Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
81
С целью интегральной оценки различий между группами использован
дискриминантный анализ на основе комплекса данных, характеризующих
выраженность синоназальной патологии. В ходе анализа проводилась оценка
вклада отдельных параметров в групповые различия между группами, а также
расстояние (Mahalanobis distance) между центральными векторами групп.
Результаты применяемых тестов считались достоверными при p <0,05.
https://t.me/medicina_free
82
ГЛАВА 3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ
РИНОСИНУСОХИРУРГИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО
РИНОСИНУСИТА, РЕФРАКТЕРНОГО К КОНСЕРВАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ,
У ДЕТЕЙ
3.1 Анализ клинической картины и структуры оперативных вмешательств
при лечении хронического риносинусита у детей с использованием
эндоскопической риносинусохирургии
Анализ структуры заболеваемости у обследуемых 341 детей
продемонстрировал наличие аллергического ринита в 51,6% случаев, тогда как
другие аллергические заболевания отмечались существенно реже, составляя 12%
для аллергодерматита, 9,7% для бронхиальной астмы, а также 2,9% случаев
сочетания аллергического ринита и бронхиальной астмы. Подавляющее
большинство обследуемых детей неоднократно переносили острый синусит, что
отмечалось в 76% случаев. В свою очередь, хронический тонзиллит и
хронический аденоидит с аденотомией в анамнезе имели место в 12,9 и 10,6%
случаев. Стоит также отметить, что у 3,8% обследуемых имелись врожденные
аномалии лицевого скелета в виде гипоплазии максиллярного синуса.
Характер жалоб и особенностей клинического течения хронического
риносинусита также был неоднороден. В частности, у 83% детей жалобы
отмечались в течение длительного времени (более 12 мес). Локализация
синоназальной патологии характеризовалась практически равномерным
распределением, отмечаясь в 32% справа, 32,5% слева, а также имея
двусторонний характер у 35,5% детей.
Обследуемые также характеризовались наличием различных клинических
форм ХРС, причем наиболее часто встречающейся (в 52,8%) являлась кистозная
форма. В то же время полипозная и гнойная формы ХРС отмечались в 24,3 и
12,9% случаев, соответственно. Равной частотой, составляющей 3,8%,
характеризовались случаи клинической картины «немого синуса»
верхнечелюстной пазухи, а также хронических грибковых синуситов, вызванных
инородными телами.
https://t.me/medicina_free
83
В связи с существенными различиями в клинической картине хронических
риносинуситов у детей, использованы разные хирургические вмешательства. В
частности, частичная и полная улцинэктомия выполнена у 29,3 и 16,7% детей,
соответственно. Также существенно различались подходы хирургического
лечения верхнечелюстной пазухи, причем у 44,6% пациентов проводилась
среднемеатальная антростомия, тогда как у 41,1% детей, страдающих ХРС,
выполнялась инфратурбинальная микромаксиллотомия. Ведущее место в
оперативных вмешательствах на решетчатом лабиринте занимала передняя
этмоидотомия, выполняемая в 32,8% случаев, тогда как задняя этмоидотомия
выполнялась у 11,7% детей. В силу возрастных анатомо-физиологических
особенностей детского организма оперативные вмешательства на клиновидной и
лобной пазухах проводились относительно редко. При этом сфенотомия
выполнялась в 12% случаях, тогда как фронтотомия по Draf IIa имела место при
оперативном лечении 9,4% детей с ХРС.
Практически в половине случаев (166 из 341) в ходе оперативного
вмешательства проводилось удаление кист околоносовых пазух. Удаление
антрохоанальных полипов и мукоцеле/пиомукоцеле проведено у 14,7 и 7,6%
пациентов.
Наряду с эндоскопической риносинусохирургией у некоторых пациентов
одномоментно проводились операции по коррекции сопутствующей
синоназальной патологии. В частности, наибольшей частотой характеризовались
аденотомия и вазотомия нижних носовых раковин, выполняемые одномоментно в
46,6 и 40,2% случаев. При этом пластика средних носовых раковин выполнялась в
10,6% случаев.
3.2 Влияние эндоскопической риносинусохирургии на качество жизни пациентов
с хроническим риносинуситом. Эндоскопические и рентгенологические признаки
синоназальной патологии
Результаты анализа проведения эндоскопической риносинусохирургии у 341
ребенка с ХРС, рефрактерным к консервативному лечению, продемонстрировали,
https://t.me/medicina_free
84
что оперативное вмешательство приводило к достоверному улучшению
субъективного состояния детей, оцениваемого по шкале SNOT-20 (рисунок 3).
а
б
Рисунок 3 — Диаграмма размаха для изменения (разности) оценки степени
выраженности разных симптомов SNOT-20 (а), а также суммарных значений
SNOT-20 (б) до и после эндоскопических риносинусохирургических
вмешательств.
Несмотря на то что подавляющее большинство пунктов характеризовались
тенденцией к снижению, наиболее выраженное уменьшение (2 балла) было
установлено для головной боли, отека слизистой оболочки, носовой обструкции, а
также постназальных выделений. В свою очередь, снижение выраженности
ринореи, чихания, смущения, эмоциональной подавленности, усталости,
снижения концентрации, раздражительности и нарушений сна составило в
среднем 1 балл.
Таким образом, эндоскопическое оперативное лечение ХРС приводило к
статистически значимому 68% снижению суммарной оценки по шкале SNOT-20
(см. рисунок 3), что свидетельствует о существенном улучшении качества жизни
пациентов.
Результаты КТ околоносовых пазух также подтверждают значительное
уменьшение признаков ХРС после проведения функциональной эндоскопической
риносинусохирургии (рисунок 4).
https://t.me/medicina_free
85
1
2
3
4
а
б
Рисунок 4 — Оценка результатов МСКТ околоносовых пазух до (1; 3)
и после (2; 4) операции (через 6 мес) в коронарной (а)
и аксиальной (б) проекциях (описание см. в тексте).
https://t.me/medicina_free
86
− На МСКТ-снимках 1, 2 (см. рисунок 4) — компьютерная томограмма
пациентки Б., 15 лет, с диагнозом «ХРС, правосторонний полипозный
верхнечелюстной, этмоидальный синусит». До операции определяются
тотальное заполнение правой верхнечелюстной пазухи мягкотканным
образованием с распространением в полость носа и носоглотку; снижение
воздушности клеток решетчатого лабиринта справа, блок правого
остиомеатального комплекса. Через 6 мес после ФЭРСХ определяется
только незначительное пристеночное снижение пневматизации правой
верхнечелюстной пазухи, остальные пазухи, остиомеатальные комплексы и
носоглотка свободные, сформированное соустье визуализируется
отчетливо.
− На МСКТ-снимках 3, 4 (см. рисунок 4) — компьютерная томограмма
пациента Ф., 11 лет, с диагнозом «ХРС, киста левой клиновидной пазухи».
До операции определяется тотальное заполнение левой клиновидной пазухи
округлым мягкотканным образованием с жидкостным компонентом; блок
остиомеатального комплекса. Через 6 мес после ФЭРСХ околоносовые
пазухи воздушны, остиомеатальные комплексы свободные.
Наиболее выраженные изменения пневматизации, составляющие 1 балл и
более, отмечались в верхнечелюстной пазухе, остиомеатальном комплексе, а
также в передних и задних клетках решетчатого лабиринта. При этом изменения
справа и слева характеризовались сходной выраженностью. Как следствие,
суммарное количество баллов по шкале Lund–Mackay после проведения
эндоскопической операции характеризовалось многократным снижением по
сравнению с предоперационными показателями, свидетельствуя о достоверном
улучшении пневматизации параназальных синусов и состоянии остиомеатального
комплекса (рисунок 5).
Результаты эндоскопического исследования состояния слизистой оболочки
полости носа (рисунок 6) свидетельствуют о статистически значимом снижении
выраженности патологических изменений.
https://t.me/medicina_free
87
а
б
Рисунок 5 — Диаграмма размаха для изменения (разности) оценки результатов
компьютерной томографии полости носа и околоносовых пазух по шкале Lund–
Mackay до и после операции при ХРС у детей по отдельным параметрам (а) и
суммарному показателю (б).
а
б
Рисунок 6 — Эндоскопическая картина полости носа до (а) и после (б) ФЭРСХ.
Пациент Б., 15 лет, с диагнозом «ХРС, правосторонний полипозный
верхнечелюстной, этмоидальный синусит». До операции определяется тотальное
заполнение правого общего носового хода мягкотканным полипозным
образованием; выраженный отек слизистой оболочки. Через 6 мес после ФЭРСХ
слизистая оболочка розовая, неотечная, отделяемое отсутствует, визуализируется
послеоперационная антростома.
https://t.me/medicina_free
88
Последующий анализ данных в соответствии со шкалой Lund–Kennedy
продемонстрировал наиболее отчетливое снижение на 2 балла, которое
отмечалось в отношении выделений справа и слева. Послеоперационное
снижение выраженности отека слизистой оболочки также являлось статистически
значимым, составляя в среднем 1 балл от исходных предоперационных
показателей. Сравнительный анализ значений суммарных показателей по шкале
Lund–Kennedy у детей с ХРС продемонстрировал достоверное
послеоперационное снижение значений на 20% относительно базальных
показателей (до операции) (рисунок 7).
а
б
Рисунок 7 — Диаграмма размаха для оценки различий по отдельным параметрам
(а) и суммарному показателю (б) по шкале Lund–Kennedy (эндоскопическая
картина) до и после эндоскопической эндоназальной операции.
Проводился анализ субъективной оценки результата оперативного лечения
ХРС несовершеннолетними пациентами, а также их родителями (законными
представителями). Установлено, что в 40% (135 из 341) и 50% (171 из 341)
случаев как пациенты, так и их родители характеризовали результаты лечения как
«отлично» и «хорошо», соответственно. 8,2% (28 из 341) родителей и 8,5% (29 из
341) пациентов оценивали результаты лечения как удовлетворительные, тогда как
2,3% (8 из 341) родителей и 1,8% (6 из 341) пациентов не отметили сколько-
https://t.me/medicina_free
89
нибудь значимого изменения состояния после ФЭРСХ. Ухудшение после
оперативного вмешательства отмечалось лишь у 1 пациента.
Малые осложнения эндоскопической риносинусохирургии включали
интраоперационные кровотечения и постоперационные синехии у 1,8% (6 из 341)
и 4,1% (14 из 341) пациентов, соответственно. В то же время при выполнении
таких операций не было выявлено больших осложнений.
Ревизионная хирургия в связи с рецидивами заболеваний потребовалась в
15,9% (20 из 341) случаев, в большинстве своем имея место в течение первых
двух лет после эндоскопического оперативного вмешательства. В течение первого
года после оперативного лечения рецидивы отмечались у 3,2% (11 из 341) детей,
включая кисту синуса (3), полипозный ХРС (3), гнойную форму ХРС (5). Через
два года после операции ревизионная хирургия проведена у 2,3% (8 из 341) детей,
в том числе с полипозным ХРС (5) и гнойной формой ХРС (3).
Таким образом, результаты анализа и клинические наблюдения
продемонстрировали статистически значимую эффективность и безопасность
эндоскопической риносинусохирургии у детей с ХРС. В то же время
выраженность изменений характеризовалась значительной зависимостью от
непосредственной локализации патологического процесса. Открытым остается
вопрос о сравнительном анализе эффективности эндоскопических операций и
традиционных оперативных вмешательств с наружным доступом.
3.3 Сравнительный анализ эффективности и безопасности эндоскопической
риносинусохирургии и операции Caldwell–Luc при лечении хронического
верхнечелюстного синусита у детей
На одном из этапов исследований с целью изучения эффективности и
безопасности оперативных вмешательств с использованием наружного и
эндоскопического эндоназального доступов был проведен сравнительный анализ
результатов эндоскопической риносинусохирургии и операции Caldwell–Luc при
лечении хронического верхнечелюстного синусита у детей.
https://t.me/medicina_free
90
Перед непосредственным обсуждением результатов оперативного лечения
стоит отметить, что состояние пациентов в предоперационном периоде
различалось. В частности, пациенты, перенесшие операцию Caldwell–Luc,
характеризовались в 4 раза большей частотой экстренного поступления в клинику
по сравнению с обследуемыми, прооперированными с использованием
эндоскопического эндоназального доступа (таблица 1). Аналогично, у детей
первой группы отмечалась тенденция к ухудшению состояния при поступлении, а
также наличие лихорадки, в последнем случае приближаясь к уровню
статистической значимости. В то же время, достоверно бóльшая длительность
Таблица 1 — Характеристика обследуемых различных групп при поступлении
(параметры без достоверных групповых отличий не отражены)
Показатель
Внешний доступ
(n = 36)
Эндоскопический
эндоназальный
(n = 85)
p
Экстренное поступление
16 (44%)
8 (9%)
0,002
*
Состояние при поступлении:
– удовлетворительное
– средней тяжести
– тяжелое
22 (61%)
12 (33%)
2 (6%)
77 (91%)
8 (9%)
–
0,188
Лихорадка:
– нет
– субфебрильная
– фебрильная
28 (77%)
6 (17%)
2 (6%)
79 (%)
6 (%)
0 (%)
0,070
Длительность жалоб:
– 1–3 мес
– 3–6 мес
– 6–12 мес
– больше 12 мес
6 (17%)
4 (11%)
7 (19%)
19 (53%)
3 (4%)
–
9 (11%)
73 (85%)
0,002
*
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана