Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
раствора натрия хлорида. Инфильтрационную анестезию проводили раствором
Ультракаин
®
(в 1,0 мл раствора содержится артикаина гидрохлорид — 40 мг,
эпинефрина гидрохлорид — 0,006 мг) в соответствии с возрастной дозировкой, но
не более 4,0 мл.
Верхнечелюстную пазуху вскрывали эндоскопическим эндоназальным или
наружным доступом.
При эндоназальном доступе применяли эндоскопическое оборудование
(Karl Storz, Германия), ригидные эндоскопы уменьшенного педиатрического
диаметра 2,7 и 3,0 (0°, 30°, 45°) длиной 18 см, источник света Xenon 300 и
видеокамера Telecam SLII (Karl Storz, Германия). При формировании срединной
антростомы первоначально определяли анатомическое расположение
крючковидного отростка с помощью распатора Cotle или пуговчатого зонда (Karl
Storz, Германия). Полное удаление крючковидного отростка требовалось в
отдельных случаях. В основном удаляли нижнюю его часть. Для этого применяли
обратный выкусыватель (backbiting forceps) или щипцы Blakesley (Karl Storz,
Германия). После удаления части крючковидного отростка с помощью оптики 30
или 45 визуализировали естественное соустье, которое расширяли кзади и вниз
щипцами Blakesley с формированием антростомы, размеры которой определялись
в соответствии с возрастом ребенка и поставленными задачами, но не превышали
1,5 см. Через сформированное отверстие в пазуху под контролем угловых
эндоскопов Hopkins 30°, 45°, 70° диаметром 2,7; 3,0 и 4,0 мм вводили
хирургические инструменты: щипцы Blakesley прямые и угловые, «грибовидные»
выкусыватели по Stammberger, антральные щипцы Karl Storz с рабочей частью
110°, а также применяли шейверное оборудование Tricut Blade 4.0 mm, Silver
Bullet Blade 4.0, RAD12 Blade 4.0, RAD40 Blade 3.5 blades of a Straightshot
®
M4
Microdebrider (Medtronic, США) с 45° режущей поверхностью. Аспирацию
содержимого из пазухи выполняли электроаспиратором Atmos С451 (Германия) c
применением вакуума 91 кПа. Финальный осмотр верхнечелюстной пазухи также
проходил под контролем угловых эндоскопов Hopkins 30°, 45°, 70° диаметром 2,7;
3,0 и 4,0 мм.
https://t.me/medicina_free
62
При выборе инфратурбинального доступа вход осуществляли через нижний
носовой ход за зоной визуализации конечной точки выхода носослезного канала,
так называемой створки Гаснера не менее 0,5 см. Перфорацию всех слоев
медиальной стенки верхнечелюстной пазухи с формированием
костнопластического лоскута производили одномоментно с помощью распатора
Cotle. Через сформированное отверстие производили осмотр пазухи. Далее после
удаления патологического содержимого из синуса, а также выполнения полной
ревизии костнопластический лоскут латеральной стенки полости носа укладывали
на место, сопоставляя края с помощью пуговчатого зонда. После окончания
операции полость носа тампонировали гемостатическими тампонами
Kennedy/Merocel (Medtronic, США).
Эндоскопическая эндоназальная этмоидотомия заключалась в
последовательном вскрытии передних и задних клеток решетчатого лабиринта.
Патологические ткани, полипы удаляли щипцами Blakesley 0 и 45 или
шейвером 3,5 Tricut Blade, 11 см (Medtronic, США).
Хирургический доступ к клиновидной пазухе выполняли в большинстве
случаев путем дилятации естественного соустья. После его обнаружения с
помощью пуговчатого зонда расширение проводили инструментами: ложкой
Volkmann, грибовидным выкусывателем Stammberger или щипцами Blakesley.
Формировали антростому в передней стенке клиновидной пазухи, размеры
которой в каждом случае соответствовали диаметрам вводимых эндоскопов и
инструментов. Далее в пазухе проводили хирургические манипуляции,
патологические ткани удаляли. На завершающем этапе полость синуса тщательно
осматривали угловыми эндоскопами. В некоторых случаях, по показаниям,
доступ к клиновидной пазухе осуществляли транссептально. Предварительно
проводили эндоскопическую септопластику с удалением части задних костных
отделов перегородки носа. Вход в клиновидную пазуху выполняли путем
удаления рострума и части межпазушной перегородки. После необходимых
манипуляций в пазухе, расширение естественного соустья клиновидной пазухи
также проводили у всех пациентов для обеспечения дренажной функции.
https://t.me/medicina_free
63
Адекватное функционирование наложенного отверстия является основой
профилактики рецидивов ХРС. Разработанная нами методика расширения соустья
и наше авторское программное обеспечение для решения этой задачи
применялись у всех пациентов при выполнении сфенотомии (патент на
изобретение № RU2690902 C1, свидетельство о государственной регистрации
компьютерной программы для ЭВМ № RU2020619718, патент на изобретение
№ RU2757586 C1) [21, 22, 32].
При выполнении эндоскопической эндоназальной фронтотомии первым
этапом пуговчатым зондом осуществляли определение основных анатомических
ориентиров: средней носовой раковины, буллы, перегородки носа, agger nasi и
медиализацию средней носовой раковины. Далее выполняли улцинэктомию
щипцами Blakesley и (или) шейвером 4,0 мм RAD12 Blade, 11 см и 3,5 мм RAD60,
11 см Blade (Medtronic, США). Клетки agger nasi и bulla frottalis также открывали
последовательно щипцами Blakesley с постепенным раскрытием носолобного
канала с одномоментным удалением патологических тканей. Объем
эндоназальной эндоскопической фронтотомии соответствовал Draf IIа.
Эндоскопическую эндоназальную фронтотомию педиатрическим пациентам
проводят значительно реже, чем взрослым, из-за выраженных возрастных
анатомических особенностей строения лобной пазухи. Трудности для
вмешательства заключаются в том, что активное развитие фронтального синуса и
носолобного канала начинаются только с 10-11 лет, а также рядом располагаются
«опасные» для манипуляций хирургические зоны. В этой связи нами был
разработан и использовался способ (патент на изобретение № RU2646662 C1)
повышения безопасности эндоскопических эндоназальных операций на лобной
пазухе без применения навигационной станции, заключающийся в использовании
специального люминесцентного зонда-проводника, как дополнительного
анатомического ориентира для безопасности при работе хирургическими
инструментами [20].
По показаниям при наличии сопутствующей хирургической патологии по
завершению манипуляций на околоносовых пазухах проводили оперативные
https://t.me/medicina_free
64
вмешательства на средних и нижних носовых раковинах, перегородке, глоточной
миндалине во всех случаях с применением эндоскопического оборудования.
Эндоскопическая септопластика выполнялась следующим образом. После
первого этапа, гидроотсепаровки слизистой оболочки от хряща путем введения
между надхрящницей и хрящом 0,9% физиологического раствора натрия хлорида
до 5,0 мл с двух сторон, одноразовым хирургическим скальпелем с пластмассовой
ручкой № 10 (АО «Казанский медико-инструментальный завод», Россия)
выполняли разрез слизистой оболочки, вертикально отступя 0,5 см от края
колюмеллы или от начала искривленной части четырехугольного хряща с левой
стороны. С помощью распатора-аспиратора («Элмед», Россия) выполняли
отсепаровку слизистой оболочки с надхрящницей. После обнажения хряща
осуществляли его вертикальный разрез. Далее отсепаровывали слизистую
оболочку с другой стороны. Искривленные участки хряща и кости удаляли
щипцами Blakesley (Karl Storz, Германия). При необходимости долотом сбивали
костную часть премаксиллы. Листки слизистой оболочки сопоставляли и
фиксировали двумя викриловыми швами № 4 (Johnson and Johnson, США).
При выполнении вазотомии нижних носовых раковин использовали
радиоволновой аппарат Ellman Surgitron IEC II 4.0 Dual Frequency (США) со
штыковым электродом с двумя иглами. Предварительно за 2–3 мин до начала
процедуры с каждой стороны под слизистую оболочку нижней носовой раковины
с помощью тонкой иглы вводили около 0,5–1,5 мл местного анестетика — 1%
артикаин (в 1,0 мл содержится 40,0 мг артикаина гидрохлорида и 0,01 мг
эпинефрина). Затем на глубину изоляции электрода вводили обе иглы, и
приблизительно на 10 с электрод приводили в действие. Электрод вводили
подслизисто в трех точках нижней носовой раковины: в передней, средней и
каудальной части.
Симультанную аденотомию проводили по показаниям как завершающий
этап оперативного вмешательства. После установки одного из роторасширителей
Davis Boyle или Mc Ivor (Karl Storz, Германия) № 1–3 в соответствии с возрастной
линейкой через носовые ходы вводили тонкие гибкие аспирационные катетеры
https://t.me/medicina_free
65
Kapkon 53 см, СH05–20 с РКП (ALBA Healthcare, США). Катетеры выводили
через ротовую полость наружу и подвязывали на верхней губе. Обзор
осуществляли путем введения эндоскопа 70 через глотку. Далее удаление
аденоидной ткани выполняли шейвером с лезвием для аденоидэктомии
(Medtronic, США). Интраоперационный гемостаз осуществляли путем
применения интраоперационной диатермокоагуляции (Erbe Elektromedizin GmbH,
Германия) и введением тампонов Merocel Kennedy Sinus Pak (Medtronic Xomed,
США). После гемостаза катетеры удаляли.
2.2.3 Наружный доступ
В ряде случаев по показаниям проводили оперативные вмешательства с
использованием наружного доступа к верхнечелюстной и лобной пазухам.
Наружный доступ к верхнечелюстной пазухе (операции Caldwell–Luc,
мини-Caldwell–Luc) выполняли следующим образом. Одноразовым
хирургическим скальпелем с пластмассовой ручкой № 10 (АО «Казанский
медико-инструментальный завод», Россия) выполняли разрез слизистой
оболочки, мягких тканей и надкостницы по переходной складке под верхней
губой от 2 до 4 зуба. С помощью элеватора-распатора по FREER (размеры
рабочих частей — 3,5 и 4,5 мм) и мягкого тупфера раздвигали ткани до
визуализации кости в зоне собачьей ямки. Пенетрацию передней стенки пазухи
осуществляли при помощи режущего бора диаметром 5,0 мм (Medtronic, США).
Далее формировали антростому, через которую вводили эндоскопы и
хирургические инструменты. Производили тщательный осмотр полости и стенок
верхнечелюстной пазухи. При обнаружении патологических тканей (кист,
полипов, инородных и грибковых тел и др.) производили их удаление
антральными щипцами и шейвером 3,0; 3,5 мм RAD12 Blade, 11 см и 3,5 мм
RAD60, 11 см Blade (Medtronic, США). Патологические ткани после помещения в
стерильный флакон направляли на гистологическое исследование. После
https://t.me/medicina_free
66
выполнения всех необходимых хирургических манипуляций под постоянным
эндоскопическим контролем рану послойно ушивали 3–4 викриловыми швами
иглой № 4 (Johnson and Johnson, США). До наложения швов при необходимости
накладывали дополнительную антростому в нижний носовой ход с
формированием слизистого П-образного лоскута, опущенного на дно
верхнечелюстной пазухи.
Наружный доступ к лобной пазухе выполняли путем чрезлобного доступа
по Ogston. Первоначально одноразовым хирургическим скальпелем с
пластмассовой ручкой № 10 (АО «Казанский медико-инструментальный завод»,
Россия) осуществляли изогнутый разрез кожи и мягких тканей вблизи
внутреннего угла с продолжением его на бровь до 1,5–2 см. Обнажали
надкостницу, которую рассекали острым скальпелем до кости. С помощью
элеватора-распатора по FREER (размеры рабочих частей — 3,5 и 4,5 мм)
надкостницу раздвигали до краев раны. Мягкие ткани фиксировали крючками
Farabeuf. Обнажали лобный костный бугор. Переднюю стенку лобной пазухи
вскрывали при помощи режущего бора диаметром 4,0 мм (Medtronic, США).
Далее формировали антростому с применением угловых щипцов Hajek, размеры
которой определяли с учетом введения необходимых размеров эндоскопов и
хирургических инструментов. Производили осмотр пазухи и пальпацию стенок
пуговчатым зондом.
Патологические ткани из лобной пазухи удаляли с помощью щипцов
Blakesley и шейвером 3,0; 3,5 мм RAD12 Blade, 11 см и 3,5 мм RAD60, 11 см
Blade (Medtronic, США). Полость пазухи промывали подогретым до 37 °C
стерильным изотоническим раствором натрия хлорида объемом 20,0 мл с
последующей аспирацией содержимого электроотсосом Atmos С451 (Германия) c
применением вакуума до – 91 кПа. Проходимость носолобного канала определяли
зондированием пуговчатым зондом. При наличии блока, вызванного
патологическими тканями, создавали широкий путь оттока в полость носа путем
удаления тканей антральной кюреткой, щипцами Blakesley и шейвером 3,0; 3,5 мм
RAD12 Blade, 11 см и 3,5 мм RAD60, 11 см Blade (Medtronic, США). Постоянное
https://t.me/medicina_free
67
сообщение между полостью носа и лобной пазухой сохранялось за счет
использования лоскута слизистой оболочки по Uffenorde или с введением и
фиксацией швами к мягким тканям наружного носа двух силиконовых трубок для
санации пазухи в послеоперационном периоде. Мягкие ткани раны послойно
ушивали викриловыми швами иглой № 4 (Johnson and Johnson, США). На рану
накладывали асептическую повязку.
2.3 Консервативное лечение
Консервативное лечение выполнялось всем пациентам в соответствии с
современными российскими рекомендациями — стандартом специализированной
медицинской помощи при хроническом синусите (приказ Минздрава России
№ 1203н от 20.12.2012), стандартом первичной медико-санитарной помощи при
хроническом синусите (приказ Минздрава России № 27331 от 26.02.2013),
клиническими рекомендациями КР316 «Полипозный риносинусит» (утв. НМАО и
Минздравом России в 2019 г.) [29]. Показания к оперативному лечению
пациентов с ХРС были выставлены в соответствии с Брюссельской конвенцией
1996 г.
2.4 Послеоперационное лечение
Послеоперационное лечение заключалось в применении ирригационной
терапии, начиная со вторых суток после операции. Проводили мягкое, без усилий,
орошение слизистой оболочки полости носа 0,9% стерильным изотоническим
раствором натрия хлорида 3 раза в сутки. Антибактериальную терапию назначали
только по показаниям коротким курсом в течение 5–7 сут. Применяли
цефалоспорины III поколения парентерально в возрастной дозе.
https://t.me/medicina_free
68
Коррекцию антибактериальной терапии при поражении клиновидной
пазухи проводили с учетом результатов микробиологического исследования
материала, взятого с применением разработанного нами устройства, что
позволяло исключить контаминацию материала микрофлорой полости носа
(патент № RU186133 U1) [24].
Деликатную инструментальную санацию полости носа проводили с
использованием электроаспиратора с применением аспирационных катетеров
Kapkon 53 см, СH05–20 с РКП (ALBA Healthcare, США) с эндоскопическим
контролем 1 раз в сутки при адекватном психоэмоциональном состоянии ребенка.
Топические интраназальные глюкокортикоиды назначали по показаниям после
7-го послеоперационного дня. Всем пациентам рекомендовалась дыхательная
гимнастика с первого дня после удаления тампонов.
2.5 Методики клинического обследования
В условиях стационара всем пациентам было выполнено комплексное пред-
и постоперационное обследование, включающее изучение жалоб, анамнеза
заболевания, общепринятый объективный педиатрический соматический статус,
оценку состояния ЛОР-органов, изучение лабораторных данных, эндоскопическое
обследование, рентгенологическое исследование, изучение МЦТ слизистой
оболочки полости носа, микроэлементного состава крови, сыворотки, волос и
операционного материала.
2.5.1 Сбор жалоб
При сборе анамнеза обследуемых уделялось прицельное внимание
характеру жалоб, их длительности. Тщательно фиксировалось наличие
сопутствующей аллергической патологии, хронических воспалительных
https://t.me/medicina_free
69
заболеваний лимфоэпителиального глоточного кольца, предшествующие
оперативные вмешательства, предыдущее лечение (применение деконгестантов,
топических глюкокортикоидов, локальных и системных антибиотиков). Отдельно
отмечались состояние ребенка при поступлении в стационар, характер показаний
к оперативному вмешательству (экстренные или плановые).
Субъективные ощущения, отражающие как общие, так и местные симптомы
ХРС оценивали с использованием шкалы SNOT-20 [250]. Данный тест содержит
20 признаков, отражающих синоназальный исход заболевания. Анализировали
следующие симптомы: кашель, нарушения сна, вставания по ночам, смущение,
снижение концентрации, сухость в горле, головная боль, эмоциональная
подавленность, грусть (печаль), головокружения, ринорея, желание высморкаться,
боль в ухе, заложенность уха, усталость, носовая обструкция, постназальные
выделения, гипосмия, чихание, отек слизистой оболочки. Первичные носовые
симптомы включают ринорею, носовую обструкцию, желание высморкаться, отек
слизистой оболочки, гипосмию, чихание; вторичные — постназальные
выделения, сухость в горле, кашель, заложенность уха, боль в ухе, головную боль;
вопросы общего качества жизни — нарушения сна, вставания по ночам,
смущение, снижение концентрации, эмоциональную подавленность, грусть
(печаль), головокружения, усталость. Выраженность каждого симптома
оценивали в соответствии с параметрами: 0 — отсутствие, 1 — очень
незначительное проявление, 2 — легкое проявление, 3 — проявление средней
тяжести, 4 — тяжелое проявление; 5 — проявление крайней степени
выраженности. Диапазон оценки составлял 0–100 баллов.
https://t.me/medicina_free
70
2.5.2 Дополнительные субъективные критерии оценки эффективности
и безопасности эндоскопических риносинусохирургических вмешательств
в детском возрасте
Эффективность и безопасность эндоскопических риносинусохирургических
вмешательств оценивали по наличию или отсутствию рецидивов, потребовавших
ревизионных хирургических вмешательств, а также по наличию или отсутствию
осложнений. Проводимая оценка результата операции пациентом и законным
представителем ребенка (отличный, хороший, удовлетворительный, ухудшение,
без перемен) служила важным фактором субъективной оценки результата.
2.5.3 Общий оториноларингологический осмотр
Выполнялся всем пациентам в условиях оториноларингологического
кабинета и включал проведение передней и задней риноскопии, фарингоскопии,
отоскопии, непрямой ларингоскопии.
При передней риноскопии с помощью носового зеркала определяли
состояние носового клапана, оценивали слизистую оболочку полости носа,
фиксировали ее окраску (розовая, гиперемированная, бледная, цианотичная),
наличие или отсутствие отечности, обращали внимание на отделяемое из полости
носа, его характер (серозный, слизистый, гнойный, геморрагический), положение
перегородки носа, размер носовых раковин, состояние остиомеaтaльного
комплекса, обонятельной щели и сфеноэтмоидального кармана. Для осмотра
глубоких отделов проводили анемизацию слизистой оболочки полости носа с
помощью раствора фенилэфрина гидрохлорида (1,25 мг в 1,0 мл). Детям до 6 лет
вводили 1 каплю, после 6 лет — 2 капли в каждый носовой ход за 5 мин до
исследования. При задней риноскопии оценивали состояние носоглотки, наличие
отделяемого, размеры аденоидных вегетаций, состояние трубных валиков и устий
слуховых труб.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана