Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

4 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 222 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 > Следующая >>>

Глава 1. Исторический экскурс

обосновать эффективность тестостерона, эстрогенов, атакже флута-

мида (нестероидного андрогенного препарата для лечения рака про-

статы), напротив, лишь еще раз подтвердили вероятность побочных

явлений: развития умальчиков вторичных женских половых призна-

ков, кардиоваскулярных заболеваний иметаболических изменений

впечени.

Попыткигальванокаустики иоблучения, как дистанционного,

так иинтерстициального, также неоднократно практиковались

впервой половине XX века. Для введения радоновых игл встро-

му опухоли тогда применяли доступ поКалдвеллу–Люку. Лучевая

терапия по-прежнему используется ив наше время для лечения

распространенных неоперабельных опухолей, нос развитием воз-

можностей хирургии она постепенно уходит впрошлое. Вэтом

плане интересна серия наблюдений клиники Mayo за период

с1945по1983г.С 1945 по1971г.электрокоагуляция иимпланта-

ция радоновых игл были использованы у42 больных, ау 47 опухоль

была удалена хирургическим путем. За период 1972–1983 гг. всем

97пациентам было проведено хирургическое лечение (латераль-

ная ринотомия), электрокоагуляция илучевое лечение перестали

использоваться совсем [1].

Говоря обэволюции методов нехирургического лечения ЮАОЧ,

все же нужно отметить, что во второй половине XX века лучевая

терапия, использовавшая новые возможности линейных лучевых

ускорителей смодулированной интенсивностью, вкакой-то сте-

пени оставалась альтернативой хирургическому лечению. Одними

изэнтузиастов лучевой терапии вкачестве первичного метода те-

рапии ЮАОЧ были специалисты изГоспиталя принцессы Марга-

риты вТоронто. Надостаточно большой серии наблюдений они

сообщали овозможности в80% случаев остановить рост опухоли

путем облучения, аесли первый курс такого лечения непозволил

этого сделать, то повторный давал результат практически увсех

больных. Сторонники метода утверждали, что лишь небольшая

часть пациентов требовала впоследствии хирургического лечения,

новсе-таки соглашались стем, что лучевая терапия носит пал-

лиативный характер идля полного регресса опухоли требуются

многиегоды [10, 11].

Однако вподавляющем большинстве сообщений лучевая терапия

посей день рассматривается как опция, которая может использовать-

ся как первая линия лечения только при обширных опухолях спро-

долженным ростом. Вцелом метод неполучил широкого признания

из-за тяжелых побочных явлений, развивавшихся вопубликованных

сериях наблюдений практически у1/3 пациентов. Осложнения (за-

держка роста, пангипопитуитаризм, некроз лобной или височной до-

https://t.me/medicina_free

Юношеская ангиофиброма основания черепа

лиголовного мозга, катаракта, пострадиационная кератопатия) раз-

вивались как вближайшее время, так ив отдаленном периоде, когда

пациенты достигали 30–35-летнего возраста, уряда изних происхо-

дила малигнизация или возникали радиоиндуцированные злокачест-

венные опухоли.

Во второй половине XX века сразвитием методик анестезио-

логического пособия иинтраоперационногогемостаза, апозднее

споявлением ангиографии ивозможности эмболизации сосудов

опухоли хирургическое удаление ЮАОЧ постепенно утверждалось

как метод выбора, несмотря навсе потенциальные риски иослож-

нения операции. Первоначально использовались различные «от-

крытые» или наружные методы, впервую очередь латеральная

ринотомия, трансоральный, а также краниофациальные досту-

пы [14, 15].

Трансоральный (чрезнебный) доступ довольно широко применял-

ся впрошлом, он был хорош при относительно небольших ангиофи-

бромах, расположенных вносоглотке, полости носа иклиновидной

пазухе, ноне при тех опухолях, которые прорастали вкрылонебную

(КНЯ) иподвисочную (ПВЯ) ямки. Хирургам, использовавшим этот

доступ, обычно приходилось проводить диссекцию «вслепую» вусло-

виях невозможности адекватного контроля интраоперационного кро-

вотечения.

Вот как описывал свой опыт лечения ЮАОЧ в1945г.один

изэнтузиастов этого метода K.M. Houser: «Нехирургические ме

тоды лечения, такие как введение радия ввиде игл или капсул,

использоваться недолжны. Вруках автора этот метод никогда

неприносил успеха, впоследствии всегда требовалось хирургиче

ское лечение. Оно представляет существенные сложности впла-

не осуществления доступа иостановки кровотечения. Требует-

ся эндотрахеальная или ректальная анестезия, идля адекватной

экспозиции носоглотки необходима резекция твердого неба при

помощи выкусывателя. Основную часть опухоли удаляют петлей,

аоснование выжигают коагулятором. Используя этот метод, автор

никогда ненаблюдал нирецидивов, нисерьезных кровотечений…

Плотная тампонада иперевязка сонных артерий требуются втех

случаях, когда кровотечение становится неконтролируемым. При

показаниях необходимы переливания донорской крови». Стоит

лиговорить, что при сомнительной эффективности данного мето

да вцелом его весьма неприятным последствием была еще игнуса-

вость, развивавшаяся вособенности умальчиков, оперированных

враннем возрасте [16].

Чрезлицевые доступы, вчастности латеральная ринотомия, долгое

время оставались (апорой остаются исейчас) методом выбора вхи-

https://t.me/medicina_free

Глава 1. Исторический экскурс

рургическом лечении

ЮАОЧ (рис.1.1). Вце-

лом они обеспечивают

хороший обзор опера-

ционного поля и ра-

дикальность удаления

опухоли, нонеизбежно

сопровождаются раз-

витием косметического

дефекта. Шрам налице

становился пациенту

напоминанием обопе-

рации навсю оставшу-

юся жизнь, что нередко

приводило ксерьезным

психологическим рас-

стройствам [18, 19].

Этот метод, ксожа-

лению, необоснованно

широко используют

вРоссии ипо сей день.

Вот цитата из второго

издания Национально-

го руководства поото-

риноларингологии:

«Опухоль удаляют изширокого наружного доступа: производят раз-

рез поМуру, иногда срассечением верхнейгубы посредней линии.

Предварительно перевязывают наружную сонную артерию насторо-

не опухоли (редко обе наружные сонные артерии)» [7].

При запущенных опухолях, распространяющихся налатеральные

отделы основания черепа, вслучае продолженного роста, когда разви-

ваются мощная сосудистая сеть ивыраженные рубцовые изменения,

использовались ипо сей день используются наружные латеральные

доступы. Хирургический доступ через ПВЯ, безусловно, расширил

возможности лечения крупных, распространяющихся латерально

ивсреднюю черепную ямку (СЧЯ) ангиофибром. Однако нередко

ион дает возможность выполнить только паллиативное удаление

части опухоли, когда она прорастает вобласть канала внутренней

сонной артерии (ВСА) илатеральную часть кавернозного синуса.

Неизбежными последствиями операции, выполненной таким досту-

пом, зачастую становятсягипестезия лица из-за повреждения второй

итретьей ветвей тройничного нерва, снижение слуха икосметиче-

ский дефект вследствие ротации височной мышцы [20–22].

. 1.1. Разрезы на лице, используемые для доступа

кносоглотке при удалении ЮАОЧ: стандартный разрез

по Веберу–Фергюссону с дополнениями Диффенбаха

иЛинча. Приведено по [17]

https://t.me/medicina_free

Юношеская ангиофиброма основания черепа

В конце прошлого

столетия был разра-

ботан хирургический

доступ, позволяющий

практически полно-

стью избежать косме-

тического дефекта при

удалении опухолей око-

лоносовых пазух (ОНП)

иносоглотки. Методика

сублабиального «сре-

диннолицевого скаль-

пирования» (midfacial

degloving) предусматри-

вала выполнение разре-

за подгубой впреддве-

рии полости рта изатем

разреза, использующе-

гося при открытой ри-

нопластике (рис. 1.2).

Это позволяло припод-

нять мягкие ткани носа

исредней зоны лица иобнажить срединные структуры лицевого ске-

лета. Этот метод исейчас используется многими зарубежными хирур-

гами. Он позволяет осуществить широкий доступ кверхнечелюстной

иклиновидной пазухам, полостям решетчатого лабиринта, крылоно-

небной иподвисочной ямкам, втом числе при опухолях, распростра-

няющихся интракраниально, вкавернозный синус иПВЯ. Создавая

широкий обзор, метод давал возможность клипировать или коагули-

ровать приводящий сосуд или саму ВЧА напервом этапе удаления

опухоли. При всех объективных достоинствах метода операция часто

осложнялась парестезией второй ветви тройничного нерва, атакже

нередко стенозом устья слуховой трубы иразвитием экссудативного

среднего отита [23, 24].

Развитие эндоскопической внутриносовой хирургии ипоявление

интраоперационной навигации, безусловно, произвели революцию

влечении опухолей ОНП иоснования черепа, втом числе иЮАОЧ.

Эндоскопическая ринохирургия стала стремительно развиваться во

всем мире с70-хгодов ХХ века. Ее развитию способствовала разра-

ботка принципиально новой системы оптических линз, которые ста-

ли базой для создания современных эндоскопических систем. Вре-

зультате этого появились эндоскопы малого диаметра (2,7–4,0 мм),

которые можно вводить вузкие полости, при этом за счет прекрас-

. 1.2. Методика сублабиального «срединнолицевого

скальпирования» (midfacial degloving). Приведено по [11]

https://t.me/medicina_free

Глава 1. Исторический экскурс

ного освещения, высокой разрешающей способности ицветопереда-

чи эти системы позволяют получить намониторе эндоскопическую

картинку отличного качества.

Изначально стандартные показания кэндоскопическим внутри-

носовым вмешательствам (хронический иполипозный риносинусит,

коррекция формы перегородки носа, размеров ианомалий носовых

раковин) стремительно расширялись, иобъем ринохирургических

вмешательств, выполняемых под контролем эндоскопа, вскоре уже

неограничивался только полостью носа иОНП. Расширенные по-

казания включали теперь опухоли иопухолеподобные новообразо-

вания, втом числе распространяющиеся насоседние анатомические

структуры:глазницу, переднюю черепную ямку, турецкое седло, кры-

лонебную иподвисочную ямки. Теоретической базой для успешного

выполнения таких операций стало детальное изучение эндоскопи-

ческой анатомии костных, сосудистых структур ичерепных нервов,

расположенных встенках ОНП иокружающих их зонах.

Важным подспорьем вэндоскопической хирургии опухолей осно-

вания черепа стало развитие суперселективной ангиографии (ССА)

свозможностью проведения таргетной эмболизации сосудов опухо-

ли. Стало возможным уже до операции визуализировать варианты

кровоснабжения ангиофибромы, идентифицировать артериовеноз-

ные шунты. Прицельная эмболизация питающих опухоль артерий

позволила значительно снизить степень интраоперационного крово-

течения, что было крайне важно для хирурга, работающего вглуби-

не узкого пространства сиспользованием эндоскопической оптики.

Уменьшение кровотечения при помощи заблаговременной эмболиза-

ции перед удалением сосудистых новообразований основания черепа

способствовало улучшению обзора операционного поля, следствием

чего становились радикальное удаление опухоли, снижение риска

осложнений иминимизация хирургической травмы

Первые сообщения опопытках эндоназального удаления неболь-

ших (I–II стадий) ЮАОЧ под эндоскопическим контролем датируют-

ся последней декадой ХХ века [25–28]. Вэтих сообщениях неанали-

зировались пока отдаленные результаты лечения, нотем неменее они

демонстрировали нехудшие, посравнению снаружными доступами,

ближайшие результаты вплане риска развития осложнений, морбид-

ности послеоперационного периода, атакже уменьшение сроков пре-

бывания вклинике.

Последующие наблюдения показали, что процент рецидивов

ЮАОЧ после эндоназальных эндоскопических вмешательств вце-

лом покрайней мере невыше, чем после более агрессивных опера-

ций открытым доступом [29, 30]. Обнадеживающие результаты дали

основание использовать эндоскопический метод ипри более распро-

https://t.me/medicina_free

Юношеская ангиофиброма основания черепа

страненных вариантах опухоли, прорастающих вПВЯ ив структуры

основания черепа. Теперь внутриносовой эндоскопический доступ

применяют ипри рецидивах ЮАОЧ вслучаях ее продолженного

роста после недостаточно радикального удаления открытым спосо-

бом [31–33].

Первые эндоскопические операции при ЮАОЧ вРоссии на-

чали выполняться всамом начале XXI века вНИИ нейрохирургии

им. Н.Н. Бурденко РАМН [34, 35],где теперь накоплен огромный

опыт успешного хирургического лечения этих необычных опухолей.

Преимущества эндоскопической эндоназальной методики, такие как

минимальная травматичность, отсутствие необходимости внаруж-

ных разрезах и, следовательно, косметического дефекта, сокращение

сроковгоспитализации иэкономическая эффективность, постепенно

отодвигают классические открытые методы впрошлое иделают ее

стандартным методом вхирургическом лечении ЮАОЧ.



1. Neel H.B. 3

. Juvenile angiobroma. In: Surgery ofthe paranasal sinuses.

edn. Ed. by A. Blitzer, W. Lawson. NY: W.B. Saunders Company, 1991.

2. Анютин Р.Г. Юношеская ангиофиброма основания черепа (современ-

ные методы диагностики илечения): дис. … докт. мед. наук. М., 1987.

3. Leowitz M., Gianotta S.I., Hieshina G. etal. Embolization ofneurosurgical

lesions involving the ophthalmic artery. Neurosurgery. 1998; 43: 1298–1303.

4. Casansco A., Houdart E., Biondi A. еt al.Major complications ofpercutaneous

embolization ofskull base tumors. Am. J.Neuroradiology. 1999; 20: 179–181.

5. Apostlol J.V., Frazell E.L. Juvenile nasopharyngeal angiobroma. A clinical

study. Cancer. 1965; 18: 869–878.

6. Цыганов А.И. Юношеская ангиофиброма носоглотки. Журнал ушных,

носовых игорловых болезней. 1978; 6: 68–72.

7. Оториноларингология. Национальное руководство. Под ред. В.Т. Паль-

чуна. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.

8. Martin H., Erlich H.E., Abels J.C. Juvenile nasopharyngeal angiobroma.

Ann. Surg. 1948; 129: 523–536.

9. Schi M.Juvenile nasopharyngeal angiobroma. A theory ofpathogenesis.

Laryngoscope. 1959; 69: 981–1016.

10. Cummings B.J., Blend R., Keane T. Primary radiation therapy for juvenile

nasopharyngeal angiobroma. Laryngoscope. 1984; 94: 1599–1605.

11. Gluckman J.L. Tumors ofthe nose andparanasal sinuses. In: e Sinuses. Ed.

by P.J. Donald, J.L. Gluckman, D.L. Rice. NY: Raven Press, 1995.

12. Reddy K.A., Mendenhall W.M., Amdur R.J. etal. Long-term results ofradia-

tion therapy for juvenile nasopharyngeal angiobroma. Am. J.Otolaryngol.

2001; 22: 172–175.

https://t.me/medicina_free

Глава 1. Исторический экскурс

13.

Родионов М.В. Лучевая терапия юношеской ангиофибромы основания

черепа: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2009.

14. Jafek B.W., Nahum A.M., Butler R.M., Ward P.H. Surgical treatment ofjuve-

nile nasopharyngeal angiobroma. Laryngoscope. 1973; 83: 707–720.

15. Lund V.J., Howard D.J., Wei W.I. Tumors ofthe nose sinuses, andnasophar-

ynx. Stuttgart– New York: ieme, 2014.

16. Houser K.M. Benign tumors ofthe nasopharynx. In: Diseases ofthe throat,

nose andear. Ed. by C. Jackson, C.L. Jackson. W.B. Saunders Company,

1945.

17. Miller R.H., Sturgis E.M., Sutton C.L. Neoplasms ofthe nose andparanasal

sinuses. In: Otorhinolaryngology: head andneck surgery. Ed. by J.J. Ballenger,

J.B. Snow Jr. 15

ed. PA: Williams andWilkins, 1996.

18. Mann W.J., Jecker P., Amedee R.G. Juvenile angiobromas: changing surgical

concept over the last 20 years. Laryngoscope. 2004; 114 (2): 291–293.

19. Tosun F., Ozer C., Gerek M., Yetiser S. Surgical approaches for nasopharynge-

al angiobroma: comparative analysis andcurrent trends. J.Craniofac. Surg.

2006; 17 (1): 15–20.

20. Fisch U. e infratemporal fossa approach for nasopharyngeal tumors. La-

ryngoscope. 1983; 93 (1): 36–44.

21. Fisch U., Fagan P., Valavanis A. e infratemporal fossa approach for the lat-

eral skull base. Otolaryngol. Clin. North. Am. 1984; 17 (3): 513–552.

22. Bales C., Kotapka M., Loevner L.A. etal. Craniofacial resection ofadvanced

juvenile nasopharyngeal angiobroma. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.

2002; 128: 1071–1078.

23. Lenarz T., Keiner S. Midfacial degloving: an alternative approach to the

frontobasal area, the nasal cavity and the paranasal sinuses. Laryngorhi-

nootologie. 1992; 71 (8): 381–387.

24. Howard D.J., Lund V.J. e midfacial degloving approach to sinonasal dis-

ease. J.Laryngol. Otol. 1992; 106 (12): 1059–1062.

25. Kamel R.H. Transnasal endoscopic surgery injuvenile nasopharyngeal angi-

obroma. J.Laryngol. Otol. 1996; 110 (10): 962–968.

26. Tseng H.Z., Chao W.Y. Transnasal endoscopic approach for juvenile naso-

pharyngeal angiobroma. Am. J.Otolaryngol. 1997; 18 (2): 151–154.

27. Bernal-Sprekelsen M., Vazquez A.A., Pueyo J., Carbonell C.J. Endoscop-

ic resection ofjuvenile nasopharyngeal bromas. HNO. 1998; 46 (2):

172–174.

28. Mitskavich M.T., Carrau R.L., Snyderman C.H. etal. Intranasal endoscopic

excision ofa juvenile angiobroma. Auris Nasus Larynx. 1998; 25 (1): 39–44.

29. Carrau R.L., Snyderman C.H., Kassam A.B., Jungreis C.A. Endoscopic

andendoscopic-assisted surgery for juvenile angiobroma. Laryngoscope.

2001; 111 (3): 483–487.

30. Hofmann T., Bernal-Sprekelsen M., Koele W. etal. Endoscopic resection ofju-

venile angiobromas– long-term results. Rhinology. 2005; 43 (4): 282–289.

https://t.me/medicina_free

Юношеская ангиофиброма основания черепа

31.

Onerci M., Yucel T., Ogretmenoglu O. Endoscopic surgery intreatment ofju-

venile nasopharyngeal angiobroma. Int. J.Paediatric. Otorhinolaryngol.

2003; 67 (11): 1219–1225.

32. Wormald P.J., Van Hasselt A. Endoscopic removal ofjuvenile angiobromas.

Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003; 129 (6): 684–691.

33. Hackman T., Snyderman C.H., Carrau R. etal. Juvenile nasopharyngeal an-

giobroma: the expanded endonasal approach. Am. J.Rhinol. Allergy. 2009;

23 (1): 95–99.

34. Лопатин А.С., Акулич И.И., Капитанов Д.Н. Эндоскопическая хирургия

доброкачественных опухолей околоносовых пазух иоснования черепа.

Журнал ушных, носовых игорловых болезней. 2006; 5: 121–122.

35. Лопатин А.С., Акулич И.И., Капитанов Д.Н. Эндоскопическое хирурги-

ческое лечение сосудистых опухолей околоносовых пазух иоснования

черепа. Вестник оториноларингологии. 2008; 1: 31–36.

https://t.me/medicina_free

Глава 2. Клиническая анатомия полости носа, околоносовых пазух и основания черепа

 2.  

 , 

  

2.1.    



Вданном разделе будут рассмотрены основные вопросы топогра-

фической ихирургической анатомии полости носа иОНП, понимание

которых необходимо для планирования ивыполнения хирургических

вмешательств при ЮАОЧ.

2.1.1. Структуры полости носа ирешетчатой кости

Полость носа представляет собой парные воздухоносные про-

странства, разделенные перегородкой. Ее стенки образованы костями

лицевого имозгового черепа. Дно полости носа формируют небные

отростки верхнечелюстных костей игоризонтальные пластинки неб-

ных костей, медиальную стенку (перегородку носа)– четырехуголь-

ный хрящ, сошник иперпендикулярная пластинка решетчатой кости,

верхнюю стенку– носовые, лобная иклиновидная кости.

Наиболее сложно устроена латеральная стенка полости носа,

вформировании которой принимают участие медиальная поверхность

верхнечелюстной кости, перпендикулярная пластинка небной кости,

медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости,

нижняя носовая раковина, решетчатый лабиринт ислезная кость. Вос-

нове сложной конфигурации стенок полости носа лежат структуры, от-

носящиеся крешетчатой кости. Вупрощенном виде последнюю можно

представить как две взаимно перпендикулярные пластины (решетчатая

пластинка

расположена вгоризонтальной плоскости, перпендикуляр-

ная пластинка ипетушиныйгребень– всагиттальной), пообе стороны

откоторых расположены полости решетчатого лабиринта, представля-

ющие собой системы вариабельных поколичеству, форме иразмерам

воздухоносных ячеек («клеток»), атакже постоянных структур– от-

ростков, ккоторым относятся средняя, верхняя и(если присутствует)

наивысшая носовые раковины, атакже крючковидный отросток.

Мы намеренно берем термин «клетки» вкавычки. Хотя он иявля-

ется привычным иобщепринятым врусскоязычной терминологии,

понятие «клетки», определяющее систему замкнутых пространств,

несоответствует современным представлениям обанатомическом

Прежде используемые синонимы: продырявленная пластинка, ситовидная пластинка.

https://t.me/medicina_free

Юношеская ангиофиброма основания черепа

строении решетчатого лабиринта. Здесь скорее следует говорить

осложной системе полостей, которые, вотличие открупных пазух

(верхнечелюстной, лобной иклиновидной), далеко невсегда отгра-

ничены друг отдруга костными стенками, номогут сообщаться через

широкие проходы ипространства.

Решетчатый лабиринтграничит сполостьюглазницы, его бу-

мажная пластинка (lamina papyracea) является наружной стенкой ла-

биринта иучаствует вформировании медиальной стенкиглазницы.

Кпереди отнее находится слезная кость, кзади– тело клиновидной

кости, сверху– лобная кость, снизу илатерально– верхнечелюстная

кость. Несмотря навариабельность пневматизации решетчатого ла-

биринта, внем обычно присутствуют постоянные структуры, кото-

рые могут быть идентифицированы убольшинства людей. Они слу-

жат анатомическими ориентирами при выполнении эндоскопических

хирургических вмешательств вполости носа ина ОНП.

Крышу решетчатого лабиринта образует лобная кость. Вцентральной

части она формирует вырезку, вкоторой заключена обонятельная ямка

(рис.2.1). Петушиныйгребень делит обонятельную ямку надве половины,

дном ямки является решетчатая пластинка решетчатой кости, содержащая

отверстия обонятельных нитей (рис.2.2), алатеральной стенкой– боковая

пластинка (продолжение сагиттальной части базальной пластинки средней

носовой раковины). Все

структуры решетчатой

кости тонкие ихрупкие.

Ибоковая пластинка обо

нятельной ямки, ирешет-

чатая пластинка– самые

тонкие пограничные об

разования, разделяющие

полость носа, ОНП ипе

реднюю черепную ямку

(ПЧЯ). Напротив, крыша

решетчатого лабиринта,

сформированная лобной

костью, толще ипрочнее,

однако ив ней могут быть

дегисценции, что необ

ходимо учитывать при

планировании операций

на основе анализа ком

пьютерных томограмм

конкретного пациента.

Протяженность боковой

. 2.1. Анатомические структуры ПЧЯ. БК – большое

крыло клиновидной кости, БТС – бугорок турецкого

седла, ВГЩ – верхняя глазничная щель, ГО – глазничный

отросток лобной кости, ЗК – зрительный канал, КП –

площадка клиновидной кости, КРЛ – крыша решетчатого

лабиринта, Л – лимб, МК – малое крыло клиновидной

кости, ОЯ – обонятельная ямка, ПБ – прехиазмальная

борозда, ПГ – петушиный гребень, ПНО – передний

наклоненный отросток, СО – слепое отверстие,

звездочкой (*) обозначена зрительная опора (optic strut)

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 12 / 222 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4763_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4773_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4780_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4789_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4792_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4794_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4798_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4800_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf