Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

4 Мб

Скачать

☆

1 / 221 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 > Следующая >>>

Москва

2023

Юношеская

ангиофиброма

основания черепа

Д.Н. Капитанов

А.С. Лопатин

ISBN 978-5-98620-676-9

УДК 616.21:616-006

ББК 56.8+55.6 я7

К20

Капитанов Д.Н., Лопатин А.С. Юношеская ангиофиброма основания чере-

па.– Москва, 2023. – 212 с.

В книге представлены современные взгляды на диагностику и лечение юноше-

ской ангиофибромы основания черепа. Материал основан на одной из самых

больших в мире серий наблюдений этой редкой и необычной опухоли – 180па-

циентов, за 20-летний период (2002–2022 гг.) проходивших лечение в НМИЦ

нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.

Подробно описаны диагностические опции, методики хирургического лечения,

особенности ведения наркоза, селективной ангиографии и эмболизации, луче-

вого лечения.

ISBN 978-5-98620-676-9

УДК 616.21:616-006

ББК 56.8+55.6 я7

К20



Авторский коллектив 5

Список сокращений

Предисловие (А.С. Лопатин)

Глава 1. Исторический экскурс (А.С. Лопатин)

Литература 16

Глава 2.

Клиническая анатомия полости носа, околоносовых пазух

иоснования черепа (Д.А. Гольбин, А.С. Лопатин) 19

2.1. Анатомия полости носа иоколоносовых пазух 19

2.1.1. Структуры полости носа ирешетчатой кости 19

2.1.2. Околоносовые пазухи 31

2.2. Крылонебная ямка 39

2.3. Подвисочная ямка 45

2.4.

Анатомия парамедианных структур средних отделов

основания черепа 49

2.5.

Анатомические пути распространения ювенильных ангиофибром

основания черепа

Литература 56

Глава 3. Эпидемиология, патогенез иклассификации

(А.С. Лопатин, М.В. Нерсесян)

3.1. Определение иэпидемиология 57

3.2. Теории патогенеза, пути распространения иварианты

кровоснабжения 57

3.3.

Стадии роста исуществующие классификации 59

Литература 64

Глава 4. Морфология ииммуногистохимические исследования

(М.В. Рыжова, Л.В. Шишкина) 67

Литература 71

Глава 5. Клиническая картина иметоды диагностики

(И.В. Бодрова, А.С. Лопатин, М.В. Нерсесян) 73

5.1. Клинические проявления 73

5.2. Эндоскопическая диагностика 74

5.3. Лучевая диагностика 76

5.4. Дифференциальная диагностика 85

Литература 89

Глава 6. Предоперационная суперселективная ангиография

иэндоваскулярная эмболизация (С.Р. Арустамян, С.Б. Яковлев) 91

6.1.

Методика ангиографии сосудов бассейна внутренней инаружной

сонных артерий, варианты кровоснабжения ЮАОЧ

6.2. Методика суперселективной ангиографии иэмболизации 93

6.3. Результаты суперселективной ангиографии иэмболизации 96

6.4. Сложные случаи (рецидивы послеперевязки наружной

сонной артерии) 103

https://t.me/medicina_free

6.5. Осложнения эмболизации испособы ихпредупреждения 106

Литература 108

Глава 7. Анестезиологическое обеспечение икровесберегающие

методики

(А.Ю. Лубнин)

111

7.1. Предоперационная подготовка пациентов 112

7.1.1. Эмболизация сосудов опухоли 115

7.2. Особенности ведения анестезии 116

7.2.1. Премедикация 116

7.2.2. Анестезия 116

7.2.3. Мониторинг 118

7.3. Операционная кровопотеря приудалении ЮАОЧ.

Кровесберегающие методики

121

7.3.1. Изоволемическаягемодилюция 121

7.3.2. Управляемая артериальнаягипотония 122

7.3.3. Аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов 123

7.4.

Окончание анестезии иранний послеоперационный период 125

7.5. Результаты применения кровесберегающих методик 125

7.6. Аппаратная реинфузия ипроблема бактериальной

контаминации реинфузата

135

Заключение 143

Литература 143

Глава 8. Хирургическое лечение (Д.А. Гольбин, Д.Н. Капитанов,

Н.В. Ласунин, А.С. Лопатин, М.В. Нерсесян, В.А. Черекаев,

Н.А. Черникова, Е.В. Шелеско)

148

8.1. Эндоскопический эндоназальный доступ 148

8.1.1. Техника операции 155

8.1.2. Особенности тактики при рецидивах 165

8.1.3. Пластическое закрытие интраоперационных дефектов

основания черепа 170

8.1.4. Осложнения хирургического лечения 174

8.1.5. Послеоперационное ведение 178

8.2. Базальный экстраназальный (орбитозигоматический) доступ 179

8.2.1. Техника операции 180

8.2.2. Методики пластического закрытия дефектов основания

черепа после удаления ЮАОЧ наружным доступом 188

Литература 193

Глава 9. Лучевое лечение (М.В. Галкин, А.В. Голанов) 195

9.1. Методики 196

9.2. Результаты 197

9.3. Осложнения 199

Литература 201

Заключение (Д.Н. Капитанов, А.С. Лопатин, М.В. Нерсесян) 204

Литература 209

https://t.me/medicina_free

 

Арустамян Сергей Размакович, д.м.н., ведущий научный сотрудник, доцент

кафедры нейрохирургии скурсами нейронаук ФГАУ «НМИЦ нейрохирур

гии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, врач-нейрохирург 4-гонейро-

хирургического отделения (эндоваскулярная нейрохирургия) сгруппой «Ре-

конструктивная хирургия магистральных артерийголовного мозга» ФГАУ

«НМИЦ нейрохирургии им.ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Бодрова Ирина Витальевна, д.м.н., доцент кафедры лучевой диагности-

ки илучевой терапии ИКМ им. Н.В. Склифосовского; врач-рентгенолог

отделения лучевой диагностики УКБ № 1; ФГАОУ ВО Первый МГМУ

им.И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

Галкин Михаил Викторович, к.м.н., научный сотрудник, врач-радио-

терапевт отделения радиотерапии ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им.

ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Голанов Андрей Владимирович, д.м.н., профессор, член-корреспондент

РАН, ведущий научный сотрудник, профессор кафедры нейрохирургии

скурсами нейронаук, заведующий отделением радиотерапии ФГАУ

«НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Гольбин Денис Александрович, д.м.н., доцент кафедры нейрохирур-

гии скурсами нейронаук, заведующий лабораторией нейрохирур-

гической анатомии иконсервации биологических материалов ФГАУ

«НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Капитанов Дмитрий Николаевич, д.м.н., профессор, ведущий научный

сотрудник, профессор кафедры нейрохирургии скурсами нейронаук, руко

водительгруппы оториноларингологических исследований (1998–2020гг.)

ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Ласунин Николай Владимирович, к.м.н., ассистент каф едры нейрохирур

гии скурсами нейронаук ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бур-

денко» Минздрава России, начальник отдела координации медицинской

инаучной деятельности нейрохирургической службы сгруппами, врач-

нейрохирург 6-гонейрохирургического отделения (краниофациальная

нейрохирургия) с группой «Функциональная нейрохирургия» ФГАУ

«НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Лопатин Андрей Станиславович, д.м.н., профессор, отделение оторинола-

рингологии ФГБУ «Поликлиника № 1» Управления делами Президента РФ

https://t.me/medicina_free

Лубнин Андрей Юрьевич, д.м.н., профессор, ведущий научный со-

трудник, профессор кафедры нейрохирургии скурсами нейронаук,

заведующий отделением анестезиологии-реанимации ФГАУ «НМИЦ

нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Нерсесян Марина Владиславовна,д.м.н., доцент кафедры оторино-

ларингологии Медицинского института Российского университета

дружбы народов им. Патриса Лумумбы, научный руководитель Цент-

ра хирургии головы и шеи Ильинской больницы

Рыжова Марина Владимировна, д.м.н., ведущий научный сотруд-

ник, профессор кафедры нейрохирургии скурсами нейронаук, заве-

дующая патологоанатомическим отделением ФГАУ «НМИЦ нейрохи-

рургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Черекаев Василий Алексеевич, д.м.н., профессор, ведущий научный

сотрудник, профессор кафедры нейрохирургии скурсами нейронаук,

заведующий 6-м нейрохирургическим отделением (краниофациальная

нейрохирургия) сгруппой «Функциональная нейрохирургия» ФГАУ

«НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Черникова Надежда Алексеевна, младший научный сотрудник,

врач-оториноларингологгруппы оториноларингологических иссле-

дований ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Мин-

здрава России

Шелеско Елизавета Владимировна, к.м.н., научный сотрудник, до-

цент кафедры нейрохирургии скурсами нейронаук, и.о. руководите-

лягруппы оториноларингологических исследований ФГАУ «НМИЦ

нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Шишкина Людмила Валентиновна, к.м.н., доцент кафедры нейро-

хирургии скурсами нейронаук, врач патологоанатомического отделе-

ния ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава

России

Яковлев Сергей Борисович, д.м.н., ведущий научный сотрудник,

профессор кафедры нейрохирургии скурсами нейронаук, заведу-

ющий 4-мнейрохирургическим отделением (эндоваскулярная ней-

рохирургия) сгруппой «Реконструктивная хирургия магистраль-

ных артерий головного мозга» ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии

им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, профессор кафедры дет-

ской нейрохирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России

https://t.me/medicina_free

 

BIS – биспектральный индекс

TOF – глубина нейромышечного блока

АД – артериальное давление

АРЭ – аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов пациента

ВДП – верхние дыхательные пути

ВСА – внутренняя сонная артерия

ВЧА – внутричелюстная артерия

ВЧП – верхнечелюстная пазуха

ИВГД – изоволемическая гемодилюция

КНЯ – крылонебная ямка

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты

НСА – наружная сонная артерия

ОЗД – орбитозигоматический доступ

ОНП – околоносовые пазухи

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПВА – поливинилалкоголь/поливинилацетат

ПВЯ – подвисочная ямка

ПОМ – пульсовая оксиметрия

ПОТР – послеоперационная тошнота и рвота

ПЧЯ – передняя черепная ямка

ССА – суперселективная ангиография

ССЭ – суперселективная эмболизация сосудов

СОД – суммарная очаговая доза

СЧЯ – средняя черепная ямка

ТМО – твердая мозговая оболочка

УАГ – управляемая артериальная гипотония

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиограмма

ЮАОЧ – юношеская ангиофиброма основания черепа

https://t.me/medicina_free

Юношеская ангиофиброма основания черепа



Идея написать эту книгу родилась давно. И принадлежит она,

конечно же, Дмитрию Николаевичу Капитанову. Именно по его

инициативе и благодаря его энтузиазму в НИИ нейрохирургии

им. Н.Н. Бурденко впервые вРоссии ангиофибромы носоглотки

иоснования черепа мы начали удалять эндоназальным доступом под

эндоскопическим контролем, взамен широко практиковавшегося ра-

нее инамного более агрессивного наружного подхода. Тогда, всамом

конце ХХ века, кнам пришло понимание философии эндоназальной

эндоскопической хирургии, именно тогда мы поняли, что ее потен-

циальные возможности неограничиваются лечением одного только

хронического риносинусита. Тогда, познакомившись сдостижениями

ведущих ринохирургов мира инакопив опыт эндоназального лече-

ния ликворных фистул основания черепа, мы поняли, что спомощью

эндоскопической визуализации ринохирургические вмешательства

могут выполняться иза пределами анатомическихграниц околоно-

совых пазух.

Именно попытка лечения юношеских ангиофибром основания

черепа дала нам возможность получить опыт эндоскопических вме-

шательств вкрылонебной иподвисочной ямках, напереднем отделе

основания черепа иорбите. Иэти попытки стали настоящим вызовом

нашим, тогда казалось бы уже безграничным, хирургическим возмож-

ностям. При удалении ангиофибромы основания черепа приходится

работать вузком пространстве вусловиях непрерывного интенсив-

ного кровотечения, иэто требует отхирурга нетолько отточенной

техники владения эндоскопом иинструментами, нои невероятного

упорства итерпения. Ноникакое терпение непомогло бы нам осво-

ить эти операции без помощи великолепной команды нейрохирургов,

анестезиологов, интервенционистов ивсего персонала оперблока ин-

ститута.

Мы начинали судаления относительно небольших опухолей, хо-

тя понятие «небольшая» применительно кангиофибромам довольно

расплывчато, так как даже небольшие поразмерам опухоли могут

проникать втруднодоступные икритически важные анатомические

области. Сейчас серия операций, проведенных винституте, одна

изсамых больших вмире, ильвиная их доля выполнена Дмитрием

Николаевичем. Двадцатилетний опыт хирургического лечения этих

необычных опухолей истал материалом для этой книги.

https://t.me/medicina_free

Глава 1. Исторический экскурс

 1.  

Первые упоминания обопухолях носоглотки и, предположи-

тельно, оюношеской ангиофиброме можно встретить втрудах

Гиппократа иЦельсия [1]. Правда, вте исторические времена

врачи могли только пытаться объяснить причины неожиданных

иинтенсивных кровотечений, которые возникали убольных под

росткового возраста спонтанно или при попытке любых диаг-

ностических манипуляций. Что действительно знали вдревние

века озаболеваниях носоглотки, сказать трудно. Известно, что

ново

образования полости носа иносоглотки пытались прижи

гать через введенную внос трубку квасцами, сульфатом железа,

сурьмой, мышьяком, нитратом серебра, серной кислой идаже рас

каленными железными прутьями. Если это непомогало, делали

разрез налице ипытались удалить опухоль наружным доступом

[2]. Нетрудно предположить, чем заканчивались такие операции,

если врач сталкивался сюношеской ангиофибромой основания

черепа (ЮАОЧ). Всредние века развитие медицинской науки еще

более замедлилось: исследования анатомии человека были строго

запрещены инаказуемы, ианатомия носоглотки оставалась совер

шенно неизученной.

Первые попытки изучения природы ЮАОЧ ивозможностей ее

лечения датируются серединой XIX века, однако причины развития

этой странной опухоли долго оставались непонятными. Впервые

в1847г.Telius связал развитие ангиофибромы спубертатным перио-

дом уподростков. В1873г.Gosalin назвал заболевание «носоглоточ-

ным фиброзным полипом», заметив, что оно всегда развивается упод-

ростков мужского пола, при этом опухоль вряде случаев подвергается

спонтанному регрессу после достижения половой зрелости, новсе

же чаще требует хирургического лечения. Большинство исследова-

телей соглашались стем, что опухоль представляет собой реакцию

соединительной ткани инадкостницы настимуляцию половымигор-

монами, вследствие чего образуетсягамартоматозный эктопический

узел, богатый кровеносными сосудами. Сам термин «юношеская фи-

брома носоглотки» предложил Shavot в1906г., ав 1940г.Friedburg

спозиций уточненногогистологического строения назвал опухоль

ангиофибромой.

Первое успешное удаление ангиофибромы носоглотки, предпо-

ложительно, было выполнено Elistin в1841г.в клинике Универси-

тетского колледжа вЛондоне, новпоследствии надолгое время,

практически до середины XX столетия, разработка методов хи-

рургического лечения ЮАОЧ остановилась. Дальнейшее развитие

эффективных хирургических методик долго сдерживалось про-

https://t.me/medicina_free

Юношеская ангиофиброма основания черепа

фузными неконтролируемыми, нередко летальными кровотечени-

ями входе операции, отсутствием эффективных методовгемоста-

за, обезболивания ипредупреждения массивной кровопотери при

удалении опухоли.

Интраоперационное кровотечение посей день остаетсяглавной

проблемой вхирургическом лечении ЮАОЧ, причем особенностью

этого кровотечения является нетолько его массивность (иногда

до 15 литров при условии восполнения донорской кровью), нои

высокая скорость кровопотери, которая нередко становится при

чиной летального исхода. Помере накопления опыта становилось

понятно, что профузное кровотечение во время операции объяс

няется исключительно богатым кровоснабжением иособенностя-

ми васкуляризации опухоли, которая получает кровь изсистем

как наружной, так ивнутренней сонных артерий, причем нередко

собеих сторон [3, 4]. Поэтому традиционно для уменьшения кро

вотечения при удалении ЮАОЧ хирурги производили перевязку

наружной сонной артерии (НСА), иногда сдвух сторон. Но, даже

несмотря наэто, удаление опухоли внекоторых случаях все равно

сопровождалось обильной интраоперационной кровопотерей. Так,

J.V. Apostlol иE.L. Frazell сообщили обольном, укоторого, несмо

тря напредоперационную перевязку обеих НСА, входе операции

развилось профузное кровотечение, потребовавшее трансфузии

8500мл донорской крови [5].

Снакоплением клинического опыта становилось понятным, что

вперевязке НСА нет особой необходимости, так как, во-первых, са-

ма эта операция небезопасна для здоровья больного и, во-вторых,

она далеко невсегда позволяет уменьшить объем интраоперацион-

ной кровопотери. Наосновании своей серии наблюдений А.И. Цы-

гановпоказал, что перевязка НСА является совершенно излишней

процедурой, поскольку она неуменьшает кровотечение во время уда-

ления ЮАОЧ [6].

Рекомендуемые некоторыми авторами способы предоперационно-

го склерозирования опухоли путем введения этилового спирта или

формалина, криовоздействия также оказались малоэффективными

вплане уменьшения кровопотери во время операции [7]. Именно по-

этому впервой половине XX века чаще использовались консерватив-

ные или полухирургические методы:гормональная терапия, электро-

коагуляция илучевое лечение.

Потенциальная эффективность гормонотерапии основывалась

нагормональной теории развития ЮАОЧ: действительно, заболева-

нием страдают только юноши впубертатном периоде. Н. Martin etal.

иM.Schi первыми попытались обосновать целесообразность этого

метода лечения [8, 9]. Однако последующие исследования несмогли

https://t.me/medicina_free

1 / 221 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4763_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4773_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4780_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4789_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4792_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4794_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4798_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4800_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf