Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

4 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1920 / 2220 21 22 > Следующая >>>

191

Глава 8. Хирургическое лечение

ными ирегрессировали втечение нескольких суток. Пластика

сиспользованием жирового тела щеки оказывает минимальное

влияние наконтуры лица, оно проявляется малозаметным втя

жением впроекции переднего края ветви нижней челюсти, ко-

торое неприводит ксущественному косметическому дефекту.

Повреждение ветвей лицевого нерва ипротока Стенсена небыло

отмечено ниу одного пациента.

Считают, что надкостница свода черепа– основной местный

кровоснабжаемый материал для пластического закрытия дефектов

передних исредних отделов основания черепа [24], для ее забора

необходим бикоронарный разрез мягких тканейголовы. Подапо-

невротическая иподнадкостничная прослойки рыхлой соедини-

тельной ткани позволяют отслоить надкостницу отапоневроза

икостей черепа. Переднейграницей являются надбровные дуги,

латерально лоскут ограничен верхними височными линиями,

азадний край может достигать верхней выйной линии [25]. Всо-

став сосудистой ножки входят ветви надглазничных инадблоко-

вых артерий.

Забор такого лоскута осуществляют избикоронарного разреза:

сначала отслаивают кожно-апоневротический лоскут, затем опре

деляют заднюю ибоковыеграницы лоскута надкостницы нужного

размера напитающем основании, отслаивают иоткидывают его

кпереди. Достоинствами надкостничного лоскута являются его

хорошая васкуляризация, близость питающего основания кме

сту дефекта, большая площадь, возможность использовать лоскут

водин или два слоя. Вто же время отсутствие жесткости лоску

та требует выполнения сложной комбинированной пластики при

больших дефектах [26]. Вредких случаях для фиксации пластиче

ского материала вдефекте СЧЯ использовалась титановая сетка

(аллоимплантат), ноее применение допустимо только втом слу

чае, если наружные отделы ПВЯ удается надежно отделить отпо-

лости ОНП.

Височная мышца может быть использована для пластики целиком

или частично врасщепленном виде (внутренний слой). Она получа-

ет кровоснабжение изветвей ВЧА (передних иглубоких височных

артерий), направляющихся кмышце изПВЯ. Форма иособенности

кровоснабжения позволяют использовать височную мышцу ввиде

ротированного лоскута, втом числе вкомбинации свисочной фас-

цией.

При формировании полнослойного лоскута височную мышцу

ротируют вобласть дефекта ификсируют швами ккраям костного

дефекта. Однако вэтом случае формаголовы пациента становится

асимметричной за счет дефицита тканей ввисочной ямке настороне

https://t.me/medicina_free

192

Юношеская ангиофиброма основания черепа

операции. При использовании одного только внутреннего слоя ви-

сочной мышцы, когда ее наружный слой укладывают вложе ификси-

руют швами кмиофасциальной «манжетке», дефицит тканей ввисоч-

ной ямке будет выражен вменьшей степени.

Оптимальным вариантом реконструкции дефекта основания че-

репа после удаления ангиофибромы орбитозигоматическим досту-

пом выглядит следующий: первым слоем укладывают перемещенное

жировое тело щеки, которое хорошо адаптируется кконфигурации

дефекта ипокрывает область верхней стенки клиновидной пазу-

хи, нижние отделы кавернозного синуса иТМО прилежащего лате-

рального отдела СЧЯ (рис.8.35). Вторым слоем укладывают переме-

щенный лоскут надкостницы, который фиксируют швами ккраям

костного дефекта. При необходимости, например, при повторных

операциях при отсутствии возможности использования надкост-

ницы, используют лоскут височной мышцы. Таким образом, рекон-

струкция краниобазального дефекта осуществляется попринципу

“on l a y”.

Для фиксации пластических материалов втечение первых 4–5 су-

ток целесообразна тампонада ложа удаленной опухоли мазевой ту-

рундой, конец которой выводят через ипсилатеральную половину

полости носа. Начиная с3-х суток после операции тампон поэтапно

удаляют, извлекая иотсекая по30–40 см вдень. Втечение всего срока

тампонады необходимо проведение системной антибиотикотерапии

сцелью профилактики синдрома токсического шока.

Вслучае интраоперационной ликвореи дренирование люмбаль-

ного ликвора (100–150 мл всутки) продолжают втечение первых

4–5 послеоперационных суток для снижения внутричерепного дав-

ления исоздания оптимальных условий для адгезии пластических

материалов. Дренирование обычно начинают наследующий день

после хирургического вмешательства, когда при контрольной МСКТ

исключены любые интракраниальные осложнения.

. 8.35. Перемещенное жировое тело щеки в области дефекта основания черепа (стрелки)

после удаления краниофациальной ЮАОЧ. МСКТ, аксиальная и коронарные проекции

https://t.me/medicina_free

193

Глава 8. Хирургическое лечение



1. Нерсесян М.В. Дифференцированный подход кдиагностике илечению

юношеских ангиофибром основания черепа: дис. … докт. мед. наук.

М.,2019.

2. Капитанов Д.Н., Нерсесян М.В., Лопатин А.С., Акулич И.И. Эндоскопи-

ческий эндоназальный доступ при удалении юношеской ангиофибро-

мы носоглотки. Российская ринология. 2009; 4: 18–22.

3. Nersesyan M., Kapitanov D., Lopatin A. Our experience inendoscopic man-

agement ofrelapsed juvenile nasal angiobroma. Eur. Arch. Otolaryngol.

2009; 266: 1076–1077.

4. Snyderman C.H., Pant H. Endoscopic management ofvascular sinonasal

tumors, including angiobroma. Otolaryngol. Clin. North Am. 2016; 49 (3):

791–807.

5. Onerci M., Yücel T., Oğretmenoğlu O. Endoscopic surgery intreatment ofju-

venile nasopharyngeal angiobroma. Int. J.Ped. Otorhinolaryngol. 2003; 67:

1219–1225.

6. Wormald P.J., McDonogh M.‘Bath-plug’ technique for the endoscopic man-

agement ofcerebrospinal uid leaks. J.Laryngol. Otol. 1997; 111: 1042–1046.

7. Капитанов Д.Н., Лопатин А.С., Потапов А.А. Эндоскопическая диаг-

ностика илечение назальной ликвореи. М.: Практическая медицина,

2015.

8. Hadad G., Bassagasteguy L., Carrau R.L. etal. A novel reconstructive tech-

nique aer endoscopic expanded endonasal approaches: vascular pedicle

nasoseptal ap. Laryngoscope. 2006; 116 (10): 1882–1886.

9. Гольбин Д.А., Ласунин Н.В. Первый опыт применения перемещенного

лоскута жирового тела щеки насосудистой ножке для пластики де-

фекта основания черепа после удаления краниофациальной опухоли

эндоскопическим эндоназальным доступом. Вопросы нейрохирургии

им. Н.Н. Бурденко. 2013; 77 (2): 44–49.

10. Golbin D.A., Lasunin N.V., Cherekaev V.A., Polev G.A. e pedicled buccal

fat pad: anatomical study ofthe new ap for skull base defect reconstruction

aer endoscopic endonasal transpterygoid surgery. J.Neurol. Surg. B. Skull

Base. 2017; 78 (1): 75–81.

11. Hillel A.T., Metzinger R.C., Nemechek A.J., Nuss D.W. Loss ofreex tearing:

an expected consequence ofjuvenile nasopharyngeal angiobroma. Otolar-

yngol. Head Neck Surg. 2005; 133: 605–610.

12. Galzio R.J., Tschabitscher M., Ricci A. Orbitozygomatic approach. In: Cra-

nial, craniofacial andskull base surgery. Ed. by P.Cappabianca, L. Califano,

G. Iaconetta. Milano, Italy: Springer-Verlag Italia, 2010: 61–86.

13. Tanriover N., Ulm A.J., Rhoton A.L.Jr. etal. One-piece versus two-piece or-

bitozygomatic craniotomy: quantitative andqualitative considerations. Neu-

rosurgery. 2006; 58 (Suppl. 2): ONS-229–ONS-237.

https://t.me/medicina_free

194

Юношеская ангиофиброма основания черепа

14. Черекаев В.А., Гольбин Д.А., Белов А.И. идр. Орбитозигоматические

доступы коснованию черепа. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бур-

денко. 2013; 79 (4): 95–101.

15. Shigeno T., Tanaka J., Atsuchi M.Orbitozygomatic approach by transposition

oftemporalis muscle andone-piece osteotomy. Surg. Neurol. 1999; 52: 81–83.

16. Van Furth W.R., Agur A.M.R., Woolridge N., Cusimano M.D. e orbitozy-

gomatic approach. Neurosurgery. 2005; 58 (1 Suppl.): ONS103–ONS107.

17. Youssef A.S., Willard L., Downes A. etal. e frontotemporal-orbitozygomat-

ic approach: reconstructive technique andoutcome. Acta Neurochir. 2012;

154: 1265–1283.

18. Zhang H.M., Yan Y.P., Qi K.M. etal. Anatomical structure ofthe buccal fat pad

andits clinical adaptations. Plast. Reconstr. Surg. 2002; 109 (7): 2509–2518.

19. Kahn J.L. Vascularization ofthe adipose body ofthe cheek. Arch. Anat. His-

tol. Embryol. 1990; 73: 3–20.

20. Xiao H., Bayramicli M., Jackson I.T. Volumetric analysis ofthe buccal fat pad.

Eur. J.Plast. Surg. 1999; 22: 177–181.

21. Hwang K., Cho H.J., Battuvshin В. etal. Interrelated buccal fat pad with facial

buccal branches andparotid duct. J.Craniofac. Surg. 2005; 16 (4): 658–660.

22. Черекаев В.А., Гольбин Д.А., Белов А.И., Бородин В.В. Пластика де-

фектов передних исредних отделов основания черепа сиспользова-

нием перемещенного жирового тела щеки. Вопросы нейрохирургии

им. Н.Н. Бурденко. 2010; 74 (4): 3–10.

23. Cherekaev V.A., Golbin D.A., Belov A.I. Translocated pedicled buccal pat

pad: anew technique for closure ofanterior andmiddle skull base defects

aer tumor resection. J.Craniofac. Surg. 2012; 23 (1): 98–104.

24. Clavenna M.J., Turner J.H., Chandra R.K. Pedicled aps inendoscopic skull

base reconstruction. Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2015; 23 (1):

71–77.

25. Liu J.K., Niazi Z., Couldwell W.T. Reconstruction ofthe skull base aer tumor

resection: an overview ofmethods. Neurosurg. Focus. 2002; 12 (5): e9.

26. Белов А.И., Черекаев В.А., Решетов И.В. идр. Пластика дефектов осно-

вания черепа после удаления краниофациальных опухолей. Вопросы

нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2001; 65 (4): 5–10.

https://t.me/medicina_free

195

Глава 9. Лучевое лечение

 9.  

Внастоящее время основным методом лечения ЮАОЧ считает-

ся хирургическое удаление опухоли эндоназальным или открытым

доступом, которое демонстрирует высокую клиническую эффектив-

ность [1–3]. Однако вряде случаев всилу локализации, вслучае роста

ворбиту, кавернозный синус, вполость черепа тотальное удаление

опухоли непредставляется возможным или сопряжено свысоким

риском [4] (рис.9.1). При этом резидуальная часть ЮАОЧ после уда-

ления может вести себя достаточно агрессивно инеоднократно реци-

дивировать [5–9].

Всерии наблюдений Lloyd etal. вгруппе из72 пациентов ча-

стота рецидивирования составила 39,5%, в 14% случаев было

отмечено более одного рецидива [10]. Herman etal. наблюдали

продолженный рост ангиофибром синтракраниальным распро

странением у9из44пациентов [11]. Поданным крупного сис-

тематического обзора, частота рецидивов составила 10,8% после

эндоскопического удаления опухоли и14,5%– после операций

открытым доступом [12].

. 9.1. Распространенная ангиофиброма (рецидив) с интракраниальным

распространением. МРТ с контрастированием, аксиальная проекция

https://t.me/medicina_free

196

Юношеская ангиофиброма основания черепа

Повторное хирургическое лечение, как правило, затруднено

из-за выраженного рубцового процесса иможет быть ассоци

ировано сболее сильным, нередко стремительным кровоте-

чением имассивной кровопотерей [13, 14]. Лучевое лечение

неявляется основным методом лечения ЮАОЧ, ноэтот ва

риант терапевтического протокола может рассматриваться

при продолженном росте опухоли втех ситуациях, когда по

вторное вмешательство невозможно из-за врастания опухоли

(с высоким показателем Ki 67) в кавернозный синус и канал

ВСА [5, 15].

9.1. 

Как правило, при ЮАОЧ применяется дистанционное об-

лучение врежимах стандартного фракционирования,гипо-

фракционирования или радиохирургии. Обсуждается при-

менение радиохирургического лечения и при небольших

рецидивах, которые потенциально могут лечиться хирурги

чески [16].

Чаще всего применяется стандартное фракционирование

сразовыми дозами 1,8–2 Гр. При этом споявлением новых

технических возможностей на смену конвенционной лу

чевой терапии пришли методики стереотаксического кон-

формного облучения [17, 18]. Ранее, 20–30 лет назад, при об-

лучении ЮАОЧ чаще применялись относительно большие

суммарные очаговые дозы (СОД), порядка 50–55 Гр [19–21].

Вболее поздних публикациях отмечается тенденция ксни

жению дозы– чаще облучение врежиме стандартного фрак-

ционирования теперь проводят до СОД 30–46 Гр [18–20, 22].

Редкость заболевания иограниченное применение лучевых

методов затрудняют проведение крупных исследований, ко

торые позволили бы сформулировать более четкие дозовые

рекомендации.

Впоследниегоды появилось несколько публикаций, демон-

стрирующих эффективность коротких режимов фракциониро-

вания (гипофракционирования и радиохирургии) при ЮАОЧ

[23–25]. Большая часть этих работ представлена описанием от

дельных клинических наблюдений. Вработе Alvarez etal. радио-

хирургическое лечение было проведено у10 пациентов сЮАОЧ

скраевыми дозами 14–20 Гр [16]. Вработе М.В. Нерсесян исоавт.

представлены два случаягипофракционированного облучения

рецидивов ЮАОЧ сразовой дозой 5 Гр до СОД 25 Гр за 5 сеан

сов [26] (рис.9.2).

https://t.me/medicina_free

197

Глава 9. Лучевое лечение

. 9.2. Ответ ЮАОЧ нагипофракционированное облучение (5 фракций по5 Гр): А, Б–

МСКТ ваксиальной икоронарной проекциях намомент начала облучения; красный контур

представляет резидуальную часть ЮАОЧ; В, Г– МРТ ваксиальной ифронтальной проекциях

через 6 месяцев после облучения

9.2. 

Во всех крупных исследованиях была продемонстрирована высо-

кая эффективность лучевого лечения при ЮАОЧ. Наибольшее коли-

чество наблюдений (55 пациентов) представлено вработе Cummings

etal. [27]. Контроль над ростом опухоли вэтом исследовании соста-

вил 80% при периоде наблюдения от3 до 26 лет. Вдиссертационной

работе М.В. Родионова продолженный рост был выявлен у4 из51 па-

циента (т.е. контроль роста опухоли составил 74,5%) при медиане на-

блюдения 4,4года (2–16 лет) [28]. McAfee etal. всерии наблюдений

из22пациентов добились контроля в91% случаев при медиане на-

блюдения 12,7 лет [29], аLee etal. сообщили обезрецидивной выжи-

ваемости 85% вгруппе из26 больных при среднем периоде наблюде-

ния 6 лет [19]. Mallick etal. представили результаты лучевого лечения

31пациента: при медиане наблюдения 3года контроль над ростом

опухоли вэтом исследовании составил 94% [30].

https://t.me/medicina_free

198

Юношеская ангиофиброма основания черепа

Отдельные наблюдения дают основание предположить, что сущест-

вует зависимость безрецидивной выживаемости отСОД. Так, Admur

etal. при облучении сСОД 30–32 Гр удалось добиться контроля у77%

больных, ас СОД 35–36 Гр– у91% [31]. Вединственной серии из10па-

циентов,где проводилось радиохирургическое лечение, небыло выяв-

лено рецидивов при среднем периоде наблюдения 8 лет[16].

Большинство исследователей отмечают, что все рецидивы были выяв-

лены втечение 5 лет после проведенного курса лучевой терапии. Этот факт

может быть связан нетолько сособенностями лучевого метода лечения,

нои сизвестной зависимостью течения ЮАОЧ отвозраста [32]. Все авто

ры единодушны во мнении отом, что пациенты, прошедшие облучение,

нуждаются вдлительном нейровизуализационном наблюдении [28, 31].

ЮАОЧ является достаточно радиочувствительной опухолью

(рис.9.3). Вбольшинстве описанных влитературе серий наблюде-

ний после облучения отмечено существенное уменьшение размеров

. 9.3. Пример выраженного уменьшения размеров ЮАОЧ после облучения: А, Б–

МРТ вкоронарной иаксиальной проекциях перед лечением; В, Г– МРТ вкоронарой

иаксиальной проекциях через 2,5года после облучения врежиме стандартного

фракционирования сразовой дозой 2 Гр до СОД 52 Гр

https://t.me/medicina_free

199

Глава 9. Лучевое лечение

новообразования даже при использовании относительно неболь-

ших СОД– порядка 30–40 Гр. Так, Admur etal. отметили постепенное

уменьшение опухоли (как минимум на50% объема черезгод после

курса лечения) вплоть до ее полного регресса увсех пациентов без

рецидива, т.е. в83% случаев [31]. Однако вдругой работе полный

ответ опухоли наоблучение отмечался существенно реже– только

в41% случаев [33]. Всерии наблюдений, представленной Reddy etal.,

полный контроль роста ангиофибромы после курса лучевой терапии

был отмечен у85% пациентов [22], при этом у9 из13 пациентов такой

эффект был достигнут втечение первых двух лет после облучения,

ау 4– вболее поздние сроки. Вуже упомянутой выше радиохирурги-

ческой серии Alvarez etal. выраженное уменьшение размеров ЮАОЧ

было отмечено через 3года после лечения у3 из10 пациентов, ста-

билизация– у7 [16]. Разница врезультатах, вероятнее всего, объ-

ясняется разными сроками наблюдения иприменяемыми методами

нейровизуализации. Следует заметить, что вредких случаях после

курса лучевой терапии, несмотря настабилизацию размеров опухоли,

упациентов развивались массивные кровотечения [18].

9.3. 

Облучение ЮАОЧ сопряжено сопределенными рисками. Различа-

ют ранние ипоздние осложнения лучевой терапии.

Кранним осложнениям следует отнести острые реакции, воз-

никающие во время лечения или вближайшее время после нее: это

впервую очередь реакция слизистых оболочек ввиде мукозита. При

использовании лучевой терапии сотносительно небольшими СОД

(до 30–46 Гр), которые приняты внастоящее время, атакже при ис-

пользовании современных методик, которые позволяют значительно

уменьшить объем нормальных тканей, облученных терапевтической

дозой, эти реакции встречаются редко и, как правило, неимеют тяже-

лого течения [27, 28, 30].

Кпоздним осложнениям относят изменения воблученных тканях,

которые возникают черезгоды после лечения. Внескольких исследо-

ваниях при длительном наблюдении всреднем у15% пациентов были

зафиксированы поздние осложнения, такие как катаракта, керато-

патия, пангипопитуитаризм, задержка роста, некроз височной доли

мозга [19, 22, 27]. Перечисленные осложнения более характерны для

устаревших неизбирательных методик конвенционального облуче-

ния. При использовании современного стереотаксического конформ-

ного облучения данные осложнения встречаются намного реже [18,

33]. Риск тяжелых поздних осложнений значительно повышается при

повторном облучении. При этом возможны развитиегипоплазии (не-

https://t.me/medicina_free

200

Юношеская ангиофиброма основания черепа

доразвития) верхнечелюстной кости, лучевой некроз иобразование

язвенных дефектов слизистой оболочки полости носа иносоглотки,

атрофия зрительного нерва ифиброз подкожно-жировой клетчат-

ки[28].

Самымгрозным поздним побочным эффектом лучевого воздей-

ствия является развитие вторичных опухолей, атакже малигнизация

самой ЮАОЧ. Развитие вторичных радиоиндуцированных злокаче-

ственных опухолей может произойти уже взрелом возрасте, через

10–20 лет после проведенного облучения [34]. Ограниченное при-

менение лучевого лечения при ЮАОЧ, небольшие объемы выборок

инеобходимость длительного наблюдения непозволяют однозначно

оценить вероятность развития этогогрозного осложнения, однако

такой сценарий надо всегда иметь ввиду, так как ангиофиброма яв-

ляется доброкачественной опухолью иэффективное хирургическое

лечение обеспечивает длительную выживаемость пациентов.

Вработе Cummings etal. среди 55 пациентов (катамнез 3–26 лет)

было выявлено два случая развития вторичных опухолей (рак щито-

видной железы ибазальноклеточный рак кожи) [27]. Вдругом иссле-

довании вторичная опухоль (плоскоклеточный рак) была выявлена

у1 из31 пациента при медиане наблюдения 36 месяцев [30]. Вуже

упомянутой работе М.В. Родионова было выявлено 3 случая развития

вторичной злокачественной опухоли взоне облучения (обызвествля-

ющаяся эпителиома Малерба, злокачественная опухоль нижней че-

люсти, базальноклеточный рак кожи щеки) при медиане наблюдения

4,4года [28]. Весьма вероятно, что при увеличении периода наблюде-

ния количество вторичных опухолей может возрастать.

Кдругим поздним осложнениям, которые обсуждают влитерату-

ре, относится возможность злокачественной трансформации ЮАОЧ.

Вобзоре Makek приводятся 6 таких наблюдений, опубликованных за

период с1950 по1980г., причем в5 изэтих 6 случаев озлокачествление

наблюдалось упациентов, ранее получавших облучение. Пригистоло-

гическом исследовании упятерых пациентов была диагностирована

фибросаркома, уодного–гистиоцитома [35]. Сложно однозначного-

ворить опрямой морфологической связи между этими злокачест-

венными опухолями иисходной ангиофибромой и, соответственно,

сложно утверждать, что произошла именно трансформация. Более

вероятно, что данные случаи также являются ситуациями, когда про

изошло развитие радиоиндуцированной опухоли. Интересно, что

стех пор влитературе неопубликовано случаев злокачественной

трансформации ЮАОЧ.

Одним изспособов снижения риска развития радиоиндуцирован-

ных злокачественных опухолей является применение более коротких

режимов фракционирования, т.е. радиохирургии игипофракциони-

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1920 / 2220 21 22 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4763_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4773_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4780_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4789_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4792_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4794_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4798_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4800_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf