Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

4 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 / 2212 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 > Следующая >>>

111

Глав а 7. Анестезиологиче ско е обеспечение и кровесберегающие методики при удалении юношеских ангиофибром основания черепа

 7. 

 



Извсех аспектов анестезиологического обеспечения различных

лор-операций анестезия при удалении ЮАОЧ является наиболее

сложной иинтересной. Это далеко несамые простые вмешательст-

ва, которые требуют высокого профессионализма, втом числе иот

анестезиолога. Вданнойглаве будут детально рассмотрены все этапы

анестезиологического обеспечения при удалении ЮАОЧ, тем более

что поиск публикаций наэту тему поосновным медицинским базам

данных выявил их практически полное отсутствие.

Изчисла имеющихся это прежде всего работа Ezri etal., вко-

торой анализируется опыт анестезиологического обеспечения

всего десяти хирургических вмешательств уподростков сЮАОЧ

без предварительной эмболизации сосудов опухоли. Индукция

анестезии осуществлялась тиопенталом натрия и фентанилом,

поддержание– изофлураном ифентанилом. Так как эмболизация

непроводилась, все десять наблюдений осложнились массивной

операционной кровопотерей (наибольший объем составил 7600

мл!), которую авторы компенсировали донорскими компонента-

ми крови. Авторы использовали изофлуран вкачестве базового

анестетика, отметив его положительный эффект ввиде снижения

артериального давления (АД), однако, как это представляется нам,

вситуации массивной истремительной операционной кровопоте-

ри изофлурановаягипотензия может служить инеблагоприятным

фоном. Витоге авторы работы делают вполне логичное заключе-

ние, что анестезиологическое обеспечение при удалении ЮАОЧ

является делом сложным [1].

Другая публикация – это статья индийских коллег, в которой

обобщен опыт анестезиологического обеспечения у29 подростков

сЮАОЧ запущенных стадий синтракраниальным распространени-

ем. Эмболизация вэтой серии также непроводилась, объем крово-

потери был большим, ив послеоперационном периоде неблагопри-

ятный исход был зафиксирован втрех наблюдениях: два пациента

осталисьглубоко инвалидизированными, аодин погиб после опера-

ции [2].

Есть еще в одном коротком сообщении Celiker et al. приводят

краткое описание всего одного клинического наблюдения удаления

ЮАОЧ после эмболизации упациента сгемофилией А(коагулопатия

была диагностирована до операции икомпенсирована до иво время

операции спомощью препарата VIII фактора) [3].

https://t.me/medicina_free

112

Юношеская ангиофиброма основания черепа

Резюмируя эти единичные публикации, можно отметить, что

из ключевых особенностей анестезиологического обеспечения

операций поудалению ЮАОЧ авторы этих работ выделяют три

основных:

• рисккровотечения иаспирации крови во время интубации трахеи;

• массивная операционная кровопотеря;

• рискобструкции верхних дыхательных путей (ВДП) после эксту-

бации трахеи.

Наш опыт анестезиологического обеспечения более чем 170 таких

вмешательств позволяет согласиться сактуальностью только второ-

го пункта. Ниже вэтойглаве приведено подробное описание наших

подходов ванестезиологическом обеспечении, атакже использования

кровесберегающих методик при удалении ЮАОЧ.

7.1.  



Как это иследует изсамого названия заболевания, ЮАОЧ–

удел молодых пациентов мужского пола ввозрасте от9 до 16лет,

реже старше. Спозиции анестезиолога общий физический ста

тус этих пациентов почти оптимален: серьезная сопутствующая

соматическая патология из-за юного возраста встречается не

часто.

Исключительно редко влитературе все же описывают проблемы,

связанные спатологией ВДП упациентов сЮАОЧ. Так, Singh etal.

приводят описание клинического наблюдения 14-летнего подрост-

ка, укоторого ЮАОЧ нетолько манифестировала интенсивными

носовыми кровотечениями, нои вызывала стридор инарушение

проходимости ВДП, что потребовало экстренного наложения тра-

хеостомы накануне операции [4]. Похожее клиническое наблюдение

приводят Kamiyama etal. [5]. ЮАОЧ больших размеров вызывала

у16-летнего подростка выраженную обструкцию ВДП, потребо-

вавшую проведения трахеостомии до основного хирургического

вмешательства поудалению опухоли. Эта клиническая ситуация

представляется нам крайне редкой, ив своей практике мы нестал-

кивались сней ниразу.

Пожалуй, единственной серьезной проблемой упациентов

внашей серии наблюдений, одной изсамых больших вмире, была

астенизация икахексия вследствие рецидивирующих профузных

носовых кровотечений взапущенных случаях. Хроническую же

лезодефицитную анемию уэтих больных повозможности ком-

пенсировали до операции. Вотличие отпервичных, пациенты

срецидивом ЮАОЧ, оперированные ранее, как правило, имели

https://t.me/medicina_free

113

хронические воспалительные заболевания ВДП. Кроме того, ре-

зультатом лечения анемии ивосполнения послеоперационной

кровопотери во время предыдущих операций спомощью донор

ских компонентов крови могло стать инфицирование пациентов

вирусамигепатитов. Активныйгепатит был редкой ситуацией,

чаще имело место вирусоносительство, поэтому всем пациентам

перед операцией выполнялись анализы крови натрансмиссивные

инфекции (аэто безопасность персонала) ипеченочные фермен

ты (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ). Кроме того, ранее проведенная луче-

вая терапия также являлась прогностически неблагоприятным

фактором вотношении предполагаемого объема операционной

кровопотери.

Пациенты сЮАОЧ проходили стандартное плановое предопе-

рационное обследование. Исследовалась системагемостаза: АЧТВ,

ПИ, МНО, фибриноген, АТ III, количество тромбоцитов. Однако

следует признать, что все эти показатели дают лишь весьма поверх-

ностное идалеко неполное представление осостоянии системыге-

мостаза, так же как, например, общее количество тромбоцитов

совсем неотражает их функциональной активности. Поэтому про-

ведение специального исследования, позволяющего оценить интег-

ративное функциональное состояние системыгемостаза методом

тромбоэластографии, для этой цели представлялось целесообраз-

ным [6] (рис.7.1).

https://t.me/medicina_free

114

Юношеская ангиофиброма основания черепа

. 7.1. Прибор TEG 5000 (А) и нормальные кривые тромбоэластограммы (Б, В)

Baguley et al. опубликовали результаты своего исследования

у20пациентов сЮАОЧ, целенаправленно изучая уних состояние

системыгемостаза до операции. У4 из20 больных наосновании ла-

бораторных тестов была диагностирована коагулопатия потребления,

которую авторы объяснили, содной стороны, рецидивирующими но-

совыми кровотечениями, ас другой– синдромом Касабаха–Мерритта

(Kasabach–Merritt), для которого как раз ихарактерно развитие коагу-

лопатии при объемной патологии свысоким кровотоком [7].

Проведение коррекции выявленных до операции анемии инару-

шений всистемегемостаза часто является сложно выполнимым. Это

требует времени ифинансовых затрат. Вопрос овозможности при-

менения человеческого рекомбинантного эритропоэтина при онко-

логических процессах остается до сих пор открытым [8]. Убольных

сЮАОЧ сожидаемой большой кровопотерей мы использовали пред-

операционное аутодонорство вразличных режимах. Очевидно, что

практическая реализация такого подхода может быть связана сопре-

деленными организационными трудностями [9–11].

https://t.me/medicina_free

115

7.1.1. Эмболизация сосудов опухоли

Предоперационная эмболизация сосудов опухоли– исключи-

тельно важный момент влечении больных сЮАОЧ, который может

существенно изменить ситуацию соперационной кровопотерей,

аследовательно, срадикальностью хирургического вмешательства

иисходом всего лечения [12–15]. Неудивительно, что из-за выра-

женности сосудистого компонента по-прежнему дискутируется во-

прос, является ли ЮАОЧ богато васкуляризированной опухолью,

или сосудистой мальформацией [16]. Понятно, что анестезиологи-

ческая тактика также серьезно меняется взависимости отрезуль-

татов эмболизации. Так, после полной деваскуляризации опухоли

сосудистый доступ можно ограничить катетером впериферической

вене, отказаться откатетеризации мочевого пузыря икомплекса

кровесберегающих методик.

Интересно, что некоторые авторы до сих пор сгордостью пу-

бликуют результаты удаления ЮАОЧ без предварительной эмбо-

лизации сосудов опухоли [17–19]. Смысл такой тактики остает-

ся для нас несовсем понятным. Селективная исуперселективная

катетеризация сосудовголовы и шеи – высокотехнологические

методики. Вэтом аспекте наша клиника находится вбесспорно

выигрышной позиции, так как мировая эндоваскулярная нейро-

хирургия началась именно сработ профессора Ф.А. Сербиненко

внашем институте, исейчас мы располагаем специализирован-

ным отделением свысококвалифицированными эндоваскулярны-

ми нейрохирургами.

При проведении внутрисосудистой эмболизации сосудов опухо-

ли крайне важен опыт эндоваскулярного хирурга. Внезапущенных

случаях кровоснабжение ЮАОЧ осуществляется восновном изси-

стемы НСА, поэтому рискцеребральных ишемических нарушений

врезультате эмболизации минимален (см.главу 6). Тем неменее

необходим динамический неврологический контроль, безопасное

проведение которого возможно только вусловиях поверхностной

седации. Наиболее простым ипрактичным подходом вэтом отно-

шении является внутривенная инфузия пропофола, комбинации

фентанила имидазолама или дексмедетомидина. Дозы препаратов

подбирают индивидуально, чтобы невызывать излишнеглубокой

седации пациента.

Вто же время недоступность эндоваскулярных технологий неяв-

ляется непреодолимым препятствием для выполнения операции

поповоду ЮАОЧ. Влитературе встречается достаточное количество

публикаций пометодике прямой внутритканевой эмболизации опу-

холи различными материалами [20–23].

https://t.me/medicina_free

116

Юношеская ангиофиброма основания черепа

Для снятия болевого синдрома после проведения эмболизации,

который может быть достаточно выраженным, мы использовали не-

стероидные противовоспалительные препараты (НПВС), которые,

однако, были невсегда достаточны для его купирования. Применение

трамадола позволяло решить эту проблему, ноувеличивало частоту

послеоперационной тошноты ирвоты. Для решения этой проблемы

мы использовали рутинное профилактическое внутривенное введе-

ние ондансетрона.

7.2.   

7.2.1. Премедикация

С учетом возраста пациентов необходимость в серьезной

премедикации возникала относительно редко. Осознавая необ

ходимость предстоящей операции, пациенты вели себя вполне

адекватно даже без применения каких-либо психотропных пре

паратов. Исключение составляли дети, уже прошедшие курс лече-

ния вдругих клиниках, имеющие, ксожалению, иногда невполне

позитивный опыт взаимодействия смедицинским персоналом.

Эти дети бывали негативно настроены идаже агрессивны. Кон

тактировать сними без применения седации было сложно, вну-

тримышечная инъекция кетамина имидазолама ввозрастных

дозировках, как правило, позволяла решить эту проблему. Декс

медетомидин ввиде назального спрея также был весьма эффек-

тивным.

7.2.2. Анестезия

Адекватный сосудистый доступ является очень важным мо-

ментом вуспешном ведении больных сЮАОЧ. Венозный доступ,

как обычно, начинали скатетеризации одной изпериферических

вен. Индукция анестезии проводилась порабочей схеме: пропо-

фол 2–3 мг/кг + фентанил 2–3 мкг/кг. Путем проб иошибок мы

пришли кобязательной катетеризации одной изцентральных вен

(внутренней яремной или подключичной), используя для этой це-

ли специальные двух-трехходовые (12, 14 и16G) перфузионные

катетеры, позволяющие обеспечить достаточно высокий темп

проведения инфузионно-трансфузионной терапии даже вслучаях

массивной истремительной операционной кровопотери (рис.7.2).

Катетеризация двух или трех периферических вен нижних конеч-

ностей крупными катетерами использовалась как для проведения

изоволемическойгемодилюции (ИВГД), так идля инфузионной

поддержки.

https://t.me/medicina_free

117

. 7.3. Интубационная трубка с каналом

длянадманжеточной аспирации

. 7.2. Трехходовой перфузионный катетер, установленный в подключичную вену

упациента с ЮАОЧ

Интубацию трахеи производили пообщепринятой технологии,

иона редко представляла какие-либо технические проблемы. Упаци-

ентов сЮАОЧ интубация является надежным методом обеспечения

проходимости дыхательных путей ив то же время защитой отзате-

кания крови втрахею. Если входе операции предполагалось удале-

ние опухоли или ее части через рот, предпочтительным являлось ис-

пользование армированной интубационной трубки, которая посвоей

конструкции защищена отвнешнего сдавливания. Использование

ротоглоточного тампона, рутинно применяемого внашей клинике

при лор-вмешательствах, позволяет добиться большейгерметично-

сти и, соответственно, защиты ВДП. Однако при удалении больших

ЮАОЧ тампонада ротоглотки может мешать хирургу. Вэтих случаях

вгортаноглотку вводили меньший поразмеру тампон либо устанав-

ливали тампон обычного размера, аперед началом трансорального

этапа удаления опухоли его удаляли. Интересным иполезным вари-

антом является использова-

ние интубационных трубок

свозможностью надманже-

точной аспирации (рис.7.3).

Поддержание анестезии.

Несмотря нато что во всех

публикациях поанестезиоло

гическому обеспечению уда-

https://t.me/medicina_free

118

Юношеская ангиофиброма основания черепа

ления ЮАОЧ авторы применяли для поддержания анестезии ингаляцион-

ные анестетики (изофлуран или севофлуран), внашей клинике при этих

вмешательствах мы традиционно использовали ииспользуем тотальную

внутривенную анестезию наоснове пропофола ифентанила исчитаем это

оправданным поряду причин. Пропофол вызывает значимое (сопоста

вимое стиопенталом натрия) снижение объемного мозгового кровотока,

внутричерепного объема крови ивнутричерепного давления, что важно

для пациентов синтракраниальным ростом опухоли. Пропофол, так же

как иингаляционные анестетики, вызывает снижение системного АД,

ноэто неявляется самоцелью. Мы всегда без проблем достигали требуемо

го уровня снижения АД врамках управляемой артериальнойгипотонии

комбинациейгипотензивного эффекта центральных альфа-2-агонистов

(клонидин или дексмедетомидин) идругихгипотензивных препаратов

(урапидил или нитроглицерин). Пропофол обладает хорошо предсказу

емым, короткимгипнотическим эффектом, что вусловиях мониторин-

гаглубины анестезии спомощью BIS-технологии (BIS– биспектральный

индекс) делает его абсолютно управляемым анестетиком. Всех наших па

циентов, за исключением тех, укоторых неисключалось развитие каких-

либо осложнений, мы экстубировали ипробуждали наоперационном сто

ле либо втечение 15–20 минут впалате послеоперационного наблюдения.

7.2.3. Мониторинг

При радикальном удалении большой ЮАОЧ проводился расши-

ренный мониторинг, который включал всебя следующие параметры:

электрокардиографию (ЭКГ) втрех отведениях, пульсовую оксиме-

трию (ПОМ), капнографию, неинвазивное мониторирование АД

вначале операции споследующим обязательным переходом наего

прямое измерение имониторирование температуры тела пищевод-

ным датчиком. Такой протокол мониторинга обеспечивает наиболь-

шую степень безопасности ине связан сособыми проблемами, так

как большинство современных анестезиологических мониторов, даже

«средней руки», уже имеют этот потенциальный набор модальностей.

Прямое измерение АД успешно используется внашей клинике вте-

чение нескольких десятилетий. Кего бесспорным преимуществам

перед неинвазивным измерением АД можно отнести следующие:

• высокая точность измерения;

• минимальная дискретность вполучении измерений (одно измере-

ние в3–5 секунд, при минимальном для неинвазивного АД одно

вминуту);

• возможность простого забора проб для экспресс-биохимических

исследований, включая определение рН игазов крови.

Наиболеегрозным изинтраоперационных осложнений при ра-

дикальном удалении ЮАОЧ спозиции анестезиолога является мас-

https://t.me/medicina_free

119

сивная операционная кровопотеря, которая унекоторых больных

достигала должного ОЦК и более ибыла стремительной. Прямое

измерение АД позволяет уловить развивающуюся вследствие крово-

потеригиповолемию еще наее начальном этапе потенденции ксни-

жению АД нафоне увеличения значений частоты сердечных сокраще-

ний (ЧСС) (так называемыегиповолемические ножницы). Поскольку

вкомплексе кровесберегающих методик, используемых во время уда-

ления ЮАОЧ, применялись иИВГД, иуправляемая артериальнаяги-

потония (УАГ), прямое измерение АД представляется нам абсолютно

предпочтительным.

Пожалуй, единственным недостатком метода прямого измере-

ния АД является потенциальный рискразвития тромбоза лучевой

артерии вместе катетеризации. Ксожалению, такие осложнения

хотя иредки, новсе же встречаются. Специально проведенные

исследования показали, что частота тромбоза периферической ар-

терии после ее катетеризации может достигать 60% иболее, что

настораживает, однако частота тяжелых ишемических осложнений

вкисти во много раз меньше, что связано сналичием коллатераль-

ных артериальных дуг вдистальных частях верхних конечностей.

Следовательно, крайне важным моментом безопасной катетериза-

ции периферической артерии является оценка адекватности кол-

латерального кровотока.

Вряде руководств для этой цели рекомендуется использовать

тест Аллена. Однако этот тест достаточно трудоемок (требует двух

исследователей) и, строгоговоря, сам Аллен предложил его для

других целей, вчастности для оценки коллатерального крово

обращения вкисти при эндартериите. Поэтому мы отдаем пред-

почтение проведению фотоплетизмографического теста, надежно-

го ипростого висполнении. Науказательный палец руки пациента

настороне предполагаемой катетеризации лучевой артерии на-

кладывается датчик пульсоксиметра. Затем наружной компресси-

ей лучевой артерии ккостным структурам имитируется ситуация

ее тромбоза (прекращение кровотока). Если при этом отмечается

снижение амплитуды пульсовой волны более чем на80% (выра-

женное уплощение кривой или полное отсутствие сигнала), лучше

использовать для катетеризации другую артерию (другая рука или

артерия тыла стопы).

Кроме перечисленных выше возможностей бесспорно полезным

нам представляется активно внедряемый впоследнее время мони-

торингглубины анестезии позначениям BIS, атакжеглубины ней-

ромышечного блока при помощи прибора TOF (рис.7.4–7.6). Це-

лесообразность применения этих двух модальностей понятна: BIS

позволяет эффективно контролировать иуправлятьглубиной ане-

https://t.me/medicina_free

120

Юношеская ангиофиброма основания черепа

. 7.4. Оборудование для мониторинга глубины анестезии по BIS-технологии: А – прибор

смонитором; Б – сенсор BIS на голове пациента

А Б

. 7.5. Оборудование для мониторирования глубины нейромышечного блока: А – прибор

TOF-Watch; Б – электроды для акцелерометрии на руке пациента

А Б

стезии (наркозного сна), аTOF позволяет количественно оценитьглу-

бину нейромышечного блока и, если он остается выраженным вконце

операции,– принять решение обиспользовании антагонистов миоре-

лаксантов, например сугаммадекса.

. 7.6. Монитор Philips

сблоками BIS и TOF, позволяющий

мониторировать одновременно

глубину анестезии и нервно-

мышечного блока в ходе операции

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 / 2212 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4763_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4773_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4780_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4789_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4792_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4794_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4798_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4800_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf