Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5269_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение
«Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья
имени Н.А. Семашко»
На правах рукописи
Строганова Анна Германовна
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ
СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПАЦИЕНТОВ
ПРЕД- И ПЕНСИОННОГО ВОЗРАСТА ПО ЛЬГОТНОМУ
ЗУБОПРОТЕЗИРОВАНИЮ
3.2.3. Общественное здоровье, организация и социология здравоохранения,
медико-социальная экспертиза
3.1.7. Стоматология
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научные руководители:
д.м.н., профессор О.Ю. Александрова
д.м.н., профессор М.А. Амхадова
Москва - 2023
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ..................................................................................................................... 4
ГЛАВА 1 ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ И ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ, ПРОБЛЕМЫ
ЛЬГОТНОГО ЗУБОПРОТЕЗИРОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И
ЗАРУБЕЖНЫХ СТРАНАХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ....................................... 15
1.1. Распространенность стоматологической ортопедической патологии среди
пациентов различных возрастных групп ............................................................... 15
1.2. Потребность в стоматологическом ортопедическом лечении у пациентов
различных возрастных групп ................................................................................... 18
1.3. Характеристика возрастных изменений зубочелюстной системы ............ 20
1.4. Лечебные стоматологические ортопедические мероприятия у пациентов
различного возраста ................................................................................................... 24
1.5. Льготное стоматологическое лечение пациентов в различных субъектах
Российской Федерации и других странах ............................................................... 26
ГЛАВА 2. МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ,
ХАРАКТЕРИСТИКА БАЗЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ................................................. 37
2.1. Характеристика базы исследования ................................................................ 37
2.2. Методика организации исследования .............................................................. 40
2.2.1. Клиническая характеристика пациентов .................................................... 47
2.2.2. Методы обследования пациентов .................................................................. 49
2.2.3. Методы статистической обработки полученных данных......................... 53
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА НУЖДАЕМОСТИ ПАЦИЕНТОВ
ПРЕД- И ПЕНСИОННОГО ВОЗРАСТА В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ
ОРТОПЕДИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ .......................................................................... 54
3.1. Нуждаемость пациентов пред- и пенсионного возраста, обратившихся в
базовые медицинские организации, в стоматологическом ортопедическом
лечении .......................................................................................................................... 54
3.2. Сравнительный анализ патологии зубочелюстной системы у пациентов
пред- и пенсионного возраста, требующей стоматологического
ортопедического лечения........................................................................................... 71
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗА КЛИНИЧЕСКИХ
АСПЕКТОВ ПРОВЕДЕННОГО ЛЬГОТНОГО ЗУБОПРОТЕЗИРОВАНИЯ У
ПАЦИЕНТОВ ПРЕД- И ПЕНСИОННОГО ВОЗРАСТА .................................... 77
4.1. Возрастные группы пациентов пред- и пенсионного возраста с
проведенным льготным зубопротезированием в Московской области .......... 77
3
4.2. Стоматологическая ортопедическая патология и конструкции,
используемые у пациентов пред- и пенсионного возраста с проведенным
льготным зубопротезированием в Московской области .................................... 80
4.3. Сравнительный анализ стоматологической ортопедической патологии и
используемых конструкций у пациентов пред- и пенсионного возраста с
проведенным льготным зубопротезированием в Московской области ........ 108
ГЛАВА 5. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ У ЛИЦ
ПРЕД- И ПЕНСИОННОГО ВОЗРАСТА В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ..... 119
ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА АНКЕТИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ,
ПОЛУЧИВШИХ МЕРУ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПО ЛЬГОТНОМУ
ЗУБОПРОТЕЗИРОВАНИЮ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ................................................................................... 138
6.1. Анализ контингента пациентов, участвовавших в анкетировании ........ 138
6.2. Оценка удовлетворенности населения условиями получения меры
социальной поддержки по льготному зубопротезированию ............................ 141
6.3. Оценка удовлетворенности пациентов качеством оказанного
стоматологического ортопедического лечения в рамках программы
льготного зубопротезирования ............................................................................... 146
6.4. Оценка общей удовлетворенности респондентов мерой социальной
поддержки по льготному зубопротезированию .................................................. 149
6.5. Оценка мнения пациентов, получающих услугу льготного
зубопротезирования повторно ................................................................................ 152
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ......................................................................................................... 157
ВЫВОДЫ .................................................................................................................... 168
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ................................................................ 170
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ..................................................................................... 172
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ....................................................................................... 173
Приложение А. Карта обследования стоматологического ортопедического
пациента ...................................................................................................................... 202
Приложение Б. Изучение удовлетворенности ортопедическим
стоматологическим лечением пациентов в рамках программы льготного
зубопротезирования .................................................................................................. 204
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
Стоматологические болезни занимают одну из лидирующих позиций в
перечне наиболее распространенных патологий, в развитых странах мира
проблемы стоматологического здоровья обнаруживаются более чем у 95%
взрослого населения [5, 16, 35, 143]. По данным Всемирной организации
здравоохранения практически около 30% населения к 65-74 годам утрачивают
естественные зубы. Все это указывает на высокую потребность взрослого
населения в получении стоматологической ортопедической помощи [234].
Согласно имеющимся эпидемиологическим данным, в Российской Федерации
отмечается значительный рост нуждаемости населения в зубопротезировании в
зависимости от возраста: с 20% у пациентов в возрасте 20-29 лет до 94% у лиц
старше 60 лет [119, 148]. Как правило, средняя длительность пользования
несъемными конструкциями у пожилых пациентов составляет 5 лет, съемными
протезами – 3 года [159]. Таким образом, старшая возрастная группа пациентов
является самым большим потребителем услуг, оказываемых врачами-
стоматологами-ортопедами [14, 45, 74, 129]. Потребность в зубопротезировании
лиц предпенсионного возраста не изучена и отсутствует в литературных
источниках.
Стоимость стоматологической ортопедической помощи в настоящее время
является высокой, данная тенденция характерна, как для стран с высоким уровнем
экономического развития, так и для развивающихся стран [169, 189, 233]. Для
большинства групп лиц пожилого возраста, включая социально-незащищенных и
лиц с ограниченными возможностями, современные технологии реставрации зубов
по причине их высокой стоимости становятся малодоступными. Высокие затраты
являются важной причиной, по которой пациенты откладывают посещение врача-
стоматолога, что может привести к серьезным медицинским последствиям [7, 161].
В различных странах предпринимаются попытки организовать качественную
стоматологическую ортопедическую помощь вышеуказанным группам населения
на льготных условиях [98, 97, 110, 219, 228]. Оказание льготной стоматологической
5
ортопедической помощи осуществляется бесплатно или с компенсацией для
пациентов, но требует выделения средств из государственных и общественных
фондов [155].
В Российской Федерации меры социальной поддержки по льготному
зубопротезированию определены рядом Федеральных законов, среди которых
Федеральный закон 27.05.1998 г. № 76-ФЗ «О статусе военнослужащих»,
Федеральный закон от 12.01.1995 г. № 5-ФЗ «О ветеранах». В рамках Федерального
закона от 17.07.1999 г. № 178-ФЗ «О социальной помощи в РФ» функции
разработки и утверждения программы льготного зубопротезирования возложены
на органы государственной власти субъектов Российской Федерации. По
состоянию на 01.01.2023 г. зубопротезирование на льготных условиях доступно
жителям 62 регионов РФ. В 19 субъектах Российской Федерации данная мера
социальной поддержки отсутствует.
В Московской области программа льготного зубопротезирования действует
с 2005 года. В 2019 году под эгидой пенсионной реформы Правительство
Московской области включило в программу льготного зубопротезирования новую
категорию граждан – лиц предпенсионного возраста
1
. В настоящем исследовании
к лицам предпенсионного возраста мы относили мужчин и женщин, которым
осталось до пенсии не менее 5 лет (мужчины в возрасте от 55 до 59 лет и женщины
в возрасте от 50 до 54 лет). Повышение пенсионного возраста у мужчин и женщин
происходит в переходный период постепенно, что было учтено при формировании
исследуемых групп. Во избежание возможного искажения статистических
результатов в качестве лиц пенсионного возраста для исследования были отобраны
граждане в возрасте от 55 до 64 лет, в том числе мужчины в возрасте от 60 до 64
лет и женщины в возрасте от 55 до 59 лет.
1
Постановление Правительства Московской области от 18.02.2019 года № 71/4 «Об утверждении Перечня видов
доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи (дохода одиноко проживающего гражданина) из
числа лиц, достигших предпенсионного возраста 60 и 55 лет (соответственно мужчины и женщины), имеющих
страховой стаж, необходимый для назначения страховой пенсии по старости в соответствии с законодательством
Российской Федерации, для предоставления им мер социальной поддержки и о внесении изменений в некоторые
постановления Правительства Московской области в сфере социальной защиты населения Московской области»
6
Для регионов, где функционирует программа льготного зубопротезирования,
чрезвычайно важно отслеживать ее несовершенства и внедрять корректирующие
мероприятия, эффективность которых подтверждена с медицинских, социальных и
экономических позиций. Учитывая вышесказанное, проблемы льготного
зубопротезирования являются актуальными, но недостаточно изученными, в
частности, специальных исследований требует вопрос нуждаемости в
зубопротезировании лиц предпенсионного и пенсионного возраста.
Степень разработанности темы исследования
Значительная часть населения, особенно среди пожилых, может себе
позволить услуги врача-стоматолога-ортопеда только в ограниченном объеме.
Причиной этому служит относительно высокая стоимость данного раздела
стоматологической помощи [162, 184]. Другим фактором высокой нуждаемости
населения в зубопротезировании является нехватка информации о важности
стоматологической ортопедической реабилитации для здоровья и качества жизни
человека, о современных технологиях, применяемых в ортопедической
стоматологии [32, 132]. Оказание гражданам Российской Федерации бесплатной
медицинской помощи осуществляется за счет: 1) федерального бюджета; 2)
бюджетов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований; 3)
бюджетов Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского
страхования [61]. В России на современном этапе наибольшую трудность
представляет несоответствие объемов выделяемых средств объемам необходимой
населению стоматологической помощи [155].
Льготные услуги при оказании ортопедической помощи определенным
группам пациентов оказываются во многих регионах Российской Федерации и
являются важным и довольно сложным разделом административной деятельности.
Право на льготную стоматологическую ортопедическую помощь отдельных
категорий граждан определяет нормативно-правовая документация, принятая на
региональном уровне. Отдельно стоит упомянуть существующую возможность
получения компенсационной выплаты, произведенной по факту проведенного
зубопротезирования, либо в качестве замены льготы в натуральном виде [85, 156].
7
Категории граждан, имеющих возможность получить стоматологические
ортопедические услуги в рамках льготы, определяются в каждом регионе отдельно.
Например, льготное зубопротезирование разработано и внедрено для
предпенсионеров в Московской области.
Многие аспекты стоматологического статуса, лечения и организации
льготного зубопротезирования у лиц пред- и пенсионного возраста остаются
совершенно не изучены и поэтому особенно актуальны. Исследование
предпосылок обращения лиц пред- и пенсионного возраста в медицинские
организации государственной формы собственности с целью получения льготной
ортопедической помощи представляет существенный интерес.
Цель исследования
Научно обосновать организационные и клинические мероприятия,
обеспечивающие социальную поддержку пациентов пред- и пенсионного возраста
по льготному зубопротезированию (на примере субъекта Российской Федерации –
Московской области).
Задачи исследования
1. Изучить опыт и проблемы организации льготного зубопротезирования
как меры социальной поддержки населения.
2. Провести анализ нуждаемости пациентов пред- и пенсионного возраста
в стоматологическом ортопедическом лечении.
3. Провести сравнительный анализ клинических аспектов льготного
зубопротезирования у пациентов пред- и пенсионного возраста.
4. Научно обосновать и разработать организационные мероприятия по
обеспечению льготным зубопротезированием лиц пред- и пенсионного возраста.
5. Внедрить и оценить организационные и клинические мероприятия по
обеспечению льготным зубопротезированием лиц пред- и пенсионного возраста в
медицинских организациях Московской области.
8
Научная новизна исследования
На основании проведенного анализа организации льготного
зубопротезирования в Российской Федерации и за рубежом, определены актуальные
проблемы в данной области.
Получены новые знания об особенностях патологии зубочелюстной системы
у лиц пред- и пенсионного возраста. Это позволяет обосновать и разработать
дифференцированные программы льготного зубопротезирования.
Научно обоснованы и разработаны клинические мероприятия,
способствующие повышению медицинской результативности проведенного
ортопедического лечения: сохранение твердых тканей зубов, восстановление
жевательной эффективности, профилактика дисфункции височно-нижнечелюстного
сустава, снижение числа осложнений в процессе протезирования.
Получены новые данные о нуждаемости в стоматологическом
ортопедическом лечении лиц пред- и пенсионного возраста, что позволило
планировать объемы оказываемой медицинской помощи по льготному
зубопротезированию.
Научно обоснована и разработана организационная технология льготного
зубопротезирования пациентов пред- и пенсионного возраста: комплекс
организационных мероприятий – алгоритм оптимизации предоставления льготного
зубопротезирования, информационная технология контроля процессов,
технологические карты для каждой услуги, оказываемой в рамках программы
льготного зубопротезирования, образовательные мероприятия.
Проведена апробация предложенных организационных и клинических
мероприятий по обеспечению социальной поддержки пациентов пред- и
пенсионного возраста по льготному зубопротезированию на территории субъекта
Российской Федерации – Московской области.
В ходе оценки организационных и клинических мероприятий по льготному
зубопротезированию получены новые данные об их результативности, в том числе
получены новые знания об удовлетворенности пациентов качеством полученных
медицинских услуг и качеством организации данной меры социальной поддержки.
9
Теоретическая и практическая значимость
Результаты проведенного исследования позволили повысить эффективность
реализации программы социальной поддержки лиц предпенсионного возраста по
льготному зубопротезированию за счет рационального использования бюджетных
ассигнований, а также привели к снижению в дальнейшем числа лиц пенсионного
возраста, нуждающихся в льготном зубопротезировании. Разработанный научно
обоснованный алгоритм оптимизации предоставления льготного
зубопротезирования в Московской области для пациентов пред- и пенсионного
возраста апробирован и внедрен в данном субъекте Российской Федерации и
позволяет более рационально оказывать стоматологическую помощь исследуемому
контингенту. На основании данных, полученных в ходе исследования, разработаны
предложения и внедрены конкретные организационные мероприятия по
обеспечению льготным зубопротезированием пациентов пред- и пенсионного
возраста.
Использование предложенных технологических карт для каждой услуги,
оказываемой в рамках программы социальной поддержки по льготному
зубопротезированию, способствует оптимизации расходов бюджетных
ассигнований, выделяемых на реализацию льготного зубопротезирования.
Технологические карты утверждены Распоряжением Министерства
здравоохранения Московской области от 10.05.2023 г. № 103-Р и используются во
всех медицинских организациях Московской области, участвующих в программе
льготного зубопротезирования.
Полученные данные представляют практический интерес при планировании
объемов оказания медицинской помощи и финансирования, требуемого для
реализации программы льготного зубопротезирования.
Информация, полученная в ходе социологического опроса об
удовлетворенности населения полученными медицинскими услугами и качеством
организации данной меры социальной поддержки населения, используется в
управлении как на уровне министерства, так и в медицинских организациях,
оказывающих льготное зубопротезирование жителям Московской области.
10
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования использованы Министерством здравоохранения
Московской области при разработке нормативно-правовых актов, в медицинских
организациях Московской области, оказывающих стоматологическую помощь
населению, а также в учебном процессе на кафедре хирургической стоматологии и
имплантологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и на кафедре
общественного здоровья и здравоохранения в ФГБНУ «Национальный НИИ
общественного здоровья имени Н.А. Семашко».
Методология и методы исследования
В ходе проведения исследования использовались следующие методы:
аналитический, статистический, сравнительного анализа, монографического
описания, социологический (анкетирование), метод экспертных оценок.
Источниками данных послужили медицинские карты 2604 (96,91%)
пациентов, нуждающихся в оказании стоматологической ортопедической помощи
из общего числа 2687 пациентов пред- и пенсионного возраста, обратившихся за
стоматологической помощью. В эту группу были включены пациенты с дефектами
твердых тканей зубов, с частичным и полным отсутствием зубов, с деформацией
зубного ряда. Также в качестве источников данных для решения поставленных
задач была использована медицинская документация 243 пациентов пред- и
пенсионного возраста от 55,5 до 64 лет, которым было проведено льготное
зубопротезирование при дефектах твердых тканей зубов, патологической
стираемости, частичном и полном отсутствии зубов. Пациенты, чья медицинская
документация была изучена в рамках настоящего исследования, наблюдались у
врачей-стоматологов медицинских организаций, являющихся клиническими
базами кафедры хирургической стоматологии и имплантологии ФУВ ГБУЗ МО
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, за период с 2019 по 2021 годы включительно.
Кроме того, источником данных для оценки социальной результативности
послужили результаты анкетирования пациентов, обратившихся за льготным
зубопротезированием в медицинские организации Московской области (n
=571).