Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

4 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1516 / 2216 17 18 19 20 21 22 > Следующая >>>

151

Глава 8. Хирургическое лечение

А Б

https://t.me/medicina_free

152

Юношеская ангиофиброма основания черепа

. 8.2. Оборудование для эндоскопической

операции поповоду ЮАОЧ: А– набор эндоскопов

0°, 30° и45°; Б– ирригатор для смыва оптики;

В– стандартный набор ручного инструментария;

Г– элеватор сширокой лопастью ираспаторы-

отсосы; Д–головка видеокамеры сэндоскопом

45°, рукоятки мягкотканного шейвера сфрезой*

ивысокоскоростного бора; Е– удлиненный

штыковидный биполярный пинцет исоединенный

саспиратором электрод для монополярной

коагуляции. *Шейвер неиспользуют для удаления

ангиофибромы, ноон полезен при формировании

«коридоров» вокруг опухоли для обеспечения

хирургического доступа

https://t.me/medicina_free

153

Глава 8. Хирургическое лечение

Стандартный набор инструментов дополняли более мощными пря-

мыми иугловыми щипцами Блэксли сбольшим размеромгубок,

окончатыми щипцами Брюнингса, широким элеватором ираспато-

ром-отсосом. Мощные ручные инструменты нужны, поскольку ан-

гиофиброма, особенно вслучае рецидива, всегда спаяна сокружаю-

щими тканями, иее отделение отперегородки илатеральной стенки

полости носа, стенок носоглотки требует серьезных физических уси-

лий (рис.8.2 В, Г).

Для пластического закрытия дефектов основания черепа исполь-

зовали набор микроинструментов, который включал всебя миниа-

тюрные захватывающие щипцы, элеваторы идиссекторы различной

конфигурации.

Внашей серии наблюдений вслучае необходимости, вчастности

при операциях поповоду рецидива ЮАОЧ, использовались системы

интраоперационной навигации Stealth Station (Sofamor-Danek, США)

иFusion (Medtronic, США). Эти системы состоят изреференсного

устройства, блока смонитором имногоразового навигируемого ин-

струментария: прямых иизогнутых на45° и90° зондов инаконечни-

ков отсосов, атакже микродебридера той же фирмы снавигируемыми

наконечниками (всистеме Fusion).

Данные МСКТ или МРТ пациентов, выполненных ваксиальной

проекции столщиной среза неболее 0,5 мм, записанные вформате

DICOM, загружали всистему заблаговременно перед началом эндо-

скопической операции, затем осуществляли построение трехмерной

модели. После введения пациента внаркоз основной элемент–гене-

ратор электромагнитного поля размещали внепосредственной бли-

зости отголовы пациента. Создаваемое прибором электромагнитное

поле служит основой для системы координат. Накожу влобной обла-

сти пациента устанавливали навигационный датчик, кинструменту

крепили второй датчик. После этого производили калибровку, ко-

торая позволяет входе операции следить за нахождением рабочей

части используемого инструмента наосновании загруженных всис-

тему изображений (рис.8.3). После выполнения регистрации положе-

ниеголовы пациента уже нельзя менять, так как это снижает точность

определения позиции инструмента. Источником «шума», приводяще-

го кошибкам навигации, могут быть близко расположенные металли-

ческие предметы, поэтому столик для инструментов нужно распола-

гать неближе чем в10 см отгенератора.

Принципиальное значение имеет технически правильная иточная

калибровка навигационной станции, таким образом, чтобы погреш-

ность составляла неболее 2 мм. При этом условии система помогает

хирургу ориентироваться воперационной полости при отсутствии

основных анатомических ориентиров ипланировать траекторию хи-

https://t.me/medicina_free

154

Юношеская ангиофиброма основания черепа

. 8.3. Интраоперационная навигация: А – система навигации Medtronic Fusion;

Б – генератор электромагнитного поля (стрелка) установлен вблизи от головы пациента;

В – сбор точек и регистрация данных в системе (стрелками указаны два навигационных

датчика на пациенте и инструменте); Г – интраоперационное фото с экрана системы навигации

рургического доступа поотношению кокружающим структурам да-

же вусловиях профузного кровотечения.

Помимо улучшения интраоперационной ориентации использо-

вание навигационной системы позволяет косвенно оценить иради-

кальность удаления ангиофибромы. Сложные для эндоскопической

визуализации зоны после удаления изних узлов опухоли можно ис-

следовать наконечником навигируемого зонда, сопоставляя намони-

торе его местонахождение сданными предоперационной МСКТ или

МРТ (рис.8.4).

Местная анестезия. Перед операцией, уже после введения паци-

ента внаркоз, вполость носа устанавливают турунды, смоченные 2%

раствором лидокаина сдобавлением 0,1% раствора адреналина всо-

отношении 2:1.

https://t.me/medicina_free

155

Глава 8. Хирургическое лечение

. 8.4. Пример использования интраоперационной навигации: А – навигационный зонд

находится на заднелатеральной стенке клиновидной пазухи; Б – зонд находится в области

медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости – в месте исходного

роста ЮАОЧ

А Б

Перед выполнением инфильтрационной анестезии производят

осторожную пальпацию иопределениеграниц видимой части опухо-

ли, смещая ее вразные стороны при помощи элеватора. Это позволяет

добиться визуализации основных анатомических ориентиров (сво-

бодного края крючковидного отростка, средней носовой раковины,

верхнего края хоаны) исформировать «коридоры» вполости носа для

осуществления доступа кносоглотке ипередней стенке клиновидной

пазухи, втом числе идля проведения инфильтрационной анестезии

игидропрепаровки окружающих тканей.

Инъекции анестетика (1% раствор лидокаина) производят, ис-

пользуя длинную иглу, повозможности поднадкостнично, вследую-

щие области:

• задние иверхние отделы перегородки носа настороне опухоли;

• основание крючковидного отростка;

• место прикрепления изадний конец средней носовой раковины;

• вобласть рострума ипередней стенки клиновидной пазухи.

Вкаждом конкретном случае расположение точек инъекций может

варьировать изависит отразмеров иконфигурации опухоли. Вцелом

поднадкостничная инфильтрация раствором анестетика нетолько

дополняет возможности общего обезболивания, нои за счетгидро-

препаровки тканей уменьшает их кровоточивость.

8.1.1. Техника операции

Хирургические приемы при удалении ЮАОЧ невозможно вписать

врамки одного унифицированного сценария, так как конфигурация

опухоли, ее распространение, количество иформа узлов всегда ин-

дивидуальны, как индивидуальны иособенности ремоделированных

https://t.me/medicina_free

156

Юношеская ангиофиброма основания черепа

окружающих анатомических структур. Поскольку эндоскопическим

методом оперировались больные сопухолями разной распространен-

ности изначительная часть пациентов поступала срецидивом ЮАОЧ

после предыдущих вмешательств, техника операции вкаждом кон-

кретном случае существенно различалась.

Наиболее важными особенностями вхирургии ЮАОЧ являются

два момента:

• послойная экстракапсулярная диссекция опухоли, выделение ее

узлов изокружающих тканей без проникновения вткань самой

ангиофибромы, впротивном случае развивается выраженное кро-

вотечение (именно поэтому многие хирурги нерекомендуют про-

водить биопсию при подозрении наЮАОЧ);

• операцию всегда следует заканчивать удалениемгубчатой кости

вокруг крыловидного (видиева) канала восновании крыловидного

отростка клиновидной кости– места исходного роста ангиофи-

бромы– при помощи фрезы или кусачек Керрисона. Выполнение

этого этапа операции существенно сокращает вероятность разви-

тия рецидива ЮАОЧ [1, 3].

Обычно ЮАОЧ непрорастает вокружающие ткани, алишь раз-

двигает иотдавливает их, зато имеет узловое строение ипсевдокапсу-

лу. Поэтому вопределенные моменты операции отхирурга требуются

существенные физические усилия, чтобы путем осторожной тракции

узлов опухоли вывихнуть ее изклиновидной пазухи, крылонебной

иподвисочной ямок.

Сначала опухоль под контролем торцевого эндоскопа смещают

латерально икнизу, отделяя ее отперегородки носа вертикальным

разрезом при помощи коагулятора или элеватора. Перемещение опу-

холи вглотку обычно дает возможность визуализировать скрытые до

этого важные анатомические ориентиры– свод хоаны ипереднюю

стенку клиновидной пазухи.

При больших размерах ЮАОЧ, когда она занимает всю полови-

ну полости носа иносоглотку, распространяясь напротивополож-

ную сторону, бывает сложно сместить ее вниз вротоглотку. Вэтом

случае, чтобы осуществить доступ кзадним отделам полости носа,

клиновидной пазухе, КНЯ иПВЯ, приходится вынужденно выпол-

нять фрагментацию опухоли. Вкаждом конкретном случае хирургу

приходится уже походу операции принимать решение– удалять

опухоль единым блоком или, вслучае невозможности этого, идти

наее фрагментацию.

Взависимости отпреимущественной локализации ЮАОЧ,

ее распространенности ихарактера предыдущих вмешательств

могут быть использованы различные варианты удаления опухо

ли[1, 2].

https://t.me/medicina_free

157

Глава 8. Хирургическое лечение

Вариант 1: при ЮАОЧ I стадии сотносительно срединным распо-

ложением, располагающейся вполости носа, носоглотке иКНЯ срас-

пространением вклиновидную пазуху или без него (ЮАОЧ I типа

поклассификации Snyderman) (рис.8.5). Даже при этих относительно

небольших размерах ЮАОЧ хирург должен бытьготов ктому, что

опухоль может быть плотно спаяна сзадними отделами перегородки

носа исо слизистой оболочкой задней стенки носоглотки.

Вэтих случаях, несмотря нанебольшое распространение внаправ-

лении основания черепа, опухоль может достигать значительных раз-

меров, занимая всю половину полости носа вплоть до его преддверия,

. 8.5. ЮАОЧ I стадии с относительно срединным расположением: А, Б – КТ и МРТ (Т2),

аксиальная проекция; В, Г – КТ и МРТ (Т2), коронарная проекция; Д, Е – КТ и МРТ (Т2),

сагиттальная проекция

https://t.me/medicina_free

158

Юношеская ангиофиброма основания черепа

ипереходить напротивоположную сторону носоглотки, неразрушая

перегородку носа.

Если поданным МСКТ ангиофиброма распространяется вкли-

новидную пазуху, обтурируя ее соустье, для мобилизации иудале-

ния этого узла опухоли следует максимально расширить соустье

пазухи фрезой бора или выкусывателем Керрисона, повозможно-

сти нетравмируя капсулу опухоли, чтобы невызвать кровотече-

ния. Затем осторожными тракциями опухоль извлекают изполости

клиновидной пазухи (рис.8.6 Д, Е). ЮАОЧ наэтой стадии развития

обычно еще несрастается сослизистой оболочкой истенками кли-

новидных пазух.

Следующим этапом отделяют опухоль отоснования клиновид-

ной кости, последовательно коагулируя приводящие сосуды, иуда-

ляют единым блоком, при возможности эндоназально или через

полость рта, если размеры опухоли непозволяют удалить ее через

https://t.me/medicina_free

159

Глава 8. Хирургическое лечение

. 8.6. Этапы эндоскопического удаления ЮАОЧ, 0° эндоскоп, правая половина носа: А– вид

перед началом операции; Б– отделение опухоли отпередней стенки клиновидной пазухи;

В– отделение опухоли отперегородки носа; Г– отделение опухоли отлатеральной стенки

полости носа; Д– удаление узла опухоли изклиновидной пазухи; Е– ложе удаленной опухоли;

Ж– установкагемостатическойгубки; З– препарат опухоли. СР– средняя носовая раковина, НР–

нижняя носовая раковина, ПН– перегородка носа, АГ– ангиофиброма, КП– клиновидная пазуха,

ЛК– латеральный карман клиновидной пазухи, НГ– носоглотка, ГМ–гемостатический материал

соответствующую половину полости носа. Как правило, после пол-

ного удаления ангиофибромы кровотечение прекращается или зна-

чительно уменьшается. Назаключительном этапе операции фрезой

удаляютгубчатую кость восновании крыловидного отростка (месте

исходного роста опухоли) иосуществляютгемостаз.

Вариант II: при ЮАОЧ сумеренным латеральным распростра-

нением, когда опухоль располагается вносоглотке, спаяна снижней

исредней носовыми раковинами, прорастает вклиновидную пазуху

ив медиальные отделы КНЯ, неразрушая заднюю стенку ВЧП (ста-

дии I–II поклассификации Snyderman) (рис.8.7).

https://t.me/medicina_free

160

Юношеская ангиофиброма основания черепа

. 8.7. ЮАОЧ с умеренным латеральным распространением: А – КТ-перфузия; Б – МРТ

сконтрастом (режим Т1), аксиальная проекция; В – КТ-перфузия; Г – МРТ с контрастом

(режим Т1), коронарная проекция; Д – КТ-перфузия; Е – МРТ (Т2), сагиттальная проекция

При данном варианте ЮАОЧ первым этапом под контролем тор-

цевого эндоскопа отделяют опухоль отнижней исредней носовых

раковин (скоторыми она обычно спаяна при рецидиве). Затем смеща-

ют среднюю носовую раковину медиально, резецируют каудальную/

нижнюю часть крючковидного отростка, удаляют медиальную стенку

ВЧП вплоть до ее задней стенки за счет резекции задней фонтанеллы.

Из-за обтурации естественного соустья опухолью пазуха обычно за-

полненагустой слизью, аслизистая оболочка выглядит утолщенной

спризнаками хронического воспаления. Содержимое пазухи удаляют

наконечником аспиратора, промывают ее изотоническим раствором

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1516 / 2216 17 18 19 20 21 22 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4763_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4773_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4780_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4789_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4792_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4794_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4798_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4800_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf