Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

4 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 / 2213 14 15 16 17 18 19 20 21 22 > Следующая >>>

121

Глав а 7. Анестезиологиче ско е обеспечение и кровесберегающие методики при удалении юношеских ангиофибром основания черепа

7.3.  

 .

 

Как уже было сказано выше, значительная пообъему истремитель-

ная операционная кровопотеря является одним изведущих осложнений

убольных сЮАОЧ. Безусловно, эффективная ССЭ значительно сни

жает объем кровопотери. Ксожалению, уранее оперированных паци-

ентов, которым проводилась эмболизация или перевязка НСА, атакже

упациентов сгигантскими ЮАОЧ синтракраниальным распростране

нием, когда кровоснабжение происходит восновном изсистемы ВСА,

эмболизация бывает невсегда эффективной, что приводит кмассивной

кровопотере во время операции, требующей неотложной коррекции.

Внастоящее время общепризнано, что применение донорских компо

нентов крови неявляется адекватным решением этой проблемы, по

этому так высок интерес кприменению кровесберегающих технологий.

Упациентов сЮАОЧ мы использовали следующие методики: ИВГД,

УАГ иаппаратную реинфузию отмытых эритроцитов пациента (АРЭ).

Следует отметить, что эти методы давно ис успехом используются вле

чении пациентов сЮАОЧ [24–26]. Наних иостановимся подробнее.

7.3.1. Изоволемическаягемодилюция

Кровесберегающий эффект ИВГД доказан вразных клинических

ситуациях, осложненных значительной операционной кровопотерей.

Проведенный метаанализ поданной теме показал, что ИВГД эффек-

тивна вкомпенсации операционной кровопотери при двух условиях:

• достаточный объем забираемой упациента аутокрови;

• наличие значительной пообъему операционной кровопотери [27].

Суть методики ИВГД состоит вследующем. Вусловиях операци-

онной, после индукции анестезии икатетеризации сосудов, изодной

изпериферических вен производят забор крови пациента вобычные

стерильные мешки сконсервантом, используемые для забора донор-

ской крови. Эксфузия крови пациента происходит свободным током,

ипараллельно ей проводится внутривенная инфузия комбинации

коллоидных икристаллоидных растворов, как правило, вцентраль-

ную вену втемпе, соответствующем забору крови. Тем самым при

относительной неизменности ОЦК удается создать существенный (до

1200–1500 мл) запас свежей аутологичной крови пациента, снизив

значениягемоглобина игематокрита циркулирующей крови почти

вдвое. Последний момент снижает объем фактической кровопотери,

так как происходит эксфузия уже дилютированной крови. Забранную

аутокровь маркируют последовательными номерами ихранят вопе-

рационной при комнатной температуре (рис.7.7).

https://t.me/medicina_free

122

Юношеская ангиофиброма основания черепа

Ретрансфузия забранной крови производится впорядке, обрат-

ном забору, вконце операции, что позволяет проводить пациентов

скровопотерей впределах 30–50% отдолжного ОЦК (1,5–2 литра)

без применения донорских компонентов крови. Конечно, впримене-

нии методики ИВГД есть много деталей, среди них отбор пациентов,

показания ипротивопоказания, возможные осложнения, различные

модификации, расчет объема безопасной эксфузии, характер исполь-

зуемыхгемодилютантов имногое другое.

7.3.2. Управляемая артериальнаягипотония

Кровесберегающий эффект УАГ основан натом, что объем теряе-

мой пациентом крови вединицу времени зависит отдиаметра повре-

жденного сосуда идавления внем. Именно напоследний параметр

ивлияет УАГ. Технология УАГ вразличных областях хирургии вна-

стоящее время разработана достаточно полно. При удалении ЮАОЧ

наосновном его этапе мы использовали УАГ внутривенной инфузией

растворов нитроглицерина или урапидила, скорость введения кото-

. 7.7. Проведение процедуры ИВГД в операционной: А – забор крови из вены голени

встандартный гемакон с консервантом, расположенный внизу на миксере; Б – стандартные

гемаконы с консервантом, используемые при проведении ИВГД; В – пакеты с кровью

пациента на миксере; Г – пример количества забранной в рамках ИВГД крови, лежащей

между ног пациента

https://t.me/medicina_free

123

рых подбирали индивидуально для каждого пациента. Вопрос выбора

безопасного предела снижения АД представляется непростым, восо-

бенности если УАГ сочетается сИВГД, так как оба метода снижают

доставку кислорода тканям. Учитывая молодой возраст пациентов

сЮАОЧ иотсутствие серьезной органной патологии, мы придержи-

вались значений АД 70/50– 60/40 мм рт. ст. во время этапов операции

снаибольшей кровопотерей (всреднем 1–1,5 часа). Оправданным

здесь нам представляется также использование постуральных эф-

фектов кровообращения (приподнятыйголовной конец стола).

7.3.3. Аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов

АРЭ– методика кровесбережения, которая кардинальным обра-

зом изменила трансфузиологическую тактику при удалении ЮАОЧ.

Врамках настоящей работы остановимся только нанекоторых прин-

ципиальных моментах применения этой методики. АРЭ достаточно

дорогой метод, который предусматривает использование специальных

аппаратов– селл-сейверов иодноразовых расходных комплектующих

устройств (колокол имагистрали) длягемосепарации иотмывания из-

лившейся крови больного (рис.7.8). Эффективно проведенная АРЭ

позволяет вернуть пациенту до 70–80% количества потерянных эри-

троцитов. Таким образом, АРЭ позволяет проводить хирургические

вмешательства, осложненные массивной исверхмассивной кровопо-

терей (2–3 должных ОЦК) без применения донорских эритроцитов

[11]. Наконец, это единственный существующий внастоящее время

. 7.8. Селл-сейвер CATS фирмы Fresenius (Германия) в операционной

https://t.me/medicina_free

124

Юношеская ангиофиброма основания черепа

метод кровесбережения, эффективность которого только увеличивает-

ся помере увеличения объема операционной кровопотери. Проблема

опухолевой контаминации при удалении ЮАОЧ неявляется актуаль-

ной, так как ЮАОЧ не метастазирует. Тем неменее для деконтами-

нации реинфузата отопухолевых клеток мы рутинно использовали

лейкоцитарные фильтры (рис.7.9). Кроме того, перед этапом удаления

опухоли при эндоскопических операциях проводились санация ОНП

инеоднократное их промывание раствором антисептика саспираци-

ей вдругую емкость. Конечно, мы понимали, что такая простая мера

немогла решить проблему бактериальной контаминации реинфузата,

которая будет более подробно описана ниже (см. раздел 7.6).

. 7.9. Лейкоцитарные фильтры: А – RC-400 Klev фирмы Pall; Б – Bio-R фирмы Fresenius (Германия)

Серьезным недостатком метода АРЭ является возможность раз-

вития клинически значимых нарушений всистемегемостаза, законо-

мерно развивающихся при массивных кровопотерях. Развитие этих

нарушений является следствием необратимой потери плазменных

факторовгемостаза итромбоцитов. Это понятно, ведь аппаратная

реинфузия позволяет вернуть больному только его эритроциты. Мы

корригировали эти нарушениягемостаза спомощью трансфузии све-

жезамороженной донорской плазмы (наиболее безопасный втранс-

миссивном отношении компонент), апри очень больших кровопоте-

рях (более 2–3 должных ОЦК)– трансфузией донорских тромбоцитов.

Комбинация нескольких кровесберегающих технологий, напри-

мер, АРЭ + ИВГД или АРЭ + ИВГД + УАГ, проявила себя вполне эф-

фективной. Это связано стем, что кровесберегающие эффекты этих

методов реализуются через разные механизмы.

https://t.me/medicina_free

125

7.4.   

 

Поокончании операции вслучае отсутствия признаков развития

каких-либо осложнений пациента пробуждали, полностью стабили-

зировали повсем показателямгомеостаза, экстубировали вопераци-

онной изатем переводили сначала впалату пробуждения на1,5–2 ча-

са для динамического наблюдения идалее вотделение. При условии

использования мониторингаглубины анестезии инейромышечного

блока этот процесс редко занимал более 30 минут. Это время использо-

валось нами для нормализации ОЦК ретрансфузией оставшейся заго-

товленной врамках ИВГД или полученной врезультате АРЭ аутокрови,

введения небольших доз диуретиков (фуросемид) для устраненияги-

перволемии, атакже нормализации температуры тела пациента.

Серьезными проблемами раннего послеоперационного перио-

да являются послеоперационная тошнота ирвота (ПОТР) ипосле-

операционный болевой синдром. Вмешательства вносоглотке ина

структурах основания черепа предрасполагают кразвитию этих по-

следствий. Всвою очередь вегетативные проявления, сопутствующие

ПОТР, вособенности такие, как повышение АД инатуживание, могут

привести ккрайне нежелательному осложнению – возобновлению

кровотечения изоперационной раны. Впоследниегоды для профи-

лактики ПОТР мы суспехом используем центральные антагонисты

серотониновых рецепторов (ондансетрон вдозе 4–8 мг внутривенно)

ипрактически несталкиваемся сэтой проблемой.

Послеоперационный болевой синдром после радикального удале-

ния ЮАОЧ нередко бывает достаточно выраженным. Рутинное исполь-

зование НПВС, вводимых вконце операции для снятия боли, невсег-

да было эффективным. Вэтой ситуации мы использовали трамадол.

Представляется перспективным введение первой дозы НПВС перед

разрезом сиспользованием принципа предупредительной анальгезии

(preemptive analgesia), а также применение трансдермальных форм

фентанила ввиде пластыря (Дюрогезик Матрикс или Фендивия). Ито

идругое может быть полезным, нонуждается вдальнейшем изучении.

7.5.  

 

Массивная операционная кровопотеря является одним изосновных

факторов, осложняющих вмешательства при ЮАОЧ поздних стадий, по-

этому применение кровесберегающих методик представляется абсолют-

но оправданным. Мы провели пилотное исследование, проанализировав

собственный опыт применения различных кровесберегающих методик

https://t.me/medicina_free

126

Юношеская ангиофиброма основания черепа

при удалении ЮАОЧ поздних стадий. Внашей серии из134 проопери-

рованных было 102 пациента сопухолями IV, VM иVL стадий (поклас-

сификации Snyderman/UPMC) и32пациента снебольшими первичны-

ми опухолями. Объем операционной кровопотери варьировал от100 до

8000 мл, медиана составила 2000 [1000; 3400] мл (рис.7.10).

. 7.10. Объем операционной кровопотери у всех больных. Красной пунктирной линией

показана медиана 2000 мл

Большая операционная кровопотеря вполтора, два иболее долж-

ных ОЦК объясняет целесообразность применения комплекса кро-

весберегающих методик убольных сЮАОЧ поздних стадий для сни-

жения необходимости вдонорской гемотрансфузии. Для этого мы

использовали УАГ увсех 134 пациентов (100%), втом числе ИВГД

иУАГ в37(27,6%), АРЭ сУАГ в21 (15,7%) икомбинацию всех перечи-

сленных методов в52 (38,9%) случаях. Упервичных пациентов после

полной деваскуляризации, когда неожидалась большая кровопотеря,

кровесберегающие методики неприменялись.

Данные по ис-

пользованию кро-

весберегающих

методик во время

эндоскопического

и комбинирован

ного удаления опу-

холи представлены

втабл. 7.1. Вслучаях

ожидаемо большой

кровопотери УАГ

и ИВГД применя

 7.1. Кровесберегающие методики, применявшиеся

вовремя эндоскопического икомбинированного удаления ЮАОЧ

 



 ,

. (%)





 ,

. (%)

УАГ + ИВГД 23 (33,3) 14 (21,5)

УАГ + ИВГД + АРЭ 20 (29,0) 32 (49,2)

УАГ + АРЭ 10 (14,5) 11 (16,9)

Не использовались

(только УАГ)

16 (23,2) 8 (12,3)

Всего 69 (100) 65 (100)

https://t.me/medicina_free

127

лись при 23 эндоскопических и14 комбинированных операциях. Когда объ-

ем операционной кровопотери составлял более 2000 мл (20 эндоскопических

и32 комбинированные операции), применялась комбинация УАГ + ИВГД +

АРЭ. Только УАГ иАРЭ использовались при 10 эндоскопических и11 ком

бинированных операциях. Применение кровесберегающих методик при

ожидаемой большой кровопотере было неотъемлемой частью операции, это

позволяло нам минимизировать использование донорской крови при опера

ционной кровопотере более одного-двух должных ОЦК итем самым снизить

рискзаражения инфекциями, связанный сгемотрансфузией.

Нарисунке 7.11 приведены диаграммы, показывающие объем опе-

рационной кровопотери при использовании различных кровесбере-

гающих методик упациентов первойгруппы, оперированных эндо-

скопическим методом.

https://t.me/medicina_free

128

Юношеская ангиофиброма основания черепа

. 7.11. Объем операционной кровопотери упациентов первой группы: А– оперированных

эндоскопическим методом, укоторых использовались только УАГ иИВГД; Б – оперированных

эндоскопическим способом, укоторых использовались УАГ иАРЭ; В– оперированных

эндоскопическим способом, укоторых использовалась комбинация УАГ, ИВГД иАРЭ. Красной

пунктирной линией показаны медианы 660 мл, 2000 мл и1850 мл соответственно

Как видно изпредставленных диаграмм, средний объем кровопоте-

ри упациентов первойгруппы при применении комбинации различ-

ных кровесберегающих методик во время эндоскопического удаления

ЮАОЧ поздних стадий был значительным. Объем операционной кро-

вопотери при использовании ИВГД был ниже, чем при использовании

только АРЭ (p = 0,02) или комбинации УАГ + ИГ + АРЭ (p = 0,0002).

Нарисунке 7.12 приведены диаграммы, показывающие объем опе-

рационной кровопотери при использовании различных кровесбере-

гающих методик упациентов второйгруппы, оперированных комби-

нированным доступом.

Очевидно, что кровопотеря при открытых операциях была существен-

но выше, чем при внутриносовых эндоскопических. Нам представилось

интересным их сравнение при удалении ЮАОЧ поздних стадий, когда ис

пользовались кровесберегающие методики, упациентов этих двухгрупп.

При применении УАГ иИВГД упациентов первойгруппы вслу-

чае эндоназального удаления ЮАОЧ объем операционной кровопо-

тери составил 660 (300–1500) мл, ау пациентов второйгруппы при

использовании комбинированного метода был существенно боль-

ше– 1950 (1250–3000) мл. Когда применялись УАГ иАРЭ, упациен-

тов первойгруппы объем кровопотери составил 2000 (900–3200) мл,

аво второйгруппе– 2450 (1500–4150) мл. Всамых сложных случа-

ях, когда применялась комбинация всех кровесберегающих мето-

https://t.me/medicina_free

129

. 7.12. Объем операционной кровопотери у пациентов второй группы, оперированных

комбинированным доступом: А – при использовании только УАГ и ИВГД; Б – при

использовании только УАГ и АРЭ; В – при использовании комбинации УАГ + ИВГД + АРЭ.

Красной пунктирной линией показаны медианы 1950 мл, 2450 мл и 3450 мл соответственно

https://t.me/medicina_free

130

Юношеская ангиофиброма основания черепа

дик, упациентов первой группы объем операционной кровопотери

составил 1850 (1000–3250) мл, апри комбинированном доступе–

3450 (2200–4850) мл. Сравнение объема кровопотери упациентов

первой ивторойгрупп при эндоскопическом икомбинированном

удалении ЮАОЧ показало статистически значимые различия.

Ниже приведены данные применения кровесберегающих методик

ииспользования донорской крови упациентов первой ивторойгрупп

(табл.7.2 и7.3).

Как видно изтаблиц, при предполагаемо большой кровопотере

именно применение УАГ иИВГД, атакже комбинации УАГ, ИВГД

иАРЭ существенно снижало необходимость использования донор-

ской крови, аво многих случаях позволяло ее избежать. Втрех случа-

ях, когда неожидалась массивная кровопотеря икровесберегающие

методики неприменялись, нокровопотеря состоялась, закономерно

требовалась инфузия донорских компонентов крови. При комбини-

рованном удалении ЮАОЧ применение кровесберегающих методик

также позволяло снизить потребность вдонорской крови.

 7.2. Варианты кровезамещения у пациентов первой группы при эндоскопическом

удалении ЮАОЧ с использованием кровесберегающих методик, абс. (%)

 

 +   +  +  +   

Кровопотеря

невосполнялась

0 0 0 13 (18,8)

Аутокровь 22 (31,8) 15 (21,7) 4 (5,8) 0

Аутокровь +

донорская плазма +

эритроцитарная масса

1 (1,5) 5 (7,3) 6 (8,7) 0

Донорская плазма +

эритроцитарная масса

0 0 0 3 (4,3)

Всего пациентов 23 (33,3) 20 (29) 10 (14,5) 16 (23,1)

 7.3. Варианты кровезамещения у пациентов второй группы при удалении ЮАОЧ

комбинированным доступом с использованием кровесберегающих методик, абс. (%)





 +  ,  +   +   ,

 

Кровопотеря

невосполнялась

0 0 0 2 (3,1)

Аутокровь 14 (21,5) 8 (12,3) 2 (3,1) 0

Аутокровь +

донорская плазма+

эритроцитарная

масса

0 24 (36,9) 7 (10,8) 0

Донорская плазма+

эритроцитарная

масса

0 0 0 8 (12,3)

Всего пациентов 14 (21,5) 32 (49,2) 9 (13,9) 10 (15,4)

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 / 2213 14 15 16 17 18 19 20 21 22 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4763_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4773_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4780_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4789_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4792_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4794_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4798_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4800_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf