Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
111
Суммарные значения по шкале Lund–Mackay после проведения операции с
использованием наружного доступа снижались на 30% исходных значений. При
этом послеоперационные значения в группе детей, прооперированных
эндоскопически эндоназально, характеризовались более четырехкратным
снижением по сравнению с дооперационными показателями (рисунок 12).
Рисунок 12 — Суммарные значения результатов компьютерной томографии
околоносовых пазух по шкале Lund–Mackay у пациентов с хроническим
фронтальным синуситом, прооперированных с использованием наружного и
эндоскопического эндоназального доступов, в пред- и послеоперационном
периоде. Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха.
Достоверность отличий в динамике оценивалась с использованием критерия
знаков. Достоверность групповых отличий на каждом из этапов наблюдения
определялась с использованием U-критерия Манна–Уитни.
При сравнении дооперационных показателей затемнения синусов у детей,
получавших различные типы хирургического лечения, установлено, что
пациенты, прооперированные с использованием наружного фронтального
доступа, характеризовались большей степенью затемнения правой клиновидной и
лобной пазух, а также остиомеатального комплекса. В то же время после
https://t.me/medicina_free
112
оперативного лечения достоверно более выраженное снижение затемнения
передней клиновидной и лобной пазух, остиомеатального комплекса с обеих
сторон было выявлено у детей, прооперированных с применением ФЭРСХ, по
сравнению с внешним оперативным вмешательством. Несмотря на то что
дооперационные суммарные значения по шкале Lund–Mackay достоверно не
различались среди групп обследуемых, в послеоперационном периоде
выраженность затемнения околоносовых пазух была более чем в 3 раза ниже у
детей, прооперированных с использованием функциональной эндоскопической
хирургии, по сравнению с оперативным вмешательством с наружным доступом
(см. рисунок 12).
На рисунке 13 представлены результаты КТ околоносовых пазух пациентов
с ХРС, прооперированных с использованием наружного доступа и ФЭРСХ.
− На МСКТ-снимках I (см. рисунок 13) — компьютерные томограммы
пациента Т., 15 лет, с диагнозом «ХРС, левосторонний фронтит».
Определяются затемнение левой лобной пазухи, искривление носовой
перегородки с формированием блока остиомеатального комплекса слева.
Через 6 мес после операции наружным доступом сохраняются частичное
снижение пневматизации лобных пазух и блок остиомеатального
комплекса.
− На МСКТ-снимках II (см. рисунок 13) — компьютерные томограммы
пациента Д., 16 лет, с диагнозом «ХРС, правосторонний фронтит». До
операции визуализируется округлое образование мягкотканной плотности
размерами до 1,7 мм 1,5 мм в проекции правой лобной пазухи, остальные
околоносовые пазухи пневматизированы. Через 6 мес после операции ЭРСХ
наблюдается полная пневматизация околоносовых пазух.
Анализ состояния слизистой оболочки носа с правой (таблица 9) и левой
(таблица 10) сторон с использованием шкалы Lund–Kennedy показал, что
проведение оперативного вмешательства с наружным доступом статистически
значимо улучшало состояние слизистой оболочки посредством снижения
количества отделяемого и рубцов справа, а также образования рубцов и корок с
левой стороны. В свою очередь, проведение оперативного вмешательства с
использованием эндоскопического эндоназального доступа достоверно снижало
выраженность полипоза, отека, а также количества отделяемого с обеих сторон.
https://t.me/medicina_free
113
I-1
I-2
II-1
II-2
а
б
в
Рисунок 13 — Компьютерная томограмма околоносовых пазух пациентов
с хроническим фронтитом, прооперированных с использованием наружного (I)
и эндоскопического эндоназального (II) доступов до (1) и после (2) операции.
Томограммы представлены в аксиальной (а), коронарной (б) и боковой проекциях
(в) (описание см. в тексте).
https://t.me/medicina_free
114
Таблица 9 — Оценка результатов эндоскопического исследования слизистой
оболочки полости носа с правой стороны по шкале Lund–Kennedy у детей с
хроническим фронтальным синуситом
Параметр
Оценка
Наружный
доступ
Эндоскопический
эндоназальный доступ
Наружный vs
эндоскопический
эндоназальный
до
после
р
до
после
р
до
после
Полипы
Отсутствие (0)
Умеренно (1)
Выраженно (2)
28 (93%)
1 (3%)
1 (3%)
29 (97%)
1 (3%)
0 (0%)
0,480
27 (79%)
3 (9%)
4 (12%)
32 (94%)
1 (3%)
1 (3%)
0,041
*
0,329
0,633
Отек
Отсутствие (0)
Умеренно (1)
Выраженно (2)
0 (0%)
6 (20%)
24 (80%)
0 (0%)
9 (30%)
21 (70%)
0,505
0 (0%)
3 (9%)
31 (91%)
8 (24%)
17 (50%)
8 (24%)
<0,001
*
0,447
<0,001
*
Отделяе-
мое
Отсутствие (0)
Умеренно (1)
Выраженно (2)
0 (0%)
6 (20%)
24 (80%)
1 (3%)
17 (57%)
12 (40%)
0,004
0 (0%)
6 (18%)
28 (82%)
17 (50%)
14 (41%)
3 (9%)
<0,001
*
0,877
<0,001
*
Рубцы
Отсутствие (0)
Умеренно (1)
Выраженно (2)
21 (70%)
6 (20%)
3 (10%)
11 (37%)
12 (40%)
7 (23%)
0,010
29 (85%)
1 (3%)
4 (12%)
31 (91%)
2 (6%)
1 (3%)
0,450
0,367
<0,001
*
Корки
Отсутствие (0)
Умеренно (1)
Выраженно (2)
22 (73%)
6 (20%)
2 (7%)
14 (47%)
12 (40%)
4 (13%)
0,061
27 (79%)
3 (9%)
4 (12%)
33 (97%)
1 (3%)
0 (0%)
0,077
0,772
<0,001
*
Примечание — Данные представлены в виде количества наблюдений и их процентного
отношения к общему количеству (n (%)); * — достоверность отличий при p <0,05 в
соответствии с тестами Манна–Уитни (сравнение показателей между группами) и критерием
знаков (в пределах групп при сравнении показателей до и после операции).
https://t.me/medicina_free
115
Таблица 10 — Оценка результатов эндоскопического исследования слизистой
оболочки полости носа с левой стороны по шкале Lund–Kennedy у детей с
хроническим фронтальным синуситом
Параметр
Оценка
Наружный
доступ
Эндоскопический
эндоназальный доступ
Наружный vs
эндоскопический
эндоназальный
до
после
р
до
после
р
до
после
Полипы
Отсутствие (0)
Умеренно (1)
Выраженно (2)
28 (93%)
1 (3%)
1 (3%)
29 (97%)
1 (3%)
0 (0%)
0,824
27 (79%)
2 (6%)
5 (15%)
32 (94%)
2 (6%)
0 (0%)
0,041
*
0,333
0,646
Отек
Отсутствие (0)
Умеренно (1)
Выраженно (2)
0 (0%)
6 (20%)
24 (80%)
1 (3%)
9 (30%)
20 (67%)
0,505
0 (0%)
4 (12%)
30 (88%)
11 (32%)
20 (59%)
3 (9%)
<0,001
*
0,577
<0,001
*
Отделяе-
мое
Отсутствие (0)
Умеренно (1)
Выраженно (2)
0 (0%)
6 (20%)
24 (80%)
3 (10%)
16 (53%)
11 (37%)
0,001
1 (3%)
7 (21%)
26 (76%)
21 (62%)
11 (32%)
2 (6%)
<0,001
*
0,783
<0,001
*
Рубцы
Отсутствие (0)
Умеренно (1)
Выраженно (2)
16 (53%)
6 (20%)
8 (27%)
10 (33%)
14 (47%)
6 (20%)
0,480
31 (91%)
0 (0%)
3 (9%)
31 (91%)
3 (9%)
0 (0%)
0,954
0,014
*
<0,001
*
Корки
Отсутствие (0)
Умеренно (1)
Выраженно (2)
23 (77%)
4 (13%)
3 (10%)
14 (47%)
12 (40%)
4 (13%)
0,039
29 (85%)
2 (6%)
3 (9%)
32 (94%)
2 (6%)
0 (0%)
0,061
0,586
<0,001
*
Примечание — Данные представлены в виде количества наблюдений и их процентного
отношения к общему количеству (n (%)); * — достоверность отличий при p <0,05 в
соответствии с тестами Манна–Уитни (сравнение показателей между группами) и критерием
знаков (в пределах групп при сравнении показателей до и после операции).
Суммарные значения по шкале Lund–Kennedy у детей, прооперированных с
использованием функциональной эндоскопической хирургии лобной пазухи,
характеризовались статистически значимым снижением на 63% при сравнении с
https://t.me/medicina_free
116
исходными (дооперационными) показателями (рисунок 14). В то же время,
сколько-нибудь значимых отличий в группе сравнения выявлено не было.
Рисунок 14 — Суммарные значения результатов эндоскопического исследования
слизистой оболочки полости носа по шкале Lund–Kennedy у пациентов,
прооперированных с использованием наружного и эндоскопического
эндоназального доступов к лобной пазухе, в пред- и послеоперационном периоде.
Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха.
Достоверность отличий в динамике оценивалась с использованием критерия
знаков. Достоверность групповых отличий на каждом этапе наблюдения
определялась с использованием U-критерия Манна–Уитни.
Сравнительный анализ показал, что до операции наличие корок на
слизистой оболочке носа слева было более выражено у детей, направляемых на
оперативное лечение с наружным доступом, что соответствует статистически
значимо более высоким суммарным значениям по шкале Lund–Kennedy на 87% по
сравнению с пациентами, получившими функциональное эндоскопическое
хирургическое лечение.
В то же время проведение ЭРСХ приводило к статистически значимому
более выраженному снижению отека слизистой оболочки, количества
отделяемого, наличия корок и рубцов, но не полипоза. Соответственно,
https://t.me/medicina_free
117
суммарные значения по шкале Lund–Kennedy после эндоскопической операции
были достоверно ниже таковых в случае оперативного вмешательства с
наружным доступом на 66%, соответственно.
Анализ качества жизни с использованием опросника SNOT-20 показал, что
оперативное лечение хронического фронтального синусита у детей с
использованием наружного доступа статистически значимо снижало
выраженность большинства жалоб за исключением чихания и болей в ухе.
Напротив, ФЭРСХ достоверно подтверждала снижение выраженности всех жалоб
по сравнению с дооперационными показателями. Как наружный, так и
эндоскопический эндоназальный доступ при оперативном лечении хронического
фронтального синусита у детей достоверно снижали общую оценку по SNOT-20
на 26 и 61% относительно дооперационных значений, соответственно (рисунок 15).
Рисунок 15 — Суммарные значения SNOT-20 у пациентов, прооперированных с
использованием наружного и эндоскопического эндоназального доступов к
лобной пазухе, в пред- и послеоперационном периоде. Данные представлены в
виде медианы и межквартильного размаха. Достоверность отличий в динамике
оценивалась с использованием критерия знаков. Достоверность групповых
отличий на каждом этапе наблюдения определялась с использованием U-критерия
Манна–Уитни.
https://t.me/medicina_free
118
Большинство пациентов, подверженных функциональной эндоскопической
синусотомии, оценивали результаты хирургического лечения как
удовлетворительные и хорошие, статистически значимо превышая
соответствующие оценки у группы сравнения (таблица 11). Аналогичные
тенденции были отмечены при оценке восприятия эффективности лечения
родителями пациентов. Проведение эндоскопической эндоназальной операции
сопровождалось статистически подтвержденным меньшим количеством
осложнений, а также тенденцией к снижению риска рецидива ХРС по сравнению
с группой детей, прооперированных с использованием наружного доступа.
Таблица 11 — Субъективная оценка результатов операции пациентами и их
родителями, а также послеоперационные осложнения в зависимости от
использованного при оперативном вмешательстве подхода при хроническом
фронтальном синусите
Параметр
Оценка
Наружный
подход
Эндоскопический
эндоназальный
подход
p
Оценка
пациента
Отлично
Хорошо
Удовлетворительно
Без изменений
Ухудшение
0 (0%)
2 (7%)
9 (30%)
16 (53%)
3 (10%)
(0%)
14 (41%)
17 (50%)
2 (6%)
0 (0%)
<0,001
*
Оценка
родителей
Отлично
Хорошо
Удовлетворительно
Без изменений
Ухудшение
0 (0%)
1 (3%)
10 (33%)
16 (53%)
3 (10%)
(0%)
14 (41%)
17 (50%)
2 (6%)
0 (0%)
<0,001
*
https://t.me/medicina_free
119
Продолжение таблицы 11
Параметр
Оценка
Наружный
подход
Эндоскопический
эндоназальный
подход
p
Осложнения
Нет
Кровотечение
Синехии
Гематома
23 (77%)
3 (10%)
4 (13%)
0 (0%)
33 (97%)
0 (0%)
1 (3%)
0 (0%)
<0,001
*
Рецидив
Нет
<6 мес
Через 6–12 мес
Через 12–24 мес
Через 24 мес
23 (77%)
4 (13%)
1 (3%)
0 (0%)
2 (7%)
32 (94%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
2 (6%)
0,063
Примечание — Данные представлены в виде количества случав и их процента (n (%)); * —
достоверность различий при p <0,05. Достоверность групповых различий определялась с
использованием U-критерия Манна–Уитни.
Способ хирургического лечения хронического фронтального синусита
также оказывал значительное влияние на частоту побочных эффектов. В
частности, в группе проведения оперативного вмешательства с использованием
наружного доступа к лобной пазухе достоверно большее количество пациентов
отмечали формирование наружного рубца, местную болезненность, а также
психологический дискомфорт (28 (93%) vs 5 (18%); p <0,001). Частота развития
слезотечения у детей, прооперированных эндоскопически, была ниже таковой в
группе сравнения на границе статистической значимости (11 (37%) vs 4 (14%);
p = 0,055). Также отмечалось наличие послеоперационного дефекта костной ткани
(рисунок 16).
https://t.me/medicina_free
120
а
б
в
Рисунок 16 — Формирование послеоперационного дефекта костной ткани в
области левой лобной пазухи у пациента Т., 15 лет, через 6 мес после операции:
а — компьютерная томограмма в боковой проекции; б, в — 3D компьютерное
ремоделирование МСКТ черепа. Послеоперационный дефект костной ткани в
области левой лобной пазухи (выделено звездочкой).
Для оценки независимой взаимосвязи между используемым подходом к
оперативному вмешательству на лобной пазухе при ХРС и маркерами
эффективности лечения проведен множественный регрессионный анализ
(таблица 12). В частности, в регрессионных моделях дооперационные суммарные
показатели по шкалам SNOT-20, Lund–Kennedy и Lund–Mackay, а также наличие
лихорадки, состояние при поступлении и подход к оперативному лечению были
использованы в качестве независимых предикторов, тогда как суммарные
значения по шкалам Lund–Mackay и Lund–Kennedy (справа и слева)
рассматривались в качестве зависимых переменных, отражающих эффективность
лечения.
В регрессионной модели 1 выявлена приближающаяся к статистически
значимой ассоциация между проведением функциональной эндоскопической
синусохирургии и суммарными послеоперационными показателями по шкале
Lund–Kennedy. В то же время хирургическое лечение ХРС с использованием
эндоскопического эндоназального доступа к лобной пазухе может
рассматриваться в качестве достоверного предиктора суммарной оценки по шкале
Lund–Mackay справа (модель 2) и слева (модель 3) после поправки на различия в
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана