Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

4 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 224 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 > Следующая >>>

Глава 2. Клиническая анатомия полости носа, околоносовых пазух и основания черепа

2.1.2. Околоносовые пазухи

Верхнечелюстная пазуха– самая крупная извсех ОНП, она обра-

зована верхнечелюстной костью. Пазуха имеет форму тетраэдра,

обращенного основанием вверх (рис.2.16). Пазуха имеет переднюю,

заднюю, медиальную и верхнюю стенки. Верхняя стенка является

нижней стенкойглазницы ирасположена под уклоном, так что ее ла-

теральные отделы находятся ниже медиальных. Передняя обращена

всторону преддверия рта ищечной области, задняя стенка спереди

ограничивает крылонебную (медиально) иподвисочную (латераль-

но) ямки, амедиальная стенка принимает участие вформировании

боковой стенки полости носа. Дно ВЧП взрослого человека при доста-

точной степени пневматизации расположено ниже дна полости носа,

прилежит кальвеолярному отростку верхней челюсти играничит

сполостью рта. Нижний угол пазухи образует альвеолярную бухту,

впросвет которой могут выступать корни 4–8-гозубов (рис.2.17).

Вредких случаях наблюдается недоразвитие ВЧП.

Задняя, верхняя ипередняя стенки пазухи содержат сосудисто-

нервные образования, самым крупным изкоторых является подглаз-

ничный сосудисто-нервный пучок, расположенный сначала вбороз-

де, азатем вканале втолще верхней стенки пазухи изавершающийся

подглазничным отверстием напередней поверхности верхнечелюст-

ной кости (рис.2.17). Это отверстие находится над клыковой ямкой,

. 2.16. Слева: аксиальный срез на уровне нижних носовых раковин. Справа: коронарный

срез через ВЧП. В верхних стенках видна подглазничная борозда, в которой проходит

одноименный сосудисто-нервный пучок, в нижних/базальных отделах пазухи располагается

альвеолярная бухта, в которую вследствие избыточной пневматизации в период смены зубов

могут проникать корни моляров. АБ – альвеолярная бухта, НР – нижняя носовая раковина,

пВП– внутренняя перегородка ВЧП, ПГБ – подглазничная борозда, С – сошник, ТВ – трубный

валик, уСТ – устье слуховой (глоточно-барабанной) трубы, ЯР – ямка Розенмюллера

https://t.me/medicina_free

Юношеская ангиофиброма основания черепа

вследствие чего повреждение ветвей подглазничного нерва иразви-

тие невралгии или парестезии щечной области, носа, нижнего ве-

ка иверхнейгубы является одним изнаиболее распространенных

осложнений экстраназальной операции (втом числе итроакарной

пункции) наВЧП. Втолще задней ипередней стенок ВЧП проходят

задняя, средняя ипередняя альвеолярные артерии, формирующие

верхнюю альвеолярную дугу, атакже одноименные нервы кзубам

верхней челюсти (от подглазничного нерва, V

). Задняя верхняя

альвеолярная артерия является ветвью крылонебного отдела ВЧА,

асредняя ипередняя альвеолярные артерии– это ветви отходящей

отнее подглазничной артерии.

Естественное соустье ВЧП расположено впередневерхних отделах

ее медиальной стенки, сразу за стенкой носослезного канала. Позади,

аиногда ивпереди отсоустья стенка пазухи назначительном протя-

жении имеет мембранозное строение (фонтанеллы), то есть лишено

костной основы. Здесь, особенно взадней фонтанелле, позади есте-

ственного нередко встречаются дополнительные соустья, которые,

однако, вследствие запрограммированности путей мукоцилиарного

транспорта неспособны осуществлять дренажную функцию пазухи

(см. рис.2.6 Г–Е и2.18 А). Напротив, расположенные близко кестест-

венному соустью, они могут стать причиной патологического фено-

мена рециркуляции слизи. Как уже было сказано выше, при осмотре

среднего носового хода спомощью торцевого идаже 30° эндоскопа

естественное соустье пазухи без резекции каудальной/турбинальной

части крючковидного отростка обычно визуализировать невозмож-

но, поэтому обнаруженные всреднем носовом ходе при диагностиче-

ской эндоскопии соустья, как правило, являются дополнительными.

Традиционный эндоскопический эндоназальный (супратурби-

нальный) подход кВЧП осуществляют через средний носовой ход

путем резекции крючковидного отростка иидентификации ее есте-

. 2.17. Варианты анатомии ВЧП на МСКТ (коронарная проекция): А – гипоплазия правой

ВЧП; Б – выраженная пневматизация верхнечелюстных пазух. Подглазничный канал

вполости левой пазухи (стрелка)

А Б

https://t.me/medicina_free

Глава 2. Клиническая анатомия полости носа, околоносовых пазух и основания черепа

ственного соустья, после чего соустье при необходимости расширя-

ют кзади за счет резекции задней фонтанеллы (рис.2.6, 2.18). При

удалении ЮАОЧ требуется резекция всей медиальной стенки пазухи,

вплоть до ее задней стенки.

Для осмотра ВЧП входе операции необходимо использовать эндо-

скопы сугловой оптикой (30° или, оптимально, 45°). Наверхней стен-

ке пазухи можно идентифицировать подглазничную борозду, вкото-

рой проходит одноименный сосудисто-нервный пучок (рис.2.18 В, Г).

При избыточной пневматизации решетчатого лабиринта внаправле-

. 2.18. Эндоскопическая картина эндоназального доступа кВЧП (правая сторона,

эндоскоп 30°): А– вид естественного идополнительного соустий после резекции

крючковидного отростка; Б– объединение естественного идополнительного соустий; В–

сформировано объединенное соустье; Г– вид ВЧП. Б– решетчатая булла, всВП– верхняя

стенка ВЧП, зсВП– задняя стенка ВЧП, Н– ножницы, НР– нижняя носовая раковина,

ПГБ– подглазничная борозда, содержащая одноименный сосудисто-нервный пучок,

сВП– естественное соустье ВЧП, СР– средняя носовая раковина. Звездочкой (*) отмечено

дополнительное соустье взадней фонтанелле

https://t.me/medicina_free

Юношеская ангиофиброма основания черепа

нииглазницы иВЧП образуются инфраорбитальные ячейки («клет-

ки» Галлера), которые вредких случаях могут нарушать проходимость

естественного соустья пазухи (рис.2.6, 2.19).

Клиновидная пазуха представляет собой пневматизацию тела кли-

новидной кости, формирующую две, как правило, асимметричные

полости, разделенные внутрипазушной перегородкой. Иногда кли-

новидная пазуха может иметь сложное многокамерное строение (см.

рис.2.11). Выделяют переднюю, верхнюю, нижнюю, заднюю ибоковые

стенки пазухи. Спереди клиновидная пазухаграничит сполостью но-

са иобразует заднюю стенку сфеноэтмоидального углубления. Ниж-

няя стенка пазухи участвует вформировании свода носоглотки. Верх-

няя стенка пазухи формирует площадку клиновидной кости идно

турецкого седла–гипофизарную ямку,где кость имеет наименьшую

толщину. Латеральная стенка пазухи прилежит ккавернозному си-

нусу имеккелевой полости. Задняя стенка пазухи– самая толстая–

образована скатом. Вполости черепа кклиновидной пазухе прилежат

сверху зрительные нервы игипофиз, латерально– ВСА иотводящие

нервы вкавернозных синусах, верхнечелюстные нервы вкруглых от-

верстиях, сзади– базилярная артерия.

Степень пневматизации клиновидной пазухи вариабельна, чаще

всего наблюдаются селлярный ипостселлярный типы (83,6%), причем

постселлярный вариант пневматизации обнаруживается у65% людей

. 2.19. Инфраорбитальные «клетки» Галлера (*), формирующие верхний край соустья ВЧП

(стрелки). МСКТ, коронарная проекция

https://t.me/medicina_free

Глава 2. Клиническая анатомия полости носа, околоносовых пазух и основания черепа

(рис.2.20). Полость пазухи может распространяться впередние на-

клоненные отростки, основание крыловидных отростков (рис.2.21),

крылья клиновидной кости инебные кости.

А Б

В Г

. 2.20. Варианты пневматизации клиновидной пазухи: А – раковинный; Б –

преселлярный; В – селлярный; Г – постселлярный. Звездочкой (*) отмечена пневматизация

спинки турецкого седла

. 2.21. Коронарный срез

через гиперпневматизированную

клиновидную пазуху. Видна

пневматизация передних

наклоненных отростков (*)

и оснований крыловидных

отростков (**), в которых

располагается латеральный

карман клиновидной пазухи.

КК – крыловидный канал, КрО –

круглое отверстие

Естественное соустье клиновидной пазухи находится наее передней

стенке приблизительно на1,5 см выше свода хоаны, обычно награнице

нижней исредней третей верхней носовой раковины (рис.2.5 В, 2.7, 2.10,

2.22 А). Вдоль нижнего края соустья пазухи проходят задние перегородоч

ные ветви клиновидно-небной артерии (рис.2.22 Б). Этот момент необхо-

димо учитывать нетолько при вскрытии клиновидной пазухи, ноидля

правильного формирования мукопериостального лоскута Hadad–

Bassagasteguy, питающей ножкой которого являются как раз эти сосуды.

Вполости пазухи при хорошо выраженной пневматизации можно

визуализировать важнейшие анатомические ориентиры, соответству-

https://t.me/medicina_free

Юношеская ангиофиброма основания черепа

. 2.22. Эндоскопическая картина доступа кклиновидной пазухе через естественное соустье

(эндоскоп 30°). А– вид естественного соустья клиновидной пазухи (белая звездочка), правая

сторона; Б– задняя перегородочная ветвь клиновидно-небной артерии, пересекающая переднюю

стенку клиновидной пазухи (левая сторона, другой препарат); В– внутренние анатомические

ориентиры клиновидной пазухи, передняя стенка полностью удалена; Г– оптико-каротидное

углубление (желтая звездочка); обращает насебя внимание наличие дегисценции вобласти

выступа ВСА (желтая пунктирная линия), левая сторона. ВГ– вершинаглазницы, ВР– верхняя

носовая раковина, ВСА– выступ внутренней сонной артерии, ЗН– выступ зрительного нерва,

ЗПВ– задняя перегородочная ветвь клиновидно-небной артерии, ПКК– площадка клиновидной

кости, Ск– скат, СР– средняя носовая раковина, ТС– выступ турецкого седла, Х– хоана

ющие критическим структурам основания черепа, ВСА, зрительным

нервам игипофизу (рис.2.12 Г, 2.22 В, Г).

Впроцессе пневматизации задних «клеток» решетчатой кости мо-

жет наблюдаться их распространение вклиновидную кость, резуль-

татом чего является формирование так называемых сфеноэтмоидаль-

ных клеток (Оноди). Они дислоцируют клиновидную пазуху книзу,

занимая верхнее положение (рис.2.23).

https://t.me/medicina_free

Глава 2. Клиническая анатомия полости носа, околоносовых пазух и основания черепа

Лобная пазуха фор-

мируется врезультате

пневматизации лоб

ной кости и так же,

как и клиновидная,

вбольшинстве случа

ев представляет собой

пару полостей, раз

деленных перегород-

кой, ноболее толстой

ипрочной. Сфункци

ональной точки зрения

лобная пазуха выделя

ется среди остальных,

поскольку служит за

щитой для лобных до-

лей при воздействии

травмирующей силы,

направленной спере

ди. Кзади от лобной

пазухи находятся ПЧЯ

и верхний сагитталь

ный синус, книзу, кзади имедиально– полость носа, книзу, кзади

илатерально– решетчатый лабиринт, книзу илатерально–глаз

ницы. Пневматизация лобной пазухи может распространяться

наглазничные отростки лобной кости. Кроме того, среди всех

пазух лобная наиболее вариабельна исложна сточки зрения

строения соустья, сообщающего полость пазухи сполостью носа

(см. рис.2.8, 2.10). Пути оттока секрета изпазухи зависят отстро

ения передних отделов решетчатого лабиринта истепени их «про-

никновения» влобную кость. Варианты пневматизации лобного

кармана остаются за пределами данного раздела, поскольку эндо

назальный доступ клобной пазухе неимеет прямого отношения

кхирургии ЮАОЧ.

В заключение необходимо обсудить возрастные особенности

ОНП, поскольку основную часть пациентов сЮАОЧ составляют

дети иподростки. Уноворожденного присутствуют только решет-

чатый лабиринт изачаточные ВЧП. Максимальный темп процесса

пневматизации решетчатых лабиринтов приходится напервую дека-

ду жизни, уже к12годам они достигают размеров, характерных для

взрослого человека.

Истинная зачаточная полость ВЧП развивается во втором три-

местре беременности, ик моменту рождения ееглубина достигает

. 2.23. Левосторонняя сфеноэтмоидальная

«клетка» Оноди. Зрительные каналы обозначены

треугольниками. Правый зрительный канал граничит

с клиновидной пазухой, левый – с «клеткой» Оноди

(отмечена звездочкой)

https://t.me/medicina_free

Юношеская ангиофиброма основания черепа

10мм, ширина– 4 мм ивысота– 3 мм. Кчетвертомугоду жизни пнев-

матизация распространятся латерально до подглазничного сосуди-

сто-нервного пучка икнизу до уровня прикрепления нижней носовой

раковины, к8годам она продолжается дальше латерально икнизу до

уровня дна полости носа. К12годам формируется скуловое углубле-

ние, пазуха окружает носослезный проток ираспространяется ниже

дна полости носа. Средняя зона лица враннем возрасте очень мала

посравнению состаршим детским ивзрослым возрастом. Помере со-

зревания ипрорезывания постоянных зубов пневматизация пазухи

продолжается, при этом корни зубов могут пролабировать впросвет

пазухи (рис.2.24).

Пневматизация клиновидной пазухи начинается ввозрасте одно-

гогода. Как правило, к12годам пазуха достигает степени развития,

типичной для взрослого человека. Поданным некоторых авторов,

рост пазухи продолжается вплоть до 30 лет, после чего может проис-

ходить некоторая ее инволюция.

Лобные пазухи начинают развиваться позже других ипоследними

заканчивают свое формирование. Кмоменту рождения лобная пазуха

выявляется только у12% новорожденных. Кчетыремгодам ее длина,

высота иширина составляют соответственно 4–8, 6–9 и11–19 мм.

К12годам полость пазухи приобретает форму тетраэдра ипродол-

жает расти во взрослом возрасте (рис.2.24).

. 2.24. Постнатальное

формирование ОНП. ВЧП уже

присутствует к моменту рождения,

и в течение первой декады жизни

наблюдается ее быстрый рост.

Лобная пазуха у новорожденных

обычно отсутствует. Рост обеих

пазух имеет очень большое

значение для формирования

конфигурации лица,

ихпневматизация завершается

вовзрослом возрасте

https://t.me/medicina_free

Глава 2. Клиническая анатомия полости носа, околоносовых пазух и основания черепа

2.2.  

Вконтексте хирургии ЮАОЧ крылонебная ямка является ключе-

вым регионом, поскольку именно здесь начинается формирование

опухоли. Ее источником являетсягубчатая кость основания крыло-

видного отростка вокруг крыловидного (видиева) канала.

Крылонебная ямка находится медиальнее ПВЯ ипозади ВЧП. Ямка

имеет форму полулунной щели, уплощенной впереднезаднем направ

лении исуживающейся внизу. Вее образовании участвуют верхняя че-

люсть, клиновидная инеб

ная кости. КНЯ имеет четыре стенки– перед-

нюю, образованную бугром верхней челюсти, заднюю, представленную

крыловидным отростком иверхнечелюстной поверхностью большого

крыла клиновидной кости, медиальную, являющуюся наружной поверх

ностью небной кости, иверхнюю, вобразовании которой принимают

участие тело иверхнечелюстная поверхность клиновидной кости. Наруж

ная стенка отсутствует, поскольку КНЯ широко сообщается сПВЯ. Ниж-

нюю стенку также невыделяют, поскольку задняя поверхность верхней

челюсти ипередняя поверхность крыловидного отростка сходятся под

острым углом, асама ямка книзу сужается до щелевидного промежут

ка, замыкаемого пирамидальным отростком небной кости, вдающимся

между верхней челюстью икрыловидным отростком клиновидной кости.

Крылонебная ямка представляет собой небольшое пространство, которое

посредством ряда каналов иотверстий сообщается сприлежащими анатоми

ческими областями (рис.2.25). Влатеральном направлении она соединя

ется

Раздел написан при участии Г.А. Полева и R.K. Deshmukh.

. 2.25. Конфигурация КНЯ на компьютерных томограммах в трех проекциях (отмечена желтым цветом)

https://t.me/medicina_free

Юношеская ангиофиброма основания черепа

сПВЯ через крыловидно-верхнечелюстную щель. Эта щель имеет серповид-

ную форму свыпуклостью, обращенной кзади. Внижнем углу этой щели на-

ходится верхнечелюстно-пирамидальный шов, образованный нижней частью

бугра верхней челюсти ипирамидальным отростком небной кости. Кверху

крыловидно-верхнечелюстная щель переходит внижнююглазничную щель.

Через крыловидно-верхнечелюстную щель изПВЯ вКНЯ входит ВЧА. Задние

верхние альвеолярные артерии отходят отВЧА вобласти этой щели, направ

ляются латерально ивниз ипоступают вальве

олярные отверстия назадней

стенке ВЧП всопровождении одноименных нервов (ветви второй порции

тройничного нерва) ивены, которая дренируется вкрыловидное венозное

сплетение, частично распространяющееся вполость КНЯ.

Нижняя часть КНЯ постепенно сужается ипереходит вбольшой

ималые небные каналы, которые направляются вниз иоткрываются

взаднелатеральных отделах твердого неба большим ималыми небны-

ми от верстиями. Через большой небный канал проходят нисходящая

небная артерия ибольшой небный нерв, через малые небные кана-

лы– одноименные нервы.

Впередневерхних отделах КНЯ сообщается через медиальную

часть нижнейглазничной щели сглазницей. Латеральная часть этой

щели сообщает сглазницей ПВЯ. Щель образована большим крылом

клиновидной кости, задней иверхней поверхностями верхней челю-

сти ителом скуловой кости. ИзКНЯ через эту щель проходят подглаз-

ничные нерв иартерия, атакжеглазничная ветвь верхнечелюстного

нерва свегетативными волокнами кслезной железе, также дающая

начало скулоглазничному, скулолицевому искуловисочному нервам.

Через нижнююглазничную щель проходит инижняяглазничная ве-

на, которая впадает вкрыловидное венозное сплетение.

Назадней стенке КНЯ открываются круглое отверстие икрыловид-

ный канал, полностью сформированный клиновидной костью. Отвер-

стие крыловидного канала находится книзу имедиальнее поотноше-

нию ккруглому отверстию. Крыловидный (видиев) канал проходит

восновании крыловидного отростка иоткрывается вобласти рваного

отверстия. Вканале располагаются нервы– большой поверхностный

каменистый (парасимпатический, ветвь лицевого нерва) иглубокий

каменистый (ветвь симпатического сплетения ВСА, отходящая отнее

науровне медиального колена между каменистым икавернозным сег-

ментами артерии). Соединяясь, они образую т нерв крыловидного ка-

нала (видиев нерв). Здесь же проходят одноимен ные артерия ивена.

Медиальнее ототверстия крыловидного канала открываются от-

верстия двух мелких каналов: сошнико-влагалищного, содержащего

носонебный нерв открылонебного узла, инебно-влагалищного, вко-

тором проходятглоточный нерв открылонебного узла иглоточная

ветвь ВЧА. Отверстия иканалы КНЯ представлены нарис. 2.26–2.28.

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 224 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4763_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4773_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4780_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4789_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4792_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4794_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4798_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4800_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf