согласно
критерию Манна–Уитни.
Изменение длины цилий в послеоперационном периоде было более
выраженным. В группе пациентов, не получавших цинк, через 3 мес после
операции не было выявлено сколько-нибудь значимых изменений (p = 0,880). В то
же время к 6 мес послеоперационного периода длина цилий характеризовалась
22% снижением относительно исходных (предоперационных значений), тем не
менее не достигающим уровня статистической значимости (p = 0,360). В
дальнейшем отмечалась тенденция к росту данного показателя, приводящая к
достоверному 6% превышению дооперационных значений к 12 мес
послеоперационного периода (p = 0,010).
Предоперационные значения длины цилий у пациентов из группы
коррекции статистически значимо не отличались от таковых в группе сравнения
https://t.me/medicina_free
185
(рисунок 32). Как и у контрольных обследуемых, сколько-нибудь значимых
изменений длины цилий в группе пациентов, принимающих аспарагинат цинка,
выявлено не было. В то же время к 6 мес послеоперационного периода на фоне
приема цинка отмечалось статистически значимое увеличение данного параметра
на 8% относительно предоперационных значений. К 9 и 12 мес
послеоперационного периода длина цилий в группе пациентов, принимающих
цинк, превышала предоперационные показатели на 6% (p = 0,055) и 7%
(p = 0,010), соответственно. Увеличение длины цилий под влиянием приема
аспарагината цинка также сопровождалось превышением значений данного
параметра в группе сравнения. В частности, в 6 и 9 мес после проведения ЭРСХ
Рисунок 32 — Влияние приема цинка аспарагината на длину цилий эпителия
слизистой оболочки полости носа в послеоперационном периоде у пациентов с
ХРС. Данные представлены в виде медианы и границ межквартильного интервала
(IQR); * — достоверность отличий от предоперационных показателей внутри
группы на каждом этапе в соответствии с критерием знаков при p <0,05; значения
р указаны для сравнения групп коррекции и контроля в каждый соответствующий
период при p <0,05 согласно критерию Манна–Уитни.
https://t.me/medicina_free
186
длина цилий в группе коррекции статистически значимо превышала таковую в
группе сравнения на 41 и 9%. В то же время 2% превышение длины цилий в
группе пациентов, принимавших аспарагинат цинка, по сравнению с группой
контроля в 12 мес после операции находилось на границе статистической
значимости.
Учитывая роль воспаления в патогенезе ХРС, а также его взаимосвязь с
дисфункцией цилиарного аппарата, было изучено влияние приема цинка на
инфильтрацию слизистой оболочки полости носа нейтрофилами и лимфоцитами.
Установлено, что у пациентов, не принимающих в послеоперационном
периоде цинк, через 3 мес после эндоскопической риносинусохирургии
отмечается практически троекратное увеличение количества нейтрофилов в браш-
биоптате слизистой оболочки полости носа, тем не менее не являющееся
статистически значимым. При этом к 9 мес послеоперационного периода
количество нейтрофилов в поле зрения при микроскопии браш-биоптата
статистически значимо превышало предоперационные значения на 66%
(p = 0,012). К концу года послеоперационного периода интенсивность
нейтрофильной инфильтрации статистически значимо не отличалась от исходных
значений.
Количество нейтрофилов в образцах браш-биопсии слизистой оболочки
полости носа до проведения операции у пациентов группы коррекции
статистически значимо не отличалось от такового в группе сравнения. Как и в
случае пациентов группы контроля, через 3 мес после оперативного лечения ХРС
с использованием эндоскопической риносинусохирургии количество
нейтрофилов в образцах слизистой оболочки полости носа увеличивалось
практически в 2,5 раза относительно базальных показателей, однако подобные
различия не являлись статистически значимыми. Напротив, к 6 мес
послеоперационного периода прием цинка приводил к статистически значимому
снижению исследуемого параметра на 33% (p = 0,010). В дальнейшем данная
тенденция сохранялась, причем через 9 и 12 мес после эндоскопической операции
количество нейтрофилов в браш-биоптате характеризовалось шестикратным
снижением относительно предоперационных показателей (p <0,001). Более того, к
https://t.me/medicina_free
187
9 и 12 мес наблюдения количество нейтрофилов в поле зрения при микроскопии
биоптата слизистой оболочки полости носа у пациентов, принимающих
аспарагинат цинка, было статистически значимо ниже соответствующих значений
в группе сравнения в 10 раз. Таким образом, кумуляция цинка в организме может
способствовать подавлению избыточной воспалительной реакции.
Сходная ситуация отмечалась в случае инфильтрации слизистой оболочки
полости носа лимфоцитами (таблица 45). Несмотря на отсутствие статистически
значимых различий, количество нейтрофилов в браш-биоптатах слизистой
оболочки полости носа пациентов с ХРС, не принимающих аспарагинат цинка, к
3, 9 и 12 мес послеоперационного периода превышало предоперационные
значения в 3 раза. Количество нейтрофилов в слизистой оболочке носа пациентов
из группы коррекции характеризовалось тенденцией к снижению относительно
исходных значений начиная с 6 мес послеоперационного периода (p = 0,082). При
этом значения данного показателя в 9 и 12 мес после эндоскопической
риносинусохирургии достоверно снижались по сравнению с предоперационными
показателями (p <0,001). Более того, количество лимфоцитов в слизистой
оболочке носа пациентов группы коррекции в 9 и 12 мес послеоперационного
периода было статистически значимо ниже такового в группе сравнения более
чем в 3 раза.
Применение цинка также оказывало статистически значимое влияние на
динамику изменения морфологических характеристик слизистой оболочки
полости носа.
Среди пациентов, не получавших цинк в послеоперационном периоде, через
3 мес после операции отмечалось 87% увеличение количества случаев
выраженной дистрофии синоназального эпителия (p <0,001). Через 6 мес после
оперативного лечения с использованием ЭРСХ дистрофические изменения
эпителия продолжали превалировать, при этом количество случаев выраженной
дистрофии превышало предоперационные показатели на 43% (p = 0,012). При
этом к 12-му месяцу послеоперационного периода дистрофия эпителия слизистой
оболочки полости носа возвращалась к предоперационным значениям,
достоверно не отличаясь от последних.
https://t.me/medicina_free
188
Таблица 45 — Влияние приема аспарагината цинка на количество нейтрофилов и
лимфоцитов в браш-биоптате слизистой оболочки полости носа (единиц в поле
зрения микроскопа при 400)
Параметр
Этап, мес
Контроль (C)
Zn
p (C-Zn)
Нейтрофилы
0
6 (1–20)
6 (1–20)
0,809
3
17,5 (3–40)
15 (2,5–30)
0,267
6
5 (1–25)
4 (1–15)
*
0,480
9
10 (4,5–25)
*
1 (1–5)
*
<0,001
12
10 (1–20)
1 (1–1)
*
<0,001
Лимфоциты
0
1 (0–5)
1 (0–5)
0,450
3
3 (2–6)
1 (0–4)
0,001
6
1 (0–4)
1 (0–1)
0,070
9
3 (1–6)
0 (0–1)
*
<0,001
12
3 (1–5)
0 (0–0)
*
<0,001
Примечание — Данные представлены в виде медианы и соответствующих границ
межквартильного интервала (IQR); * — достоверность изменений по сравнению с
предоперационными показателями в каждый период наблюдения при p <0,05 в соответствии с
критерием знаков; p (C-Zn) — значения р для сравнения между группой коррекции и контроля
в каждый период наблюдения при уровне значимости p <0,05 в соответствии с критерием
Манна–Уитни.
У пациентов группы коррекции выраженность дистрофических изменений
эпителия статистически значимо превышала соответствующие показатели в
группе контроля, причем количество случаев выраженной дистрофии было выше
соответствующих показателей группы сравнения на 51% (p <0,001). В отличии от
группы сравнения, через 3 мес после проведения эндоскопической операции и
приема цинка дистрофические изменения в синоназальном эпителии
статистически значимо уменьшались (p = 0,001), причем количество случаев с
выраженной дистрофией оказалось ниже на 44%. Данная тенденция сохранялась и
https://t.me/medicina_free
189
на более поздних этапах наблюдения. Если к 6 мес послеоперационного периода
количество случаев выраженной дистрофии снижалось на 46% относительно
исходных значений (p = 0,002), то к 9 (p <0,001) и 12 мес (p <0,001) продолжалось
дальнейшее снижение выраженности дистрофии, при котором количество случаев
выраженной дистрофии было в 14 и 17 раз ниже соответствующих
предоперационных значений. Более того, к 9 мес наблюдения в группе коррекции
в подавляющем большинстве случаев отмечалась умеренная дистрофия, тогда как
к 12 мес после эндоскопической риносинусохирургии в браш-биоптатах
слизистой оболочки полости носа преобладали случаи слабых дистрофических
изменений.
В отличие от выраженности дистрофических изменений, высота
эпителиальных клеток характеризовалась существенно меньшей
вариабельностью. Несмотря на то что в послеоперационном периоде у пациентов
с ХРС, не принимающих цинк, количество случаев наблюдения плоских клеток
существенно увеличивалось, на всех этапах послеоперационного наблюдения в
большинстве случаев наблюдались высокие (колоновидные) клетки. Таким
образом, сколько-нибудь значимых различий в высоте клеток на различных
этапах послеоперационного периода в группе контроля выявлено не было.
В то же время до операции в группе коррекции отмечалось статистически
значимое превышение количества плоских клеток по сравнению с
соответствующими показателями группы сравнения (p = 0,037). В 3 мес после
операции у пациентов группы коррекции сколько-нибудь значимых изменений в
высоте клеток зарегистрировано не было. При этом к 6-му месяцу
послеоперационного периода отмечалось достоверное увеличение высоты клеток
с преобладанием цилиндрических клеток, количество которых превышало
предоперационные значения на 19% (p = 0,019). Данная тенденция имела место и
на более поздних этапах наблюдения. Так, количество высоких клеток в образцах
слизистой оболочки полости носа пациентов группы коррекции к 9 мес
превышало исходные показатели на 34% (p = 0,008). Цилиндрические клетки
преобладали в браш-биоптатах слизистой оболочки полости носа пациентов,
принимающих аспарагинат цинка, и к концу года после проведения операции.
https://t.me/medicina_free
190
Важно также отметить, что в 6 (p = 0,053) и 9 мес (p = 0,035) после операции
высота клеток в группе коррекции превышала таковую в группе сравнения.
Однако итоговые значений (12 мес после операции) достоверно не отличались
(таблица 46).
Таблица 46 — Сравнительный анализ морфологических характеристик слизистой
оболочки полости носа в послеоперационном периоде у пациентов с ХРС в
зависимости от приема аспарагината цинка
Параметр
Контроль, месяц
Коррекция, месяц
0
3
6
9
12
0
3
6
9
12
Дистрофия эпителия:
– слабая, %
– умеренная, %
– выраженная , %
15
38
47
0
12
88
*
2
31
67
*
8
36
57
14
37
47
†
2
26
71
†
0
60
40
*
†
13
49
38
*
†
38
57
5
*
†
61
35
4
*
Высота клеток:
– цилиндрические, %
– кубические, %
– плоские, %
55
32
9
47
26
26
42
24
30
54
26
20
60
28
12
†
53
25
22
43
31
26
†
63
29
8
*
†
71
26
2
*
71
17
13
*
Расположение клеток:
– разрозненные, %
– пластами, %
0
100
9
91
*
9
91
6
94
5
95
*
†
11
89
14
86
†
8
92
†
0
100
*
†
0
100
*
Примечание — Данные представлены в виде процентного выражения относительного
количества пациентов, характеризуемых соответствующим признаком; * — достоверность
отличий от предоперационных показателей в соответствии с критерием знаков при p <0,05;
† — достоверность отличий от контрольных значений в каждом соответствуем периоде при
p <0,05.
Наряду с признаками дистрофии и высотой эпителия оценивался характер
расположения клеток. В предоперационном периоде у пациентов с ХРС, не
получавших впоследствии аспарагинат цинка, в 100% случаев отмечалось
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана