Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5273_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
91
необходимость активизации в Самарской области развития ДС на базе МОАУ в
связи с тем, что эта форма работы менее ресурсозатратна.
При планировании объемов медицинской помощи в региональных
Программах ОМС необходимо отдавать предпочтение объемам медицинской
помощи в ДС в структуре МОАУ.
При всей важности использования ДС для оказания медицинской помощи
пациентам по профилю дерматология эти профильные койки ДС развиваются
крайне медленно, что указывает на необходимость научного обоснования
механизмов совершенствования организации медицинской помощи пациентам с
болезнями кожи и подкожной клетчатки в условиях дневных стационаров.
92
ГЛАВА 5. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ, ПРАВОВЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ
БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ
5.1. Возможность оказания первичной медико-санитарной помощи
пациентам с болезнями кожи и подкожной клетчатки в амбулаторных
условиях, условиях дневного или круглосуточного стационара (на примере
пациентов с псориазом)
Оказание медицинской помощи пациентам с болезнями кожи и подкожной
клетчатки регламентировано Приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 924н «Об утверждении Порядка
оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» – далее
Порядок
8
[160].
Порядок «устанавливает правила оказания медицинской помощи по
указанному профилю в медицинских организациях», в котором определены виды,
условия и формы оказания медицинской помощи с учетом особенностей
заболеваний кожи и подкожной клетчатки.
Порядком регламентировано, что «в рамках оказания первичной врачебной
медико-санитарной помощи, врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры
участковые, врачи общей практики (семейные врачи) при выявлении у пациентов
высыпаний на коже и (или) слизистых оболочках, кожного зуда, выявлении
симптомов или признаков инфекций, передаваемых половым путем, в том числе
жалоб на симптомы уретрита, вульвовагинита и цервицита направляют пациента в
медицинскую организацию для оказания ему первичной специализированной
медико-санитарной помощи, а также осуществляют оказание медицинской помощи
в соответствии с рекомендациями медицинской организации, оказывающей
медицинскую помощь по профилю дерматовенерология, при отсутствии
медицинских показаний для направления в нее.
8
Российская Федерация. Министерство здравоохранения. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи
по профилю «дерматология»: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 года
№ 924н / Российская Федерация. Министерство здравоохранения. – Текст: электронный // Официальный интернет-
портал правовой информации. – URL: https://minzdrav.gov.ru/documents/9101-poryadok-okazaniya-meditsinskoy-
93
Первичная специализированная медико-санитарная помощь пациенту с
болезнями кожи и подкожной клетчатки осуществляется врачами-
дерматовенерологами.
При невозможности оказания медицинской помощи в амбулаторных
условиях и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую
организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях…».
В соответствии с данным Порядком штаты врачей-дерматовенерологов,
оказывающих ПСМСП, а также специализированную медицинскую помощь,
предусмотрены исключительно в кожно-венерологических диспансерах, в которых
организуется для этих целей консультативно-диагностическое и стационарное
отделения, в том числе и в дневном стационаре.
Таким образом, штаты врачей-дерматовенерологов согласно Порядков,
должны быть исключительно в КВД.
В связи с этим, как ПСМСП, так и специализированная медицинская помощь
по профилю «дерматовенерология» может быть оказана только в КВД, который в
основном территориально находится в центре субъекта РФ. Данная позиция делает
дерматологическую помощь мало доступной населению отдаленных от центра
субъекта РФ населенных пунктов.
Было бы возможно повышение доступности медицинской помощи по
профилю дерматология посредством оказания ПВМСП. Однако анализ
нормативно-правовых актов, регулирующих деятельность врачей - терапевтов
участковых и врачей общей практики (семейных врачей) показывает отсутствие
такой возможности на сегодняшний день.
В профессиональном стандарте «Врач-лечебник (врач-терапевт
участковый)» (утв. Приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 21
марта 2017 г. № 293н)
9
[164] трудовые функции, трудовые действия и необходимые
умения, связанные с диагностикой и лечением пациентов по профилю
9
Российская Федерация. Министерство здравоохранения. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи
по профилю «дерматология»: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2017 года
№ 293н / Российская Федерация. Министерство здравоохранения. – Текст: электронный // Официальный интернет-
портал правовой информации. – URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201704070040
94
дерматовенерология, не прописаны (вообще не прописаны по профилям
заболеваний).
В Проекте профессиональный стандарт «Врач общей практики (семейный
врач)», врач ОВП/СВ может осуществлять:
- в рамках выполнения трудовой функции «Проведение обследования
пациентов с целью установления диагноза» необходимые умения «при
заболеваниях кожи и болезнях, передающихся половым путем: диаскопия; взятие
и приготовление мазков, материала для цитологического, бактериологического
исследования с кожных элементов (пустул, везикул, язв и др.), волос, ногтевых
пластинок;
- в рамках выполнения трудовой функции «Назначение лечения и контроль
его эффективности и безопасности» необходимые умения «при кожных болезнях и
болезнях, передающихся половым путем: применение наружных лекарственных
средств для лечения кожных болезней, удаление клеща».
Таким образом, из анализа вышеуказанных документов следует, что:
- «медицинская помощь по профилю дерматовенерология (в амбулаторных
условиях, условиях дневного стационара и круглосуточного стационара) может
быть оказана исключительно в условиях КВД;
- врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей
практики (семейные врачи) самостоятельно пациентов лечить не могут (за
исключением наружных лекарственных средств);
- врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей
практики (семейные врачи) должны направлять пациента в медицинскую
организацию (консультативно-диагностический центр) для оказания ему
первичной специализированной медико-санитарной помощи, а также
осуществлять оказание медицинской помощи в соответствии с рекомендациями
медицинской организации дерматовенерологического профиля».
В соответствии с Порядком утверждены Правила организации деятельности
кожно-венерологического диспансера (далее – Правила). В соответствии с
95
Правилами «для обеспечения функций Диспансера в его структуре рекомендуется
предусматривать:
- стационарное отделение, в том числе дневной стационар;
- консультативно-диагностическое отделение;
- отделение (кабинет) физиотерапевтических методов лечения;
- подростковый специализированный центр профилактики и лечения
инфекций, передаваемых половым путем;
- клинико-диагностическую лабораторию;
- организационно-методический отдел (кабинет)…»
Кожно-венерологический диспансер в соответствии с Порядком
10
[160]
осуществляет следующие функции:
- «оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи и
специализированной медицинской помощи пациентам с заболеваниями кожи,
подкожно-жировой клетчатки, инфекциями, передаваемыми половым путем;
- диспансерное наблюдение пациентов с заболеваниями кожи, подкожно-
жировой клетчатки, инфекциями, передаваемыми половым путем;
- проведение периодических и профилактических медицинских осмотров
пациентов с дерматовенерологическими заболеваниями;
- организационно-методическое руководство по раннему выявлению и
отбору в медицинских организациях пациентов с заболеваниями
дерматовенерологического профиля, нуждающихся в оказании первичной
специализированной медико-санитарной помощи и специализированной, в том
числе высокотехнологичной медицинской помощи;
- ежегодное прогнозирование и учет числа нуждающихся в
высокотехнологичной медицинской помощи, анализ средней длительности
ожидания и числа пациентов, получивших высокотехнологичную медицинскую
помощь по профилю «дерматовенерология»;
10
Российская Федерация. Министерство здравоохранения. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи
по профилю «дерматология»: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 года
№ 924н / Российская Федерация. Министерство здравоохранения. – Текст: электронный // Официальный интернет-
портал правовой информации. – URL: https://minzdrav.gov.ru/documents/9101-poryadok-okazaniya-meditsinskoy-
96
- проведение мероприятий, направленных на совершенствование
профилактики и раннего выявления пациентов с дерматовенерологическими
заболеваниями;
- анализ состояния и качества оказания первичной специализированной
медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи по
профилю «дерматовенерология», эффективности профилактических мероприятий,
диагностики, лечения и диспансерного наблюдения;
- ведение учетной и отчетной документации; предоставление отчетов о
деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение
которых предусмотрено законодательством;
- внедрение в деятельность Диспансера современных информационных
технологий по учету заболеваемости и ведению медицинской документации;
- ведение эпидемиологического мониторинга заболеваемости в
организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилю
«дерматовенерология»;
- участие в мониторировании изменчивости и контроля качества
лабораторной диагностики возбудителей инфекций, передаваемых половым путем;
- клинико-экспертная оценка эффективности и качества оказания лечебно-
диагностической помощи пациентам с дерматовенерологическими заболеваниями
врачами общей практики, а также другими врачами-специалистами медицинских
организаций;
- организация и проведение санитарно-гигиенической работы среди
населения по профилактике дерматовенерологических заболеваний».
Проведенное нами исследование показывает, что ряд вышеуказанных
функций невозможно выполнить в условиях КВД, который, как правило, находится
в центре субъекта РФ, и многие населенные пункты находятся на значительном
удалении от КВД.
Это следующие функции:
- диспансерное наблюдение пациентов с заболеваниями кожи, подкожно-
жировой клетчатки и инфекциями, передаваемыми половым путем;
97
- проведение периодических и профилактических медицинских осмотров
пациентов с дерматовенерологическими заболеваниями;
- осуществление профилактических мероприятий по раннему выявлению
пациентов с дерматовенерологическими заболеваниями;
- санитарно-гигиеническая работа среди населения.
Данные функции могут быть переданы участковым врачам и врачам общей
практики с введением данных функций в профессиональные стандарты врачей
данных специальностей.
В Порядках оказания медицинской помощи по профилю
«дерматовенерология» в Приложении № 1 «Правила организации деятельности
КВД» определяется, что в структуре КВД рекомендуется предусмотреть ДС.
В Приложении № 9 к Порядку утверждены «Правила организации
деятельности стационарного отделения кожно-венерологического диспансера». В
данных Правилах рекомендуется предусмотреть дневной стационар в структуре
стационарного отделения КВД. При этом в Порядках нет рекомендаций на
оказание дерматологической помощи в КВД в структуре амбулаторного отделения
КВД.
Проведенный анализ показал, что в действующих нормативно-правовых
актах полномочия оказания медицинской помощи пациентам по профилю
дерматология сосредоточены исключительно в КВД, которые находятся в
административном центре субъекта РФ. Данная позиция не способствует
повышению доступности дерматологической помощи населению удаленных
муниципальных образований.
Основой организации и оказания медицинской помощи является соблюдение
порядков медицинской помощи по видам и правилам ее оказания.
Проведенное нами исследование показало, что на практике организация
дерматовенерологической помощи не соответствует действующим нормативно-
правовым актам. Так, в Порядках оказания медицинской помощи по профилю
98
«дерматовенерология»
11
[160], в Стандартах медицинской помощи взрослым при
псориазе
12
[162] и в Клинических рекомендациях «Псориаз артропатический,
псориатический артрит»
13
[161] не регламентирована организация
дерматологических отделений и наличие дерматологических коек в структуре
многопрофильных медицинских организаций, а также не регламентирована
организация дерматовенерологических кабинетов в структуре МО.
Однако анализ отчетных данных формы федерального статистического
наблюдения № 47 свидетельствует, что такие формы работы в РФ активно развиты.
Как видно из таблицы 5.1 (в 2021 г.), коечный фонд МО в РФ, оказывающих
дерматологическую помощь взрослому населению в стационарных условиях, по
типам МО распределился следующим образом: наибольшее число
дерматологических коек находится в других типах медицинских организациях, в
основном в кожно-венерологических диспансерах – 3924 коек, в
специализированных центрах оказания медицинской помощи в стационарных
условиях – 279 коек, в республиканских, областных, краевых, окружных больницах
имеется 135 коек, в городских больницах – 131 койка, в районных и центральных
районных больницах – 123 койки, в специализированной больнице – 1 койка. Всего
коечный фонд насчитывает 4593 дерматологических коек для взрослых в структуре
этих медицинских организаций. Кроме того, дерматологические койки для
взрослого населения работают в клиниках ВУЗов и НИИ – 469 коек. Итого число
дерматологических коек для взрослых в этих МО составило 5062 (4593+ 469).
Анализ показал, что основная доля дерматологических коек для взрослых
(77,5%) имеется в других типах МО, оказывающих медицинскую помощь в
стационарных условиях (это в основном КВД).
11
Российская Федерация. Министерство здравоохранения. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи
по профилю «дерматология»: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 года
№ 924н / Российская Федерация. Министерство здравоохранения. – Текст: электронный // Официальный интернет-
портал правовой информации. – URL: https://minzdrav.gov.ru/documents/9101-poryadok-okazaniya-meditsinskoy-
12
Российская Федерация. Министерство здравоохранения. Приказ от 7 декабря 2021 года № 1128н Об
утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при псориазе (диагностика, лечение и диспансерное
наблюдение) / Российская Федерация. Министерство здравоохранения. – Текст: электронный // Официальный
интернет-портал правовой информации. – URL: http://ivo.garant.ru/#/document/403370393/
13
Российская Федерация. Министерство здравоохранения. Клинические рекомендации «Псориаз артропатический,
псориатический артрит», 2021. Текст: электронный // Официальный интернет-портал правовой информации. – URL:
https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/562_2
99
Таблица 5.1 - Коечный фонд лечебно-профилактических медицинских
организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, по
типам организаций (за исключением санаторно-курортных организаций и
подразделений) Российской Федерации за 2021 год (по данным формы
федерального статистического наблюдения № 47)
В форме отраслевого статистического наблюдения № 14дс дается раздельный
учет числа коек дерматологического профиля и числа пролеченных пациентов в ДС
в структуре МОСУ и в ДС в структуре МОАУ.
Проведенный нами анализ показал, что в РФ в 2021 г. число коек
дерматологического профиля ДС для взрослого населения составило 5039 коек, из
них на базе МОСУ 2561 койка и на базе МОАУ 2478 коек.
Кроме того, в РФ (2021 г.) имелся 3041 дерматовенерологический кабинет.
100
Сложившаяся в РФ структура не находит должного отражения в нормативно-
правовых актах.
Заключение. Федеральное законодательство четко регламентирует основы
организации оказания медицинской помощи. П.1 ст.37 Федерального закона
№ 323-ФЗ установлено, медицинская помощь организуется и оказывается на
основе:
1) Положения об организации оказания медицинской помощи по видам
медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным
органом исполнительной власти.
2) В соответствии с Порядками оказания медицинской помощи,
утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти,
являются обязательными для исполнения всеми медицинскими организациями на
территории Российской Федерации.
3) На основе клинических рекомендаций.
4) С учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти
Контроль качества и безопасности медицинской деятельности
осуществляется на основе п.3 Постановления Правительства РФ от 29.06.2021
№ 1048 «Об утверждении Положения о федеральном государственном контроле
качества медицинской деятельности»
14
.
Приказ Минздрава РФ от 31.07.2020 № 787н «Об утверждении порядка
организации и проведения контроля качества и безопасности медицинской
деятельности»
15
п. 5 [157] устанавливает, что «ведомственный контроль включает
проведение проверок применения медицинской организацией положений об
14
Российская Федерация. Постановление Правительства Российской Федерации от 29.06.2021 № 1048 «Об
утверждении Положения о федеральном государственном контроле (надзоре) качества и безопасности
медицинской деятельности» / Российская Федерация. Министерство здравоохранения. – Текст: электронный //
Официальный интернет-портал правовой информации. – URL:
http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202107010075
15
Российская Федерация. Министерство здравоохранения. Об утверждении Порядка организации и проведения
ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности: Приказ Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 № 787н / Российская Федерация. Министерство
здравоохранения. – Текст: электронный // Официальный интернет-портал правовой информации. – URL:
http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202010020032