Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

4 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1819 / 2219 20 21 22 > Следующая >>>

181

Глава 8. Хирургическое лечение

ский лоскут отслаивают отнад-

костницы и височной фасции,

недоходя 2,5 см до лобно-скуло

вого шва для сохранения лобной

ветви лицевого нерва, распола

гающейся в межфасциальной

клетчатке. На уровне верхней

височной линии формируют

миофасциальную «манжетку»

спомощью двух параллельных

разрезов. Первым разрезом рас

секают надкостницу выше верх-

ней височной линии, вторым–

височную фасцию ниже нее.

Оба разреза соединяют спереди,

недоходя 2,5 см до лобно-скуло

вого шва. Дальнейшую диссек-

цию осуществляют поднадкост-

нично исубфасциально.

Надкостницу дополнительно

рассекают вмедиальном направ

лении от заднего края разреза

кожи, формируя треугольный

лоскут, обращенный основанием

кнадглазничному краю. Распато

ром препарируют чешую лобной кости, достигая верхнего краяглазницы.

Височную фасцию рассекают от«манжетки» латерально понаправлению

кскуловой дуге, также параллельно разрезу кожи, врезультате чего образу

ется треугольный лоскут фасции (рис.8.25). Оба «треугольника» оттягивают

кпереди икнизу. Затем осуществляют субфасциальную диссекцию, отслаи

вая фасцию отмышцы ипопутно коагулируя ипересекая вены внаправле-

нии верхнелатерального края скуловой кости. Таким образом поднадкост-

нично обнажают верхний крайглазницы, скуловой отросток лобной кости,

тело, лобный ивисочный отростки скуловой кости искуловой отросток ви

сочной кости. Выходящую излатеральной поверхности тела скуловой кости

скулолицевую артерию коагулируют ипересекают. Жевательную мышцу,

прикрепляющуюся книжнему краю скуловой дуги, лучше неотсекать, чтобы

минимизировать рискразвития остеомиелита костного лоскута.

Лоскут надкостницы, височная фасция исобственно височная мышца (цели-

ком или ее внутренний слой) могу т быть использованы вконце операции для пла-

стики дефекта основания черепа ввиде перемещенных лоскутов напитающем ос-

новании. Если изначально предполагается формирование обширного дефекта, то

целесообразно использовать бикоронарный разрез кожи сформированием боль

. 8.24. Разрезы кожи, надкостницы ивисочной

фасции: 1– разрез кожи, 2– разрез надкостницы,

параллельный разрезу кожи, 3– разрез надкостницы,

параллельный верхней височной линии, 4–

«треугольник» надкостницы, 5– разрез височной фасции,

параллельный разрезу кожи, 6– разрез височной

фасции, параллельный верхней височной линии, 7–

«треугольник» височной фасции, 8– височная мышца, 9–

миофасциальная «манжетка», 10– жевательная мышца

https://t.me/medicina_free

182

Юношеская ангиофиброма основания черепа

. 8.25. Разрезы надкостницы, фасции

ивисочной мышцы. Скелетирование костных

структур: 1–граница обнажения костных

структур (синяя линия), 2– миофасциальная

«манжетка», 3– лоскут височной мышцы, 4–

откинутый кожно-апоневротический лоскут,

5– откинутый «треугольник» надкостницы, 6–

откинутый «треугольник» височной фасции

. 8.26. Линии остеотомий: 1 – скуловой

отросток лобной кости, 2 – лобно-скуловой

шов, 3 – лобный отросток скуловой кости,

4 – тело скуловой кости, 5 – височный

отросток скуловой кости, 6 – скуловисочный

шов, 7 – скуловой отросток височной кости;

a – остеотомия скулового отростка лобной

кости, b – остеотомия тела скуловой кости,

с – остеотомия скулового отростка височной

кости. Зеленым цветом отмечена область

птериональной краниотомии

шого лоскута надкостницы свода

черепа на питающем основании

состороны надбровной дуги,где

лоскут получает кровоснабжение

изнадглазничных инадблоковых

артерий.

Следующий этап– диссекция

височной мышцы (рис. 8.25).

Как и височную фасцию, ее

рассекают вертикально игори-

зонтально иотслаивают отви-

сочной ямки распатором под-

надкостнично, чтобы сохранить

проходящие внадкостнице вет-

виглубоких височных артерий,

кровоснабжающих мышцу. Это

снижает рискпослеоперацион-

ной атрофии височной мышцы,

которая проявляется выражен-

ным косметическим дефектом.

Височную мышцу отсепаровы-

вают отчешуи височной кости,

большого крыла клиновидной

кости и задней поверхности

скуловой кости максимально

низко, после чего мышцу про-

шивают иоттягивают латераль-

но. Надкостницу аккуратно

отслаивают наглубину 2–3 см

от верхней и наружной сте-

нокглазницы. Остеотомию при

ОЗД осуществляют спомощью

бора или осциллирующей пилы

втри этапа (рис.8.26):

https://t.me/medicina_free

183

Глава 8. Хирургическое лечение

• первый распил начинают награнице наружной исредней третей

верхнего краяглазницы ипродолжают вниз параллельно латераль-

номуглазничному краю, защищаягибким шпателем надкостницу

ирасполагая бор состороны височной ямки. Эта линия остеото-

мии проходит вертикально вниз через большое крыло клиновид-

ной кости изаканчивается вобласти нижнейглазничной щели;

• второй распил, проходящий через тело скуловой кости награнице

ее средней иверхней третей, начинают состороныглазницы, пред-

варительно установив шпатель для защиты надкостницы. Одномо-

ментно крючком оттягивают мягкие ткани, максимально обнажая

латеральную поверхность тела скуловой кости до ее задненижнего

края, обращенного всторону ПВЯ. Для доступа кЮАОЧ эту остео

томию располагают ниже, ближе ксередине тела скуловой кости,

для экспозиции стенок ВЧП;

• заключительный распил проводят через скуловой отросток височ-

ной кости ввертикальном направлении, предварительно сместив

височную мышцу кпереди, при этом шпателем отводят мягкие тка-

ни во избежание их повреждения.

Фиксацию костного лоскута кскуловой иклиновидной костям

преодолевают путем осторожного приподнимания его состороны

тела скуловой кости, после чего лоскут становится окончательно мо-

билизованным. Его оттягивают нажевательной мышце книзу, откры-

вая доступ вПВЯ. Нарисунке 8.27 приведен пример выполнения ОЗД

упациента сраспространенной ЮАОЧ.

Очередность этапов выполнения двухсоставного ОЗД очевидна–

краниотомия должна предшествовать выпиливанию орбитозигома-

тического костного лоскута. Это обеспечивает большую сохранность

верхней инаружной стенокглазницы, которые таким путем вклю-

чаются всостав лоскута, что позволяет достичь лучших функцио-

нальных икосметических результатов впослеоперационном периоде.

Птериональную краниотомию, если она необходима, выполняют всо-

ответствии состандартными принципами, освещенными вруковод-

ствах понейрохирургической технике.

Дальнейшие этапы операции необходимо выполнять под конт-

ролем операционного микроскопа. Нарисунках 8.28 и8.29 показано

моделирование дефекта наружного отдела основания черепа надис-

секционном материале.

ТМО отсепаровывают отклиновидногогребня икрыльев кли-

новидной кости до переднего наклоненного отростка, верхнейглаз-

ничной щели, круглого, овального ирваного отверстий и, при не-

обходимости, пирамиды височной кости. Надкостницуглазницы

отслаивают отее стенок до верхней инижнейглазничной щелей, по-

сле чего нанее ина ТМО устанавливают ретракторы для обеспечения

https://t.me/medicina_free

184

Юношеская ангиофиброма основания черепа

. 8.27. Пример использования ОЗД упациента сЮАОЧ: А– МРТ до операции (аксиальная

икоронарная проекции): визуализируется опухоль, занимающая клиновидную пазуху, носоглотку,

распространяющаяся вкрылонебную, подвисочную ямки иинтракраниально вкавернозный

синус; Б – вид операционного поля перед формированием орбитозигоматического костного

лоскута: обнажены чешуя лобной кости, верхний инаружный края глазницы, скуловая кость,

скуловой отросток височной кости, мобилизована височная мышца; В– этап операции после

завершения остеотомии; Г – орбитозигоматический лоску т удален, получен обзор глазницы иПВЯ

(1 – височная мышца, 2 – глазница, 3 – подвисочная ямка); Д – внешний вид орбитозигоматического

костного лоскута; Е – МСКТ после операции (коронарная иаксиальная проекции), произведено

пластическое закрытие дефекта основания черепа жировым телом щеки наножке

https://t.me/medicina_free

185

Глава 8. Хирургическое лечение

. 8.28. Анатомическое

моделирование дефекта

основания черепа, правая

сторона. Эндоскопический

обзор после резекции костных

структур (0° эндоскоп):

1– вершинаглазницы

иверхняяглазничная щель,

2– верхнечелюстной нерв (V2),

3– основание крыловидного

отростка, 4– видиев нерв, 5–

латеральный карман клиновидной

пазухи, 6– нижнечелюстной нерв

(V3) вовальном отверстии

. 8.29. Анатомическое

моделирование дефекта

основания черепа, правая

сторона. Эндоскопический

обзор после диссекции КНЯ

ивскрытия ВЧП (эндоскоп

70°): 1– альвеолярная бухта,

2– верхнечелюстной нерв

(V2), 3– дно правой половины

полости носа, 4– перегородка

носа, 5– задние верхние

альвеолярные артерия инерв,

6– большой небный нерв

инисходящая небная артерия, 7–

верхнечелюстная артерия

безопасности остеотомии. Бором икусачками резецируют большое

крыло клиновидной кости впроекции верхней инижнейглазничных

щелей икрыши ПВЯ. Крыловидные мышцы предварительно отсе-

паровывают спомощью распатора или монополярного коагулятора.

Входе этого этапа костной резекции открывают нижнююглазничную

щель, круглое иовальное отверстия. Как правило, становится виден

дефект основания СЧЯ, сформированный опухолью. Здесь важно

непродолжать резекцию кости в заднемедиальном направлении,

чтобы невызвать повреждения интракраниальной порции опухоли,

чреватое интенсивным кровотечением (эта часть кровоснабжается

неэмболизированными ветвями ВСА).

Поскольку при переднелатеральном доступе сначала визуализиру-

ются латеральные отделы ангиофибромы, ее удаление начинают сре-

зекции узла вПВЯ для освобождения пространства иобеспечения

подхода кмедиальным отделам новообразования. Наружный компо-

нент опухоли, как правило, кровоснабжается беднее благодаря пред-

https://t.me/medicina_free

186

Юношеская ангиофиброма основания черепа

операционной ССЭ ветвей ВЧА, что упрощает иускоряет данный этап

операции. Латеральный узел опухоли выделяют изкрыловидных мышц

путем тупой иострой диссекции, коагулируют и пересекают аффе-

рентные артериальные ветви, постепенно окружая узел ватниками или

небольшими салфетками для обозначенияграниц. После этого спо-

мощью ножниц удаляют узел изПВЯ ввиде одного или нескольких

фрагментов, срез опухоли коагулируют. Нередко втолще мышц ПВЯ

удается обнаружить ствол ВЧА, заполненный микроэмболами.

Последующие этапы операции вподавляющем большинстве случаев

сопряжены синтенсивным кровотечением ивыполняются двумя хи-

рургами «вчетыре руки» для максимально быстрого, ноосторожного

удаления опухоли итщательногогемостаза. Основные принципы удале-

ния ангиофибромы открытым доступом– мобилизация опухоли путем

тупой диссекции, временная тампонада образовавшегося пространст-

ва салфетками, постепенное уменьшение опухоли спомощью ножниц,

тщательный этапныйгемостаз путем тугой тампонады операционной

полости ибиполярной коагуляции, поэтапное удаление опухоли вна-

правлении отэкстракраниальных узлов кинтракраниальному узлу впа-

раселлярной области (рис.8.30). Таким образом, опухоль вывихивают

износоглотки, полости носа, верхнечелюстной иклиновидной пазух,

удаляя ее наиболее богато кровоснабжаемую часть издефекта СЧЯ.

Как только основной

объем опухоли удален,

ее ложе туго тампониру-

ют для остановки кро-

вотечения из сосудов

ПВЯ, КНЯ ислизистой

оболочки. Окончатель-

ныйгемостаз вобласти

кавернозного синуса вы-

полняют путем уклад-

ки гемостатического

материала (губка с фи-

брин-тромбиновым кле-

ем), плотно прижимая

его на5–7 минут.

. 8.30. Этапность удаления

узлов распространенной

краниофациальной

ангиофибромы: 1-йэтап–

удаление узла опухоли

изПВЯ, 2-йэтап– изполости

носа иносоглотки, 3-йэтап–

изклиновидной пазухи, 4-йэтап–

изпараселлярной области

https://t.me/medicina_free

187

Глава 8. Хирургическое лечение

Взаключение выполняют осмотр операционной полости ригидны-

ми эндоскопами суглами обзора 45° и70° (рис.8.31), вслучае обна-

ружения оставшихся фрагментов опухоли их удаляют под контролем

эндоскопа (рис.8.32). Область основания черепа тщательно осматри-

вают напредмет интраоперационной ликвореи.

. 8.31. Анатомическое моделирование эндоскопического контроля после удаления

распространенной краниофациальной ангиофибромы (эндоскоп 70°, правая сторона): А– осмотр

носоглотки (1– задний край твердого неба, 2– ротоглотка, 3– задняя стенкаглотки); Б– осмотр

контралатеральной половины полости носа (1– перегородка носа, 2– нижняя носовая раковина,

3– общий носовой ход, 4– дно полости носа, 5– латеральная стенка полости носа); В– осмотр

клиновидной пазухи ипараселлярной области (1– проекция передней стенки клиновидной пазухи,

2– площадка клиновидной кости, 3– правый зрительный канал, 4– правый оптикокаротидный

карман, 5– правая ВСА, 6–гипофиз, 7– спинка турецкого седла (ретроселлярный тип

пневматизации клиновидной пазухи), 8– нижняя стенка левого кавернозного синуса, 9– левая ВСА,

10– левый оптикокаротидный карман, 11– левый зрительный канал)

. 8.32. Эндоскопическая ассистенция при удалении краниофациальной ангиофибромы путем

ОЗД: А – МРТ, аксиальная проекция: «слепая зона» в полости носа указана красной стрелкой;

Б – под контролем эндоскопа с углом обзора 45° производится удаление фрагмента опухоли из

«слепой зоны»: 1 – слизистая оболочка дна полости носа, 2 – фрагмент опухоли, 3 – щипцы Блэксли

А Б

https://t.me/medicina_free

188

Юношеская ангиофиброма основания черепа

Ложе удаленной опухоли тампонируют мазевой турундой, конец

которой выводят через полость носа настороне операции. Поза-

вершении манипуляции выполняютгерметичное закрытие дефекта

основания черепа. Орбитозигоматический (иптериональный– вслу-

чае двусоставного ОЗД) лоскут устанавливают наместо ификсируют

титановыми мини-пластинами, винтами либо нерассасывающимися

швами. Височную мышцу укладывают вее ложе, подшивают отдель-

ными швами кмиофасциальной «манжетке» ик ее задней отсеченной

части. Височную фасцию аналогичным образом зашивают отдельным

слоем. Апоневроз икожу зашивают вдва слоя: инвертированные швы

наапоневроз инепрерывный шов либо узловые швы накожу, допу-

стимо использование внутрикожного косметического шва.

Стандартной практикой является наложение П-образного (ма-

трасного) шва между веками иумеренно давящей повязки наглазное

яблоко сцелью профилактики отека тканейглазницы ихемоза. Что-

бы уменьшить отек периорбитальной области, полезно использовать

пузырь сольдом. Важно увлажнять конъюнктиву, поскольку при раз-

витии хемоза вней могут произойти рубцовые изменения [12]. По-

этому начиная спервых послеоперационных суток пациента должен

ежедневно осматривать офтальмолог для туалета конъюнктивальной

полости иконтроля за ее состоянием. Напятые сутки после операции

помере уменьшения отека век иконъюнктивы снимают шов свек

ипрекращают наложение давящей повязки.

ОЗД достоверно неувеличивает послеоперационную морбидность

ине приводит кнеудовлетворительным косметическим результатам

[14, 15]. Помнению van Furth etal., косметический результат при пра-

вильно выполненном ОЗД такой же, как при птериональном доступе,

птоз может сохраняться втечение нескольких недель после операции,

но, как правило, полностью регрессирует. Только у2 из250 пациентов

птоз сохранялся дольше 6 месяцев [16]. Youssef etal. проанализиро-

вали серию из75 пациентов, оперированных поповоду различных

заболеваний краниобазальной локализации с применением ОЗД,

ипривели следующие цифры поосложнениям: ограничение подвиж-

ностиглазного яблока– 2,4%, неврологический дефицит состороны

черепных нервов– 8,5%, ликворея– 1,2%, псевдоменингоцеле– 2,4%.

Вцелом 78,5% пациентов были удовлетворены косметическим ре-

зультатом операции [17].

8.2.2. Методики пластического закрытия дефектов основания

черепа после удаления ЮАОЧ наружным доступом

Основными целями пластики являются изоляция субдурально-

го пространства, профилактика формирования послеоперационно-

го менингоэнцефалоцеле иотграничение контаминированной среды

https://t.me/medicina_free

189

Глава 8. Хирургическое лечение

полости носа иОНП отсредней черепной иподвисочной ямок. При

ОЗД наиболее часто применяемыми пластическими материалами яв-

ляются лоскут жирового тела щеки (клетчатка Биша), перемещенный

лоскут надкостницы свода черепа напитающем основании, атакже

лоскут извисочной мышцы (полнослойный или внутренний слой).

Все три разновидности пластического материала отличают такие пре-

имущества, как сохраненное кровоснабжение иблизость кобласти

дефекта.

Жировое тело щеки является единственным жировым пластиче-

ским материаломголовы, имеющим сосудистую ножку. Оно распола-

гается вжевательном пространстве исостоит изщечного, височного,

крылонебного икрыловидного отростков (рис.8.33). Щечный отросток

расположен вдоль ветви нижней челюсти, височный охватывает пе-

редний край височной мышцы позади тела скуловой кости, крылонеб-

ный занимает пространство между крыловидными мышцами исозда-

ет «скользящую подушку» для их эффективного функционирования,

крыловидный отросток распространяется медиально вКНЯ ивниж-

нююглазничную щель [18]. Кровоснабжение жирового тела щеки осу-

ществляется изветвей крылонебного сегмента ВЧА, атакже изветвей

лицевой артерии [19]. При использовании жирового тела щеки для пла-

стического закрытия дефектов основания черепа сосудистой ножкой

является крылонебный отросток, содержащий ветви ВЧА.

. 8.33. Анатомия и топография жирового тела

щеки (схема): 1 – височный отросток, 2 – тело,

3 – щечный отросток, 4 – крыловидный отросток,

5 – проток Стенсена (выводной проток околоушной

слюнной железы), 6 – щечные ветви лицевого нерва,

7 – лицевой сосудисто-нервный пучок

https://t.me/medicina_free

190

Юношеская ангиофиброма основания черепа

Средний объем жирового тела щеки составляет 10 см

. Волюме-

трический анализ его объема поданным 3D-КТ невыявил статисти-

чески достоверных различий нимежду левой иправой сторонами,

нимежду мужчинами иженщинами. Характерно постепенное умень-

шение объема ввозрасте после 50 лет [20].

Описаны варианты взаимоотношений жирового тела щеки спро-

током Стенсена иветвями лицевого нерва [21]. Проток околоушной

слюнной железы проходит вдоль латеральной поверхности щечно-

го отростка жирового тела щеки (42%) или вдоль верхнейграницы

щечного отростка (32%) либо прободает тело перед тем, как выходит

наповерхность щечной мышцы (26%). Щечные ветви лицевого нерва

в73% наблюдений располагаются наповерхности жирового тела ще-

ки, ав 27% проходят через его щечный отросток.

Лоскут изжирового тела щеки формируют путем его экстракции

изложа ссохранением питающей ножки, содержащей ветви ВЧА.

Хорошо известный вчелюстно-лицевой хирургии, этот лоскут был

впервые предложен для пластики дефектов СЧЯ различной локали-

зации [22, 23] (рис.8.34).

Опыт НМИЦ нейрохирургии показывает, что процедура за-

бора лоскута жирового тела щеки безопасна и не приводит

ксерьезным осложнениям. Внашем материале единственным

последствием было формирование гематомы иотека мягких

тканей щечно-скуловой области, однако они небыли выражен

. 8.34. Пример использования жирового тела щеки для закрытия дефекта ТМО

латеральных отделов СЧЯ (левая сторона): А – вид дефекта до реконструкции; Б – вид после

реконструкции, жировое тело щеки хорошо адаптируется к размерам и форме дефекта.

1 – височная мышца, 2 – глазница, 3 – дефект ТМО, видна височная доля мозга, 4 – ТМО,

5 – лоскут надкостницы свода черепа, 6 – перемещенный лоскут жирового тела щеки

напитающем основании, 7 – шпатель

А Б

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1819 / 2219 20 21 22 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4763_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4773_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4780_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4789_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4792_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4794_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4798_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4800_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf