Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5273_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение
«Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья
имени Н.А. Семашко»
На правах рукописи
Мерекина Мария Дмитриевна
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПАЦИЕНТАМ С БОЛЕЗНЯМИ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ В
УСЛОВИЯХ ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ
3.2.3. Общественное здоровье, организация и социология здравоохранения,
медико-социальная экспертиза
Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Зудин Александр Борисович
Москва - 2023
2
Оглавление
ВВЕДЕНИЕ ..................................................................................................................... 5
ГЛАВА 1. СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ: АНАЛИЗ И
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ................................... 13
1.1. Дневные стационары: организационные аспекты и основные показатели
их деятельности ........................................................................................................... 13
1.2. Организационные формы стационарозамещающих технологий за
рубежом ......................................................................................................................... 17
1.3. Дневные стационары для разных возрастных групп населения ............... 26
1.4. Деятельность дневных стационаров специализированных профилей ..... 29
1.5. Организация деятельности дневных стационаров в
дерматовенерологии ................................................................................................... 34
ГЛАВА 2. ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЯ ....................................................... 41
2.1. Методика и методы исследования .................................................................... 41
2.2. Характеристика базы исследования ................................................................ 47
ГЛАВА 3. АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ, ОБЕСПЕЧЕННОСТИ ВРАЧАМИ
И КОЙКАМИ НАСЕЛЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,
ПРИВОЛЖСКОМ ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ И САМАРСКОЙ
ОБЛАСТИ ..................................................................................................................... 51
3.1. Анализ общей и впервые выявленной заболеваемости населения в
Самарской области, ПФО и в Российской Федерации ........................................ 51
3.2. Заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки, в том числе
псориазом в Самарской области, Приволжском ФО и в Российской
Федерации в зависимости от нозологических форм и возрастных групп
населения (в динамике за 2011-2020 гг.) ................................................................. 54
3.3. Обеспеченность населения врачами и коечным фондом
дерматологического профиля в РФ, ПФО и Самарской области ..................... 64
3.3.1. Анализ обеспеченности врачами в Самарской области, ПФО и в РФ .... 64
3.3.2. Анализ обеспеченности дерматологическими койками в Самарской
области, ПФО и в РФ.................................................................................................. 70
3.4. Анализ резервов эффективного использования коечного фонда по
профилю дерматология .............................................................................................. 74
ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РАБОТЫ ДНЕВНЫХ
СТАЦИОНАРОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И В ПИЛОТНОМ
СУБЪЕКТЕ РФ С ЦЕЛЬЮ РЕСУРСОСБЕРЕЖЕНИЯ ..................................... 79
3
4.1. Основные показатели деятельности дневных стационаров в Российской
Федерации ..................................................................................................................... 79
4.2. Анализ основных показателей деятельности дневных стационаров,
оказывающих медицинскую помощь пациентам с болезнями кожи и
подкожной клетчатки, в РФ и в пилотной территории Самарская область .. 83
ГЛАВА 5. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ, ПРАВОВЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ
БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ ........................................ 92
5.1. Возможность оказания первичной медико-санитарной помощи
пациентам с болезнями кожи и подкожной клетчатки в амбулаторных
условиях, условиях дневного или круглосуточного стационара (на примере
пациентов с псориазом) .............................................................................................. 92
5.2. Возможности применения лекарственных препаратов для лечения
псориаза в амбулаторных условиях, условиях дневного и круглосуточного
стационаров ................................................................................................................ 102
5.3. Экономическое обоснование предпочтительности лечения псориаза в
условиях дневного стационара ............................................................................... 110
ГЛАВА 6. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ОСНОВ И
НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫХ АКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С БОЛЕЗНЯМИ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ
КЛЕТЧАТКИ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ.......................... 117
6.1. Реформирование организационных форм оказания медицинской помощи
населению с болезнями кожи и подкожной клетчатки ..................................... 117
6.2. Оценка основных показателей доступности и качества оказания
медицинской помощи пациентам с болезнями кожи и подкожной клетчатки в
регионе после проведенной реорганизации ......................................................... 121
6.3. Оценка эффективности использования инновационной технологии
лечения пациентов с псориазом в дневном стационаре .................................... 124
6.4. Медико-социальная эффективность лечения в дневном стационаре
пациентов с болезнями кожи и подкожной клетчатки ..................................... 127
6.5. Оценка качества жизни пациентов, лечившихся в дневном стационаре, с
болезнями кожи и подкожной клетчатки ............................................................ 132
6.6. Предложения по совершенствованию организации и нормативно-
правовых актов оказания медицинской помощи пациентам с болезнями
кожи и подкожной клетчатки в условиях дневных стационаров ................... 133
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ......................................................................................................... 138
ВЫВОДЫ .................................................................................................................... 145
4
ПРЕДЛОЖЕНИЯ ...................................................................................................... 148
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ..................................................................................... 150
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ....................................................................................... 152
ПРИЛОЖЕНИЯ ........................................................................................................ 191
Приложение А. Карта экспертных оценок длительности лечения пациентов с
болезнями кожи и подкожной клетчатки на койках круглосуточного
пребывания в СОКВД .............................................................................................. 191
Приложение Б. Карта экспертной оценки медицинского наблюдения
пациентов с хроническими заболеваниями кожи .............................................. 192
Приложение В. Приказ Министерства здравоохранения Самарской области
от 10.02.2015 г. № 183 ................................................................................................ 194
Приложение Г. Паспорт здоровья .......................................................................... 206
Приложение Д. Анкета опроса пациента, лечившегося в дневном
стационаре .................................................................................................................. 207
Приложение Е. Опросник SF–36 ............................................................................ 213
Приложение Ж. Инструкция по обработке данных, полученных с помощью
опросника SF-36 ......................................................................................................... 219
5
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования. Демографическая ситуация и
показателя здоровья населения России стремительно ухудшаются. Для улучшения
состояния здоровья необходимы системные преобразования в здравоохранении.
Возникает принципиально новая целевая установка – сделать здравоохранение
менее затратным и в то же время более доступным при повышении качества
медицинских услуг (Хабриев Р.У., Щепин О.П. и др., 2020; Александрова О.Ю.,
Смбатян С.М., Васильева Т.П. и др., 2020; Кобякова О.С., Стародубов В.И.,
Барынин Ю.А. и др., 2021; Полунина Н.В., Тяжельникова А.А. и др., 2022; Зудин
А.Б., Введенский А.И., 2022; Линденбратен А.Л., Вигдорчик Я.И., 2022).
В исследовательских работах ряда авторов показана высокая заболеваемость
болезнями кожи и подкожной клетчатки и ее негативные последствия для здоровья,
что определяет значимость развития ДС для оказания медицинской помощи
пациентам по профилю дерматология (Соловьева С.Ю., Фомина А.В., 2018;
Коновалов О.Е., Жильцова Е.Е. и др., 2020; Потекаев Н.Н., 2021; Мухамадеева О.Р.,
Шарафутдинова Н.Х., Перминова В.А., 2021; Кубанов А.А., 2022).
Медицинская помощь, оказываемая в условиях стационара, является
наиболее ресурсоемкой и дорогостоящей. Проблема реструктуризации
стационарной помощи весьма актуальна не только для России. Чрезмерная
ориентация на больничное лечение и сегодня остается проблемой во многих
странах мира (WHO, 2008; Комаров Ю.М., 2012; Семёнов А.В., 2020; Орлов С.А.,
Соболев К.Э., Александрова О.Ю., 2021).
В приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от
15.05.2012 № 543н «Об утверждении положения об организации оказания
первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) взрослому населению»
определено, что дневной стационар (ДС) является структурным подразделением
медицинской организации (МО), в котором проводятся лечебные и
диагностические мероприятия пациентам с заболеваниями, не требующими
круглосуточного медицинского наблюдения. Дневные стационары могут быть
организованы на базе медицинских организаций, оказывающих медицинскую
6
помощь в амбулаторных условиях (МОАУ), и в структуре медицинских
организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях
(МОСУ). Задачи ДС включают: курс интенсивной медикаментозной терапии,
проведение сложных лабораторно-диагностических обследований, а также
осуществление долечивания пациентов, выписанных из стационара
круглосуточного пребывания (Калининская А.А., Лазарев А.В., Алленов А.М. и
др., 2022).
Лечение пациентов в ДС почти в 2 раза меньше, чем в стационарах
круглосуточного пребывания (Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А. и др., 2006;
Черниенко Е.И., Волнухин А.В., Дробязко Н.А., 2008; Федоткина С.А., Карайланов
М.Г., Русев И.Т., 2017; Евдаков В.А., Мельников Ю.Ю., Бантьева М.А. и др., 2021).
Однако стационарозамещающие технологии, получившие широкое внедрение в
России в 60-90-ые годы прошлого столетия, на сегодняшний день развиваются
крайне медленно в силу несформированности организационных, экономических
механизмов и нормативно-правовых актов в пользу выбора менее затратных форм
работы (Богданова Е.В., 2019; Шакуров И.Г., Калининская А.А. и др., 2021; Орлов
С.А., Соболев К.Э, Александрова О.Ю., 2021).
Вышесказанное определяет актуальность проведенного исследования по
медико-социальной эффективности и экономической целесообразности развития
ДС для пациентов с болезнями кожи и подкожной клетчатки (Кубанов А.А.,
Богданова Е.В., 2019; Калининская А.А. и др., 2021).
Степень разработки темы исследования.
Проблема поиска организационных решений совершенствования
медицинской помощи является предметом исследований на протяжении многих
десятилетий (Лисицын С.Д., 1993; Щепин О.П. и др., 2006).
Исследователями рассматривались вопросы организации ПМСП населению,
в том числе организации ДС, как резерва повышения доступности лечебно-
профилактической помощи (Стародубов В.И., Калининская А.А., Шляфер С.И.,
2007; Шарафутдинова Н.Х. и др., 2017; Щепин В.О. и др., 2019; Файзуллина Р.Н.,
Гильманов А.А. и др., 2020).
7
Высокие показатели заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки
определяют значимость поиска новых организационных технологий оказания
медицинской помощи пациентам с болезнями кожи и подкожной клетчатки и
оценок их результативности (Соловьева С.Ю., Фомина А.В., 2018; Потекаев Н.Н.,
2021; Мухамадеева О.Р., Шарафутдинова Н.Х., Перминова В.А., 2021; Кубанов
А.А., 2022).
Вышесказанное определило необходимость научного обоснования
совершенствования организационной и нормативно-правовой базы оказания
медицинской помощи пациентам с болезнями кожи и подкожной клетчатки.
Цель исследования: На основе анализа заболеваемости, организационных
форм работы, основных показателей деятельности дневных стационаров и
нормативно-правовых актов разработать предложения по совершенствованию
организации медицинской помощи пациентам с болезнями кожи и подкожной
клетчатки в условиях дневных стационаров.
Задачи
исследования:
1. Изучить особенности заболеваемости населения болезнями кожи и
подкожной клетчатки в Российской Федерации и Самарской области за период
2010-2019 гг.
2. Провести анализ основных показателей деятельности дневных
стационаров для оказания медицинской помощи пациентам по профилю
дерматология в Российской Федерации и в пилотном субъекте РФ. Определить
резервы использования коечного фонда дерматологического профиля в пилотной
территории на основе экспертных оценок.
3. Дать научное обоснование организационно-правовой и экономической
целесообразности лечения пациентов с болезнями кожи и подкожной клетчатки (на
примере псориаза) в условиях дневного стационара.
4. Изучить медико-социальную эффективность реорганизации медицинской
помощи по профилю дерматология на примере Самарской области и оценить
качество жизни пациентов с болезнями кожи и подкожной клетчатки до и после
лечения в ДС.
8
5. Разработать предложения по совершенствованию работы дневных
стационаров для оказания медицинской помощи пациентам по профилю
дерматология и обосновать необходимость корректировки нормативно-правовых
актов, касающихся их деятельности.
Научная новизна:
- установлены особенности заболеваемости (общей и первичной) болезнями
кожи и подкожной клетчатки населения в Российской Федерации, в федеральных
округах, субъектах РФ и в пилотном субъекте РФ (Самарской области);
- дан анализ закончивших случаев лечения взрослых пациентов в ДС в
структуре МОСУ и МОАУ и в стационарах круглосуточного пребывания (СКП),
определена приоритетность развития ДС в структуре МОАУ;
- определены резервы эффективности работы коечного фонда по профилю
дерматология при условии использования дневных стационаров на основе
экспертных оценок;
- установлено несоответствие нормативно-правовых актов,
регламентирующих оказание медицинской помощи пациентам с болезнями кожи и
подкожной клетчатки, со сложившимися формами работы медицинских
организаций;
- дано научное обоснование (правовое, организационное и экономическое)
целесообразности лечения пациентов с болезнями кожи и подкожной клетчатки в
условиях дневных стационаров (на примере псориаза);
- научно обоснована медико-социальная эффективность осуществленной
реорганизации медицинской помощи по профилю дерматовенерология в пилотной
территории;
- изучено и оценено качество жизни пациентов, лечившихся в ДС, с
болезнями кожи и подкожной клетчатки;
- разработаны предложения по совершенствованию организации
медицинской помощи пациентам с болезнями кожи и подкожной клетчатки в
условиях ДС;
9
- определена необходимость корректировки нормативно-правовых актов,
касающихся деятельности дневных стационаров, оказывающих медицинскую
помощь населению, по профилю дерматология.
Теоретическая значимость заключается в том, что:
- установлено, что сложившиеся в РФ формы работы и коечный фонд в
медицинских организациях не соответствуют нормативно-правовым актам,
которые регламентируют оказание медицинской помощи по профилю
дерматология;
- рекомендовано внести в нормативно-правовые акты РФ разделы,
касающиеся первичной врачебной медико-санитарной помощи, участия врачей
ПВМСП, в том числе ВОП в лечении в ДС пациентов с псориазом при назначении
курса лечения врачом-дерматовенерологом;
- дано научное обоснование (правовое, экономическое, организационное)
целесообразности лечения пациентов с болезнями кожи и подкожной клетчатки (на
примере псориаза) в дневных стационарах;
- разработаны предложения по совершенствованию оказания медицинской
помощи пациентам с болезнями кожи и подкожной клетчатки в условиях ДС;
- научно обоснована необходимость корректировки нормативно-правовых
актов, касающихся деятельности ДС, оказывающих медицинскую помощь по
профилю дерматология.
Практическая значимость работы определяется следующим:
- следует использовать разработанные нами предложения, касающиеся
совершенствования организации медицинской помощи пациентам с болезнями
кожи и подкожной клетчатки с целью улучшения показателей качества их жизни;
- методика экспертных оценок обоснованности использования коечного
фонда дерматологического профиля может быть рекомендована для разработки
управленческих решений по его реструктуризации с использованием ДС;
- следует развивать ДС для оказания медицинской помощи по профилю
дерматология для пациентов с псориазом с использованием генно-инженерной
биологической терапии (ГИБТ).
10
Степень достоверности полученных результатов. Результаты
исследования достоверны, что подтверждается достаточным объемом
статистического наблюдения и использования современных методов
статистической обработки, в том числе анализ данных официальной
статистической учетности и отчетности и результатов собственного наблюдения.
Положения, выносимые на защиту:
1. Высокие показатели заболеваемости болезнями кожи и подкожной
клетчатки и низкая эффективность использования коечного фонда стационаров
определяют значимость совершенствования организации медицинской помощи по
профилю дерматология и развития дневных стационаров этого профиля.
2. Организационные, правовые и экономические аспекты лечения пациентов
с болезнями кожи и подкожной клетчатки в условиях дневных стационаров.
3. В результате реформирования медицинской помощи по профилю
дерматология в пилотной территории и внедрения ДС для лечения взрослых
пациентов с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки достигнута медико-
социальная эффективность проведенной реорганизации, улучшилось качество
жизни пациентов, лечившихся в ДС.
4. Совершенствование организации медицинской помощи пациентам с
болезнями кожи и подкожной клетчатки требует корректировки нормативно-
правовых актов, касающихся деятельности дневных стационаров, оказывающих
медицинскую помощь, по профилю дерматология.
Личный вклад автора. Диссертантом самостоятельно осуществлен обзор
источников литературы (отечественных и зарубежных) в соответствии с
поставленными задачами; разработан дизайн исследования и статистический
инструментарий. Автором составлены программы статистической обработки
полученных данных и их интерпретация, сформулированы выводы и практические
рекомендации. Вклад автора в сбор статистического материала (97%), в обработку
(92%), в обобщение, анализ и интерпретацию результатов исследования (100%).
Участвовала во внедрении результатов исследования в практику.