Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4760_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
химических элементов и показателями функциональной активности цилиарного
аппарата, морфологией слизистой оболочки и ее инфильтрацией нейтрофилами,
что указывает на возможность применения эссенциальных химических элементов
в качестве средства патогенетической коррекции нарушений мукоцилиарного
транспорта при хроническом риносинусите.
Впервые продемонстрировано достоверное влияние курсового
перорального приема цинка аспарагината на динамику функционального
состояния цилиарного аппарата, морфологию и интенсивность инфильтрации
слизистой оболочки полости носа в послеоперационном периоде. Помимо этого,
впервые показано, что прием аспарагината цинка способствует повышению
эффективности эндоскопической риносинусохирургии, снижая необходимость в
ревизионной хирургии. Предполагается, что компенсация обмена цинка в
послеоперационном периоде у пациентов с хроническим риносинуситом
способствует нормализации цилиарной функции и снижению интенсивности
воспалительной реакции.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Впервые проведена комплексная оценка роли нарушений цилиарного
аппарата и обмена эссенциальных химических элементов в формировании
синоназальной патологии при хроническом риносинусите. В частности,
установлена модулирующая роль воспалительной реакции в развитии
дисфункции цилиарного аппарата и дегенеративных изменений слизистой
оболочки полости носа и околоносовых пазух при риносинусите. Результаты
проведенного исследования свидетельствуют о длительном нелинейном
восстановлении функционирования цилиарного аппарата и морфологии
слизистой оболочки полости носа в послеоперационном периоде, вероятной
причиной которой может являться нейтрофильная инфильтрация слизистой
оболочки, а также ограниченная доступность эссенциальных химических
элементов. Выявлены паттерны нарушения эссенциальных химических элементов
у пациентов с хроническим риносинуситом, роль которых в патогенезе
хронического риносинусита может быть обусловлена их вовлечением в
https://t.me/medicina_free
22
регуляцию воспалительной реакции, функционирования цилий, жизненного
цикла клетки, а также репарации тканей. Экспериментально доказана роль
дефицита цинка и его коррекции в регуляции активности цилиарного аппарата, а
также морфологии и нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки полости
носа у пациентов с хроническим риносинуситом.
С практической точки зрения полученные данные свидетельствуют о
возможности использования эндоскопической риносинусохирургии в качестве
эффективного и безопасного способа оперативного лечения хронического
риносинусита. Помимо этого, результаты проведенного исследования создают
предпосылки для повышения эффективности эндоскопической
риносинусохирургии посредством модуляции мукоцилиарного транспорта и
обмена эссенциальных элементов. Полученные данные о длительном и
неравномерном процессе репарации слизистой оболочки полости носа и
цилиарного аппарата мерцательного эпителия позволяют рассматривать ранний
послеоперационный период в качестве зоны риска развития послеоперационных
осложнений или обострений хронического риносинусита, указывая, таким
образом, на необходимость увеличения периода наблюдения за пациентами после
эндоскопической риносинусохирургии. Данные наблюдения также подтверждают
предположение о возможной роли мукоцилиарного транспорта в качестве
мишени при проведении профилактических и лечебных мероприятий при
хроническом риносинусите. В свою очередь, адекватная обеспеченность
организма эссенциальными химическими элементами также может
рассматриваться в качестве фактора нормализации состояния мукоцилиарного
аппарата и, как следствие, тяжести синоназальной патологии при хроническом
риносинусите. Полученные данные свидетельствуют о возможности применения
цинка в качестве средства повышения эффективности и безопасности
эндоскопической риносинусохирургии посредством репарации и нормализации
активности цилиарного аппарата, а также снижения интенсивности
воспалительной реакции.
https://t.me/medicina_free
23
Публикации.
Соискатель имеет 60 опубликованных работ по теме диссертационного
исследования. Среди них 32 публикации в журналах, включенных в Перечень
рецензируемых научных изданий, рекомендованных ВАК при Минобрнауки
России для опубликования основных научных результатов диссертаций на
соискание ученой степени доктора наук, включая 13 работ в научных изданиях,
индексируемых в международных базах данных Web of Science и/или Scopus. По
теме диссертации получено 6 патентов, опубликована одна глава в справочнике
по педиатрии, одно учебно-методическое пособие.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 261 странице машинописного текста, включая в
себя введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования,
описание результатов собственных исследований, заключение, выводы,
практические рекомендации и список литературы, содержащий 342 источника (43
работы отечественных и 299 работ зарубежных авторов).
Диссертация иллюстрирована 46 таблицами, 32 рисунками и 26
микрофотографиями.
https://t.me/medicina_free
24
ГЛАВА 1. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА, МЕДИКАМЕНТОЗНОГО
И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО РИНОСИНУСИТА
У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1 Патогенез хронического риносинусита у детей
Хронические риносинуситы традиционно разделяют на две группы в
зависимости от наличия или отсутствия полипов: ХРС с полипами (chronic
rhinosinusitis with nasal polyposis, CRSwNP) и ХРС без полипов (chronic
rhinosinusitis without nasal polyposis, CRSsNP) [88, 133, 245].
В современной модели патогенеза ХРС факторы, вызывающие заболевание,
сосредоточены на ответной воспалительной реакции, которая развивается в
околоносовых пазухах, а также на ремоделировании тканей. Основное внимание
уделяется эндотипам, которые были активированы. При нарушении
физиологического барьера слизистой оболочки патогенами, формируется
иммунодефицитный ответ, характеризуемый активацией клеток и цитокинов,
направленный на один из трех классов патогенов: иммунные ответы типа 1,
нацеленные на вирусы с каноническими цитокинами 1-го типа, включающими
интерферон гамма (ИФНγ) и интерлейкин-12 (ИЛ-12); ответы типа 2 нацелены на
паразитов, обусловлены воздействием цитокинов 2-го типа: ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13,
которые способствует противогельминтному иммунитету и регулируют
регенерацию тканей после травмы, а ответы типа 3 — на внеклеточные бактерии
и грибки за счет цитокинов ИЛ-17A и ИЛ-22. В случае ХРС проникновение через
барьер приводит к хронической воспалительной реакции, которую не удается
разрешить по пути типа 1, 2 или 3 по отдельности либо в комбинации [31, 88,
133].
Каждый путь иммунного ответа управляется уникальными субпопуляциями
врожденных лимфоидных клеток (innate lymphoid cells, ILC) и Т-хелперов (Th),
которые секретируют большинство ключевых цитокинов, включая аутоантигены
в некоторых тяжелых случаях. Воспаление имеет смешанный характер и
интенсивность, потенциально может включать несколько эндотипов и проявлять
https://t.me/medicina_free
25
вариабельность клинических проявлений (фенотипы), течения сопутствующих
заболеваний и исход [36, 69, 70, 132, 155].
Ремоделирование тканей околоносовых пазух при ХРС состоит в основном
в образовании полипов, гиперплазии бокаловидных клеток и аномалии
эпителиального барьера, которые в совокупности и определяют симптомы ХРС. В
патогенезе ХРС изменения в экспрессии некоторых генов, ответственных за
местный иммунный ответ, также могут способствовать развитию риносинусита.
Многие факторы внутренней и внешней среды являются модификаторами
воспаления, формируя индивидуальную клиническую картину и патогенез
заболевания [31, 88, 247].
У взрослых и детей старше 13 лет, страдающими ХРС, диагностика и
лечение заболевания зависят от наличия или отсутствия как эозинофилов, так и
носовых полипов [247, 294]. У детей младше 13 лет существует противоречие
относительно клеточного фенотипа заболевания околоносовых пазух, в частности
преобладания нейтрофильного или эозинофильного воспаления. В ряде
исследований, сравнивающих ХРС у взрослых и детей, нейтрофильное
воспаление было более распространено в детской популяции, нежели во взрослой
[80, 172, 244, 245]. Эти исследования также обнаружили повышенный уровень
подслизистых лимфоцитов, более тонкий эпителий, нежные базальные мембраны
и меньшее количество слизистых желез у детей [245]. Однако в другом раннем
исследовании F.M. Baroody и соавт. (1995) отметили персистирование
эозинофильного воспаления у детей с рефрактерным ХРС, несмотря на
соответствующее медикаментозное лечение [132]. При этом статистической
корреляции с аллергией и астмой выявлено не было.
Большинство обследований детей с ХРС показали более низкую
распространенность назального полипоза по сравнению со взрослыми, за
некоторыми исключениями — у педиатрических пациентов с муковисцидозом
[34, 240], аллергическим грибковым синуситом (AFS) [155, 182] и аспириновой
триадой (AERD) [10, 66, 67].
https://t.me/medicina_free
26
1.2 Хирургическое лечение хронического риносинусита у детей и его
эффективность
1.2.1 Применение наружных доступов
В риносинусохирургии как у взрослых, так и детей наиболее изученными и
безопасными считаются наружные доступы. Исторически первыми описаны
хирургические вмешательства на верхнечелюстной и лобной пазухах. Многие
предложенные традиционные подходы остаются в практическом применении у
ринохирургов вплоть до настоящего времени.
Из наружных доступов к верхнечелюстной пазухе наибольшую известность
приобрел комбинированный способ, заключающийся в том, что вход в этот синус
осуществляется через переднюю стенку в области собачьей ямки, а формирование
костного окна происходит в нижний носовой ход. Эта операция получила
название Caldwell–Luc в честь авторов, ее описавших [111, 131]. Данная операция
применяется до настоящего времени и в педиатрической практике. Многие
исследователи в своих работах активно ссылаются и обосновывают
необходимость выбора операции Caldwell–Luc в тех или иных случаях: ХРС,
инвертированная папиллома, полипоз, киста верхнечелюстной пазухи, «грибковое
тело». Реже рекомендуют наружный доступ при антрохоанальных полипах и
инородных телах верхнечелюстной пазухи [48, 74, 134, 212]. Некоторые авторы
демонстрируют лучшие послеоперационные результаты именно в группе
пациентов, прооперированных классическим способом Caldwell–Luc [134].
Согласно литературным данным, астма, чувствительность к ацетилсалициловой
кислоте и тяжелый полипоз околоносовых пазух определяют плохой прогноз
заболевания и потребность в последующих ревизионных хирургических
вмешательствах. В таких случаях также предпочтительнее радикальный подход
Caldwell–Luc [74].
Операция Caldwell–Luc может иметь большое количество
послеоперационных осложнений, особенно в педиатрической практике
https://t.me/medicina_free
27
(локальная боль, кровотечения, парестезии, травмы нижнеорбитального нерва,
слезотечение и другие последствия [3, 48, 74, 111].
Некоторые объективные изменения нашли отражение в результатах
компьютерно-томографического исследования околоносовых пазух после
проведения операции Caldwell–Luc и продемонстрировали высокую частоту
послеоперационного утолщения стенок синусов (100%), коллапс полости (92,9%),
а также воспалительную патологию околоносовых пазух (82,1%) и
воспалительное утолщение слизистой оболочки (50%) [290].
С целью уменьшения количества негативных последствий методика
операции Caldwell–Luc была значительно усовершенствована. С началом
эндоскопической эры разработаны так называемые эндоскопические методики
Caldwell–Luc [48, 74, 212, 263], которые стали менее травматичными и в то же
время остались традиционно наружными подходами.
Сложная анатомия лобной пазухи, особенно в детском возрасте, определяет
существование большого количества хирургических подходов к ее дренированию.
Внешний доступ для хирургии лобной пазухи все еще используется и в настоящее
время, в том числе в детском возрасте, и часто выбирается хирургами в случаях
тяжелого течения воспалительного заболевания или распространенной боковой
локализации патологического процесса. С другой стороны, использование
операций с наружным доступом на лобных пазухах имеет высокий риск
внутричерепных и интраорбитальных осложнений [112, 138, 180].
Из применяемых на современном этапе наружных доступов следует
выделить трепанацию передней стенки лобной пазухи с облитерацией или без
нее, наружную фронтоэтмоидотомию, остеопластический лоскут, краниализацию.
В то же время в педиатрической практике при ХРС вследствие высокой
инвазивности большинство подходов применяют редко.
Простая трепанация лобной пазухи, пожалуй, наиболее часто выбирается
хирургами при необходимости наружного доступа для дренирования синуса и
выполнима в детском возрасте. Осложнения при этом вмешательстве редки и, как
правило, незначительны, что определяет выбор этого подхода при оперативных
вмешательствах у детей [18, 40, 243].
https://t.me/medicina_free
28
Радикальная облитерация лобной пазухи с полным удалением ее передней
стенки и дна (по Riedel, 1898), а также всей слизистой оболочки и закрытием
образовавшегося дефекта кожей лба в педиатрической практике из-за обширности
вмешательства практически не используется [267]. Наружная
фронтоэтмоидэктомия с установкой стента, безусловно, улучшает состояние и
работу носолобного канала до 85%, однако в педиатрической практике также
используется редко из-за высокой травматичности и количества
послеоперационных рецидивов [231]. В современную эпоху процедура
формирования остеопластического лоскута при операциях на фронтальном
синусе используется также нечасто, но имеет свои определенные показания:
повторяющиеся рецидивы фронтитов после эндоскопических эндоназальных
операций, локализация патологического процесса в недоступных для эндоскопов
местах, серьезные травмы лобной пазухи с развитием воспаления [267]. В
педиатрической практике остепластические лоскуты используются крайне редко
из-за высокой частоты послеоперационных рецидивов [157]. Альтернативным
наружным доступом для успешной и относительно безопасной санации лобной
пазухи стал подход Ogston с разрезом кожи и мягких тканей на протяжении
лобной дуги и щадящей трепанацией передней стенки лобной пазухи [304]. Такой
деликатный наружный подход послужил основанием к применению у пациентов
детского возраста.
В целом хирургия лобных пазух наружным доступом остается важным
инструментом лечения воспалительного заболевания лобной пазухи даже в эпоху
ФЭРСХ [76].
1.2.2 Применение эндоскопической риносинусохирургии при хронических
риносинуситах в детском возрасте
В последние годы классические вмешательства на околоносовых пазухах
наружным доступом значительно сократились. Все бóльшую популярность
https://t.me/medicina_free
29
завоевывает эндоназальная эндоскопическая хирургия, которая, являясь менее
травматичной, может обеспечить адекватную санацию хронического очага
инфекции околоносовых пазух [15]. Термин «functional endoscopic sinus surgery»
(функциональная эндоскопическая синусохирургия) предложил использовать
D.W. Kennedy в 1985 г. с определением места вмешательства в зоне
остиомеатального комплекса в объеме резекции крючковидного отростка,
решетчатой буллы и окружающих эту зону клеток. Эндоскопическая
риносинусохирургия позволяет щадяще производить вмешательства на всех
анатомических структурах полости носа и околоносовых пазухах при
разнообразной патологии [146].
Развитие ФЭРСХ в детском возрасте сдерживалось вплоть до начала 2000-х
годов из-за отсутствия данных о негативном влиянии таких вмешательств на рост
костей лицевого скелета. Первоначальные опасения по поводу возможных
побочных эффектов ФЭРСХ были развеяны долгосрочным последующим
исследованием, проведенным M.R. Bothwell и соавт. (2002), которое не показало
негативного влияния ФЭРСХ на качественные и количественные параметры роста
лица у детей по оценке в течение 10 лет после операции [195]. Другие
проведенные проспективные исследования также не смогли выявить значимого
отрицательного влияния ФЭРСХ на рост средней зоны лица [84, 139, 152, 202]. В
частности, антропометрические сравнения детей, перенесших ФЭРСХ, и детей из
контрольной группы, которые получали только консервативное лечение,
документально подтвердили отсутствие различий в размерах лицевого скелета
через 10 лет после ФЭРСХ [253].
Современные возможности эндоскопической риносинусохирургии
предлагают безопасную и эффективную хирургическую альтернативу в лечении
рефрактерных ХРС у детей. Показания к функциональной эндоскопической
риносинусохирургии были определены на международном консенсусе в Брюсселе
[207]. Они разделены на абсолютные и относительные. К абсолютным отнесены
полная назальная обструкция (при муковисцидозе или полипозе); обструкция
носа из-за медиализации латеральной стенки полости носа; антрохоанальный
полип; интракраниальные осложнения; мукоцеле или мукопиоцеле; орбитальный
https://t.me/medicina_free
30
абсцесс; травматическое повреждение канала зрительного нерва; хронический
дакриоцистит, рефрактерный к проводимой терапии; грибковый риносинусит,
менингоэнцефалоцеле; некоторые новообразования. Относительными
показаниями считаются хронический риносинусит, рефрактерный к проводимой
медикаментозной терапии (от 2–6 нед оптимальной антибактериальной терапии
внутривенной или пероральной) и лечение сопутствующих заболеваний и после
исключения системных заболеваний.
Однако, вплоть до настоящего времени, вопрос о показаниях к
эндоскопической риносинусохирургии при неосложненных формах ХРС у детей
остается актуальным [3, 4, 30, 133, 199, 266].
В последние годы появилось достаточное количество работ, показывающих
преимущества ФЭРСХ перед медикаментозным лечением у взрослых [14, 16, 25,
39, 133]. Доказательства, подтверждающие эффективность ФЭРСХ для лечения
ХРС в детском возрасте, ограничены, поскольку опубликованные исследования в
основном ретроспективны, а мощные рандомизированные контролируемые
исследования отсутствуют. Однако некоторые метаанализы, объединяющие
результаты, полученные с помощью имеющихся исследований, показали, что в
среднем эффективность ФЭРСХ у детей находится в диапазоне от 62 до 88,4%
[143, 160, 203, 257].
Уже в одном из первых обзоров, посвященных эффективности и
безопасности ФЭРСХ в лечении хронического риносинусита, рефрактерного к
соответствующей медикаментозной терапии в детском возрасте R.L. Hebert и
J.P. Bent (1998) [160] показали высокую эффективность (88,4% положительных
результатов) и безопасность (0,6% частоты серьезных осложнений). Отмечено,
что ухудшают послеоперационные результаты некоторые системные заболевания,
такие как муковисцидоз и иммунодефициты.
В позднее опубликованном обзоре P.V. Vlastarakos и соавт. (2013), который
включил в себя результаты ФЭРСХ у 1301 ребенка (из них 155 имели системные
заболевания: муковисцидоз, первичную цилиарную дискинезию,
иммунодефицит), эффективность ФЭРСХ составила от 71 до 100% среди
прооперированных детей. Также отмечено, что худший послеоперационный
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана