Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

4 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 2210 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 > Следующая >>>

Глава 6. Предоперационная суперселективная ангиография и эндоваскулярная эмболизация

 6. 

 

 

Вмировой литературе есть целый ряд публикаций, настоятель-

но рекомендующих выполнять предоперационную суперселектив-

ную ангиографию (ССА) исуперселективную эмболизацию (ССЭ)

для уменьшения интраоперационной кровопотери при удалении

ЮАОЧ [1–7]. Однако исейчас предоперационная эмболизация со-

судов ЮАОЧ выполняется далеко нево всех клиниках. Так, Adrehali

etal., прооперировавшие с1991 по2002г.47 пациентов сЮАОЧ без

применения ССЭ, признают, что вих клинке просто нет условий для

ее проведения [8]. Более того, вмировой литературе есть разногласия

поповоду необходимости проведения ССЭ перед удалением ЮАОЧ.

Вчастности, существует неформальное мнение, что из-за эмболи-

зации происходит сморщивание стромы ангиофибромы, из-за чего

возрастает вероятность незаметить во время операции иоставить

фрагменты резидуальной опухоли. Некоторые хирурги предпочитают

избегать ССЭ всвязи сриском осложнений ивозможностью интрао-

перационного клипирования приводящих сосудов, вчастности кли-

новидно-небной артерии непосредственно вКНЯ. Последние 25 лет

вНМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко ССА иССЭ выполняются

практически всем пациентам сЮАОЧ, за этигоды накоплен большой

опыт, подтверждающий ее эффективность [9–11].

6.1.    

   ,

  

Подготовка кэмболизации ангиофибромы начинается стщатель-

ного ангиографического исследования. Изучение источников крово-

снабжения опухоли, атакже возможных «опасных» анастомозов меж-

ду ветвями НСА иинтракраниальными сосудами является залогом

эффективного ибезопасного эндоваскулярного вмешательства.

Анестезиологическое пособие

Ангиографическое исследование, как исама эмболизация, прово-

дится под местной анестезией. Общая анестезия используется крайне

редко, поскольку наличие опухоли, обтурирующей верхние дыхатель-

ные пути, приводит квыраженным артефактам отфорсированных

дыхательных движений, которые усугубляются вположении наспине

https://t.me/medicina_free

Юношеская ангиофиброма основания черепа

даже при введении небольших доз седативных препаратов. При необ-

ходимости седации (возраст пациента, эмоциональная лабильность,

невозможность лежать наспине ипр.) возможно проведение общей

анестезии, исключающей спонтанное дыхание, сискусственной вен-

тиляцией легких. Вэтом случае целесообразно решение вопроса оси-

мультанном проведении двух хирургических вмешательств (эмболи-

зация иудаление опухоли) под одним наркозом (перевод пациента

без пробуждения изодной операционной вдругую).

Методика селективной ангиографии

Для проведения церебральной ангиографии используется транс-

феморальный доступ путем пункции бедренной артерии впаховой

области. Указанный доступ является универсальным для катетериза-

ции иконтрастирования ветвей дуги аорты вне зависимости отсто-

роны поражения. После пункции артерии внее устанавливают ин-

тродьюсер (устройство изполимерной трубки сзапорным клапаном

ибокового отвода для промывания изотоническим раствором), ко-

торый обычно имеет диаметр 4 или 5 французских дюймов (F). Этого

размера бывает достаточно как для проведения самого исследования,

так идля последующей эмболизации. После установки интродью-

сера вбедренную артерию под рентген-телевизионным контролем

(флюороскопия) производятся последовательная селективная кате-

теризация иконтрастирование ВСА иНСА собеих сторон сисполь-

зованием диагностических катетеров сразличной конфигурацией

дистального конца. Следует отметить, что селективная церебральная

ангиография подразумевает именно раздельное контрастирование

бассейнов ВСА иНСА.

Вкачестве рентгенконтрастных веществ применяют неионные

водорастворимые йодсодержащие препараты ссодержанием йода

240–300 мг/мл. Для визуализации ВСА достаточно введения 6 мл кон-

трастного вещества соскоростью 2 мл/с, аНСА– 4 мл стой же скоро-

стью. Ангиография выполняется вдвух стандартных проекциях (пря-

мая ибоковая), врежиме субтракции для исключения артефактов

откостей основания черепа. Проведение ротационной ангиографии

споследующей трехмерной реконструкцией полученных изображе-

ний обычно нетребуется. Далее, после определения заинтересован-

ных бассейнов, следует обратить внимание наналичие естествен-

ных и/или патологических анастомозов между ветвями НСА иВСА

(a. facialis– a. ophtalmica, a. maxillaris– a. ophtalmica, a. occipitalis–

a.vertebralis, a. pharyngea ascendens– a. basilaris ипр.). Следует ого-

вориться, что ввиду малого диаметра анастомозов, атакже наличия

конкурирующего кровотока вобоих бассейнах введение стандартного

количества контрастного вещества собычной скоростью чаще всего

https://t.me/medicina_free

Глава 6. Предоперационная суперселективная ангиография и эндоваскулярная эмболизация

непозволяет визуализировать эти анастомозы наданном этапе, что

негарантирует их отсутствия. Указанные анастомозы наиболее часто

удается визуализировать при ССА, проводимой непосредственно пе-

ред эмболизацией.

6.2.  

 

При рецидивирующей ЮАОЧ или вслучае ее интракраниаль-

ного распространения кровоснабжение опухоли может исходить

изветвей ВСА: системыглазничной артерии (aa. etmoidales anterior

etposterior) инедифференцируемых ветвей, исходящих изкамени-

стого икавернозного сегментов ВСА. Катетеризация указанных аф-

ферентов сопряжена сбольшими техническими сложностями, аих

эмболизация– свысоким риском ишемических осложнений, всвязи

счем она ине нашла широкого практического применения (влите-

ратуре встречаются лишь эксклюзивные случаи). Однако наиболее

типичными источниками кровоснабжения ангиофибромы при от-

сутствии интракраниального роста являются следующие ветви НСА:

исходящие изсредней идистальной трети ствола ВЧА (a. temporalis

profunda, a.meningea accessoria, a. pterygoideus, a. sphenopalatina), вос-

ходящаяглоточная артерия ивосходящая небная артерия.

ССА подразумевает катетеризацию иконтрастирование всех ука-

занных ветвей поотдельности при их вовлечении вкровоснабже-

ние опухоли. Успешной катетеризации мелких афферентов (сосудов

3–4-гопорядка) способствует наличие всовременных ангиографи-

ческих установках режима виртуальной навигации (roadmap). Для

проведения суперселективной катетеризации используются микро-

катетеры имикропроводники, которые могут доставляться через

так называемые проводниковые катетеры. Эти низкопрофильные

катетеры сбольшим внутренним просветом иособой конструкцией

павильона позволяют проводить постоянное параллельное введение

изотонического раствора. Использование диагностических катете-

ров для этой цели нежелательно. После установки проводникового

катетера вствол НСА через его просвет вводят микрокатетер сми-

кропроводником. Внутренний диаметр микрокатетера должен по-

зволять вводить микрочастицы размером до 500 мкм. Обычно это

микрокатетеры свнутренним диаметром 0,021 дюйма, которые дают

возможность использовать микропроводники размером 0,014–0,018

дюйма. Вкачестве эмболизирующего материала наиболее часто ис-

пользуются частицы поливинилалкоголя (ПВА) или частицы акри-

лового полимера, импрегнированного желатином. Поскольку эти

частицы необладают рентгеноконтрастностью, их вводят ввиде

https://t.me/medicina_free

Юношеская ангиофиброма основания черепа

суспензии сконтрастным веществом. Наиболее часто используют

частицы размером от150 до 500 мкм. Выбор частиц определяется

размерами афферентов вдистальной ее части. Жидкие эмболизи-

рующие агенты используют крайне редко ввиду неспособности их

проникновения вдистальное русло (низкая скорость кровотока

вафференте истроме опухоли).

После суперселективной катетеризации афферентной артерии

проводят ангиографию через микрокатетер. Обычно контрастное ве-

щество вводят отруки вобъеме 2 мл. Ангиография позволяет опре-

делить объем кровоснабжения опухоли, скорость кровотока вней,

наличие анастомозов смозговыми артериями ив конечном итоге

подобрать адекватные размеры частиц для наиболее дистального их

проникновения. При выявлении анастомозов сбассейном ВСА ми-

крокатетер продвигают до тех пор, пока он неокажется дистальнее

анастомоза. Если добиться этого неудается, то возможно лишь про-

ведение менее эффективной проксимальной эмболизации (крупные

частицы, микроспирали) без проникновения эмболов вдистальное

русло. Вэтом случае последующее удаление опухоли желательно про-

водить втечение первых суток после эмболизации.

Крайне важным является доставка эмболов максимально близко

кстроме ангиофибромы, чтобы предотвратить перестройку крово-

тока вопухоли иподключение кровоснабжения издругих бассейнов

(например, изветвей ВСА). Эффективность процедуры оценивают

наосновании замедления кровотока вафференте (вплоть до его оста-

новки). Назавершающем этапе возможно использование микроспи-

ралей сцелью окклюзиигипертрофированного афферента итем са-

мым снижения кровопотери наэтапе доступа копухоли. Возможно

использование как свободных микроспиралей, так иотделяемых.

Операция завершается проведением контрольной раздельной ангио

графии бассейнов НСА иВСА собеих сторон. При успешно выпол-

ненной тотальной ССЭ опухоли ее удаление возможно вотсроченном

периоде (до 5 дней).

При ССЭ ангиофибромы крупными частицами происходит ок-

клюзия сосудов вих проксимальных отделах, при этом меняетсяге-

модинамика вопухоли: ее кровоснабжение осуществляется теперь

путем образования коллатералей сдругими бассейнами. Результатом

этого может быть ангиографическая картина «ложной» деваскуляри-

зации, т.е. проксимальная окклюзия приводит кнарушению кровото-

ка вветвях НСА, ноусиливает кровоток всосудах других бассейнов

(ВСА, позвоночная артерия) через микроанастомозы. Проведение

дистальной эмболизации мелкими частицами предотвращает увели-

чение притока крови издругих бассейнов (так как эмболы нарушают

кровоток всамой опухоли, перекрывая ее мелкие сосуды) (рис.6.1).

https://t.me/medicina_free

Глава 6. Предоперационная суперселективная ангиография и эндоваскулярная эмболизация

. 6.1. Ангиограмма пациента с ЮАОЧ II стадии по классификации Snyderman/ UPMC

до (А, Б) и после (В, Г) эмболизации: А – коронарная проекция до ССЭ: хорошо видна

массивная сеть мелких сосудов ангиофибромы; Б – боковая проекция до ССЭ: интенсивное

кровоснабжение опухоли из бассейна НСА через ВЧА; В, Г – коронарная и боковая проекции

после ССЭ: контрастируется ВЧА, но сосудистая сеть опухоли полностью выключена

Врезультате дистальной окклюзии одного изафферентов может

наступить уменьшение кровоснабжения ииз другого. Поэтому для

проведения деваскуляризации небольших ЮАОЧ упациентов перед

внутриносовой эндоскопической операцией эмболизация дисталь-

ных сосудов ЮАОЧ осуществлялась мелкими частицами ПВА.

Эмболизация больших игигантских ЮАОЧ, когда планируется

комбинированный доступ, требует иного подхода. Открытые досту-

пы сами посебе достаточно травматичны ивсегда сопровождаются

сильным кровотечением имассивной интраоперационной крово-

потерей. Поскольку при рецидивах ибольших размерах опухоли ее

https://t.me/medicina_free

Юношеская ангиофиброма основания черепа

кровоснабжение осуществляется избассейнов НСА иВСА содной,

анередко ис обеих сторон, добиться полной деваскуляризации опу-

холи невозможно.

Эмболизация больших игигантских ЮАОЧ внашей серии наблю-

дений осуществлялась следующим образом: сначала проводилась ди-

стальная ССЭ сосудов опухоли мелкими частицами (менее 300мкм)

для уменьшения кровотечения при удалении самой опухоли, аза-

тем– проксимальная, более крупными частицами (более 500 мкм)

для уменьшения кровотечения при осуществлении доступа (рис.6.2).

Такая методика позволяет обеспечить более быстрое выполнение хи-

рургического доступа и, соответственно, снизить кровопотерю при

удалении опухоли.

6.3.  

 

Как уже было сказано выше, по-прежнему существуют разногласия

поповоду необходимости проведения ССЭ перед удалением ЮАОЧ,

нодоказательных исследований, сравнивших результаты хирургиче-

. 6.2. Ангиограмма пациента Д. сгигантской краниофациальной ЮАОЧ до ипосле

ССЭ: А, Б, В– до эмболизации; Г, Д, Е– после эмболизации. А– боковая проекция; Б–

коронарная проекция: кровоснабжение изветвей правой НСА; В– коронарная проекция:

кровоснабжение излевой ВСА; Г– боковая проекция; Д– коронарная проекция:

кровоснабжение избассейнов ВЧА иправой НСА выключено после ССЭ; Е– кровоснабжение

ЮАОЧ изветвей кавернозного сегмента левой ВСА сохраняется

https://t.me/medicina_free

Глава 6. Предоперационная суперселективная ангиография и эндоваскулярная эмболизация

ских вмешательств спредварительной ССЭ ибез нее, вмире немного

[12]. Мы ненашли статистически достоверной информации наэтот

счет, собранной водной клинике, что объясняется, прежде всего, от-

носительной редкостью ЮАОЧ вне эндемичных районов. Врусско-

язычной литературе такие публикации отсутствуют.

Одно изтаких исследований провели Li etal. Поданным авторов,

интраоперационная кровопотеря упациентов, которым перед опера-

цией была выполнена ССЭ, была почти в2 раза ниже, чем утех, кому

ее непроводили [13]. Вдругом исследовании Leong провел системати-

зированный анализ литературы результатов хирургического лечения

ЮАОЧ поздних стадий сглубиной поиска сянваря 1990г.по июнь

2012г.[14]. Среди 32 статей им было отобрано 15 публикаций, отве-

чающих установленным критериям, вкоторых были представлены

72 случая ЮАОЧ синтракраниальным распространением, проопе-

рированных открытым иэндоскопическим доступами. Была прове-

дена оценка величины интраоперационной кровопотери убольных,

которым проводилась ССЭ, стеми, укоторых она небыла выпол-

нена. Средняя кровопотеря ванализируемой литературе составила

1709 мл (от400 до 8500 мл). Средняя кровопотеря упациентов, ко-

торым проводилась эмболизация, составила 1449 мл (варьировала

от400 до 4900 мл), что достоверно ниже (p < 0,05) посравнению стеми

пациентами, кому она непроводилась,– средняя кровопотеря 4250мл

(варьировала от1500 до 8500 мл).

Внашем исследовании ССА была проведена всемготовившим-

ся коперации больным, даже втех случаях, если иранее им прово-

дилась эмболизация или перевязка НСА. Как показывает наш опыт,

перевязка НСА может быть неполной, аэмболизация сосудов, крово-

снабжающих опухоль, вразных клиниках проводится поразличным

методикам. ССЭ сосудов была выполнена 110 пациентам. Неудалось

произвести эмболизацию 16 пациентам спродолженным ростом опу-

холи, уних ранее была проведена перевязка НСА (втом числе троим

сдвух сторон). Еще восьми больным срецидивом ЮАОЧ поместу

жительства ранее была проведена проксимальная эмболизация ВЧА

микроспиралями, нокровоснабжение опухоли уних быстро восста-

новилось из-за того, что включились коллатерали избассейна ВСА.

Провести катетер кдистальным мелким сосудам опухоли вэтих слу-

чаях неудалось. Среди пациентов, которым была проведена эмболи-

зация, взависимости откровоснабжения изНСА или ВСА содной

или обеих сторон, удалось провести тотальную, субтотальную или

частичную деваскуляризацию опухоли.

Тотальную деваскуляризацию удавалось провести, когда крово-

снабжение опухоли осуществлялось только изсистемы НСА содной

или сдвух сторон (как правило, при первичных опухолях I–III ста-

https://t.me/medicina_free

Юношеская ангиофиброма основания черепа

дий поклассификации Snyderman/UPMC). Наконтрольной ангио-

графии отмечалось отсутствие контрастирования сосудистой сети

опухоли извсех бассейнов. Субтотальная деваскуляризация дости-

галась, когда удавалось провести окклюзию основных питающих со-

судов изсистемы НСА (содной или собеих сторон), носохранялось

незначительное кровоснабжение изветвей ВСА содной стороны

(как правило, такой вариант деваскуляризации достигался при боль-

ших первичных опухолях III стадии поклассификации Snyderman/

UPMC или при рецидивах после попытки удаления опухоли спред-

шествующей эмболизацией ее сосудов). Частичная деваскуляри-

зация достигалась, когда, несмотря наэмболизацию ветвей НСА,

сохранялось достаточно богатое кровоснабжение изсистемы одной

или обеих ВСА идругих сосудов или неудавалось провести окклю-

зию даже ВЧА (из-за ее предыдущей эмболизации микроспираля-

ми или перевязки НСА), атакже при продолженном росте опухоли

убольных после лучевой терапии (табл.6.1). Проведение частичной

деваскуляризации осуществлялось, как правило, при ЮАОЧ позд-

них стадий (IV, VL иVM).

 6.1. Степень эмболизации опухоли в зависимости от вариантов кровоснабжения

  











НСА с одной стороны 28 (25,5%) 6 (5,5%) 0 (0%)

НСА с двух сторон 6 (5,5%) 22 (20%) 5 (4,5%)

НСА + ВСА с одной стороны 0 (0%) 16 (14,5%) 8 (7,3%)

НСА + ВСА с двух сторон +

позвоночная артерия

2 (1,8%) 8 (7,3%) 9 (8,2%)

Всего 36 (32,7%) 52 (47,3%) 22 (20%)

Было проведено пилотное обсервационное исследование эффек-

тивности ССЭ вплане размеров интраоперационной кровопотери

взависимости оттипа кровоснабжения поданным ССА истепени

деваскуляризации опухоли [15]. Эффективность деваскуляризации

поданным ангиографии походу операции субъективно оценивали

хирурги. Следует отметить очевидный факт: интраоперационная

кровопотеря была существенно больше упациентов, которым ранее

проводились перевязка иэмболизация ветвей НСА, чем упервичных

больных. Ниже представлены диаграммы, демонстрирующие зави-

симость объема кровопотери отстепени деваскуляризации ЮАОЧ

(рис.6.3).

https://t.me/medicina_free

Глава 6. Предоперационная суперселективная ангиография и эндоваскулярная эмболизация

. 6.3. Распределение объема интраоперационной кровопотери: А – среди пациентов,

которым деваскуляризация была проведена тотально; Б – среди пациентов, которым

деваскуляризация была проведена субтотально; В – среди пациентов с ЮАОЧ, которым

деваскуляризация была проведена частично. Красной вертикальной линией показана

медиана объема кровопотери

https://t.me/medicina_free

100

Юношеская ангиофиброма основания черепа

. 6.4. Распределение объема интраоперационной кровопотери у пациентов, оперированных

эндоназальным методом: А – деваскуляризация опухоли была проведена тотально; Б – деваскуляризация

проведена субтотально. Красной вертикальной линией показана медиана объема кровопотери

Таким образом, медиана объема интраоперационной кровопоте-

ри убольных после тотальной деваскуляризации составила 1000 мл

(от500 до 1400 мл), после субтотальной– 2200 мл (от1500 до 3500 мл),

апосле частично проведенной деваскуляризации достигала 4000 мл

(от3100 до 5000 мл). Максимальная кровопотеря после частично

проведенной деваскуляризации составила 9000 мл, она в3 раза пре-

вышала объем циркулирующей крови (ОЦК). Полученные данные

демонстрируют прямую зависимость объема интраоперационной

кровопотери отстепени деваскуляризации опухоли. Была выявлена

статистически значимая отрицательная связь между степенью девас-

куляризации ивеличиной кровопотери (p = 0,009).

Ниже раздельно приведены данные пациентов, оперирован-

ных эндоназальным икомбинированным доступами. В«эндо-

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 2210 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4763_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4773_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4780_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4789_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4792_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4794_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4798_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4800_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf