Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5271_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
[Дарченкова Н.Н., 2006]. Из 287 видов гельминтов, паразитирующих
у человека, около 60 встречаются в России; из них наибольшее рас-
пространение имеют примерно 20 видов [Романенко Н.А., 2000].
Высокий риск заражения возбудителями паразитарных болез-
ней обусловлен плодовитостью паразитов и чрезвычайно широкой
распространенностью их среди людей. Для многих паразитарных
инвазий больной человек является основным источником,
так на-
зываемым «поставщиком» яиц гельминтов в окружающую среду.
«Мощность» источника инвазии, а следовательно, и объем инва-
зивного материала, попадающего во внешнюю среду, зависит от
числа паразитирующих гельминтов в организме хозяина, их вида,
а также от других характеристик паразита [Сергиев В.П., 2000; Сер-
гиев В.П. и др., 2006].
В медицинской
литературе, на наш взгляд, слабо освещена
сочетанность паразитозов. Многочисленные исследования показы-
вают, что гельминтозы в организме человека «успешно» сочетаются
как между собой, так и с вирусными и бактериальными инфекци-
ями, протозоозами, а также с микозами (рис. 31) [Зайкова Э.Ф. и
др., 1981; Чуйкова К.И. и др., 1994; Кучеря Т.В., 2010].
Сочетанные гельминтозы
, как правило, связаны с инфекци-
онными болезнями, которые имеют сходный механизм передачи,
чаще всего фекально-оральный (шигеллезы, брюшной тиф). Кроме
того, сочетания зачастую объединены экологией ассоциантов. Так,
191
Глава 12. Гельминтозы как сочетанная патология
Рис. 31. Варианты сочетанности гельминтозов с инфекционными болез-
нями, паразитозами и микозами
Гельмин-
тозы
Бактериальные
инфекции
Вирусные
инфекции
Микозы Протозоозы
Гельминтозы:
Токсокароз + описторхоз
Анкилостомоз + описторхоз + аскаридоз
Токсокароз + энтеробиоз
Трихоцефаллез + энтеробиоз
Клонорхоз + эхинококкоз
и др.
по нашим данным, в структуре сочетанности паразитозов типы
«антропоноз + антропоноз» составили 57,6±17,2%, «антропоноз +
зооноз» — 36,4±16,6%, «зооноз + зооноз» — 9,1±10,0%.
В случаях сочетания гельминтозов между собой (рис. 32) на-
иболее часто встречались двухкомпонентные сочетания и несколь-
ко реже — сочетания трех и более гельминтов.
Исследовательские работы по данной тематике были прове-
дены в Самарской области и Хабаровском
крае. Результаты можно
экстраполировать и на другие регионы нашей страны, разумеется,
с известным разбросом показателей и региональными особен-
ностями территорий. Безусловно, в первую очередь это касается
сочетанной патологии.
По данным этих исследователей (в Самарской области) на-
иболее распространенные паразитозы (энтеробиоз, лямблиоз и
аскаридоз) регистрируются круглый год с наибольшим подъемом
заболеваемости в
осенний период. Паразитарные болезни у детей
в большинстве случаев (75%) протекают как сочетанная инвазия
с двумя и более паразитами, а именно [Тарасова Л.А. и др., 2012;
Миропольская Н.Ю. и др., 2014]:
192
Рис. 32. Варианты сочетанности гельминтозов с гельминтозами
С 2-мя возбудителями С 3-мя возбудителями
Аскаридоз +
трихоцефаллез
Аскаридоз +
дифиллоботриоз
Аскаридоз +
эхинококкоз
Аскаридоз +
клонорхоз
Токсокароз +
эхинококкоз
Аскаридоз +
энтеробиоз
Токсокароз +
описторхоз
Токсокароз +
трихинеллез
Токсокароз +
энтеробиоз
Токсокароз +
клонорхоз
Токсокароз +
аскаридоз
Нанофиетоз +
метагонимоз
Клонорхоз +
нанофиетоз
Клонорхоз +
эхинококкоз
Токсокароз +
эхинококкоз +
аскаридоз
Токсокароз +
клонорхоз +
аскаридоз
Клонорхоз +
аскаридоз +
эхинококкоз
Токсокароз +
клонорхоз +
эхинококкоз
Клонорхоз +
аскаридоз +
трихинеллез
Токсокароз +
клонорхоз +
дифиллоботриоз
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
лямблиоз + энтеробиоз — 22%;
лямблиоз + токсокароз — 11%;
лямблиоз + аскаридоз — 7%;
лямблиоз + описторхоз — 3,5%;
лямблиоз + трихинеллез — 3,5%;
энтеробиоз + токсокароз — 6%;
лямблиоз + энтеробиоз + аскаридоз — 9%;
лямблиоз + токсокароз + аскаридоз — 5%;
токсокароз + описторхоз — 2,6%.
Особенно высока значимость биогельминтозов в патологии
населения Сибири и Дальнего Востока. Ярким примером может слу-
жить Хабаровский край, где исследования среди взрослого и детского
населения продемонстрировали высочайшую степень инвазирован-
ности гельминтами
(64,7%). При этом доля детей составила 86,6%
[Миропольская Н.Ю. и др., 2014]. Наиболее частыми гельминтозами
у детей оказались аскаридоз, токсокароз и клонорхоз, причем как в
виде моноинвазий, так и в сочетаниях. Авторы данной работы обра-
тили внимание на различную сочетанность гельминтозов, которая
в целом составила у детей около 9%. Кроме этого, отмечены случаи
сочетанности некоторых гельминтозов (табл. 15), которые практи-
чески отсутствуют в других регионах России. В первую очередь это
такие сочетания, как клонорхоз + токсокароз + дифиллоботриоз,
токсокароз + эхинококкоз + аскаридоз, нанофиетоз + метагонимоз.
Обращает на себя внимание многокомпонентность ассоциаций, а
также превалирование среди них токсокар и аскарид. В структуре
всех сочетаний удельный вес ассоциаций с токсокарозом
составил
75,9±8,1%, а с аскаридозом — 65,2±9,0%.
С нашей точки зрения, данная работа была бы исчерпывающей
при наличии обследования детей дополнительно на простейшие,
что, безусловно, обогатило бы картину сочетанности гельминтозов
с этой группой паразитозов.
Особое место среди гельминтозов занимает описторхоз, ко-
торый относится к зооантропонозным природно-очаговым био-
гельминтозам с фекально-оральным механизмом
передачи. В Рос-
сии описторхоз по распространенности находится на пятом месте
среди паразитарных болезней [Черкасский Б.Л., 1994]. Ежегодно в
стране выявляют более 40 тыс. больных описторхозом, а в структуре
биогельминтозов описторхоз достигает 73% [Гузеева Т.М., 2008;
Мефодьев В.В. и др., 2015].
193
Глава 12. Гельминтозы как сочетанная патология
Согласно Кадастру очагов описторхоза РФ (1994), этот гель-
минтоз существует в 89 населенных пунктах России. Территорией с
наибольшим риском заражения и заболеваемости людей является
Обь-Иртышский бассейн [Мефодьев В.В. и др., 2015]. Кроме того,
природные очаги описторхоза зафиксированы в бассейнах рек
Камы и Волги.
Анализ многолетних показателей заболеваемости опистор-
хозом в Омской области
по данным официальной регистрации
демонстрирует отсутствие тенденции к снижению на протяжении
последних 10 лет. Более того, наметился рост показателей заболе-
ваемости среди городских жителей [Старостина О.В. и др., 2010].
Согласно различным источникам [Кучеря Т.В., 2010; Тарасо-
194
Таблица 15
Структура сочетанности гельминтозов
в Хабаровском крае
[Миропольская Н.Ю. и др., 2014]
Гельминтоз %
Токсокароз + клонорхоз 19,5
Токсокароз + аскаридоз 41,0
Токсокароз + трихинеллез 0,9
Токсокароз + эхинококкоз 5,2
Токсокароз + энтеробиоз 2,6
Аскаридоз + клонорхоз 7,1
Аскаридоз + эхинококкоз 5,2
Аскаридоз + дифиллоботриоз 2,6
Нанофиетоз + метагонимоз 3,5
Гименолепидоз диминута + аксаридоз 0,9
Клонорхоз + эхинококкоз 0,9
Клонорхоз + нанофиетоз 0,9
Токсокароз + клонорхоз + аскаридоз 4,4
Клонорхоз + эхинококкоз + аскаридоз 1,7
Клонорхоз + эхинококкоз + токсокароз 0,9
Токсокароз + эхинококкоз + аскаридоз 0,9
Клонорхоз + токсокароз + дифиллоботриоз 0,9
Клонорхоз + трихинеллез + аскаридоз 0,9
Итого 100
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
ва Л.А., 2012; Красиков А.П., Рудаков Н.В., 2013; Ушаков А.В., 2015],
описторхоз протекает в сочетании с инфекционными болезнями
(клещевой энцефалит, иксодовый клещевой боррелиоз, шигелле-
зы, псевдотуберкулез), а также с протозоозами (лямблиоз и др.) и
другими гельминтозами (токсокароз и др.) (рис. 33).
Учитывая широкое распространение описторхоза в ряде реги-
онов России,
необходимо иметь в виду, что значительная часть ин-
фекционных заболеваний на этих территориях имеет характерные
черты сочетанной патологии, а именно: утяжеление клинического
течения и тенденцию к хронизации инфекционного процесса. Это
относится как к бактериальным (шигеллезы, брюшной тиф, бруцел-
лез), так и к вирусным (вирусные гепатиты, клещевой энцефалит)
инфекциям [Чуйкова К.И
., Васильев Н.В., 1994; Гузеева Т.М., 2008;
Мефодьев В.В. и др., 2015].
Как показано в некоторых работах, при сочетании описторхоза
с псевдотуберкулезом в позднем реконвалесцентном периоде за-
болевания и у переболевших начинают доминировать клинические
проявления описторхозной инвазии. Наличие описторхоза влияет
на состояние клеточного иммунитета у больных псевдотуберку-
лезом, что может, вероятно,
воздействовать на течение и исход
микст-патологии и способствовать хронизации инфекционного
процесса [Чуйкова К.И., Васильев Н.В., 1994].
195
Рис. 33. Описторхоз в сочетании с другими инфекционными и парази-
тарными болезнями
Описторхоз
Туляремия
Язвенная болезнь
12-перстной кишки,
ассоциированная
с H. pylory
Токсокароз
Иксодовый клещевой
боррелиоз
Клещевой энцефа-
лит
Лямблиоз
Дизентерия
Псевдотуберкулез
Глава 12. Гельминтозы как сочетанная патология
Шигеллезы в сочетании с описторхозом по сравнению с мо-
ноинфекцией характеризуются более выраженными морфологи-
ческими изменениями в кишечнике, более тяжелым клиническим
течением, замедлением процессов репарации, тенденцией к раз-
витию хронических форм заболевания [Кочетов А.М. и др., 1981].
Аналогичные явления отмечаются и у больных брюшным ти-
фом в сочетании с описторхозом, что
связывают с подавлением
неспецифических факторов защиты организма, а также клеток,
реализующих иммунные реакции. У таких больных возникают и
особенно интенсивно протекают бактериемия и диссеминация
возбудителей в различные органы и ткани, о чем свидетельствуют
микробиологические исследования трупов людей, погибших от
микст-инфекции. Клинически такая сочетанность протекает бо-
лее тяжело, чаще наблюдаются
рецидивы и тяжелые осложнения
(в 4 раза чаще) [Ляшенко Ю.И., Иванов А.И., 1989].
В литературе мы встретили единственный случай сочетан-
ности хронического описторхоза c H. pylori-ассоциированной яз-
венной болезнью 12-перстной кишки, что сопровождалось суще-
ственными морфологическими изменениями в течении болезни
[Наумова Т.Ю., 2004].
Следует отметить широкую вариабельность сочетанности
гельминтозов с протозоозами
(рис. 34). Наиболее часто с гель-
минтозами сочетается лямблиоз. Лямблии формируют клинически
выраженную сочетанную инвазию со всеми гельминтами и дизен-
терийной амебой, что свидетельствует об отсутствии взаимоугне-
тения между ними. Кроме того, лямблии обладают синергическим
взаимодействием с власоглавом и аскаридой. Значительную роль в
196
Рис. 34. Варианты сочетанности гельминтозов с протозоозами
С 2-мя возбудителями С 3-мя возбудителями
Лямблиоз +
токсокароз
Анкилостомоз +
малярия
Аскаридоз +
малярия
Лямблиоз +
токсоплазмоз +
хламидиоз
Лямблиоз +
аскаридоз +
энтеробиоз
Лямблиоз +
токсоплазмоз +
аскаридоз
Лямблиоз +
энтеробиоз +
токсокароз
Лямблиоз +
токсокароз +
аскаридоз
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
кишечном паразитоценозе играют бластоцисты. Иногда количество
ассоциантов у одного больного достигает пяти-шести и даже семи
возбудителей. Такие варианты чаще встречаются в тропических
странах [Кучеря Т.В., 2010; Саипов Ф.С., 2010].
Гельминтозы очень широко сочетаются с инфекционными
болезнями (рис. 35) [Зайкова Э.Ф. и др., 1981; Ляшенко Ю.И., Ива-
нов А.И., 1989; Кучеря
Т.В., 2010; Миропольская Н.Ю. и др., 2014].
В первую очередь это касается инфекций с фекально-оральным
механизмом передачи. Как правило, отмечаются заболевания с
двумя возбудителями, реже — с тремя и более.
Уникальным является сочетание аскаридоза с таким исче-
зающим с лика земли заболеванием, как лепра. Так, в одном из
исследований аскариды
были обнаружены у 12% больных лепрой
и 2% контактных с больными [Diniz L.M. et al., 2010]. Входными
воротами для возбудителя лепры является респираторный тракт,
хотя органами-мишенями служат центральная нервная система
197
Рис. 35. Варианты сочетанности гельминтозов с инфекционными болез-
нями
С 2-мя возбудителями С 3-мя возбудителями
Шигеллез +
анкилостомидоз
Шигеллез +
трихоцефаллез +
энтеробиоз
Брюшной тиф +
аскаридоз +
анкилостомидоз
Трихоцефаллез +
энтеробиоз +
дизентерия
Токсоплазмоз +
амебиаз +
хламидиоз
Описторхоз + кле-
щевой энцефалит
+иксодовый кле-
щевой боррелиоз
Шигеллез +
гименолепидоз
Шигеллез +
описторхоз
Шигеллез +
аскаридоз
Шигеллез +
дифиллоботриоз
Иксодовый клеще-
вой боррелиоз +
описторхоз
Брюшной тиф +
трихоцефаллез
Брюшной тиф +
анкилостомидоз
Брюшной тиф +
описторхоз
Брюшной тиф +
аскаридоз
Брюшной тиф +
гименолепидоз
Острые вирусные
гепатиты +
описторхоз
Клещевой энцефа-
лит + описторхоз
ВИЧ + изоспороз
ВИЧ +
стронгилоидоз
Глава 12. Гельминтозы как сочетанная патология
и покровные ткани. Авторы полагают, что аскаридоз влияет на
восприимчивость к микобактериям и течение микобактериальных
инфекций, а также на формирование инвазивного аспергилле-
за легких у больных туберкулезом легких, отразившееся в более
выраженной поляризации в сторону Th2-иммунного ответа, что
согласуется с данными об однотипном протективном иммунитете
при туберкулезе и аспергиллезе легких.
Большая
работа по изучению сочетанности у больных тубер-
кулезом с паразитозами и микозами была проведена коллективом
авторов, которые диагностировали аскаридоз у данной группы
больных в 10,0% случаев [Давис Н.А. и др., 2016]. Сочетанность
туберкулеза легких с аспергиллезом легких и аскаридозом уста-
новлена у 19,2% больных. Более чем в половине случаев (51,9%)
отмечена сочетанность бластоцистоза
с аспергиллезом у больных
туберкулезом. Авторы предполагают роль аскаридоза как факто-
ра риска развития аспергиллеза легких у больных туберкулезом
легких. По их мнению, аскаридоз как сопутствующее заболевание
усугубляет иммунный дисбаланс, ухудшая течение туберкулеза
легких, и повышает риск развития аспергиллеза легких. Другие
кишечные паразиты подобного эффекта не оказывали.
Интересные данные приведены в
работе, характеризующей
сочетанность паразитозов и вирусных гепатитов у детей, госпита-
лизированных в инфекционный стационар Санкт-Петербурга [Гар-
деробова Л.В., 2006]. В среднем у 10 из 100 детей острые вирусные
гепатиты протекали на фоне паразитарных инвазий кишечника.
Доля сопутствующих инвазий варьировала в динамике и имела
тенденцию к росту. В структуре сочетанных паразитозов и
вирус-
ных гепатитов лямблиозу принадлежит 76,8%, энтеробиозу — 16,2%
и аскаридозу — 7%. Сочетанность лямблиоза как сопутствующего
заболевания у детей не зависела от этиологии вирусных гепатитов
и колебалась от 17 на 100 случаев гепатита А до 20 на 100 случаев
гепатита В и гепатита С [Гардеробова Л.В., 2006].
Гельминтозы, чаще аскаридоз, стронгилоидоз, анкилостоми-
доз, фасциолез и описторхоз, нередко сочетаются с
шигеллезами
(рис. 36). Такие случаи, как правило, характеризуются более тяже-
лым течением, выраженными общими и местными проявлениями,
а также симптоматикой, совершенно не свойственной дизенте-
рийной инфекции [Ляшенко Ю.И., Иванов А.И., 1989]. Эти же ав-
торы отмечают, что все сопутствующие гельминтозы способствуют
198
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
затяжному течению острой дизентерии, длительному выделению
шигелл в периоде реконвалесценции и переходу в хроническую
форму.
Сочетанности таких гельминтозов, как аскаридоз, трихоцефал-
лез и анкилостомоз, с брюшным тифом, несмотря на единичные
случаи, следует уделять особое внимание ( рис. 37). Если моноинвазия
аскаридами или власоглавами приводит к увеличению тяжелых и
осложненных форм брюшного тифа в
1,5–2 раза, то сочетанная ин-
вазия двумя паразитами (аскариды + анкилостомы) дает рост числа
тяжелых форм болезни в 5 раз, осложненных — в 6 раз и летальных
исходов — в 7 раз [Зайкова Э.Ф. и др., 1981].
В ряде публикаций отмечается сочетанность токсокароза у
ВИЧ-инфицированных лиц, больных острыми вирусными гепатита-
199
Шигеллез
Анкилостомидоз
Гименолепидоз
Дифиллоботриоз
Фасциолез
Трихоцефаллез +
энтеробиоз
Рис. 36. Варианты сочетанности шигеллезов с гельминтозами
Аскаридоз
Бластоцистоз
Описторхоз
Стронгилоидоз
Рис. 37. Варианты сочетанности брюшного тифа с гельминтозами
Брюшной
тиф
Описторхоз
Анкилостомидоз
Трихоцефаллез
Гименолепидоз
Аскаридоз +
анкилостомидоз
Аскаридоз
Глава 12. Гельминтозы как сочетанная патология
ми, а также нередки случаи сочетанности гельминтозов (аскаридоз,
энтеробиоз) и лямблиоза с острыми вирусными гепатитами [Иноя-
това Ф.И. и др., 2011, 2012; Паутова Е.А., Довгалев А.С., 2013].
Интересен случай сочетанности паразитозов у девочки 7 лет
(табл. 16) [Кучеря Т.В., 2010]. Под наблюдением автора находился
ребенок с микст-инвазией: токсокароз + описторхоз + лямблиоз +
+ энтеробиоз
+ аскаридоз + бластоцистоз + трихоцефаллез. В данном
случае сочеталось 5 гельминтозов и 2 протозооза. Все возбудители
передаются преимущественно фекально-орально и имеют внекле-
точную локализацию (соответственно, скорее всего, в желудочно-
кишечном тракте, хотя возможны и полиорганные поражения).
Интересен факт сочетания паразитов, различных по экологии, а
именно антропонозов и зоонозов. Причем среди представителей
гельминтозов были
обнаружены геогельминтозы (аскаридоз, три-
хоцефаллез), биогельминтоз (описторхоз), а также контагиозный
гельминтоз (энтеробиоз). Данный случай представляет интерес для
клиницистов и педиатров с точки зрения сложности постановки
диагноза, так как сочетанная инфекция протекала под маской со-
200
Инфекция (случай) Токсокароз Описторхоз Лямблиоз
Вид возбудителя Гельминт Гельминт Простейшее
Пораженный орган
(система)
Различные внут-
ренние органы,
глаза
Гепатобилиарная
система и подже-
лудочная железа
Тонкий кишечник
Локализация возбу-
дителя
Внеклеточная Внеклеточная Внеклеточная
Механизм передачи Фекально-ораль-
ный (пищевой,
водный, контакт-
но-бытовой)
Фекально-ораль-
ный (пищевой)
Фекально-ораль-
ный (водный,
контактно-быто-
вой, пищевой)
Инкубационный
период
Несколько часов –
несколько суток
1 мес 2–3 нед
Экология возбуди-
теля
Зооноз Зооноз (биогель-
минтоз)
Антропоноз
Клинико-эпидемиологические данные случая соче
Часть 2. Эпидемиологические особенности отдельных групп сочетанных инфекций
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана