Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

4 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1718 / 2218 19 20 21 22 > Следующая >>>

171

Глава 8. Хирургическое лечение

При небольших размерах дефекта можно использовать двухслой-

ную технику, когда интракраниально устанавливают небольшой кусо-

чек жировой ткани (предпочтительно опоясанный нитью пометоду

“bath plug” [6]) ивслед за этим экстракраниально располагают подо-

бранный поразмеру фрагмент широкой фасции бедра, предваритель-

но удалив слизистую оболочку скраев дефекта [6].

Фиксацию аутотканей обычно осуществляют биологическим

фибрин-тромбиновым клеем Тиссукол (Baxter, США) или Ивисел

(Россия). Операцию заканчивают тампонадой пазухигемостатиче-

скойгубкой, обеспечивающей дополнительную фиксацию лоскута.

Подробнее методики пластического закрытия ликворных фистул

основания черепа описаны внашей предыдущей монографии [7].

Удвух пациентов синтраоперационной ликвореей вэтой серии

наблюдений закрытие дефекта восновании черепа было проведено

сиспользованием мукопериостального лоскута сперегородки но-

са назадней питающей ножке [8]. Для надежной фиксации лоскута

надефекте основания черепа обычно требуется тампонада полости

носа на3–5 суток.

Внекоторых случаях при эндоскопическом эндоназальном доступе

пластическое закрытие образовавшегося входе операции базального

дефекта возможно при помощи перемещенного лоскута жирового

тела щеки ссохраненным кровоснабжением [9, 10].

Клиническое наблюдение 2

Пациент С., 12 лет, поступил вНМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурден-

ко сдиагнозом «распространенная краниофациальная ангиофибро-

ма». Заболевание манифестировало затрудненным носовым дыхани-

ем загод догоспитализации. Поданным биопсии был верифицирован

диагноз ЮАОЧ. При поступлении опухоль пролабировала излевой

ноздри, носовое дыхание отсутствовало. Отмечались деформация ле-

вой половины лица,гнойные выделения износа иповторные носовые

кровотечения. Зрение налевыйглаз было снижено до 0,3–0,4, присут-

ствовали аносмия илевосторонняя кондуктивная тугоухость. При

МСКТ определялась больших размеров ЮАОЧ сраспространением

вмедиальные отделы СЧЯ вобласти кавернозного синуса (рис.8.16).

Была произведена эндоваскулярная эмболизация ветвей верх-

нечелюстной ивосходящейглоточной артерий слева и правой ВЧА

частицами ПВА. Ветви кавернозного иофтальмического сегментов

левой ВСА, также участвовавшие вкровоснабжении опухоли, эмбо-

лизированы небыли. Навторые сутки после эмболизации выполнено

эндоскопическое удаление опухоли сприменением комбинирован-

ного эндоназального трансмаксиллярного доступа. Сначала опухоль

была удалена изполости носа иносоглотки, затем изклиновидной

https://t.me/medicina_free

172

Юношеская ангиофиброма основания черепа

. 8.16. Предоперационная МСКТ сконтрастным усилением: коронарная (А) иаксиальная

(Б) проекции. Опухоль занимает левую половину полости носа, носоглотку, медиальные

отделы ВЧП, крылонебную иподвисочную ямки, распространяется впередненижние отделы

кавернозного синуса, глазницу изрительный канал

пазухи икавернозного синуса. Следующим этапом были мобилизо-

ваны, смещены медиально иудалены узлы опухоли изподвисочной

икрылонебной ямок; назаключительном этапе операции бором было

удалено типичное исходное место роста опухоли– основание крыло-

видного отростка.

Врезультате удаления ангиофибромы образовался дефект медиаль-

ных отделов основания СЧЯ впередненижних отделах кавернозного

синуса. Для его закрытия лоскут жирового тела щеки напитающем ос-

новании был перемещен ификсирован вобласти дефекта спомощью

раздувного баллона-катетера (рис.8.17). Послеоперационный период

протекалгладко. Баллон извлечен начетвертые сутки, признаков на-

зальной ликвореи небыло. Носовое дыхание нормализовалось, зрение

налевыйглаз восстановилось до 1,0, отек лица регрессировал. Гистоло-

гическое исследование подтвердило диагноз ЮАОЧ. Ребенок был вы-

https://t.me/medicina_free

173

Глава 8. Хирургическое лечение

писан домой вудовлетворительном состоянии. Нарис. 8.18 приведены

послеоперационные компьютерные томограммы.

Вприведенном наблюдении жировое тело щеки было использо-

вано для пластики дефекта СЧЯ путем его извлечения изложа эн-

доскопическим эндоназальным трансмаксиллярным доступом без

дополнительных разрезов. Осуществление такого доступа возмож-

но при наличии сообщения между ложем удаленной опухоли иПВЯ.

Образование дефекта передненижних отделов СЧЯ вобласти кавер-

нозного синуса требует пластической реконструкции для устранения

контакта интракраниальных структур снестерильной средой ОНП.

Несмотря назначительное распространение опухоли вПВЯ, после

ее удаления удалось сместить жировое тело щеки кнаружи ипереме-

стить вобласть дефекта вдостаточном объеме (рис.8.19).

. 8.17. Заключительный этап операции: А– извлечение жирового тела щеки изего ложа;

Б – укладывание лоскута жирового тела щеки напитающей ножке вобласть дефекта СЧЯ;

В– фиксация лоскута жирового тела щеки спомощью раздуваемого баллона-катетера.

Эндоскоп 0°, левая сторона: 1 – клиновидная пазуха, 2 – носоглотка, 3 – дно полости носа,

4 – перегородка носа, 5 – дефект медиальной стенки ВЧП, 6 – лоскут жирового тела щеки, 7 –

баллон-катетер, 8 – слизистая оболочка латеральной стенки полости носа

А Б В

. 8.18. МСКТ (коронарная проекция) на четвертые сутки после операции.

Визуализируется большая послеоперационная полость, звездочки (*) указывают

расположение жирового тела щеки в области дефекта

https://t.me/medicina_free

174

Юношеская ангиофиброма основания черепа

. 8.19. Локализация

жирового тела щеки по данным

предоперационной МСКТ

(аксиальная проекция): на

стороне поражения, несмотря

на латеральное смещение, оно

четко визуализируется (красные

стрелки); на противоположной

стороне желтыми стрелками

указано расположение жирового

тела щеки в норме

8.1.4. Осложнения хирургического лечения

Хотя эндоназальные эндоскопические операции традиционно

относят кразряду минимально инвазивных, они нередко приводят

кразвитию интраоперационных ипослеоперационных осложнений.

Процент этих осложнений при использовании эндоназального досту-

па ниже, чем после открытых операций наружным доступом. Вслу-

чае сЮАОЧ рискразвития осложнений существенно увеличивается

при больших размерах опухоли, ее близости ккрупным сосудам, ка-

вернозному синусу, многочисленным ветвям черепных нервов иган-

глиям, находящимся вкостных стенках клиновидной пазухи ипара-

селлярной области. Тоесть практически каждая операция поповоду

ЮАОЧ имеет более высокую вероятность развития различных ослож-

нений посравнению срутинными эндоназальными вмешательствами

наОНП.

Вперечень возможных неврологических осложнений входят син-

дром «сухогоглаза», который может развиться при повреждении

крылонебногоганглия или его ветвей [11],гипо/парестезия второй

итретьей ветвей тройничного нерва вслучае их травмы во время

осуществления доступа клатеральному карману клиновидной пазухи

иКНЯ, атакже тризм. При неэффективности пластического закрытия

образовавшегося входе операции дефекта вТМО истечение цере-

броспинальной жидкости может продолжаться впослеоперационном

https://t.me/medicina_free

175

Глава 8. Хирургическое лечение

периоде, угрожая развитием менингита, итребовать адекватного кон-

сервативного лечения или повторной операции. Длительная тампо-

нада полости носа ирубцовый процесс вобласти естественных или

наложенных входе операции соустий ОНП вследствие агрессивной

техники операции могут осложниться развитием острого или хрони-

ческого риносинусита.

Наиболее грозным, жизнеугрожающим осложнением в по-

слеоперационном периоде является отсроченное кровотечение,

которое может начаться как врезультате отторжения тромба

вповрежденном сосуде, так ивследствие формирования ложной

аневризмы.

Клиническое наблюдение 3

Пациент А., 14 лет, поступил вНМИЦ нейрохирургии им. Н.Н.Бур-

денко сжалобами назатруднение носового дыхания ипериодические

кровянистые выделения износа втечение последних полутора лет.

Порезультатам МСКТ иМРТ была выявлена опухоль, занимающая

всю носоглотку, правую клиновидную пазуху ираспространяющаяся

вКНЯ, предположительно ЮАОЧ (рис.8.20 А). Первым этапом паци-

енту были выполнены ССА иэмболизация сосудов опухоли сполной

окклюзией сосудов, исходящих изсистемы НСА (рис.8.20 Б, В).

Наследующий день после эмболизации было выполнено эндоско-

пическое эндоназальное удаление опухоли сиспользованием комби-

нации ИВГД иАРЭ. Объем эксфузии аутокрови при этом составил

1350 мл, аобъем реинфузии– 370 мл эритроконцентрата споказа-

телемгемоглобина 66%. Переливание свежезамороженной плазмы

неиспользовалось всвязи спограничными значениями показателей

свертывающей системы крови (протромбиновый индекс 56%, МНО

1,51, АЧТВ 31,4 с, фибриноген 3,0г/л).

. 8.20. Данные МРТ и ССА пациента А.: А – МРТ (режим Т2, аксиальная проекция): ЮАОЧ

занимает клиновидную пазуху, распространяется в правую КНЯ (белая стрелка); Б – ССА,

боковая проекция до эмболизации (черной стрелкой показана сосудистая сеть, снабжающая

опухоль из ВЧА и НСА); В – ангиограмма после эмболизации демонстрирует полную

окклюзию сосудов опухоли

Б В

https://t.me/medicina_free

176

Юношеская ангиофиброма основания черепа

Входе вмешательства выяснилось, что все задние отделы поло-

сти носа иносоглотка были заполнены плотно-эластичной мно-

гоузловой опухолью, спаянной сперегородкой носа иносовыми

раковинами. Входе операции естественное соустье правой ВЧП

было расширено, изпазухи удаленогустое слизистое содержимое.

Костным выкусывателем резецирована задняя стенка ВЧП, затем

опухоль была отделена отперегородки носа исредней носовой

раковины, крупный узел вывихнут изклиновидной пазухи. Опу

холь, широким основанием спаянную спередней стенкой клино-

видной пазухи, пришлось разделить нафрагменты, только после

этого удалось мобилизовать ту ее часть, которая была расположе

на вКНЯ.

Особенностями этого вмешательства были технически сложное

итравматичное удаление фрагмента опухоли изКНЯ иневозмож-

ность визуализации иклипирования ВЧА. Витоге кконцу опера-

ции кровотечение было остановлено введением эластичного там-

пона вправую половину носа, общая кровопотеря составила около

1500 мл.

Через 20 минут после окончания операции в палате про-

буждения вусловиях стабильнойгемодинамики анестезиолог

отметил развитие массивного артериального носового крово

течения, сопровождавшегося характерной пульсацией. Была

повторно произведена передняя изадняя тампонада носа, по

сле чего носовое кровотечение остановилось. Вто же время

появился истал нарастать плотный отек правой щеки врезуль

тате имбибиции кровью щечного клетчаточного пространства.

Кровопотеря наэтом этапе составила около 500 мл. Учитывая

стремительно развивавшуюся кровопотерю, больной был пере

веден вотделение реанимации. Наследующий день из-за жалоб

больного насильнуюголовную боль изатруднение носового

дыхания вотсутствие признаков активно продолжающегося

кровотечения было принято решение удалить тампоны изпо

лости носа вусловиях операционной. При попытке удаления

переднего тампона возобновилось профузное артериальное

кровотечение, которое удалось быстро остановить тугой пе

редней тампонадой. Аспирации крови внижние дыхательные

пути удалось избежать благодаря установленному ранее задне

му тампону.

Пациент был экстренно переведен вэндоваскулярную опера

ционную,где проведенная ангиография выявила формирование

крупной ложной аневризмы правой ВЧА, являвшейся источни

ком профузного артериального кровотечения. Была проведена

ССЭ ложной аневризмыгистоакрилом (рис.8.21).

https://t.me/medicina_free

177

Глава 8. Хирургическое лечение

. 8.21. Ангиограммы пациента А., боковая проекция: А – сформировавшаяся

послеоперации ложная аневризма ВЧА (стрелка); Б – отсутствие контраста в ложной

аневризме и самой ВЧА после эмболизации (стрелка)

А Б

Наследующий день после эмболизации были удалены перед-

ние изадние тампоны, кровотечение невозобновилось иребенок

был переведен впалату профильного отделения. Впослеопера

ционном периоде всвязи свероятным развитием постгеморраги-

ческой анемии проводилось лечение инъекциями человеческого

рекомбинантного эритропоэтина ипрепаратом суплементарного

железа. Пациент выписан вудовлетворительном состоянии напя

тые сутки после операции под амбулаторное наблюдение лор-вра-

ча[1].

Данное наблюдение– пример самого частого итяжелого ослож-

нения хирургических вмешательств поповоду ЮАОЧ– массивного

трудно контролируемого послеоперационного кровотечения. Впри-

веденном клиническом примере врезультате технически сложного

удаления ЮАОЧ, потребовавшего фрагментации опухоли, сформи-

ровалась ложная аневризма ВЧА, которая впослеоперационном пе-

риоде дважды вызвала массивное кровотечение.

Образование ложной аневризмы является исключительно редким

игрозным осложнением, проявляющимся профузными носовыми

кровотечениями имассивной кровопотерей, которая зачастую угро-

жает жизни пациента итребует принятия экстренных мер. Аневриз-

ма образуется врезультате повреждения сосуда иразрыва его стенки,

когда кровь под давлением поступает вокружающие мягкие ткани,

которые иформируют ее полость. Эндоваскулярная эмболизация по-

зволяет провести избирательное выключение кровоснабжения анев-

ризмы, предотвратить развитие кровопотери испасти жизнь паци-

ента.

https://t.me/medicina_free

178

Юношеская ангиофиброма основания черепа

Впоисковой системе Medline сглубиной поиска с1975 по2022г.есть

описания 27 случаев образования ложной аневризмы ВЧА, 14 изкото-

рых были ятрогенного происхождения после удаления краниофаци-

альных опухолей, аеще 13 образовались врезультате травмы. Данное

наблюдение– пример формирования ложной аневризмы ВЧА после

эндоназального удаления ЮАОЧ. Ангиография была выполнена че-

рез сутки, хотя развитие аневризмы можно было заподозрить уже

попервому эпизоду профузного носового кровотечения иимбиби-

ции кровью мягких тканей щеки [1].

Впоследствии еще увосьми пациентов вданной серии наблюдений

впослеоперационном периоде отмечались профузные носовые кро-

вотечения. Всем им были проведены эндоскопическое исследование

полости носа, носоглотки иэкстренная ССА, формирование ложной

аневризмы неподтвердилось ниу одного изних.

8.1.5. Послеоперационное ведение

В раннем послеоперационном периоде после эндоназального

вмешательства поповоду ЮАОЧ для предотвращения развития ри-

носинусита ивнутричерепных осложнений необходимо назначение

антибиотика широкого спектра действия (предпочтительно цефало-

спорина III поколения сдлительным периодом полувыведения– цеф-

триаксона) вобычной суточной дозе.

Больным необходимо избегать действий, приводящих кповыше-

нию внутричерепного давления, вособенности втех случаях,где вхо-

де операции отмечено или заподозрено повреждение ТМО. Режим

враннем послеоперационном периоде должен быть максимально ща-

дящим. Первые сутки следует соблюдать постельный режим,голов-

ной конец кровати должен быть несколько приподнят. Через сутки

строгий постельный режим заменяют наобщий палатный. При этом

пациентам рекомендуют избегать физических нагрузок, кашля, чиха-

ния, форсированного сморкания, внезапных перемен положенияго-

ловы итуловища. Тампоны изполости носа удаляют на2–3-исутки

после операции, после чего ежедневно проводят инструментальный

туалет полости носа, вводят внее мази, стимулирующие регенерацию,

желательно наоснове ланолина, либо содержащие метилурацил или

декспантенол.

Перед выпиской проводят контрольное эндоскопическое ис-

следование полости носа, оценивают состояние слизистой обо-

лочки, хотя вероятность наличия остаточной опухоли поданным

эндоскопии оценить сложно, так как стенки операционной поло

сти втакие ранние сроки обычно еще покрыты корками инале-

тами фибрина, под которыми происходит эпителизация раневой

поверхности.

https://t.me/medicina_free

179

Глава 8. Хирургическое лечение

Пациента выписывают состандартными рекомендациями поограни-

чениям любых физических нагрузок, наклонов, подъемов тяжестей ипе-

регреваний (баня, сауна, солнечные ванны), которые он должен соблю-

дать втечение как минимум 6 недель. Назначают промывания полости

носа большим (200–250 мл) объемом теплого изотонического раствора

при помощи резиновойгруши-спринцовки или пластикового баллона

соливой вплоть до полного очищения операционной полости откорок.

Впервые месяцы после выписки проводят динамическое наблюде-

ние. Наконтрольных визитах выполняют инструментальный туалет

полости носа ивслед за ним эндоскопическое исследование. Оценива-

ют процесс эпителизации операционной полости, области возможного

продолженного роста опухоли, выявляют потенциальные источники

отсроченного кровотечения. При отсутствии явных неблагоприятных

эндоскопических признаков нет необходимости выполнять контроль-

ную МСКТ ОНП ранее чем через 6 месяцев после операции.

8.2.  

() 

Орбитозигоматический доступ (ОЗД) является одним изнаиболее

универсальных переднелатеральных доступов коснованию черепа

наряду сптериональным. Синонимами термина «орбитозигоматиче-

ский» являются «односторонний трансбазальный» и«орбитозигома-

тический-инфратемпоральный». Внастоящее время ОЗД– этогруппа

хирургических подходов коснованию черепа, которые предполагают

включение вформируемый при остеотомии костный блок элемен-

тов верхней илатеральной стенокглазницы искуловой кости. ОЗД

объединил всебе несколько более ограниченных базальных досту-

пов: птериональный, супраорбитальный изигоматический, теперь

это комбинированный переднелатеральный подход, который идеаль-

но соответствует концептуальным принципам хирургии основания

черепа, минимизирующим тракциюголовного мозга. Как илюбой

другой доступ коснованию черепа, он обеспечивает широкий обзор,

короткое расстояние до области-мишени ивозможность работы под

различными углами зрения сминимальной травматизацией итрак-

цией критических нейроваскулярных структур [12].

Внастоящее время ОЗД существует вдвух классических модифи-

кациях:

• односоставной, когда костный лоскут включает скуловой отросток

лобной кости, 1/2 или 1/3 тела, лобный ивисочный отростки ску-

ловой кости, атакже скуловой отросток височной кости;

• двусоставной, когда орбитозигоматический костный лоскут допол-

няют птериональной илобно-височной краниотомией (рис.8.22).

https://t.me/medicina_free

180

Юношеская ангиофиброма основания черепа

. 8.22. Односоставной (А) и двусоставной (Б) ОЗД с резекцией наружных отделов крыльев

клиновидной кости: зеленым цветом выделен орбитозигоматический лоскут, красным –

птериональный/фронтолатеральный лоскут, фиолетовым – область резекции наружных отделов СЧЯ

А Б

Внастоящее время предпочтение отдается двусоставному ОЗД, по-

скольку хирургическая техника его выполнения позволяет минимизиро-

вать резекцию костных стенокглазницы за счет их включения влоскут,

что технически невозможно при формировании единого лобно-височ-

но-орбитозигоматического лоскута. Двусоставной ОЗД обеспечивает

лучшую визуализацию базальных отделов лобной доли мозга, снижает

риск развития энофтальма

икосметических дефектов[13].

Описание техники выполнения

ОЗД приводится здесь сучетом

современных принципов кра-

ниобазальной хирургии [13–16].

8.2.1. Техника операции

Пациент находится наопе-

рационном столе вположении

лежа,голова повернута впроти

воположную сторону на45–60°

ислегка разогнута. Перед нача

лом операции устанавливают

люмбальный дренаж. Разрез ко

жи начинают науровне скуло-

вой дуги на1 см кпереди отко-

зелка, продолжают выше вдоль

коронарного шва, отступая как

минимум на2 см отлинии роста

волос (рис.8.23, 8.24). Такое рас

положение ра зреза позволяет из-

бежать повреждения основного

ствола поверхностной височной

артерии. Кожно-апоневротиче

. 8.23. Топография анатомических ориентиров свода

черепа, височной искуловой областей применительно

кОЗД: 1– коронарный шов, 2– верхняя височная линия,

3–поверхностная височная артерия, 4 и5– лобная

итеменная ветви поверхностной височной артерии,

6– лобная ветвь лицевого нерва, 7– надглазничный

сосудисто-нервный пучок, 8– лобно-скуловой шов,

9– задний край лобного отростка скуловой кости, 10–

скуловая дуга

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1718 / 2218 19 20 21 22 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4763_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4773_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4780_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4789_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4792_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4794_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4798_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4800_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf