Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

4 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 / 2211 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 > Следующая >>>

101

Глава 6. Предоперационная суперселективная ангиография и эндоваскулярная эмболизация

назальной»группе эмболизация была проведена 59 (85,5%) па-

циентам. Постепени деваскуляризации пациенты вэтойгруппе

распределились следующим образом: тотальная– 26 (44,0%) па

циентов, субтотальная– 28 (47,5%), частичная– 5 (8,5%) паци-

ентов.

Упациентов этойгруппы после тотальной деваскуляриза-

ции опухоли медиана объема интраоперационной кровопотери

составила 600мл (от 300 до 1200 мл), апосле субтотальной–

1800 мл (от1000 до 2900 мл). Упяти пациентов сЮАОЧ IV–VM

стадий, оперированных эндоназальным доступом, деваскуля

ризация была проведена частично, иобъем кровопотери вэтих

случаях сильно варьировал– от200до 4500 мл, что было связано

сразмерами опухоли иособенностями выполнения операции

(рис.6.4).

Среди пациентов, оперированных комбинированным доступом,

ССА была проведена всем больным, аССЭ– 51 (78,5%) пациенту.

По степени эмболизации пациенты распределились следующим

образом: тотальная деваскуляризация– 10 (19,6%), субтотальная–

24(47,1%), частичная– 17 (33,3%) (рис.6.5).

В группе пациентов, которым была проведена частичная деваску-

ляризация, размер кровопотери сильно варьировал– от1000 до 9000

мл, что также зависело отобъема операции: частичного удаления

ЮАОЧ, прекращенного из-за профузного неконтролируемого крово-

течения, или радикального удаления опухоли.

У пациентов этойгруппы также прослеживается четкая взаи-

мосвязь между объемом интраоперационной кровопотери иэф-

фективностью эмболизации. Так, после тотальной деваскуляри-

зации опухоли медиана объема кровопотери составила 2000мл

(от1200 до 3800 мл), после субтотальной– 2800 мл (от1800 до

4400мл), апосле частичной деваскуляризации– 4000 мл (от3100до

4800 мл).

Таким образом, наш опыт показывает, что проведение ССА пе-

ред удалением ЮАОЧ показано во всех случаях. Она позволяет оце-

нить варианты кровоснабжения опухоли, правильно спланировать

ход операции иопределить прогноз. Предшествующая перевязка

НСА иокклюзия ВЧА микроспиралями вбольшинстве случаев

недают возможности провести эмболизацию пациентам среци-

дивом ЮАОЧ, более того, кровоснабжение опухоли после таких

попыток нередко даже увеличивается. Применение дифференци-

рованного подхода кметодике ССЭ опухоли перед эндона

зальным

вмешательством иоперацией комбинированным доступом позво-

ляет достоверно снизить выраженность интраоперационного кро-

вотечения.

https://t.me/medicina_free

102

Юношеская ангиофиброма основания черепа

. 6.5. Распределение объема кровопотери: А – у пациентов, оперированных комбинированным

доступом после тотальной эмболизации; Б – после субтотальной деваскуляризации; В – после

частичной деваскуляризации. Красной вертикальной линией показана медиана объема кровопотери

https://t.me/medicina_free

103

Глава 6. Предоперационная суперселективная ангиография и эндоваскулярная эмболизация

6.4.   (

   )

Клиническое наблюдение 1

Упациента Б., 17 лет, срецидивом ЮАОЧ (IV стадия поклассифи-

кации Snyderman/UPMC), которому во время предыдущей операции

была проведена перевязка НСА, черезгод после операции выявлен

продолженный рост опухоли. Проведенная ССА показала, что пере-

вязка НСА оказалась неполной, поэтому удалось провести катетер

через стенозированную артерию иэмболизировать опухоль (рис.6.6).

. 6.6. Ангиограммы пациента Б. с рецидивом ЮАОЧ до и после эмболизации: А – прямая

и Б – боковая проекции до ССЭ – кровоснабжение опухоли из системы ВСА; В – боковая

проекция; Г – прямая проекция до ССЭ: катетер проведен через стенозированную НСА,

массивное кровоснабжение из системы этой артерии сохраняется; Д – боковая и Е – прямая

проекции после ССЭ: проведена тотальная окклюзия афферентов опухоли из системы НСА

Кровопотеря наоперации, выполненной целиком эндоназальным до-

ступом, составила 100 мл. Данное наблюдение показывает, что даже

при перевязанной НСА есть шанс для проведения эмболизации для

предупреждения массивной интраоперационной кровопотери, ти-

пичной для операций при рецидиве/продолженном росте ЮАОЧ.

Клиническое наблюдение 2

Пациент Г., 12 лет, после двух предыдущих операций иэмболи-

заций поступил вклинику спродолженным ростом ЮАОЧ вКНЯ

иклиновидной пазухе. Напредоперационной ангиографии выявлена

https://t.me/medicina_free

104

Юношеская ангиофиброма основания черепа

ложная аневризма ВСА, произведена ее окклюзия микроспиралями,

атакже эмболизация афферентов опухоли избассейна НСА микро-

частицами ПВА. Комбинированное удаление опухоли сопровожда-

лось выраженным кровотечением, резидуальная ангиофиброма была

плотно сращена сокружающими тканями, операционная кровопо-

теря составила 3200 мл, или 1,5 ОЦК. Таким образом, если бы паци-

енту небыла проведена предоперационная ангиография, выявившая

аневризму, иее окклюзия микроспиралями, исход операции мог бы

быть фатальным. Нив отечественной, нив зарубежной литературе

описания подобных случаев невстречаются.

Поданным ангиографии было установлено, что уже через 3–4 дня

после перевязки НСА идаже эмболизации кровоснабжение ангиофи-

бромы восстанавливается за счет образования коллатералей избас-

сейнов других артерий, что убедительно свидетельствует о крат-

ковременном эффекте. Именно поэтому ССЭ нашим пациентам

проводилась непозднее чем за сутки или двое до операции. Нари-

сунке 6.7 представлены ангиограммы пациента срецидивом ЮАОЧ,

которому во время предшествующего лечения была произведена пе-

ревязка НСА.

Учитывая, что ЮАОЧ имеет склонность крецидивированию, та-

кой метод профилактики интраоперационного кровотечения нетоль-

ко малоэффективен, нои вреден, поскольку он практически неостав-

ляет пациенту шансов наконтроль кровопотери путем эмболизации

при продолженном росте опухоли иповторной операции ив ряде

случаев делает проведение хирургического вмешательства невозмож-

ным.

А Б

. 6.7. Ангиограммы пациента Г. с рецидивом ЮАОЧ: А – хорошо видно место перевязки

НСА: интенсивное кровоснабжение ангиофибромы осуществляется через ВЧА по

анастомозам из системы позвоночной артерии выше уровня перевязки НСА; Б – кроме того,

опухоль кровоснабжается из бассейна ВСА, ее каменистых ветвей и а. ophtalmica

https://t.me/medicina_free

105

Глава 6. Предоперационная суперселективная ангиография и эндоваскулярная эмболизация

Иллюстрацией эффективного проведения ССЭ ветвей НСА ми-

крочастицами ПВА, которая позволила осуществить удаление счи-

тавшейся неоперабельной из-за неподдающегося контролю артери-

ального кровотечения ЮАОЧ, является следующее наблюдение.

Клиническое наблюдение 3

Пациент 15 лет обратился сжалобами наповторные носовые кро-

вотечения, затруднение носового дыхания, снижение зрения напра-

выйглаз, слепоту налевыйглаз, экзофтальм, снижение слуха налевое

ухо, деформацию иасимметрию лица, снижение памяти,головные

боли, общую слабость. Ребенок болен с2004г., когда впервые появи-

лись носовые кровотечения изатруднение носового дыхания. Вавгу-

сте 2005г.при КТ иМРТ выявлена опухоль носоглотки иоснования

черепа синтраорбитальным иинтракраниальным распространени-

ем, произведена биопсия, подтвердившая диагноз ЮАОЧ. Пациент

был направлен водну изпрофильных клиник.

При поступлении состояние тяжелое, ребенок истощен, лихо-

радит, носовое дыхание затруднено, повторяются носовые крово-

течения. Переведен вотделение реанимации. После стабилизации

состояния проведены ангиография иССЭ сосудов опухоли, затем–

трахеостомия ибиопсия опухоли излевого общего носового хода.

После биопсии развилось профузное артериальное кровотечение,

остановленное тугой тампонадой полости носа иносоглотки, после

чего сформироваласьгематома левойглазницы. Результат биопсии

подтвердил диагноз. Проводилась интенсивная терапия вусловиях

реанимационного отделения. При попытке удаления тампонов снова

развилось обильное кровотечение.

Всвязи сневозможностью хирургического лечения начат курс ди-

станционнойгамма-терапии, проведено около 20 сеансов, суммарная

очаговая доза неизвестна. Во время лечения отмечалось постоянное

промокание тампонов артериальной кровью. При повторных попытках

удаления тампонов снова получено профузное артериальное кровотече

ние, наконтрольной КТ выявлен продолженный рост ЮАОЧ, после чего

ребенок был консультирован вНМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурден

ко, рекомендованы эндоваскулярная эмболизация иудаление опухоли.

24 ноября 2005г.пациент поступил вклинику сдиагнозом:ги-

гантская ЮАОЧ, распространяющаяся влевуюглазницу, КНЯ иПВЯ.

Ребенок астеничен, вносовых ходах промокшие кровью марлевые

тампоны, отмечаются деформация лицевого скелета, экзофтальм, сле-

пота налевыйглаз,голос приглушен, приглотании непоперхивается.

28 ноября 2005г.выполнены ССЭ ветвей лицевой артерии микро-

частицами ПВА иудаление распространенной краниофациальной

ангиофибромы.

https://t.me/medicina_free

106

Юношеская ангиофиброма основания черепа

Входе ангиографии выявлено, что ветви правой ВЧА иНСА прак-

тически не контрастируются, опухоль получает кровоснабжение

изветвей кавернозного сегмента обеих ВСА иглазничной артерии

(преимущественно изгипертрофированного левого менингогипофи-

зарного ствола), левая НСА проходима дистальнее устья лицевой ар-

терии (несмотря напредыдущую эмболизацию). Опухоль интенсив-

но кровоснабжается как напрямую изконечных ветвей левой НСА,

так ичерез анастомотические ветви лицевой иверхнечелюстной ар-

терий. Были проведены многократные попытки суперселективной

катетеризации tr. meningohypophisialis, однако ввиду анатомических

особенностей отхождения сосуда отВСА эти попытки неувенчались

успехом. При контрольной ангиографии правой НСА картина иден-

тична пред

операционной: опухоль практически некровоснабжается

изэтого бассейна. Больной переведен вдругую операционную, ивто-

рым этапом проведено удаление опухоли комбинированным досту-

пом (стадия VL поклассификации Snyderman/UPMC).

Послеоперационный период протекал без осложнений, тампон

удален напятые сутки, пациент выписан вудовлетворительном со-

стоянии. Черезгод после операции общее состояние ребенка удов-

летворительное, данных за рецидив нет, выполнена эндоскопическая

санация ОНП, рекомендована реконструктивная операция.

Вданном наблюдении пациенту была проведена проксимальная

ССЭ ветвей НСА, которая позволила осуществить сложный комбини-

рованный базальный орбитозигоматический доступ (ОЗД) иудалить

опухоль. Несмотря напроведенное ранее лучевое лечение, взятие би-

опсии сопровождалось интенсивным артериальным кровотечением,

требовавшим тугой тампонады носоглотки иполости носа итерапии

вусловиях отделения реанимации втечение более чем месяца.

6.5.   



Эндоваскулярные манипуляции могут сопровождаться локальны-

ми, системными ицеребральными осложнениями. Локальные ослож-

нения относительно редки, кним относят развитиегематомы воб-

ласти пункции (около 2%), инфицирование, расслоение, окклюзию

иповреждение бедренной артерии (менее 0,1%). Частота возникнове-

ния перечисленных осложнений может быть минимизирована за счет

строгого соблюдения техники проведения манипуляции. Системные

осложнения эмболизации также редки иобычно связаны саллерги-

ческой реакцией наконтрастное вещество или препараты, применя-

емые для нейролептанальгезии. Кцеребральным осложнениям от-

носится развитие постэмболизационных ишемических нарушений,

https://t.me/medicina_free

107

Глава 6. Предоперационная суперселективная ангиография и эндоваскулярная эмболизация

связанных спопаданием частиц вмозговые сосуды. Частота их при

вмешательствах вбассейне НСА может достигать 9% [16–20].

Церебральные осложнения могут возникать понескольким при-

чинам, вчастности:

• миграция эмболов вмозговые артерии поанастомозам между вет-

вями НСА, ВСА или позвоночной артерии;

• окклюзия сосудов– ветвей НСА, питающих черепные нервы (vasa

nervorum);

• рефлюкс частиц при проксимальной эмболизации.

Влитературе описан целый ряд анастомозов между ветвями НСА

первого порядка сцеребральными артериями, и эти ветви могут

участвовать вкровоснабжении краниальных нервов. Вподавляющем

большинстве случаев источниками кровоснабжения ЮАОЧ являют-

ся ветви ВЧА ивосходящейглоточной артерии. ВЧА дает большое

количество анастомозов кмозговым сосудам. Посредствомглубо-

кой височной артерии (a. temporalis profunda) она анастомозирует

сглазничной артерией (a. ophtalmica). Артерия круглого отверстия

(a.foramen rotundum) связывает ВЧА скавернозным отделом ВСА

исистемой кровоснабжения тройничного нерва. Усредней оболочеч-

ной артерии (a. meningea media) имеется анастомоз как скавернозным

отделом ВСА, так исглазничной артерией, кроме того, она участвует

вкровоснабжении IV–VII нервов. Добавочная оболочечная артерия

(a.meningea accessoria), непостоянная ветвь ВЧА, также имеет ана-

стомоз скавернозным отделом ВСА иучаствует вкровоснабжении

III–VII нервов.

Восходящаяглоточная артерия (a. pharyngea ascendens) посредст-

вом r. caroticus (другое название– truncus neuromeningealis) анасто-

мозирует скавернозным отделом ВСА, ачерез заднюю оболочечную

артерию– синтракраниальной частью позвоночной артерии, аиног-

да ибазилярной артерии. Задняя оболочечная артерия (a. meningea

posterior) принимает участие вкровоснабжении IX–XII черепных

нервов. Практически все перечисленные анастомозы мы постоянно

обнаруживали при ангиографических исследованиях. Как показали

результаты нашего исследования, при опухолевых процессах могут

развиться (илигипертрофироваться) новые анастомотические связи

между ветвями НСА иВСА или позвоночной артерии, особенно если

вкровоснабжении опухоли участвует несколько бассейнов.

НМИЦ нейрохирургии обладает большим опытом предопераци-

онной, интраоперационной ипаллиативной эмболизации сосудов

экстра- иинтракраниальных опухолей. Анализ осложнений позво-

ляет разделить их надвегруппы. При проведении субселективной

эмболизации крупными частицами (500–1000 мкм) церебральные

осложнения могут быть вызваны рефлюксом эмболов вВСА из-за

https://t.me/medicina_free

108

Юношеская ангиофиброма основания черепа

близкого расположения кончика катетера кбифуркации общей сон-

ной артерии. Вцелях профилактики рефлюкса эмболов через устье

НСА вВСА, ССЭ должна проводиться после установки кончика ка-

тетера вдистальных отделах ствола НСА (практически уустья ВЧА

иa.temporalis supercialis) под RTV-контролем собязательными этап-

ными контрольными ангиографиями.

При проведении эмболизации микрочастицами менее 300 мкм

или клеевой композицией осложнения возникают из-за миграции

эмболов вмозговые сосуды через микроанастомозы. Однако боль-

шинство анастомозов все же невозможно визуализировать ангиогра-

фически, неговоря уже оналичии vasa nervorum, которые визуали-

зируются только наанатомических препаратах. Внекоторых случаях

эти анастомозы могут иметь важное функциональное значение, аих

окклюзия (при миграции микроэмболов) может привести кнаруше-

нию кровообращения различных участков мозга икраниальных нер

вов [16, 17, 19].

В целях профилактики данного вида осложнений используют

суперселективную катетеризацию афферентного сосуда ифункцио

нальное фармакологическое тестирование. Вначале этой процеду-

ры вводят барбитураты для выявления связей катетеризированно-

го афферента с мозговыми сосудами, азатем местные анестетики

для выявления vasa nervorum. Некоторые высказывают мнение, что

фармакологические тесты необязательно выполнять при каждом

вмешательстве, основываясь натом факте, что частота выявления

положительного теста, то есть появления временного неврологиче-

ского дефицита из-за попадания препарата вмозговые сосуды или

vasa nervorum, невелика (4–6% тестируемых сосудов). Однако во всех

известных случаях,где описываются осложнения эмболизации, эти

тесты непроводились.

Знание микрохирургической анатомии очень важно для эндова-

скулярного хирурга, выполняющего эмболизацию. Благодаря четкому

следованию описанной методике суперселективной катетеризации

ииспользованию фармакологического тестирования вданной серии

наблюдений осложнения ненаблюдались.



1. Muler H., Paquelin F., Cotin G. etal. Nasopharyngeal broma andemboliza-

tion. Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 1975; 92 (6): 332–334.

2. De Vincentiis M., Gallo A., Minni A. etal. Preoperative embolisation inthe

treatment protocol for rhinopharyngeal angiobroma: comparison ofthe

eectiveness ofvarious materials. Acta Otorhinolaryngol. Italica. 1997; 17

(3): 225–332.

https://t.me/medicina_free

109

Глава 6. Предоперационная суперселективная ангиография и эндоваскулярная эмболизация

3. Coyas A., Tzagarakis M., Giorgis G., Katsiotis P.Transcatheter arterial embo-

lization as apreoperative procedure inthe management ofjuvenile angio-

broma. Rhinology. 1979; 17 (4): 265–270.

4. Giavroglou C., Constantinidis J., Triaridis S. etal. Angiographic evaluation

andembolization of juvenile nasopharyngeal angiobroma. HNO. 2007;

55(1): 36–41.

5. Li J.R., Qian J., Shan X.Z., Wang L. Evaluation ofthe eectiveness ofpreop-

erative embolization insurgery for nasopharyngeal angiobroma. Eur. Arch.

Otorhinolaryngol. 1998; 255: 430–432.

6. Lutz J., Holtmannspötter M., Flatz W. etal. Preoperative embolization to

improve the surgical management andoutcome ofJuvenile Nasopharyngeal

Angiobroma (JNA) ina single center: 10-year experience. Clin. Neurora-

diol. 2016; 26 (4): 405–413.

7. Meher R., Kathuria S., Wadhwa V. etal. Preoperative emobilisation ofjuve-

nile nasopharyngeal angiobroma. Am. J.Otolaryngol. 2022; 43 (5): 103532.

8. Adrehali M., Adrehali S., Yazdani N. etal. Endoscopic approach for excision

ofjuvenile nasopharyngeal angiobroma: complications andoutcomes. Am.

J.Otolaryngol. 2010; 31 (5): 343–349.

9. Арустамян С.Р., Лубнин А.Ю. Эмболизация сосудов при опухоляхголов-

ного мозга. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2000; 4: 30–34.

10. Сербиненко Ф.А., Арустамян С.Р., Лысачев А.Г. Основные анастомозы

ветвей наружной сонной артерии сбассейнами внутренней сонной ар-

терии ипозвоночной артерии ироль тестирующих фармакологических

проб вопределении их функционального значения при эмболизации

опухолей. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2002; 3: 15–18.

11. Гольбин Д.А., Черекаев В.А., Голанов А.В. идр. Тактика лечения распро-

страненных краниофациальных ювенильных ангиофибром. Онкохи-

рургия. 2012; 4: 5–14.

12. Petruson K., Rodrigez-Catarino M., Petruson B., Finizia C. Juvenile na-

sopharyngeal angiobroma: long-term results inpreoperative embolized

andnon-embolized patients. Acta Otolaryngol. 2002; 122 (1): 96–100.

13. Li J.R., Qian J., Shan X.Z., Wang L. Evaluation ofthe eectiveness ofpreop-

erative embolization insurgery for nasopharyngeal angiobroma. Eur. Arch.

Otorhinolaryngol. 1998; 255: 430–432.

14. Leong S.C. A systematic review ofsurgical outcomes for advanced juvenile

nasopharyngeal angiobroma with intracranial involvement. Laryngoscope.

2013; 123: 1125–1131.

15. Нерсесян М.В. Дифференцированный подход кдиагностике илечению

юношеских ангиофибром основания черепа: дис. … докт. мед. наук.

М.,2019.

16. Onerci M., Gumus K., Cil B., Eldem B. A rare complication ofembolization

injuvenile nasopharyngeal angiobroma. Int. J.Pediatr. Otorhinolaryngol.

2005; 69: 423–428.

https://t.me/medicina_free

110

Юношеская ангиофиброма основания черепа

17. Ogawa A.I., Fornazieri M.A., da Silva L.V. etal. Juvenile angiobroma: ma-

jor andminor complications ofpreoperative embolization. Rhinology. 2012;

50(2): 199–202.

18. Trivedi M., Desai R.J., Potdar N.A. etal. Vision loss due to central retinal

artery occlusion following embolization in a case ofa giant juvenile naso-

pharyngeal angiobroma. J.Craniofac. Surg. 2015; 26 (5): e451–e453.

19. Tawk K.O., Harmon J.J., Walters Z. etal. Facial palsy following emboliza-

tion ofa juvenile nasopharyngeal angiobroma. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.

2018; 127: 344–348.

20. Giorgianni A., Molinaro S., Agosti E. etal. Twenty years ofexperience inju-

venile nasopharyngeal angiobroma (JNA) preoperative endovascular em-

bolization: an eective procedure with alow complications rate. J.Clin. Med.

2021; 31; 10 (17): 3926.

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 / 2211 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4763_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4773_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4780_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4789_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4792_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4794_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4798_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4800_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf