Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

4 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1314 / 2214 15 16 17 18 19 20 21 22 > Следующая >>>

131

Глав а 7. Анестезиологиче ско е обеспечение и кровесберегающие методики при удалении юношеских ангиофибром основания черепа

Резюмируя вышеизложенное, хотелось бы еще раз подчеркнуть

сложность хирургических вмешательств при ЮАОЧ поздних ста-

дий, сопровождающихся большой интраоперационной кровопоте-

рей, размер которой достигал двух идаже трех объемов должного

ОЦК. Объем кровопотери был существенно меньше впервойгруппе

посравнению совторой. Применение кровесберегающих методик

позволило нам полностью отказаться отиспользования донорской

крови у80(59,7%) оперированных исущественно снизить необходи-

мость ее применения у54 (40,3%) пациентов сЮАОЧ поздних стадий.

Клиническое наблюдение 1

Нарисунке 7.13 приведена характерная наркозная карта пациента

13 лет (вес 68 кг), оперированного эндоназальным эндоскопическим

методом после предварительной (ноне полной) эмболизации сосудов

опухоли.

Индукция иподдержание анестезии: пропофол + фентанил. Для

снижения АД (УАГ) вэтом наблюдении вначале операции был вну-

тривенно введен клонидин (1,0), что всочетании сИВГД обеспе-

чило достаточныйгипотензивный фон (среднее АД 50 мм рт. ст.)

наосновном, наиболее «кровавом», этапе операции. Операционная

кровопотеря составила, поэкспертной оценке анестезиолога, при-

мерно 3200мл (результат неполной эмболизации) ибыла успеш-

но компенсирована комбинацией кровесберегающих методик:

. 7.13. Наркозная карта пациента Н., 13 лет. Пояснения в тексте

https://t.me/medicina_free

132

Юношеская ангиофиброма основания черепа

ИВГД + АРЭ (442 мл аутоэритроконцентрата сгематокритом 66%)

+ донорская свежезамороженная плазма всуммарном объеме 790

мл. Донорские эритроциты вэтом наблюдении неиспользовались.

Уровеньгемоглобина вконце операции составил 11г/дл. Пациент

быстро проснулся поокончании операции, наоперационном столе

экстубирован ичерез 1,5 часа пребывания впалате пробуждения

был переведен впалату отделения. Послеоперационное течение бы-

логладким, выписан на7-е сутки после операции без каких-либо

осложнений.

Удаление распространенной ЮАОЧ поздней стадии при непол-

ной эмболизации ее сосудов, как правило, занимает много времени

исопровождается массивной операционной кровопотерей. Так было

ив этом клиническом наблюдении. Удачная комбинация различных

посвоему механизму действия кровесберегающих методик– ИВГД,

УАГ, АРЭ– ивведение ингибиторов фибринолиза (транексамовая

кислота) позволили нам компенсировать операционную кровопоте-

рю, использовав всего 790 мл донорской плазмы (наиболее безопасная

трансфузионная среда благодаря ее обязательной карантинизации).

Клиническое наблюдение 2

Нарисунке 7.14 приведена еще одна характерная наркозная карта

пациента 12 лет (вес 36 кг), оперированного эндоназальным мето-

дом после удачной предоперационной эмболизации. Здесь, так же как

. 7.14. Наркозная карта пациента К., 12 лет. Пояснения в тексте

https://t.me/medicina_free

133

ивпредыдущем наблюдении, была удачно использована комбинация

различных помеханизму действия кровесберегающих методик– ин-

гибитора фибринолиза (транексамовая кислота) + УАГ (нитроглице-

рин) + ИВГД. АРЭ вэтом случае неиспользовалась всвязи сотноси-

тельно небольшим объемом кровопотери (примерно 800 мл пооценке

анестезиолога). Уровеньгемоглобина перед переводом пациента вот-

деление составил 10,6г/дл. Донорские компоненты крови для компен-

сации операционной кровопотери вэтом наблюдении вообще неис-

пользовались. Пациент быстро проснулся после окончания операции,

был экстубирован воперационной ичерез час переведен вотделение

через палату пробуждения. Выписан изклиники на9-есутки после

операции без каких-либо осложнений.

Клиническое наблюдение 3

Нарисунке 7.15 приведена наркозная карта пациента 17 лет

срецидивом ЮАОЧ, оперированного эндоназальным доступом.

Предыстория этого клинического наблюдения весьма примеча-

тельна. Пациент был оперирован за 14 месяцев до поступления

внашу клинику водной изспециализированных лор-клиник Мо-

сквы,где ему перед операцией была выполнена перевязка НСА.

Судя побыстроте развития рецидива опухоли, удаление было не-

. 7.15. Наркозная карта пациента Б., 17 лет. Пояснения в тексте

https://t.me/medicina_free

134

Юношеская ангиофиброма основания черепа

радикальным. Ситуацию при поступлении пациента внашу кли-

нику можно было однозначно признать неблагоприятной: быст-

рый рецидив опухоли, ноглавное– невозможность проведения

эффективной предоперационной эмболизации из-за предшеству-

ющей перевязки НСА. Однако ангиографическое обследование,

проведенное внашей клинике, выявило наличие редуцированного,

носохраненного кровотока вНСА, несмотря напроизведенную

перевязку. Врезультате эндоваскулярным нейрохирургам удалось

реканализировать перевязанную артерию ипровести через нее

двустороннюю эмболизацию ВЧА, что обеспечило практически

полную деваскуляризацию опухоли. Сама операция удаления опу-

холи заняла около часа исопровождалась кровопотерей впределах

100 мл. Это наглядный пример того, когда неадекватно проведен-

ное ранее хирургическое вмешательство (перевязка НСА) витоге

все же позволило реализовать наш алгоритм действий иобойтись

«малой» кровью.

Клиническое наблюдение 4

Нарисунке 7.16 приведен типичный пример наркозной карты па-

циента 12 лет (вес 35 кг), который был повторно оперирован внашей

клинике черезгод после первого вмешательства эндоскопическим

эндоназальным доступом. Предоперационная эмболизация сосудов

. 7.16. Наркозная карта пациента Н., 12 лет. Пояснения в тексте

https://t.me/medicina_free

135

опухоли вэтом наблюдении небыла проведена потехническим при-

чинам, ианестезиолог неиспользовал кровесберегающие методики.

Витоге входе удаления опухоли отмечалось значительное пообъему

итемпу кровотечение (около 1200 мл, что соответствует примерно по

ловине должного ОЦК ребенка). Это привело кразвитию характерных

«гиповолемических ножниц»– внезапной тахикардии нафоне выра

женного снижения АД (видно нанаркозной карте)– ипотребовало

проведения форсированной инфузионно-трансфузионной терапии,

включая донорские компоненты крови. Тем неменее исход лечения

был благоприятным. Пациент был выписан изклиники на8-е сутки

после операции вудовлетворительном состоянии. Вданном случае

отказ отпроведения предоперационной эмболизации ииспользова

ния кровесберегающих технологий привел кзначительной пообъе-

му операционной кровопотере инеобходимости использования для

ее компенсации донорских компонентов крови, что сложно признать

адекватным решением проблемы.

7.6.   

  

Хирургическое лечение ЮАОЧ является одним изнаиболее слож-

ных аспектов современной ринохирургии, апри распространенном

процессе синвазией опухоли вполость черепа– инейрохирургии

[28–37]. Массивная кровопотеря является одним изосновных фак-

торов, осложняющих такие операции, иприменение АРЭ вэтой

ситуации представляется абсолютно оправданным [29–31]. АРЭ

внастоящее время справедливо рассматривается как одна изэф-

фективных кровесберегающих методик, позволяющих если непол-

ностью отказаться оттрансфузии донорских компонентов крови, то

существенно сократить трансфузионную нагрузку напациента [11].

Вто же время ей присущ ряд осложнений инежелательных эффек-

тов, вкачестве одного изкоторых может рассматриваться возмож-

ная бактериальная контаминация реинфузата. Сучетом высокой

частоты встречаемости воспалительных процессов вОНП уболь-

ных сЮАОЧ, нам показалось интересным оценить рисквозможной

бактериальной контаминации реинфузата вэтой клинической си-

туации.

Вгруппу исследования вошли 11 пациентов сЮАОЧ ввозрасте

от9 до 20 лет (всреднем 14,5 ± 4,5 лет), оперированных внашей

клинике эндоскопическим эндоназальным доступом (один пациент

перенес две операции). При поступлении все больные жаловались

назатруднение или отсутствие носового дыхания, четверо– нано-

совые кровотечения, деформация лицевого скелета отмечена утрех.

https://t.me/medicina_free

136

Юношеская ангиофиброма основания черепа

Признаки воспалительного процесса вОНП наКТ присутствовали

увсех 11 больных. Наосновании клинико-рентгенологической оцен-

ки стадия развития ЮАОЧ поклассификации Snyderman/UPMC бы-

ла расценена следующим образом: IV– у6 пациентов, VM– у5 па-

циентов.

Следует отметить, что 7 из11 больных поступили внашу клинику

после лечения вдругих клиниках, им ранее выполнялось удаление

опухоли (как правило, нерадикальное) открытым или эндоскопиче-

ским доступом (учетверых неоднократно). Шести больным перед

операциями была проведена эмболизация сосудов опухоли. Перевяз-

ку НСА иее ветвей, химио- илучевую терапию больным исследуе-

мойгруппы непроводили. Постгеморрагическая анемия как след-

ствие рецидивирующих носовых кровотечений имела место утрех

больных.

Предоперационная подготовка была стандартной. Всем больным

вкачестве первого этапа лечения (уодного пациента дважды) вусло-

виях аналгоседации иместной анестезии была проведена процедура

ССЭ сосудов опухоли.

Перед операцией, учитывая рисквозможной массивной операцион-

ной кровопотери, катетеризировали одну изпериферических венголе-

ни (катетеры 18–20G) иправую внутреннюю яремную вену многопрос-

ветным центральным венозным катетером. Чаще всего использовался

трехпросветный катетер Certox фирмы B.Braun– 16, 18 или 18G, нопри

неудачных, поэкспертной оценке эндоваскулярного нейрохирурга, ре-

зультатах эмболизации– специальный трехпросветный перфузионный

катетер той же фирмы (16 или 14G). Мочевой катетер устанавливали

после индукции анестезии для контроля диуреза икорректного расчета

объема инфузионной терапии. Температурный баланс поддерживали

впределах нормотермии спомощью устройства для обогрева пациента

Warm Touch (Covidien, Ирландия).

Увсех пациентов вначале операции наэтапе стабилизации анесте-

зии для нейровегетативной стабилизации исозданиягипотензивного

фона внутривенно вводили клонидин вдозе 0,1 мг. Ингибирование

фибринолиза сцелью снижения объема операционной кровопотери

достигалось внутривенным введением 1г транексамовой кислоты

или 100 мг амбена. У8 пациентов вначале операции после индукции

анестезии была проведена ИВГД пообщепринятой методике: изцен-

тральной иодной изпериферических вен эксфузировали 800–1200 мл

крови содновременной инфузией растворовгемодилютантов втом

же объеме (кристаллоиды– ионостерил, стерофундин или физиоло-

гический раствор; коллоиды–гелофузин) всоответствующих объе-

мах. Для проведения АРЭ использовали систему CATS (Fresenius, Гер-

мания). Кардиотомный резервуар системы идвойная аспирационная

https://t.me/medicina_free

137

линия устанавливались вначале операции. Вкачестве стабилизатора

излившейся крови использовали физиологический раствор сдобав-

лением 10 000 единицгепарина на400 мл раствора, скорость подачи

которого всистему регулировали взависимости оттемпов операци-

онной кровопотери.

Обработку собранной раневой крови начинали при продолжаю-

щейся кровопотере снакоплением вкардиотомном резервуаре неме-

нее 500 мл содержимого ипроизводили врежиме High Quality Wash

сшестью циклами отмывки физраствором. Отмытый иконцентриро-

ванный аутоэритроконцентрат сгематокритом 66% собирали вспе-

циальный пакет, разводили наполовину стерильным физраствором

ивозвращали пациенту через систему соспециально включенным

туда лейкоцитарным фильтром BIO-rad (Fresenius, Германия) помере

клинической необходимости.

Лабораторные показатели крови контролировали после ИВГД

ипри необходимости навысоте кровопотери вследующем объеме:

общий клинический анализ крови (гемоглобин,гематокрит, количе-

ство эритроцитов, лейкоцитов итромбоцитов). Враннем послеопера-

ционном периоде отслеживали показатели системыгемостаза: АЧТВ,

протромбиновый индекс, фибриноген, МНО, биохимические показа-

тели крови (основные электролиты,глюкоза, креатинин, печеночные

ферменты). Все исследования проводились впробах венозной крови,

забираемых вспециальные вакутейнеры, наанализаторах Dimension

Xpand Plus (Siemens, США), Mythic 22 AL (Orphee SA, Швейцария)

иACL 9000 (Werfen, Германия).

Микробиологические исследования проводили иззабираемых

вспециальные емкости образцов крови, содержащих среду для вы-

ращиваниягемокультур, наанализаторе Bactec-FX (Bekton-Dikinson,

США) вмикробиологической лаборатории нашей клиники. Пробы

крови забирались:

• изкардиотомного резервуара перед началом обработки населл-

сейвере;

• емкости для эритроконцентрата вконце сбора;

• системы для реинфузии после прохождения лейкоцитарного филь-

тра перед трансфузией пациенту.

Все образцы крови оценивали напредмет роста иколониза-

ции микроорганизмов сих видовой идентификацией иоценкой

роста в течение 10 суток после операции. Полученные результа

ты микробиологического анализа показали, что в11 из123 проб

крови навсех этапах исследования, кроме первого, содержались

бактерии, которые впоследующем давали активный рост коло

ний вгемокультурах. Спектр выявленных бактерий представлен

втабл. 7.4.

https://t.me/medicina_free

138

Юношеская ангиофиброма основания черепа

 7.4. Микробный спектр реинфузата

















 

-







1 Стерильно

(10суток)

S. agalactiae S. agalactiae S. agalactiae

2 S. epidermidis +

Streptococcus

spp.

S. epidermidis S. epidermidis+

S. aureus +

Streptococcus

spp.

S. epidermidis

3 Streptococcus

sanguinis +

S.aureus

S. aureus +

Streptococcus

sanguinis

S. aureus +

Streptococcus

sanguinis

S. aureus +

Streptococcus

sanguinis

4 – Citrobacter braakii C. braakii +

S.aureus

C. braakii +

S.aureus

5 S. aureus S. aureus +

Streptococcus spp.

S. aureus +

S.agalactiae

S. aureus +

Pediococcus

pentosaceus

6 – S. aureus +

S.epidermidis

S. aureus S. epidermidis

7 – S. aureus S. epidermidis +

Streptococcus

pluranimalium

–

8/1 – S. epidermidis +

Gemella morbillorum

S. epidermidis+

Gemella

morbillorum

S. epidermidis+

Gemella

morbillorum

8/2 S. haemolyticus +

S. epidermidis

S. warneri +

Streptococcus

alactolyticus

S. epidermidis S. warneri

9 – S. aureus S. aureus S. aureus +

S.epidermidis

10 – Стерильно

(10суток)

– –

11 S. aureus S. aureus +

Streptococcus spp.

S. aureus S. aureus +

Streptococcus

spp.

12 S. epidermidis +

Streptococcus spp.

S. aureus +

Streptococcus spp.

S. aureus +

Streptococcus spp.

S. aureus +

Streptococcus spp.

https://t.me/medicina_free

139

Эти микроорганизмы неявляются нормальными компонентами

крови и, возможно, могут представлять потенциальную опасность

вотношении последующих воспалительных осложнений. Откуда они

могли появиться вреинфузате? У7 из11 пациентов (уодного изних

дважды) мы также взяли материал для микробиологического иссле-

дования изОНП. Результаты оказались практически идентичными.

Это может свидетельствовать отом, что источником бактериальной

контаминации реинфузата являются именно бактерии ОНП. ЮАОЧ

помере роста блокирует соустья ОНП, нарушает нормальные условия

их аэрации иклиренса, приводя кскоплению вних секрета споследу-

ющим инфицированием.

Хирургическое лечение ЮАОЧ сильно изменилось за последнее

десятилетие, порой настолько, что некоторые авторы склонны рас-

сматривать ситуацию вообще как смену парадигмы [31, 34, 36–40]. Эн-

доскопические технологии ипредоперационная эмболизация сосудов

существенно изменили подходы клечению ЮАОЧ [28–30, 38, 41–44].

Опухоли, ранее считавшиеся неоперабельными или требовавшие

радикальных вмешательств, стало возможным эффективно удалять

под контролем эндоскопа эндоназальным доступом. Эмболизация

сосудов (как предоперационная эндоваскулярная, так иинтраопера-

ционная тканевая) позволила коренным образом изменить ситуа-

цию собъемом интраоперационной кровопотери [22, 37, 43–45]. Если

раньше, в«доэмболизационную» эру, удаление ЮАОЧ часто сопрово-

ждалось массивной идаже сверхмассивной операционной кровопо-

терей совсеми вытекающими последствиями, вплоть до летального

исхода наоперационном столе, то после внедрения методики эмболи-

зации объем кровопотери снизился до 300–500 мл [29, 37, 41].

Квеликому сожалению, проведение ССЭ (аименно она признается

внастоящее время наиболее эффективной ибезопасной) оказывается

невсегда возможным. Это обусловлено частичной васкуляризаци-

ей опухоли изсистемы ВСА при большой распространенности про-

цесса ив особенности при интракраниальной инвазии, что связано

свысоким риском ишемических церебральных осложнений [46], хотя

издесь предпринимались отдельные попытки свременным выключе-

нием кровотока поВСА спомощью ее временной окклюзии балло-

ном[45].

Другая и, что особенно обидно, нередкая причина невозможности

проведения эффективной предоперационной эмболизации является

ятрогенной. Долгое время было широко распространено мнение, что

перевязка НСА позволяет эффективно уменьшить кровоток вопу-

холи. Ошибочность такого подхода давно иубедительно доказана:

быстро развивающаяся реваскуляризация происходит изсистемы

ВСА, авыключение НСА делает проведение последующей эндова-

https://t.me/medicina_free

140

Юношеская ангиофиброма основания черепа

скулярной эмболизации технически невозможным. Вэтой ситуации

рискмассивной операционной кровопотери вновь становится реаль-

ным, что заставляет прибегать ккомплексу кровесберегающих мето-

дик, который включает всебя иАРЭ.

Феномен бактериальной контаминации различных донорских

компонентов, вособенности реинфузируемой крови, известен до-

статочно давно, причем рискбактериальной контаминации трансфу-

зионных сред вразы превосходит рискинфицирования всеми дру-

гими патогенами (вирусы, простейшие, прионы идр.) [47–51]. При

использовании простых (неаппаратных) методов реинфузии (кровь

изплевральной или брюшной полости, неподвергнутая обработке

населл-сейвере) этот феномен достаточно очевиден, нои при исполь-

зовании аппаратной реинфузии вразличных областях хирургии, как

выяснилось, эта проблема также стоит достаточно остро.

Вдвух небольших исследованиях у11 из30 кардиохирургических

пациентов Ishida etal. обнаружили бактериальную контаминацию ре-

инфузата более чем в80% (!!!) случаев, ив подавляющем количестве

наблюдений это были стафилококки извоздуха операционной [52].

Интраоперационное применение антибиотиков снижало контамина-

цию стафилококками, ноне другими микроорганизмами. Несмотря

наэто, системных проявлений инфекции небыло отмечено ниу од-

ного изпациентов. Получается, что даже такая относительно «чистая»

область хирургии, как кардиохирургия, при использовании аппарат-

ной реинфузии нелишена риска бактериальной контаминации реин-

фузата. Итем удивительнее результаты метаанализа эффективности

интраоперационного применения селл-сейвера вкардиохирургии,

которое невыявило достоверных отличий попослеоперационным

инфекционным осложнениям вгруппах АРЭ иприменения донор-

ской крови [53]. Результаты более раннего исследования Bland etal.

еще более настораживают: 30 из31 (96,8%) образца крови оказались

культуропозитивными при бактериологическом исследовании [54].

Filtracco etal. провели бактериологическое обследование у38боль-

ных входе проведения ортотопической трансплантации печени. Ре-

зультаты этого исследования впечатляют. Первые образцы крови

забирались для посева сразу же после установки центрального веноз-

ного катетера. Две изэтих проб оказались позитивными. Из38 проб

крови, взятых изреинфузата ииспользованных для последующего

бактериологического исследования, 26 (!!!) оказались контаминиро-

ванными, в19 (68,4%) изэтих 26 проб был получен рост стафило-

кокков (73%) иеще втрех– кандиды. Надо отдать должное авторам,

они пошли дальше ипосеяли образцы крови всех пациентов, взятые

на1-е и3-и сутки после операции. Нив одной изпроб небыло полу-

чено роста бактерий, даже утех двух пациентов, рост укоторых был

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1314 / 2214 15 16 17 18 19 20 21 22 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4763_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4773_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4780_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4789_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4792_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4794_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4798_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4800_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf