Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5273_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
101
организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи,
порядков оказания медицинской помощи либо правил проведения лабораторных,
инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических
исследований, стандартов оказания медицинской помощи».
Приказ Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка
организации и проведений контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи по ОМС, а также ее финансового
обеспечения»
16
[158] определяет цели контроля: «предупреждение нарушений при
оказании медицинской помощи, являющихся результатом невыполнения,
несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту
профилактически. Диагностических и лечебных мероприятий, оперативных
вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на
основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов».
Выводы. Следует отметить, что контроль качества медицинской помощи в
нашей стране нацелен на обеспечение неукоснительного соблюдения порядков
оказания медицинской помощи. Однако наше исследование показало, что
фактически организация и оказание медицинской помощи по профилю
дерматология осуществляется на основе сложившейся системы. Устранение
имеющих место противоречий может негативно сказаться на обеспечении
принципа доступности оказания медицинской помощи, что свидетельствует о
необходимости внесения изменений в действующий Порядок оказания
медицинской помощи по профилю «дерматовенерология»: регламентировать
организацию дерматовенерологических кабинетов в структуре МОАУ и
дерматологических отделений в структуре МОСУ, в частности, в центральных
районных больницах.
16
Российская Федерация. Министерство здравоохранения. Об утверждении Порядка проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения: Приказ Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 19.03.2021 № 231н / Российская Федерация. Министерство здравоохранения. – Текст: электронный //
Официальный интернет-портал правовой информации. – URL:
http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202105140041
102
Из результатов исследования следует, что необходимо привести в
соответствие нормативно-правовые акты со сложившейся структурой и коечным
фондом в МО, оказывающих медицинскую помощь населению, по профилю
дерматология.
5.2. Возможности применения лекарственных препаратов для лечения
псориаза в амбулаторных условиях, условиях дневного и круглосуточного
стационаров
В соответствии с МКБ-10 пересмотра псориаз имеет следующую
кодификацию:
«L40 – Псориаз (L40.0 Псориаз обыкновенный; L40.1 Генерализованный
пустулезный псориаз; L40.2 Акродерматит стойкий (Аллопо); L40.3 Пустулез
ладонный и подошвенный; L40.4 Псориаз каплевидный; L40.5 Псориаз
артропатический; L40.8 Другой псориаз; L40.9 Псориаз неуточненный)».
Оказание медицинской помощи при псориазе взрослым пациентам
регламентируется следующими нормативно-правовыми актами:
1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15
ноября 2012 г. № 924н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи
по профилю «дерматовенерология»
17
[160].
2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7
декабря 2021 г. № 1128н «Об утверждении стандарта медицинской помощи
взрослым при псориазе (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)»
18
[162].
Также имеются Клинические рекомендации «Псориаз» и Клинические
рекомендации «Псориаз артропатический. Псориатический артрит»,
разработанные и утвержденные «Общероссийской общественной организацией
17
Российская Федерация. Министерство здравоохранения. Об утверждении Порядка оказания медицинской
помощи по профилю «дерматология»: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от
15.11.2012 года № 924н / Российская Федерация. Министерство здравоохранения. – Текст: электронный //
Официальный интернет-портал правовой информации. – URL: https://minzdrav.gov.ru/documents/9101-poryadok-
okazaniya-meditsinskoy-
18
Российская Федерация. Министерство здравоохранения. Приказ от 7 декабря 2021 года № 1128н Об утверждении
стандарта медицинской помощи взрослым при псориазе (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение) /
Российская Федерация. Министерство здравоохранения. – Текст: электронный // Официальный интернет-портал
правовой информации. – URL: http://ivo.garant.ru/#/document/403370393/
103
«Российское общество дерматовенерологов и косметологов» и Ассоциацией
ревматологов в 2010 году».
В большинстве случаев лечение кожных заболеваний проводится
лекарственными препаратами в амбулаторных условиях. При оказании в
амбулаторных условиях ПМСП не гарантируется предоставление пациентам
лекарственных препаратов (ЛП) на безвозмездной основе. Отдельные категории
граждан, имеющие меры социальной поддержки, включают обеспечение ЛП при
лечении в амбулаторных условиях не из средств ОМС, а из средств федерального
или регионального бюджетов.
При оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в дневном
стационаре лечение оказывается теми ЛП, которые закуплены медицинской
организацией из средств ОМС, предназначенных на оплату лечения в стационаре.
Медицинская организация должна при наличии показаний назначить и
предоставить назначенный ЛП пациенту, находящемуся на лечении в стационаре
круглосуточного пребывания или лечении в ДС, при этом система ОМС (или
бюджет) обязана оплатить оказанную в медицинской организации медицинскую
помощь.
В настоящее время появилось множество ЛП для лечения тяжелых форм
заболеваний кожи (в том числе псориаза), которые являются дорогостоящими.
Поэтому как для пациента (с точки зрения возможности лечения ЛП на бесплатной
основе), так и для медицинской организации (с точки зрения обоснованности
госпитализаций и финансирования) важным является вопрос, в каких случаях
пациента можно лечить в амбулаторных условиях, а когда в условиях
круглосуточного стационара или ДС.
При назначении лекарственных препаратов в амбулаторных условиях ЛП
применяются либо пациентом самостоятельно (например, таблетированные
формы), либо в процедурном кабинете МО, имеющей лицензию на ПМСП в
амбулаторных условиях.
В рекомендуемых штатных нормативах в Порядках оказания медицинской
помощи в амбулаторных условиях количество врачебных должностей
104
рассчитывается на численность обслуживаемого населения.
В соответствии с Приложением № 7 «Порядка оказания «оказания
медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденного
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября
2012 г. № 924н
19
, [160] число должностей дерматовенерологов консультативно-
диагностического отделения КВД рассчитывается 1 должность на 20000
обслуживаемого населения. В процедурном кабинете медицинской организации
предусмотрены должности медицинской сестры процедурной.
Таким образом, применяемые в амбулаторных условиях в процедурном
кабинете ЛП вводятся под непосредственным контролем среднего медицинского
персонала, а не врача.
В стационарах же, как и в дневных стационарах, количество должностей
врачей рассчитываются на имеющиеся койки.
В соответствии с Приложением № 10 «Порядка оказания «оказания
медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» число должностей
врачей-дерматовенерологов стационарного отделения КВД (как и дневного
стационара) рассчитывается 1 должность на 15 коек.
То есть, подразумевается, что пациент, находящийся в стационаре и дневном
стационаре на койке, находится под постоянным (круглосуточным или только в
дневное время) наблюдением врача.
Таким образом, те ЛП, введение которых требует постоянного
непосредственного контроля со стороны врача (с позиций рисков побочных
явлений, обострения заболевания на введение ЛП и т.д.), могут применяться
исключительно в условиях дневного или круглосуточного стационара.
В соответствии со «Стандартом медицинской помощи взрослым пациентам
при псориазе (лечение, диагностика и диспансерное наблюдение)», утвержденным
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 декабря
19
Российская Федерация. Министерство здравоохранения. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи
по профилю «дерматология»: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 года
№ 924н / Российская Федерация. Министерство здравоохранения. – Текст: электронный // Официальный интернет-
портал правовой информации. – URL: https://minzdrav.gov.ru/documents/9101-poryadok-okazaniya-meditsinskoy-
105
2021 г. № 1128н
20
[162] для лечения псориаза применяются ЛП (по анатомо-
терапевтическо-химической классификации и МНН), представленные в таблице
5.2.
ЛП назначаются врачом «с учетом инструкции по применению
лекарственных препаратов, возраста и пола пациента, тяжести заболевания,
наличия имеющихся осложнений основного заболевания и сопутствующих
заболеваний».
Мы изучили инструкции по применению лекарственных препаратов с целью
дифференцированного подхода к контролю за введением ЛП. Проанализированы
инструкции на 31 ЛП (таблица 5.2) для установления возможности введения ЛП в
амбулаторных условиях в процедурном кабинете под контролем медицинской
сестры или только в условиях дневного или круглосуточного стационара под
непосредственным контролем врача. В инструкциях по применению ЛП нет ни
одного случая указания на необходимость введения ЛП исключительно врачом или
под непосредственным контролем врача. Проведение терапии селективными
иммунодепрессантами, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-
альфа), ингибиторами интерлейкина может «назначать только врач-специалист,
имеющий достаточный практический опыт; применение препарата должно
осуществляться под наблюдением врачей, имеющих практический опыт». Анализ
свидетельствует, что с позиции лекарственной терапии псориаз всегда можно
лечить в амбулаторных условиях. Однако, как мы указывали ранее, при лечении в
амбулаторных условиях ЛП бесплатно гражданину не предоставляются.
Безусловно, первостепенным вопросом для обоснования любой
госпитализации является вопрос тяжести состояния пациента.
20
Российская Федерация. Министерство здравоохранения. Приказ от 7 декабря 2021 года № 1128н Об
утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при псориазе (диагностика, лечение и диспансерное
наблюдение) / Российская Федерация. Министерство здравоохранения. – Текст: электронный // Официальный
интернет-портал правовой информации. – URL: https://ivo.garant.ru/#/document/403370393/
106
Таблица 5.2 - Лекарственные препараты для лечения псориаза (приложение к приказу Минздрава России от 7 декабря 2021 г.
№ 1128н) [160]
1
2
3
4
5
6
7
Анатомо-
терапевтическо-
химическая
классификация
Фолиевая
кислота и ее
производные
Препараты
салициловой
кислоты
Деготь
Препараты для
лечения
псориаза для
местного
назначения
другие
Ретиноиды
для лечения
псориаза
Глюкокортикоиды с
умеренной, с высокой и
очень высокой
активностью
Кортикостероиды
С высокой
активностью в
комбинации с др.
препаратами
Наименование
ЛП (МНН)
Фолиевая
кислота
Салициловая
кислота
Деготь
березовый
Бетаметазон+
Кальципотриол
Кальципотриол
Ацитретин
Алклометазон,
Гидрокортезон,
Триамцинолон,
Бетаметазон,
Мометазон,
Флуоцинолона
ацетонид,
Клобетазол
Бетаметазон+
Салициловая кислота,
Мометазон+
Салициловая кислота
Продолжение таблицы 5.2
8
9
10
11
12
13
14
15
Анатомо-
терапевтическо-
химическая
классификация
Другие
антисептики и
дез средства
ЛП для
лечения
угревой
сыпи др.
ЛП для
лечения
болезней
кожи др.
Аналоги
фолиевой
кислоты
Селективные
иммуно-
депрессанты
Ингибиторы
фактора некроза
опухоли альфа
(ФНО-альфа)
Ингибиторы
интерлейкина
Ингибиторы
кальциневрина
Наименование
ЛП (МНН)
Нафталанская
нефть
Ихтамол
Пиритион
цинк
Метотрексат
Апремиласт,
Тофацитиниб
Адалимумаб,
Инфликсимаб,
Цертолизумаба
пэгол,
Этанерцепт
Гусеклкумаб
Иксекизумаб
Нетакимаб
Секукинумаб
Устекинумаб
Циклоспорин
107
В соответствии с Клиническими рекомендациями «Псориаз»,
разработанными Общероссийской общественной организацией «Российское
общество дерматовенерологов и косметологов»
21
и опубликованных на сайте
Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2020 году «для
определения критериев показания для госпитализации рекомендуется
использовать индекс ПАСИ (PASI) - индекса оценки тяжести и
распространенности псориаза. При значении индекса от 10 до 19 (среднетяжелая
степень заболевания) – это показания для госпитализации в ДС. При значении
индекса 20 и выше (тяжелая степень заболевания) – это показания для
госпитализации в стационар круглосуточного пребывания. Дополнительные
показания для госпитализации в МО: в дневной стационар при необходимости
проведения поддерживающей терапии селективными иммунодепрессантами
(ингибиторами фосфодиэстеразы-4, блокаторами янус-киназ), ингибиторами
фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина, в
стационар круглосуточного пребывания при неэффективности проводимого ранее
лечения».
Таким образом, несмотря на отсутствие, как мы указывали выше, в
инструкциях по применению ЛП необходимости проведения терапии псориаза в
условиях ДС, «Клинические рекомендации» рекомендуют применение
селективных иммунодепрессантов, ингибиторов фактора некроза опухоли альфа
(ФНО-альфа), ингибиторов интерлейкина как дополнительные показания для
госпитализации в дневной стационар.
Основанием для госпитализации в круглосуточный стационар является
неэффективность проводимого ранее лечения, но указания на дополнительные ЛП
(по сравнению с ЛП в ДС) в клинических рекомендациях нет, то есть ЛП в дневном
стационаре применяются те же, что и в круглосуточном стационаре.
На современном этапе развития медицины расширяются возможности
применения для лечения различных заболеваний генно-инженерных
21
Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов».
Приказ № 1/2020-КР от 15.01.2020 г. «Клинические рекомендации «Псориаз»
108
биологических лекарственных препаратов (ГИБП), в том числе в дерматологии, в
частности псориаза. Для лечения псориаза применяются следующие генно-
инженерные биологические лекарственные препараты и селективные
иммунодепрессанты: апремиласт, тофацитиниб, адалимумаб, гуселькумаб,
иксекизумаб, инфликсимаб, нетакимаб, секукинумаб, устекинумаб, цертолизумаба
пэгол, этанерцепт. Данные ЛП имеют очень высокую стоимость и на начальных
этапах внедрения в практику применялись исключительно в стационарных
условиях.
Однако согласно проекту оплаты генно-инженерных биологических
препаратов (ГИБП) в системе ОМС в 2023 году инициация терапии будет
проводиться в рамках ВМП, а продолжение терапии в рамках специализированной
медицинской помощи в круглосуточном или дневном стационаре с оплатой по
КСГ.
В таблице 5.3 представлен перечень КСГ и коэффициентов относительной
затратоемкости по лечению псориаза для дневного стационара (2023 год).
Таким образом, даже инновационные дорогостоящие лекарственные
препараты могут и должны применяться в условиях дневного стационара с оплатой
стоимости законченного случая лечения по ОМС с включением ЛП.
Учитывая значительную экономическую эффективность оказания
медицинской помощи в условиях ДС при сохранении клинической эффективности,
целесообразно ставить вопрос о внесении изменений в Порядки оказания
медицинской помощи по профилю дерматология и в клинические рекомендации по
лечению псориаза.
В Региональных программах ОМС при планировании объемов медицинской
помощи по профилю дерматология необходимо отдавать приоритеты объемам
медицинской помощи в ДС в структуре МОАУ.
109
Таблица 5.3 - Коэффициент относительной затратоемкости по лечению псориаза для дневного стационара на 2023 год
110
При оказании специализированной медицинской помощи в рамках
программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи ЛП предоставляются пациенту бесплатно, и пациенту, с
финансовой точки зрения, все равно, получать ЛП в условиях дневного или
круглосуточного стационара. Однако для медицинской организации финансовая
составляющая является определяющей.
Основным аргументом в пользу выбора за оказание медицинской помощи в
условиях СКП является то, что в большинстве случаев тарифы за оказание
медицинской помощи в условиях СКП значительно превышают тарифы в дневном
стационаре. Однако при детальном сравнительном анализе стоимости лечения
псориаза в условиях дневного и круглосуточного стационара установлено, что
оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара является
экономически эффективным.
5.3. Экономическое обоснование предпочтительности лечения псориаза в
условиях дневного стационара
В таблице 5.4 представлена выборка из Программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и
плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной Постановлением
Правительства РФ от 28 декабря 2021 года № 2505
22
.
При анализе значений коэффициента относительной затратоемкости,
утвержденных в Программе госгарантий
23
, на примере сравнения стоимости
оказания специализированной помощи при псориазе в условиях СКП и ДС была
определена разница в оплате медицинской помощи.
Лечение дерматозов с применением наружной терапии (в том числе псориаза
– коды МКБ-10 L40.0, L40.1, L40.2, L40.3, L40.4, L40.5, L40.8, L40.9)
в условиях
22
Российская Федерация. Министерство здравоохранения. О Программе государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов: Постановление
Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 / Российская Федерация. Министерство
здравоохранения. – Текст: электронный // Официальный интернет-портал правовой информации. –
URL:
http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202112310084
23
Коэффициенты относительной затратоемкости определены с учетом статей затрат, предусмотренных структурой
тарифа на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, установленной
Федеральным законом № 326-ФЗ.