Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

4 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1617 / 2217 18 19 20 21 22 > Следующая >>>

161

Глава 8. Хирургическое лечение

сдобавлением антисептика (водного раствора хлоргексидина или ок-

тенисепта), слизистую оболочку пазухи неудаляют, так как она хо-

рошо регенерирует впослеоперационном периоде. Важно, что толь-

ко после аспирации содержимого ОНП исанации пазухи аспиратор

можно подключить кселл-сейверу (см.главу 7).

Наследующем этапе резецируют переднюю стенку клиновидной

пазухи иудаляют расположенный вней узел опухоли. Всамой кли-

новидной пазухе, вотличие отВЧП, при любых локализациях ирас-

пространенности ЮАОЧ обычно отсутствует экссудат, иее слизи-

стая оболочка выглядит практически неизмененной. После отделения

опухоли отструктур латеральной стенки полости носа иудаления ее

фрагмента изклиновидной пазухи при данном варианте ангиофи-

бромы становится возможным вывихнуть изКНЯ расположенную

вней часть опухоли вполость носа без удаления задней стенки ВЧП.

Вслучае развития кровотечения изветвей ВЧА наних накладывают

клипсу или производят биполярную коагуляцию. Как ипри первом

варианте, операцию заканчивают удалениемгубчатой кости вокруг

крыловидного канала восновании клиновидной кости игемостазом

(рис.8.8).

https://t.me/medicina_free

162

Юношеская ангиофиброма основания черепа

Д Е

. 8.8. Этапы эндоскопического удаления ЮАОЧ, 0° эндоскоп, правая половина

носа: А– вид перед началом операции; Б– отделение опухоли отсредней носовой

раковины; В– отделение опухоли отпередней стенки клиновидной пазухи; Г–

удаление узла опухоли изклиновидной пазухи; Д– удаление узла опухоли изКНЯ;

Е– ложе удаленной опухоли; Ж– установкагемостатического материала; З– препарат

опухоли. СР– средняя носовая раковина, НР– нижняя носовая раковина, ВР– верхняя

носовая раковина, ПН– перегородка носа, АГ– ангиофиброма, РЛ– решетчатый

лабиринт, КП– клиновидная пазуха, КЯ– крылонебная ямка, НГ– носоглотка,

ГМ–гемостатический материал

Ж З

Вариант III: может применяться при крупной ЮАОЧ (ти-

пы II, III иIV поклассификации Snyderman) слатеральным

распространением, при рецидивах, когда кровоснабжение

опухоли осуществляется как изсистемы НСА, так ииз ВСА.

Эти опухоли всегда прорастают вклиновидную пазуху ирас

пространяются влатеральном направлении, вовлекая КНЯ,

медиальные отделы ПВЯ, истончая исмещая кпереди заднюю

https://t.me/medicina_free

163

Глава 8. Хирургическое лечение

стенку ВЧП. При таком клиническом сценарии ангиофибро-

ма нередко разрушает стенки орбиты, ноне распространяется

вполость черепа.

Техника первого этапа операции вцелом неотличается отопи-

санной выше. Наследующем этапе, во время удаления фрагмента

опухоли, расположенного вКНЯ, манипуляции осуществляют под

контролем эндоскопов суглом обзора 30° и45°. Латеральный узел

опухоли, повозможности вусловиях адекватной визуализации,

ане вслепую, постепенно выделяют изокружающих тканей исме-

щают вполость носа, стараясь идентифицировать находящиеся

здесь нейроваскулярные структуры, хотя это далеко невсегда уда-

ется выполнить вполном объеме. Наодном изэтапов выделения

опухоли обычно развивается сильное кровотечение изсосуда (или

сосудов), питающего опухоль. Вэтой ситуации, когда хирург ви-

дит характерную пульсацию ветви ВЧА вКНЯ, можно наложить

насосуд металлические клипсы ипересечь сосуд между ними ли-

бо ограничиться биполярной коагуляцией. После этого опухоль

удаляют либо единым блоком через полость рта, смещая ее вниз

ив ротоглотку, аесли это невозможно, отдельными фрагментами

через полость носа.

Вариант IV: при крупных ЮАОЧ, разрушающих стенки клиновид-

ной пазухи сминимальным интракраниальным изначительным ла-

теральным распространением (III, IV иVL стадии поклассификации

Snyderman), при подтвержденном МСКТ наличии дефекта основания

черепа.

Для доступа клатеральной части опухоли нужно использовать

технику «втри-четыре руки». Для осуществления оптимального

обзора операционного поля требуется резекция задних отделов

перегородки носа исредней носовой раковины. Медиальную

стенку ВЧП удаляют внаправлении кпереди фрезой, при необ

ходимости носослезный канал аккуратно пересекают ножница-

ми выше места прикрепления нижней носовой раковины. Всегда

следует стремиться крадикальному удалению опухоли, нов слу

чаях разрушения латеральной стенки клиновидной пазухи, кри-

тического интраоперационного кровотечения иневозможности

выделения всех узлов из-за ихгрубых сращений сжизненно важ

ными структурами приходится ограничиться паллиативной ре-

зекцией.

При больших размерах ЮАОЧ требуется резекция нетоль-

ко задних отделов перегородки носа, нои межпазушной пере-

городки клиновидной пазухи, что дает возможность удалить

все узлы опухоли изобеих пазух под контролем прямого зрения

(рис.8.9–8.11).

https://t.me/medicina_free

164

Юношеская ангиофиброма основания черепа

. 8.9. ЮАОЧ IV–V стадии с распространением в орбиту, КНЯ, ПВЯ и в основание черепа. КТ,

аксиальная (А), коронарная (Б) и сагиттальная (В) проекции

А Б В

. 8.10. ЮАОЧ IV–V стадии с интракраниальным, интраорбитальным и латеральным

распространением в крылонебную и подвисочные ямки: А – КТ-перфузия, аксиальная

проекция; Б – МРТ с контрастом, Т2-режим, аксиальная проекция; В, Г – КТ-3D-реконструкция

в программе Inobitec, коронарная проекция

https://t.me/medicina_free

165

Глава 8. Хирургическое лечение

. 8.11. Этапы эндоскопического удаления большой ЮАОЧ синтракраниальным,

интраорбитальным илатеральным распространением вкрылонебную иподвисочные ямки

(тот же пациент, что нарис. 8.8), 30° эндоскоп, правая половина носа: А– вылущивание узла

опухоли изподвисочной ямки; Б– ложе удаленной опухоли; В– культя ВЧА, заполненная

эмболами; Г– клипирование культи ВЧА. АГ– ангиофиброма, КП– клиновидная пазуха, КЯ–

крылонебная ямка, ПЯ– подвисочная ямка, ВЧА– верхнечелюстная артерия, заполненная

эмболами, НГ– носоглотка, *– жировая клетчатка подвисочной ямки, стрелкой указана

клипса, наложенная наВЧА

8.1.2. Особенности тактики при рецидивах

Эндоскопические операции по поводу продолженного роста

ЮАОЧ после ее нерадикального удаления представляют особенные

сложности. Во-первых, потому что уоперированных ранее пациен-

тов обычно полностью или частично отсутствуют привычные анато-

мические ориентиры вполости носа ирешетчатом лабиринте, такие

как решетчатая булла, крючковидный отросток, средняя иверхняя

носовые раковины, из-загрубых рубцов бывает сложно визуализи-

ровать нижнюю имедиальную стенки орбиты, свод хоаны исоустье

клиновидной пазухи.

https://t.me/medicina_free

166

Юношеская ангиофиброма основания черепа

Во-вторых, операции утаких больных всегда сопровождаются

сильным кровотечением из-за дополнительного кровоснабжения

извосходящейглоточной артерии (которую невсегда возможно эм-

болизировать), позвоночной артерии исистемы ВСА, втом числе

спротивоположной стороны.

В-третьих, в этих случаях ЮАОЧ всегда очень плотно спаяна

сокружающими тканями, вособенности сзадней стенкой носоглот-

ки идаже ротоглотки, кровотечение изэтих отделов особенно слож-

но контролировать из-за плохой визуализации, атакже из-за того,

что расположенные здесь узлы опухоли имеют несколько источников

кровоснабжения. Профузное истремительное кровотечение часто

развивается при удалении узла опухоли изклиновидной пазухи, втех

случаях, когда она получает питание изкавернозных ветвей ВСА [3].

Решением перечисленных проблем вкакой-то степени становится

применение навигационной системы. Пример рецидива ЮАОЧ иэта-

пы операции иллюстрируют рис.8.12 и8.13.

. 8.12. Ангиофиброма IV–V стадии, продолженный рост после частичного удаления

орбитозигоматическим доступом, МРТ, Т2-режим: аксиальная (А), коронарная (Б)

исагиттальная (В) проекции

А Б

https://t.me/medicina_free

167

Глава 8. Хирургическое лечение

. 8.13. Этапы эндоскопического удаления

рецидивной ЮАОЧ, 0° эндоскоп, левая

половина носа: А– ЮАОЧ, продолженный рост,

эндоскопическая картина перед операцией; Б–

отделение опухоли отдна полости носа (стрелка);

В– отделение опухоли отперегородки носа

(стрелка); Г– удаление опухоли фрагментами

вусловиях кровотечения; Д– удаление узла опухоли

изклиновидной пазухи иКНЯ; Е– ложе удаленной

опухоли,гемостатическаягубка вклиновидной

пазухе; Ж– установка баллона вложе удаленной

опухоли. НР– нижняя носовая раковина, ПН–

перегородка носа, АГ– ангиофиброма, КП–

клиновидная пазуха, КЯ– крылонебная ямка,

НГ– носоглотка, ГМ–гемостатический материал,

Б– баллон, *– полип вверхнечелюстной пазухе

https://t.me/medicina_free

168

Юношеская ангиофиброма основания черепа

Клиническое наблюдение 1

Пациент Б., 14 лет, поступил в НМИЦ нейрохирургии

им. Н.Н. Бурденко сжалобами назатруднение носового дыхания

иносовые кровотечения втечение 6 месяцев. Поместу жительства

ранее была произведена попытка удаления опухоли носоглотки

без предварительной эмболизации. Сослов мамы, наоперации

было получено профузное кровотечение ивмешательство было

остановлено. При МСКТ через 6 месяцев был выявлен продол

женный рост опухоли основания черепа, ребенок был направлен

для хирургического лечения. Носовые кровотечения беспокоили

мальчика ежедневно, за две недели до поступления вклинику было

два эпизода профузных кровотечений, потребовавших тампонады

полости носа. При поступлении: наконтрольной МСКТ– опухоль

носоглотки сраспространением вполость носа, КНЯ, снижение

воздушности клиновидной иверхнечелюстной пазух. За сутки до

предстоящей операции была проведена ССА сэмболизацией ми

крочастицами ПВА сосудов ЮАОЧ изсистемы НСА, вчастности

ВЧА. Эмболизацию коллатералей изсистемы восходящейглоточ

ной артерии было решено непроводить ввиду высокой вероятно-

сти осложнений.

Наследующие сутки выполнена эндоскопическая операция

эндоназальным доступом. Общий носовой ход был обтуриро

ван опухолью, спаянной сперегородкой носа иносовыми ра-

ковинами. Операция начата срассечения синехий, при помощи

монополярного коагулятора опухоль отделена отокружающих

тканей, опухолевый узел вывихнут изклиновидной пазухи.

Наи

большие затруднения вызвало отделение опухоли отверх

нелатеральных отделов носоглотки, новсе же она была удалена

единым блоком. Кровопотеря составила около 100 мл, крово

течение остановлено воперационной при помощи биполярной

коагуляции,гемостатическойгубки ирезинового раздувного

тампона.

Пациент выписан вудовлетворительном состоянии через сутки

после операции под амбулаторное наблюдение. Втечение полугода по-

сле операции продолженного роста опухоли неотмечено (рис.8.14 А).

Впроцессе дальнейшего наблюдения черезгод после операции наос-

новании данных перфузионной МСКТ вправой клиновидной пазухе

выявлено небольшое новообразование, подозрительное напродол-

женный рост опухоли (рис.8.14 Б, В). Умальчика снова отмечались

носовые кровотечения, ион былгоспитализирован для повторного

хирургического лечения.

Вплане подготовки кповторной операции была выполнена

ССА, которая выявила сосудистую сеть, снабжавшую опухоль

https://t.me/medicina_free

169

Глава 8. Хирургическое лечение

изсистем правой ичастично левой ВЧА иНСА. Была прове-

дена ССЭ приводящих сосудов. Сохранялось дополнительное

питание опухоли изсистемы восходящейглоточной артерии,

которую опять было решено неэмболизировать ввиду угрозы

осложнений.

Наследующие сутки было проведено удаление опухоли изпра-

вой КНЯ эндоназальным доступом. Соустье клиновидной пазухи

было максимально расширено влатеральном направлении, впо-

лости пазухи опухолевой ткани невыявлено. Полностью удалена

медиальная стенка правой ВЧП, частично удалена ее задняя стен-

ка. Опухоль выделена изКНЯ иудалена фрагментами, профузное

кровотечение изклиновидно-небной артерии было остановле-

но при помощи тампонады

и биполярной коагуляции,

кость медиальной илатераль-

ной пластинок крыловидно-

го отростка истенок канала

видиева нерва была удалена

режущей фрезой бора. Ин-

траоперационная кровопоте-

ря около 200 мл.

Пациент был выписан через

сутки после операции ив даль-

нейшем наблюдался вНМИЦ

нейрохирургии им. Н.Н. Бур-

. 8.14. Данные динамического наблюдения пациента Б.: А– МСКТ, аксиальная

проекция, через 6 месяцев после удаления ЮАОЧ. Данных за резидуальную опухоль нет;

Б, В– перфузионная МСКТ, аксиальная проекция (CBV-режим) через год после операции:

повышенные посравнению сокружающими тканями гемодинамические характеристики

тканей вправой клиновидной пазухе (Б) ив области правой КНЯ (В)

https://t.me/medicina_free

170

Юношеская ангиофиброма основания черепа

денко. Поданным МСКТ иэндоскопии данных за рецидив опухоли

нет (рис.8.15).

Приведенное наблюдение демонстрирует важную особенность хи-

рургической тактики при операциях поповоду ЮАОЧ. Во время пер-

вой операции небыла выполнена резекциягубчатой кости вобласти

исходного роста ЮАОЧ, поэтому, несмотря на, казалось бы, ради-

кальное удаление, черезгод был отмечен ее продолженный рост. Во

время повторной операции помимо удаления самой опухоли изКНЯ

трансмаксиллярным доступом была произведена резекция кости

вобласти ее исходного роста, что обеспечило отсутствие рецидива

вотдаленном периоде наблюдения [1].

. 8.15. Результаты динамического обследования пациента Б.: А – МСКТ, коронарная

проекция с контрастным усилением перед первой операцией: опухоль занимает всю правую

половину носоглотки и частично клиновидную пазуху; Б – МСКТ, коронарная проекция

после повторной операции – данных за резидуальную опухоль нет; В – вид клиновидной

пазухи после повторной операции, 0° эндоскоп

А Б В

8.1.3. Пластическое закрытие интраоперационных дефектов

основания черепа

Интраоперационная ликворея, развивающаяся врезультате повре-

ждения ТМО вобласти верхней илатеральной стенок клиновидной

пазухи или крыши решетчатого лабиринта,– нередкий сценарий при

удалении ЮАОЧ поздних стадий, особенно при продолженном росте

опухоли после предшествующих операций. Отсутствие практически

всех стандартных анатомических ориентиров латеральной стенки

полости носа идефекты костных стенок ОНП вследствие перенесен-

ных ранее операций существенно повышают рискразвития ликво-

реи иосложняют пластическое закрытие дефекта основания черепа.

Вэтих случаях, при крупных ирецидивных ЮАОЧ, закрытие дефекта

основания черепа следует заранее трактовать как один иззапланиро-

ванных этапов операции, ане как ее осложнение.

Широкий эндоскопический обзор всех стенок клиновидной па-

зухи икрыши решетчатого лабиринта дает возможность визуализи-

ровать дефект ТМО, определить размеры фистулы иинтенсивность

истечения ликвора [1, 4, 5]. Только всомнительных случаях требуют-

ся нагрузочные пробы.

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1617 / 2217 18 19 20 21 22 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4763_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4773_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4780_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4789_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4792_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4794_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4798_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4800_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf