Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5273_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
141
МО в районах области, что, в свою очередь, противоречит нормативно-правовым
актам РФ.
Проведенный нами в процессе исследования анализ нормативно-правовых
актов, касающихся оказания медицинской помощи пациентам с болезнями кожи и
подкожной клетчатки, показал, что в Порядках оказания медицинской помощи по
профилю «дерматовенерология», утвержденных Приказом Минздрава РФ от 15
ноября 2012 г. № 924, в Приложении № 1 «Правила организации деятельности
КВД» определяется, что рекомендуется предусмотреть ДС в структуре КВД.
Проведенный анализ показал, что в действующих нормативно-правовых
актах полномочия по лечению пациентов с болезнями кожи и подкожной клетчатки
сосредоточены исключительно в КВД, которые находятся в административном
центре субъекта РФ. Данная позиция не способствует улучшению доступности
дерматовенерологической помощи населению удаленных муниципальных
образований.
Исследование показало, что на практике организация
дерматовенерологической помощи не соответствует действующим нормативно-
правовым актам. Так, в Порядках оказания медицинской помощи по профилю
«дерматовенерология», в Стандартах медицинской помощи взрослым при псориазе
и в Клинических рекомендациях «Псориаз артропатический, псориатический
артрит» не регламентирована организация дерматологических отделений и
наличие дерматологических коек в структуре многопрофильных медицинских
организаций, а также не регламентирована организация дерматовенерологических
кабинетов в структуре МО.
Однако анализ данных отчетной формы федеральной статистического
наблюдения № 47 свидетельствует, что такие формы работы в РФ активно развиты.
Проведенный анализ определил, что в Российской Федерации коечный фонд
МО, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению с болезнями кожи
и подкожной клетчатки в стационарных условиях, по типам МО распределился
следующим образом: дерматологические койки находились в специализированных
центрах для оказания медицинской помощи в стационарных условиях – 279 коек,
142
в краевых, республиканских, областных, окружных больницах имеется 135 коек, в
районных и центральных районных больницах – 123 койки, в городских больницах
– 131 койка, в специализированной больнице – 1 койка. Всего насчитывается 669
дерматологических коек для взрослых в структуре этих медицинских организаций,
в клиниках ВУЗов и НИИ – 469 коек. Основное большинство дерматологических
коек для взрослого населения имеется в КВД – 3924 койки. Анализ показал, что
77,5% дерматологических коек для взрослых имеется в КВД и 22,5% - в МО разных
типов.
Из результатов исследования следует, что необходимо привести в
соответствие нормативно-правовые акты со сложившейся структурой и коечным
фондом в МО, оказывающих медицинскую помощь населению по профилю
дерматовенерология.
В соответствии с задачами исследования нами проведен анализ нормативно-
правового обоснования лечения пациентов с болезнями кожи и подкожной
клетчатки в ДС на примере псориаза.
Псориаз является высокозатратной патологией. Доля пациентов, лечившихся
в ДС с этой патологией, составляет более 80%.
В Самарской области более 10 лет псориаз лечится в ДС с использованием
генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ), что позволило снизить частоту
госпитализаций пациентов в СКП.
Показатель частоты госпитализации взрослых пациентов в стационары
круглосуточного пребывания с псориазом в Самарской области значительно ниже
(0,3‰0) (9% в классе болезней кожи и подкожной клетчатки), чем в РФ – 0,4‰0
(14,2%).
В процессе исследования нами были проанализированы инструкции по
применению ЛП и условий для лечения псориаза. В инструкциях по применению
ЛП нет ни одного случая указания на необходимость введения ЛП исключительно
врачом или под непосредственным контролем врача. При этом назначение ЛП
может осуществлять только врач-дерматовенеролог.
143
Нами предложено рассмотреть внесение в нормативно-правовые акты РФ
участие врачей ПВМСП, в том числе ВОП в лечении в ДС пациентов с болезнями
кожи и подкожной клетчатки, в частности с псориазом, при назначении курса
лечения врачом-дерматовенерологом.
Детальный сравнительный анализ стоимости лечения псориаза в условиях
дневного и круглосуточного стационара на основе анализа коэффициентов
относительной затратности по КСГ показал, что лечение в условиях ДС является
экономически менее затратным.
В соответствии с задачами исследования научно обоснована медико-
социальная эффективность проведенной реорганизации медицинской помощи
пациентам по профилю дерматовенерология в Самарской области.
Реорганизация медицинской помощи пациентам по профилю
дерматовенерология в Самарской области включала: реструктуризацию,
включающую зонирование сети МО; организацию межрайонного кожно-
венерологического центра; реорганизацию 3-х городских КВД в отделения
СОКВД; создание дерматовенерологических кабинетов в структуре МОАУ;
внедрение алгоритма междисциплинарного взаимодействия врачей-дерматологов
с врачами ПВМСП.
В процессе исследования была дана оценка показателей, характеризующих
качество и доступность медицинской помощи пациентам с хроническими
кожными заболеваниями до и после реорганизации медицинской помощи по
профилю дерматовенерология.
Анализ показал следующее: увеличилась своевременность предварительной
диагностики болезней кожи и подкожной клетчатки врачами ПМСП, возросла
правильность предварительной диагностики врачами ПМСП; увеличилась
длительность ремиссии в течение года; снизилась частота обострений хронических
заболеваний кожи и подкожной клетчатки в течение года; уменьшилось количество
пациентов, ожидавших обследования на уровне ПМСП более 2 недель;
сократилось дублирование обследований на этапе первичной специализированной
медицинской помощи; уменьшилась частота повторных госпитализаций. Возросло
144
в 5 раз число пациентов, посетивших профильные школы для пациентов с
сопутствующей хронической патологией в СОКВД.
В процессе исследования была проведена оценка качества жизни у пациентов
до и после лечения в ДС дерматологического профиля, использовался опросник SF-
36. Анализ показал, что после лечения пациентов в ДС произошло улучшение
качества жизни пациентов как по физическому компоненту (PH-Z) с 52,2 ± 5,1 до
55,9 ± 3,0, так и по психическому компоненту (MН-Z) с 57,1 ± 2,8 до 58,1 ± 1,6.
На основе результатов исследования были разработаны предложения,
касающиеся совершенствования медицинской помощи пациентам с болезнями
кожи и подкожной клетчатки в условиях дневных стационаров.
Механизмы, стимулирующие развитие ДС, должны включать
заинтересованность руководителей и врачей в организации ДС, в первую очередь
на базе МОАУ.
Предложено внести изменения в нормативно-правовые акты,
регламентирующие организацию и оказание медицинской помощи пациентам по
профилю дерматология, в условиях развития дневных стационаров.
145
ВЫВОДЫ
1. Показатель впервые выявленной и общей заболеваемости взрослого
населения в Самарской области выше, чем в РФ. Общая заболеваемость населения
болезнями кожи и подкожной клетчатки в Самарской области (2019 г.) также выше
- 7615,1‰
оо
, чем в РФ (5756,5) и в ПФО (6452,7), была выше за все годы анализа
(2012-2019 гг.). Общая заболеваемость псориазом всего населения Самарской
области (2019 г.) составила 202,3‰
оо
, это значительно ниже, чем в ПФО (271,9‰
оо
)
и в РФ (247,3‰
оо
). Впервые выявленная заболеваемость псориазом также ниже.
Отмечены наиболее высокие показатели общей заболеваемости псориазом у
взрослого населения в Самарской области – 235,2‰
оо
, чем у подростков (185,2),
более низкие у детей (45,8).
2. Обеспеченность врачами-дерматовенерологами в Самарской области
несколько ниже – 0,51 на 10 тыс. населения, чем в РФ – 0,53‰
о
и в ПФО – 0,54‰
о
,
обеспеченность дерматологическими койками в Самарской области также более
низкая – 0,31‰
о
, чем в ПФО (0,48) и в РФ (0,39). Разница показателей
обеспеченности врачами-дерматовенерологами на 10 тыс. населения в субъектах
РФ (в 4,3 раза), при этом разница в показателях обеспеченности койками
дерматологического профиля огромна – в 34 раза, что свидетельствует о
необходимости анализа ситуации недостатка и избытка коечного фонда, изучения
эффективности его использования, внедрения ресурсосберегающих технологий, в
том числе ДС, повышающих доступность и качество медицинской помощи.
3. Показатель обеспеченности дерматологическими койками ДС в Самарской
области в структуре МОСУ составил 0,3‰
0
, в структуре МОАУ этот показатель
очень низкий (0,03‰
0
). В РФ эти показатели распределились почти поровну: ДС на
базе МОСУ (0,24‰
0
), на базе МОАУ (0,21‰
0
). В Самарской области
обеспеченность дерматологическими койками ДС на базе МОАУ более чем в 10
раз ниже, чем койками ДС на базе МОСУ, в РФ эта разница в 1,2 раза, что
определяет необходимость активизации развития ДС на базе МОАУ в Самарской
области в связи с тем, что эта форма работы менее ресурсозатратна, что показано
146
на основе анализа коэффициентов относительной затратности лечения пациентов с
псориазом в ДС.
4. Дневные стационары для лечения пациентов с болезнями кожи и
подкожной клетчатки используются недостаточно эффективно, по данным
экспертизы, сокращение койко-дней возможно за счет лечения и долечивания в ДС
на базе СОКВД (7,3%) и на койках ДС в МО по месту жительства (5,4%). По
мнению экспертов, можно сократить 13,4% койко-дней за счет лечения пациентов
в амбулаторных условиях у врача по месту жительства при назначении лечения
врачом-дерматовенерологом. В целом экономия койко-дней могла составить
29,6%. Следует отметить, что нормативно-правовая база не позволяет
реализовывать расчетные объемы коечного фонда дерматологического профиля.
5. Анализ нормативно-правовых актов показал, что согласно Порядку
оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» штаты врачей-
дерматовенерологов, оказывающих ПСМСП, а также дерматологические койки,
предусмотрены исключительно в КВД. Однако анализ отчетных данных
Минздрава РФ (ф. 47) свидетельствует о наличии коечного фонда по профилю
дерматология в МО разного уровня, и их доля составила 22,5% от общего числа
дерматологических коек для взрослого населения. В РФ имеется 3041
дерматовенерологический кабинет. Обоснована возможность лечения пациентов с
псориазом у врачей ПВМСП по месту жительства, при этом используя ДС. Из
результатов исследования следует о необходимости привести в соответствие НПА
со сложившимися формами работы, структурой и коечным фондом в медицинских
организациях, оказывающих медицинскую помощь населению по профилю
дерматология.
6. В результате проведенной реорганизации повысилась доступность
медицинской помощи пациентам с болезнями кожи и подкожной клетчатки,
улучшились показатели использования коечного фонда, снизилось число
повторных (в течение года) госпитализаций, сократилось число случаев и дней
нетрудоспособности; увеличилась длительность ремиссии; уменьшилось число
пациентов, ожидавших обследования на уровне ПМСП более 2 недель;
147
сократилось дублирование обследований в СОКВД в 6 раз, возросло в 5 раз число
пациентов, прошедших обучение в профильных школах для пациентов с болезнями
кожи и подкожной клетчатки в СОКВД.
7. После лечения в ДС дерматологического профиля 23,4% пациентов
изменили свой образ жизни, повысили физическую активность, улучшилось их
отношение к своему здоровью. Оценка качества жизни пациентов до и после
лечения в ДС показала улучшение показателей качества жизни как по физическому
компоненту (PH-Z) с 52,2 ± 5,1 до 55,9 ± 3,0, так и по психическому компоненту
(MH-Z) с 57,1 ± 2,8 до 58,1 ± 1,6.
8. Предложения по совершенствованию медицинской помощи пациентам с
болезнями кожи и подкожной клетчатки в условиях дневных стационаров должны
включать механизмы, стимулирующие развитие ДС: заинтересованность
руководителей и врачей в организации ДС, в первую очередь на базе МОАУ.
Предложено внести изменения в нормативно-правовые акты, регламентирующие
деятельность по оказанию медицинской помощи пациентам с болезнями кожи и
подкожной клетчатки в условиях дневных стационаров.
148
ПРЕДЛОЖЕНИЯ
Федеральный уровень
- Следует привести в соответствие нормативно-правовые акты,
регламентирующие оказание медицинской помощи населению по профилю
дерматология, со сложившимися в РФ формами работы и коечным фондом в
медицинских организациях.
- Рассмотреть внесение в нормативно-правовые акты РФ участие врачей
ПВМСП, в том числе ВОП в лечении в ДС пациентов с болезнями кожи и
подкожной клетчатки, в частности псориазом, при назначении курса лечения
врачом-дерматовенерологом.
Муниципальный уровень
- Необходима активизация позиции руководства органов управления
здравоохранением, направленная на развитие инноваций, рационализацию
использования ресурсов здравоохранения на всех звеньях оказания помощи,
внедрение экономических стимулов оплаты труда, а также развитие
ресурсосберегающих технологий, в том числе ДС.
- Необходимо усиление развития материально-технической базы ДС в
МОАУ. Определение приоритетности развития ДС на базе МОАУ. Эта форма
работы менее затратна, чем койки ДС в структуре МОСУ.
- Следует развивать ДС по профилю дерматология для пациентов с
псориазом с использованием генно-инженерной биологической терапии.
- Нужно анализировать показатели работы ДС с целью выявления проблем и
последующего их решения на управленческом уровне.
На уровне медицинских организаций
- Следует планировать на амбулаторном уровне лечение в ДС пациентов с
хроническими заболеваниями с целью предупреждения обострения.
- Работу ДС желательно строить в 2 смены.
- Следует решить вопросы преемственности в работе ДС и стационаров
круглосуточного пребывания, деятельность ДС должна осуществляться в
преемственности с врачами ПВМСП и ПСМСП.
149
- Финансирование ДС, оплата труда медицинского персонала в ДС и СКП
должны определить заинтересованность (финансовую) врача в ранней выписке
пациента на долечивание в ДС из СКП.
- В медицинских организациях, имеющих ДС, осуществлять контроль за
выполнением объемов и эффективностью деятельности ДС и изучать
удовлетворенность пациентов оказанной медицинской помощью.
150
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
ПСМСП - первичная специализированная медико-санитарная помощь
ПВМСП - первичная врачебная медико-санитарная помощь
ДС – дневной стационар
СЗТ – стационарозамещающие технологии
СКП – стационар круглосуточного пребывания
МО – медицинская организация
МОАУ – медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь в
амбулаторных условиях (поликлиника)
МОСУ - медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь в
стационарных условиях (стационар)
КВД – кожно-венерологический диспансер
ДВК – дерматовенерологический кабинет
СОКВД – Самарский областной кожно-венерологический диспансер
СО – Самарская область
ПФО – Приволжский федеральный округ
ФО – федеральный округ
РФ – Российская Федерация
ГИБТ – генно-инженерная биологическая терапия
ГИБП – генно-инженерный биологический препарат
ОМС – обязательное медицинское страхование
КСГ – клинико-статистические группы
КЗ – коэффициент затратоемкости
ВМП – высокотехнологичная медицинская помощь
ЦРБ – центральная районная больница
ВОП – врач общей практики
ВОП/СВ – врач общей практики (семейный врач)
ОВП – общая врачебная практика