Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

4 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 223 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 > Следующая >>>

Глава 2. Клиническая анатомия полости носа, околоносовых пазух и основания черепа

пластинки обонятельной

ямки определяет степень

риска ее повреждения при

хирургических вмеша

тельствах. В 1962 г.хор-

ватский рентгенолог

Keros исследовал мате

риал из450 наблюдений

ивыделил три основных

типа обонятельной ямки

взависимости отвысоты

латеральной пластинки:

Iтип– 1–3мм (присутст

вует у12% людей), II тип–

4–7 мм (у70%) иIII тип–

>7 мм (у18%) (рис.2.3).

Налатеральной стенке

полости носа прежде все

. 2.2. Срединно-сагиттальный срез через полость

носа и ПЧЯ. Видны структуры перегородки носа.

Клиновидная пазуха (КП) имеет многокамерное строение.

На срезе решетчатой пластинки визуализируются

отверстия, содержащие обонятельные нити (I черепной

нерв). ЛП – лобная пазуха, НК – носовая кость,

ПГ–петушиный гребень, ппРК – перпендикулярная

пластинка решетчатой кости, РП – решетчатая пластинка,

С–сошник, ЧХ – четырехугольный хрящ

. 2.3. Вариабельность строения обонятельной ямки. Одна звездочка – тип I по Keros (глубина

обонятельной ямки 1–3 мм), две звездочки – тип II (глубина 4–7 мм), три звездочки– тип III

(глубина 8–16 мм). Глубина обонятельной ямки определяется высотой ее боковой пластинки

го можно выделить три основные структуры– носовые раковины (ниж-

нюю, среднюю иверхнюю). Иногда присутствует наивысшая/надверхняя

носовая раковина. Нижняя носовая раковина представляет собой самосто

ятельную кость, которая прикрепляется кмедиальной поверхности верхне-

челюстной кости. Средняя иверхняя носовые раковины принадлежат ре-

шетчатой кости. Между перегородкой носа иверхними отделами боковой

стенки полости носа располагается обонятельная щель, которая выстлана

обонятельным эпителием. Сверху она ограничена решетчатой пластинкой,

над которой находится обонятельная ямка собонятельной луковицей. Ме

диальная поверхность всех трех носовых раковин иперегородка носа ог-

раничивают общий носовой ход, простирающийся отпреддверия носа до

хоаны. Границей между преддверием исобственно полостью носа являет

сягрушевидная апертура, науровне которой находится внутренний носо-

вой клапан– самое узкое (поплощади поперечного сечения) место полости

носа, создающее основное сопротивление воздушному потоку (рис.2.4).

https://t.me/medicina_free

Юношеская ангиофиброма основания черепа

. 2.4. Коронарный срез

науровнегрушевидной апертуры

ивнутреннего носового клапана.

лоВЧ– лобный отросток

верхнечелюстной кости, НР–

нижняя носовая раковина, ппРК–

перпендикулярная пластинка

решетчатой кости (фрагмент), ЧХ–

четырехугольный хрящ (бугор).

α– верхний угол внутреннего

носового клапана, составляющий

10–15°

. 2.5. Эндоскопическая картина полости носа и носоглотки (правая сторона, эндоскоп 0°): А–

общий вид полости носа; Б– вид среднего носового хода; В– вид задних отделов полости носа;

Г– вид носоглотки. КО– крючковидный отросток, НР– нижняя носовая раковина, П– перегородка

носа, сКП– соустье клиновидной пазухи, СР– средняя носовая раковина, ТВ– трубный валик, уСТ–

устье слуховой (глоточно-барабанной) трубы, Х– хоана, ЯР– ямка Розенмюллера

https://t.me/medicina_free

Глава 2. Клиническая анатомия полости носа, околоносовых пазух и основания черепа

. 2.6. Эндоскопическая картина среднего носового хода (эндоскоп 30°): А– общий вид, левая

сторона; Б– зонд введен в соустье ВЧП, левая сторона; В– соустье ВЧП и инфраорбитальная «клетка»

Галлера, левая сторона; Г– общий вид среднего носового хода, правая сторона; Д– вид среднего

носового хода, средняя носовая раковина отведена элеватором, правая сторона; Е– зонд введен

в соустье ВЧП (стрелка), правая сторона. Б– решетчатая булла, З– зонд, КГ– инфраорбитальная

«клетка» Галлера, КО– крючковидный отросток, П– перегородка носа, сВП– соустье ВЧП, СР–

средняя носовая раковина, Э– элеватор. Звездочкой (*) указано дополнительное соустье ВЧП

Между медиальной стенкой верхнечелюстной пазухи (ВЧП) иниж-

ней носовой раковиной располагается нижний носовой ход, вперед-

неверхних отделах которого открывается носослезный проток, закан-

чивающийся вряде случаев клапаном Хаснера. Верхний носовой ход

латерально ограничен задними решетчатыми клетками, снизу– сред-

ней носовой раковиной, латерально исверху– верхней носовой рако-

виной ипродолжается кзади всфеноэтмоидальное углубление (кар-

ман), расположенное между заднемедиальной поверхностью верхней

раковины ипередней стенкой клиновидной пазухи. Всфеноэтмои-

дальное углубление своим соустьем дренируется клиновидная пазуха

(рис.2.5). Задневерхняя, медиальная илатеральная стенки среднего

носового хода образованы структурами решетчатой кости, адном его

является верхняя поверхность нижней носовой раковины (рис.2.6).

Средний носовой ход имеет наиболее сложное строение, сним

связаны структуры, формирующие остиомеатальный комплекс,

вкотором сходятся дренажные пути лобной иверхнечелюстной

пазух, атакже передних клеток решетчатого лабиринта. Он пред-

ставляет собой совокупность анатомических структур, относящих-

https://t.me/medicina_free

Юношеская ангиофиброма основания черепа

ся крешетчатой кости. Кним относятся: средняя носовая раковина

медиально, крючковидный отросток снизу испереди, решетчатая

булла– самая крупная передняя полость решетчатого лабиринта–

сверху исзади. Так называемая полулунная щель образована сво-

бодным краем крючковидного отростка ипередней поверхностью

решетчатой буллы.

Крючковидный отросток представляет собой тонкую костную

пластинку серповидной формы, прикрепленную кверхнечелюстной

кости инижней носовой раковине. Его свободный край ограничивает

медиально решетчатую воронку иприкрывает естественное со устье

ВЧП, врезультате чего оно при своих физиологических размерах

ирасположении неможет быть визуализировано без резекции кау-

дального отдела крючковидного отростка (рис.2.6). Крючковидный

отросток условно делят навертикальную/краниальную/этмоидаль-

ную игоризонтальную/каудальную/турбинальную порции, исходя

изего топографических отношений слобным карманом инижней

носовой раковиной. Резекция крючковидного отростка– начальная

манипуляция при доступе кВЧП, передним отелам решетчатого ла-

биринта илобной пазухе.

Решетчатая воронка– пространство, ограниченное медиально

крючковидным отростком илатерально бумажной пластинкой ре-

шетчатого лабиринта/орбиты (рис.2.7), вего верхний угол дрени-

руется лобная пазуха, ана уровне средней трети– ВЧП. Процесс ре-

зекции крючковидного отростка называют инфундибулотомией, эта

манипуляция обеспечивает доступ ксоустьям указанных пазух. Впо-

следниегоды наосновании данных трехмерной компьютерной то-

мографии (КТ, англ. 3D

CT stereoscopic imaging)

принято выделять две

части крючковидного

отростка: турбиналь-

ную, которая крепится

к нижней носовой ра-

ковине иверхней челю-

сти, и этмоидальную,

обычно являющуюся

переднемедиальной

стенкой клетки бугор-

ка носа/agger nasi. По-

следняя может иметь

разные места прикре-

пления. Наиболее часто

он фиксируется к ме-

. 2.7. Аксиальный срез на уровне клиновидно-

небных отверстий. КО – крючковидный отросток, СР–

средняя носовая раковина. Звездочкой (*) отмечена

решетчатая воронка. Стрелкой указано соустье левой

клиновидной пазухи

https://t.me/medicina_free

Глава 2. Клиническая анатомия полости носа, околоносовых пазух и основания черепа

диальной стенке глаз-

ницы (рис.2.8), другие

варианты включают

фиксацию коснованию

черепа или к средней

носовой раковине. Эта

вариабельность опре-

деляет конфигурацию

лобного кармана ивы-

водных путей лобной

пазухи. Терминальное

углубление образуется

впередневерхнем углу

решетчатой воронки,

когда она заканчивает-

ся здесь слепо вслучае

прикрепления этмои-

дальной части крючко-

видного отростка к бу-

мажной пластинке.

Решетчатая булла–

одна изпостоянных пе-

редних ячеек/полостей

решетчатого лабиринта

инаиболее крупная среди них (рис.2.9). Ее латеральной стенкой яв-

ляется бумажная пластинка. Если между буллой икрышей решет-

чатого лабиринта имеется промежуток, то он называется супрабул-

лярным пространством.

Пространство позади

буллы, ограниченное

сзади базальной пла-

стинкой средней носо-

вой раковины, называ-

ется ретробуллярным.

Базальное прикрепле-

ние решетчатой буллы

носит название bulla

lamella, оно занимает

промежуточное по-

ложение между крюч-

ковидным отростком

ибазальной пластинкой

средней носовой рако-

. 2.8. Коронарный срез науровне вертикальной

части крючковидного отростка (голубая пунктирная

линия). Вданном случае показан вариант прикрепления

крючковидного отростка кмедиальной стенкеглазницы

(справа двумя ножками). При этом лобный карман

идренажный путь лобной пазухи (желтая пунктирная

стрелка) сформированы крючковидным отростком

латерально исредней носовой раковиной медиально.

КО– крючковидный отросток, ЛП– лобная пазуха, СР–

средняя носовая раковина. Звездочкой (*) обозначена

небольшая остеома левого лобного кармана

. 2.9. Коронарный срез науровне соустий ВЧП

(пунктирная стрелка). Б– решетчатая булла, КО–

крючковидный отросток, НР– нижняя носовая

раковина, СБ– супрабуллярное пространство, СР–

средняя носовая раковина

https://t.me/medicina_free

Юношеская ангиофиброма основания черепа

вины (см. ниже– рис.2.11). Как ивсе передние ячейки, решетчатая

булла обычно дренируется всредний носовой ход, точнее вретро-

буллярное пространство, причем сообщение между ним через bulla

lamella может быть достаточно широким.

Agger nasi (или «клетка» бугорка носа)– самая передняя ячейка ре-

шетчатого лабиринта, которая располагается науровне верхней трети

крючковидного отростка. Она ограничивает спереди лобный карман

(рис.2.10).

. 2.10. Слева: аксиальный срез через agger nasi (отмечена звездочкой). В данном

наблюдении она гиперпневматизирована. Справа: сагиттальный срез через лобный карман

(прямая стрелка) и соустье клиновидной пазухи (изогнутая стрелка). Лобный карман

иполость пазухи, соединяясь узким соустьем, образуют фигуру типа «песочных часов».

Спереди лобный карман ограничен «клеткой» agger nasi (AN)

Базальная пластинка средней носовой раковины имеет сложное

строение, иего представление важно для понимания анатомии ре-

шетчатого лабиринта вцелом. Она обеспечивает фиксацию средней

носовой раковины клатеральной стенке решетчатого лабиринта

икрешетчатой пластинке, кроме того, делит весь лабиринт наперед-

ний изадний отделы. Понятие «средние решетчатые клетки» являет-

ся давно устаревшим ине имеет под собой никакой анатомической

основы. Базальная пластинка состоит издвух частей, одна изкоторых

ориентирована всагиттальной плоскости иобеспечивает фиксацию

раковины ккрыше решетчатого лабиринта, врезультате чего боковая

пластинка обонятельной ямки является продолжением сагиттальной

части базальной пластинки средней носовой раковины. Вторая часть

базальной пластинки ориентирована во фронтальной плоскости

ислужит для фиксации раковины клатеральной стенке решетчато-

го лабиринта, благодаря чему копланарна крючковидному отростку

ирешетчатой булле, располагаясь тотчас позади последней. Ближе

коснованию черепа эта часть базальной пластинки ориентирована

почти вертикально, затем лежит болеегоризонтально, акзади снова

располагается ближе квертикальной плоскости (рис.2.11).

https://t.me/medicina_free

Глава 2. Клиническая анатомия полости носа, околоносовых пазух и основания черепа

Задние отделы решетчатого лабиринта расположены меж-

ду базальной пластинкой средней носовой раковины и сфе-

ноэтмоидальным углублением (рис.2.11). Позади базальной

пластинки средней носовой раковины можно найти базальную

пластинку верхней носовой раковины (рис.2.11, 2.12), кото

рая фиксирует ее клатеральной иверхней стенкам лабиринта.

После последовательного вскрытия полостей заднего отдела

решетчатого лабиринта открывается сфеноэтмоидальное углу

бление, за которым располагается передняя стенка клиновид-

ной пазухи.

Передняя изадняя решетчатые артерии проходят вверхних

отделах решетчатого лабиринта, направляясь внего изорбиты:

отбумажной пластинки ксредней линии. Топография передней

решетчатой артерии вариабельна: она может располагаться вкост-

ном канале вкрыше решетчатого лабиринта либо в«мезентерии»,

что делает ее более уязвимой при выполнении передней этмоид-

эктомии, особенно при манипуляциях позади отлобного кармана

(рис.2.13).

Налатеральной стенке полости носа под задним концом сред-

ней носовой раковины можно идентифицировать клиновид-

но-небное отверстие, образованное сверху телом клиновидной

кости, спередиглазничным отростком небной кости исзади кли-

новидным отростком небной кости. Через это отверстие прохо-

дят клиновидно-небная артерия, являющаяся конечной ветвью

внутричелюстной артерии (ВЧА), иносовые ветви крылонебно-

. 2.11. Последовательность структур решетчатой иклиновидной кости спереди назад. 1–

крючковидный отросток (голубой цвет), 2– bulla lamella (зеленый цвет), 3– базальная пластинка

средней носовой раковины (сиреневый цвет), 4– базальная пластинка верхней носовой раковины

(красный цвет), 5– передняя стенка клиновидной пазухи (оранжевый цвет). AN– «клетка» agger

nasi, ВР– верхняя носовая раковина, ЗРК– задние решетчатые «клетки», КП– клиновидная пазуха,

ЛП– лобная пазуха, НР– нижняя носовая раковина, СР– средняя носовая раковина. Желтыми

точками отмечено ретробуллярное углубление, стрелкой– сфеноэтмоидальное углубление

https://t.me/medicina_free

Юношеская ангиофиброма основания черепа

. 2.12. Трансэтмоидальный доступ кклиновидной пазухе (А–В– эндоскоп 0°, Г– эндоскоп

30°): А– вид после передней этмоидэктомии, правая сторона; Б– вид задних решетчатых

«клеток» после резекции базальной пластинки средней носовой раковины, правая сторона;

В– вид после резекции задних решетчатых клеток ивскрытия сфеноэтмоидального углубления,

правая сторона; Г– вид боковой стенки клиновидной пазухи ирешетчатого лабиринта (другой

препарат, левая сторона). LP– lamina papyracea (латеральная стенка решетчатого лабиринта),

бпСР– базальная пластинка средней носовой раковины, ВГ– вершинаглазницы, ВР– верхняя

носовая раковина, ВСА– выступ внутренней сонной артерии, ЗН– выступ зрительного нерва,

ЗРК– задние решетчатые «клетки», ПКК– площадка клиновидной кости, СР– средняя носовая

раковина, Э– элеватор. Звездочкой (*) отмечено оптико-каротидное углубление

. 2.13. Вариабельность прохождения передней решетчатой артерии. Слева: артерия

проходит непосредственно в крыше решетчатого лабиринта. Справа: артерия расположена

в костном канале ниже крыши решетчатого лабиринта. Звездочкой (*) отмечено переднее

решетчатое отверстие медиальной стенки глазницы. Стрелки указывают на канал артерии

https://t.me/medicina_free

Глава 2. Клиническая анатомия полости носа, околоносовых пазух и основания черепа

го узла (латеральные имедиальные задние носовые, носонебный

иглоточный нервы). Для визуализации этих структур необходи-

мо выполнить разрез мукопериоста намедиальной стенке ВЧП

ипродолжать диссекцию субпериостально, чтобы визуализиро-

ватьглавный анатомический ориентир– решетчатыйгребень,

сразу за которым находится клиновидно-небное отверстие. Через

него полость носа соединяется сКНЯ (рис.2.14).

. 2.14. Идентификация клиновидно-небного отверстия (левая сторона, эндоскоп

30°): А– вертикальный разрез мукопериоста медиальной стенки ВЧП; Б– препаровка

мукопериостального лоскута; В– зонд вклиновидно-небном отверстии, которое

расположено позади решетчатогогребня (РГ); Г– соотношения решетчатогогребня,

клиновидно-небной артерии (стрелка) изадней стенки ВЧП (другой препарат). всВП–

верхняя стенка ВЧП, З– зонд, МП– мукопериостальный лоскут, мсВП– медиальная

стенка ВЧП, НР– нижняя носовая раковина, РГ– решетчатыйгребень, СО– слизистая

оболочка ВЧП, СР– средняя носовая раковина, Э– элеватор

https://t.me/medicina_free

Юношеская ангиофиброма основания черепа

Аномалии анатомического строения структур полости носа иОНП

должны быть учтены наэтапе планирования хирургического вме-

шательства при анализе данных мультиспиральной компьютерной

томографии (МСКТ), поскольку они могут влиять натактику опера-

ции. Кним относятся парадоксальный изгиб средней и/или верхней

носовых раковин, их пневматизация (concha bullosa), пневматизация

крючковидного отростка идругие варианты строения (рис.2.15).

. 2.15. Варианты анатомии структур решетчатой кости (МСКТ, коронарная проекция):

А– парадоксальный изгиб средних носовых раковин (стрелки); Б– парадоксальный изгиб

верхней носовой раковины; В– двусторонняя пневматизация (*) средней носовой раковины

(concha bullosa); Г– пневматизация правой верхней носовой раковины (*); Д– правый

крючковидный отросток пневматизирован (*), вотличие отлевого (стрелка)

А Б

В Г

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 23 / 223 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4763_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4773_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4780_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4789_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4792_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4794_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4798_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4800_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf