Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
[192]. При этом анализ секретома показал, что носовая слизь содержит
значительные количества церулоплазмина, выявляемого, однако, лишь в
нормальных условиях, но не в случае синусита [85]. В то же время в ходе
проведения другого исследования было установлено, что уровень
церулоплазмина у пациентов с полипами носовой полости повышен как в
полипозной ткани, так и в сыворотке крови по сравнению с контрольными
значениями [135].
Как и железо, медь является компонентом «пищевого иммунитета»
(nutritional immunity) [235], в связи с чем дефицит меди ассоциирован с
нарушениями иммунной реактивности [305] и повышает риск развития
хронических инфекционно-воспалительных заболеваний [326]. Однако
избыточное воздействие меди способно индуцировать воспалительную реакцию
посредством активации NF-κB и других молекулярных мишеней [239]. При этом
ФНОα-индуцированное воспаление в легочной ткани ассоциировано с дефицитом
меди, который вносит существенный вклад в повреждение клеток [101].
Катионы магния (Mg
2+
) наряду с кальцием (Ca
2+
) участвуют в процессе
биения цилий [164]. Более того, взаимное замещение кальция и магния может
являться одним из механизмов регуляции подвижности цилий [249]. Координация
катиона магния с молекулой АТФ является важным условием обеспечения
движения цилий, в связи с чем частота биения цилий в присутствии Mg
2+
и АТФ
характеризуется достоверным увеличением по сравнению с низким уровнем
магния [298]. При этом в отсутствие Mg
2+
АТФ способен даже нарушать цикл
биения цилий посредством снижения адгезии динеина [191].
Магний также способен стимулировать репарацию и снижать выраженность
местного воспаления в полости носа и околоносовых пазухах [226]. Стоит
отметить, что применение магния в ходе эндоскопической риносинусохирургии
достоверно снижает выраженность кровотечения и повреждение тканей [300].
Несмотря на отсутствие указаний на роль магния в функционировании
реснитчатого эпителия верхних дыхательных путей, магний входит в состав
назальных спреев в качестве действующего вещества [321].
https://t.me/medicina_free
52
Наряду с непосредственным участием в процессе биения цилий, катионы
кальция также обеспечивают синхронизацию биения цилий как в масштабах
одной, так и нескольких клеток [274]. В этой связи нарушение гомеостаза кальция
в клетках мерцательного эпителия может являться одной из причин цилиарной
дисфункции [218]. В частности, воздействие табачного дыма сопровождается
снижением внутриклеточного транспорта кальция и нарушением функции цилий,
причем одним из возможных кальций-зависимых механизмов может являться
эндоплазматический стресс [55].
В то же время ряд исследований выявили потенциально негативное
воздействие эссенциальных элементов. Так, экспозиция наночастицами оксида
цинка сопровождалась повреждением ДНК и экспрессией ИЛ-8 слизистой
оболочки полости носа [103].
Несмотря на то что такие металлы как марганец, кобальт и хром, являются
эссенциальными и участвуют в широком спектре физиологических процессов, в
первую очередь в функционировании центральной нервной системы [307],
регуляции гемопоэза и обмена железа [94], а также регуляции обмена углеводов
[322], соответственно, их избыточное воздействие характеризуется выраженным
токсическим действием.
С одной стороны, развитие аллергического ринита ассоциировано с
достоверным снижением экспрессии марганецсупероксиддисмутазы в тканях
[259]. При этом марганец-содержащие спреи характеризуются значительной
эффективностью при аллергическом рините [302]. С другой же стороны,
избыточное воздействие марганца способно индуцировать патологические
изменения в дыхательных путях [295]. В частности, продемонстрировано
проапоптотическое действие оксидов и сульфата марганца, характеризуемое
повышением активности каспазы-3 и появлением апоптотических телец [97].
Активация апоптоза в эпителии дыхательных путей из-за воздействия
марганца является следствием прооксидантного действия металла, приводящего к
митохондриальной дисфункции, выходу цитохрома с через митохондриальные
поры и последующей активации каспазы-9 [208]. Воздействие марганца также
https://t.me/medicina_free
53
сопровождается развитием воспалительной реакции в слизистой оболочке
полости носа [228].
Хром также является биологически значимым металлом, характер действия
которого определяется валентностью. Трехвалентный хром является
эссенциальным элементом, тогда как шестивалентный металл рассматривается в
качестве мощного канцерогена с преимущественным поражением легочной ткани
[107]. В то же время трехвалентный хром способен оказывать токсическое
воздействие, сопровождающееся развитием воспалительной реакции в тканях
дыхательной системы [311]. Воздействие ряда металлов, в том числе хрома,
способно вызывать дистрофические нарушения эпителия слизистой оболочки
полости носа [297]. Аналогично, повышенный уровень хрома и других металлов
был обнаружен в полипозной ткани по сравнению с базальными показателями,
установленными для здоровых тканей [159].
При этом стоит отметить, что слизистая оболочка полости носа выполняет
важную транспортную функцию [297]. Показано, что марганец может поступать в
центральную нервную систему посредством всасывания через эпителий полости
носа с последующим транспортом по обонятельным путям [318]. Аналогичный
путь был продемонстрирован для кобальта [246].
Таким образом, несмотря на незначительное количество работ, роль
нарушения баланса эссенциальных и токсичных химических элементов в
процессе развития хронических воспалительных заболеваний носа и
околоносовых пазух представляется значимой. В то же время дальнейшие
исследования необходимы для определения механизмов данных взаимосвязей, а
также перспектив использования микроэлементов в профилактике и коррекции
ХРС, в том числе посредством модуляции МЦТ.
https://t.me/medicina_free
54
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование выполнено по плану НИР 121062300046-3 федерального
государственного бюджетного учреждения «Санкт-Петербургский институт уха,
горла, носа и речи» Министерства здравоохранения Российской Федерации и
проведено на клинической базе в оториноларингологическом отделении Санкт-
Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения
«Детский городской многопрофильный клинический центр высоких медицинских
технологий им. К.А. Раухфуса» (до 2018 г. Санкт-Петербургское государственное
бюджетное медицинское учреждение «Детская городская больница № 19 им. К.
А. Раухфуса») в период с 2012 по 2021 г. в соответствии с этическими
стандартами Декларации «Этические принципы проведения научных
медицинских исследований с участием человека» (Хельсинки) и Правилами
клинической практики (приказ Минздрава РФ № 266 от 19.07.2003).
Предварительно было получено письменное информированное согласие
родителей (или законных представителей) у всех включенных в исследование
детей и дополнительно у пациентов старше 15 лет. Законные представители
ребенка и пациенты были ознакомлены с основными целями и задачами
исследования.
2.1 Характеристика групп исследования
На первом этапе исследования обработан массив данных, полученных в
ходе лечения и послеоперационного наблюдения за 341 ребенком в возрасте от 3
до 17 лет с ХРС, включающим коды согласно Международной классификации
болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (МКБ-10): J32
«Хронический синусит», J32.0 хронический верхнечелюстной синусит, J32.1
хронический фронтальный синусит, J32.2 хронический этмоидальный синусит,
J32.3 хронический сфеноидальный синусит, J32.4 хронический пансинусит, J32.8
https://t.me/medicina_free
55
другие хронические синуситы, J32.9 неуточненный хронический синусит в
период с 2012 по 2018 г. c целью анализа клинической картины, структуры
оперативных вмешательств и результатов лечения ХРС у детей с использованием
ФЭРСХ.
Показания к хирургическому лечению были определены в соответствии с
Брюссельским консенсусом (1996), стандартом специализированной медицинской
помощи при хроническом синусите (приказ Минздрава России № 1203н от
20.12.2012), клиническими рекомендациями КР316 «Полипозный риносинусит»,
утвержденными Национальной медицинской ассоциацией оториноларингологов и
Минздравом России в 2019 г.
Общими критериями исключения из исследования для всех пациентов
служили предыдущие хирургические вмешательства в полости носа и
околоносовых пазухах, обострение или декомпенсация соматических
хронических заболеваний (сахарный диабет, детский церебральный паралич и
др.), наличие онкологических заболеваний, тяжелого первичного или вторичного
иммунодефицита.
Для сравнительного анализа эффективности и безопасности ЭРСХ и
операции Caldwell–Luc при лечении хронического верхнечелюстного синусита
(J32.0 согласно МКБ-10) у детей проведено обследование второй когорты
пациентов, в которую вошли 121 ребенок (83 мальчика и 48 девочек) в возрасте от
9 до 17 лет, из которых 36 (20 мальчиков и 16 девочек) и 85 (53 мальчика и 32
девочки) были прооперированы с использованием наружного (операция Caldwell–
Luc) и эндоскопического эндоназального доступа (13,9 ± 3,2 vs 13,4 ± 3,5 лет;
p = 0,418).
С целью проведения сравнительного анализа эффективности и безопасности
ЭРСХ и оперативного вмешательства с наружным доступом при лечении
хронического фронтального синусита J32.1 согласно МКБ-10 у детей
проанализированы данные третьей когорты из 64 пациентов (43 мальчика и 21
девочка) в возрасте от 7 до 17 лет с ХРС (J32.1), подверженных оперативным
вмешательствам на лобной пазухе. В соответствии с используемым доступом к
https://t.me/medicina_free
56
фронтальному синусу проведено две группы операций: эндоскопическая
эндоназальная риносинусохирургия (n = 34, из них 23 мальчика и 11 девочек), и
оперативное вмешательство с использованием наружного доступа к лобному
синусу (n = 30, из них 20 мальчиков и 10 девочек) (13,5 ± 2,8 vs 13,35 ± 2,53 лет;
p = 0,664).
Дополнительным критерием исключения из исследования пациентов во
второй и третьей когортах были хирургические вмешательства на других
околоносовых пазухах.
Для оценки результатов оперативных вмешательств обследование
пациентов производилось в предоперационном периоде, а также через 6 мес после
операции, и включало оценку качества жизни по опроснику SNOT-20, оценку
выраженности синоназальной патологии с использованием эндоскопического
исследования и КТ околоносовых пазух, субъективную оценку эффективности
операции, частоту осложнений и потребность в ревизионной хирургии, а также
локальные изменения в области проведения вмешательства.
Для оценки показателей цилиарной функции и цитологии образцов
слизистой оболочки полости носа у детей с ОРС и ХРС обследована четвертая
когорта из 67 детей в возрасте от 6 до 17 лет, составивших 3 подгруппы
исследования: здоровые обследуемые (n = 15), дети с ХРС без полипов (n = 32;
J32.0–J32.9 согласно МКБ-10), пациенты с ОРС (n = 20; J01.0–J01.9). Всем
обследуемым проводилась оценка качества жизни с использованием опросника
SNOT-20, выполнялось видеоцитоморфометрическое исследование
функционального состояния цилиарного аппарата, а также особенностей
морфологии и цитологии слизистой оболочки полости носа. Оценка тяжести
синоназальной патологии с использованием эндоскопического исследования и КТ
с последующим анализом данных по шкалам Lund–Kennedy и Lund–Mackay
проводилась только пациентам с ОРС и ХРС для избежания излишней
инвазивности в группе условно здоровых детей.
Для оценки динамики характеристик цилиарной функции и цитологии
слизистой оболочки полости носа у пациентов с ХРС в послеоперационном
https://t.me/medicina_free
57
периоде проведено динамическое (follow-up) исследование пятой когорты, в ходе
которого обследовано 90 детей с ХРС без полипов (J32.0–J32.9 согласно МКБ-10)
в возрасте от 10 до 16 лет, прооперированных с использованием
эндоскопического эндоназального доступа. Для оценки эффективности
восстановления цилиарной функции посредством сравнения с физиологическими
значениями также проведено обследование 20 здоровых сверстников. Для анализа
использованы данные, полученные до проведения операции (0 мес), а также на
различных этапах послеоперационного периода (3, 6, 9 и 12 мес). Обследование
здоровых детей проводилось однократно по причине инвазивности процедуры. На
всех этапах исследования (0, 3, 6, 9, 12 мес) осуществлялось
видеоцитоморфометрическое исследование активности цилиарного аппарата и
морфологических особенностей слизистой оболочки полости носа, а также оценка
качества жизни с использованием опросника SNOT-20. Эндоскопическое
исследование и КТ околоносовых пазух с последующей оценкой полученных
данных с использованием шкал Lund–Kennedy и Lund–Mackay проводилось
предоперационно и через 6 мес после операции. Помимо этого, в течение года
регистрировалось наличие осложнений, рецидива хронического риносинусита, а
также субъективная оценка результатов оперативного лечения пациентами и их
родителями.
С целью проведения сравнительного анализа содержания эссенциальных
макро- и микроэлементов в цельной крови, сыворотке крови и волосах пациентов
с ХРС и здоровых обследуемых, а также оценки содержания металлов в
патологически измененной слизистой оболочке полости носа и околоносовых
пазух обследовано 154 ребенка в шестой когорте в возрасте от 6 до 17 лет, среди
которых 88 человек составили пациенты с ХРС без полипов (55 мальчиков и 33
девочки; J32.0–J32.9 согласно МКБ-10), тогда как 66 детей вошли в контрольную
группу (46 мальчиков и 20 девочек). Средний возраст в группах обследуемых
составил 12,3 ± 2,6 и 12,1 ± 2,8 лет, соответственно. Проведенное обследование
включало определение качества жизни по SNOT-20, а также определение
концентрации эссенциальных химических элементов в сыворотке крови, цельной
https://t.me/medicina_free
58
крови и волосах у здоровых обследуемых и пациентов. В то же время оценка
выраженности синоназальной патологии с помощью эндоскопического
исследования и КТ, а также определение кумуляции эссенциальных элементов в
биоптате проводились лишь у пациентов с диагнозом «хронический
риносинусит», поскольку у здоровых обследуемых выполнение подобных
исследований было невозможно вследствие их инвазивности.
Оценка динамики изменения содержания химических элементов в
сыворотке крови, цельной крови и волосах пациентов с ХРС после проведения
эндоскопических риносинусохирургических вмешательств, а также ассоциации
между паттернами обмена макро- и микроэлементов и маркерами цилиарной
функции и морфологии слизистой оболочки полости носа проводилась на основе
обследования седьмой когорты из 30 детей с ХРС без полипов (18 мальчиков и
12 девочек; J32.0–J32.9 согласно МКБ-10) в возрасте от 9 до 13 лет (12,7 ± 2,5 лет).
В ходе работы выполнено обследование в предоперационном периоде, а также
через 3 мес после проведения ЭРСХ. На каждом этапе исследования
осуществлялись определение качества жизни, оценка выраженности
синоназальной патологии с использованием эндоскопического и КТ-исследования
полости носа и околоносовых синусов, видеоцитоморфометрическая оценка
маркеров функционирования цилиарного аппарата, жизнеспособности клеток и
морфологии и цитологии слизистой оболочки, выполнялся общий анализ крови и
маркеры системного воспаления, а также оценка концентрации эссенциальных
химических элементов в цельной крови, сыворотке крови и волосах.
Для оценки эффективности применения аспарагината цинка в
послеоперационном периоде для коррекции нарушений цилиарной функции,
морфологии слизистой оболочки полости носа, воспаления и повышения
клинической эффективности оперативного лечения у пациентов с ХРС
обследовано 192 ребенка в восьмой когорте в возрасте от 9 до 17 лет с диагнозом
«хронический риносинусит» без полипов (коды по МКБ-10 — J32.0–J32.9). Среди
всех обследуемых 131 ребенок (76 мальчиков и 55 девочек) получал стандартные
назначения в послеоперационном периоде, в то время как 61 обследуемый (32
мальчика и 29 девочек) получали аспарагинат цинка в дозе 10 мг/сут (в пересчете
https://t.me/medicina_free
59
на цинк) в течение 90 дней. Выбор аспарагината в качестве формы цинка
продиктован высокой биодоступностью органических хелатов [35, 151], а также
их низкой токсичностью [41].
Дополнительными критериями исключения из исследования в последних
трех группах также служило внешнее искусственное химическое воздействие на
волосы головы: окрашивание, применение шампуней для окраски, мелирование.
В предоперационном периоде (0 мес), а также на протяжении года после
проведения операции (3, 6, 9 и 12 мес) осуществлялись регистрация концентрации
цинка в сыворотке крови, определение качества жизни с использованием
опросника SNOT-20, видеоцитоморфометрическое исследование маркеров
функционирования цилиарного аппарата, морфологии слизистой оболочки
полости носа, а также интенсивности инфильтрации последней нейтрофилами и
лимфоцитами. Помимо этого, до операции (0 мес), а также в 6 мес
послеоперационного периода оценивалась выраженность синоназальной
патологии с использованием эндоскопического исследования и КТ и
соответствующих шкал Lund–Kennedy и Lund–Mackay. В течение года
регистрировалась необходимость в ревизионной хирургии.
2.2 Методики оперативных вмешательств
Все оперативные вмешательства были выполнены в операционной Санкт-
Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения
«Детский городской многопрофильный клинический центр высоких медицинских
технологий имени Карла Андреевича Раухфуса» с применением однотипных
хирургических инструментов и медицинского оборудования.
https://t.me/medicina_free
60
2.2.1 Методика выполнения анестезиологического пособия
Все оперативные вмешательства были проведены под общим
эндотрахеальным наркозом. В большинстве случаев применялась управляемая
гипотензия. Во всех случаях применения управляемой гипотензии проводился
мониторинг церебральной оксиметрии с помощью прибора FORE-SIGHT
(CASMED, США). Периферический датчик церебральной оксиметрии
устанавливали на лобную область пациента. Кроме того, в процессе анестезии
проводили комплексный мониторинг других основных показателей:
электрокардиографии, пульсоксиметрии, капнометрии, артериального давления,
метилированного гемоглобина. В процессе проведения управляемой гипотензии
средние показатели неинвазивного артериального давления составляли от 73/32–
87/43 мм рт. ст. Показатели rSO
2
находились в пределах 68–79%, что
соответствовало норме 60–85%. Отклонения от исходных показателей
церебральной оксиметрии отмечались не более 10% в меньшую сторону и носили
транзиторный характер.
Противопоказаниями к проведению управляемой артериальной гипертензии
при эндоскопических риносинусохирургических операциях считались: сердечная
недостаточность в стадии субкомпенсации или декомпенсации, аллергия на
применяемые препараты, патология сосудов головного мозга, эссенциальная или
симптоматическая гипертензия, почечная и печеночная недостаточность в стадии
декомпенсации, сахарный диабет, анемия тяжелой степени.
2.2.2 Эндоскопические операции
После введения пациента в наркоз первым этапом выполняли анемизацию
слизистой оболочки полости носа аппликационными вкладышами фирмы
Medtronic (США), пропитанными разведенным раствором адреналина
гидрохлорида 0,1% из расчета 1 капля на 1,0 мл 0,9% стерильного изотонического
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана