Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5273_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
11
Публикации. По материалам диссертации опубликовано: статьи в
российских журналах – 16, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК – 10, в
изданиях, индексируемых в международной базе научных данных Scopus, – 4 и в
изданиях РИНЦ – 2.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования получили
внедрение в ряде субъектов РФ: Самарская, Оренбургская, Рязанская области, в
г. Москве, Республиках Башкортостан, Северная Осетия-Алания, в Чеченской
Республике, в Кабардино-Балкарской Республике.
Апробация результатов исследования.
Результаты исследования доложены на: Всероссийской научно-практической
конференции с международным участием, посвященной 70-летию образования в
МГМСУ им. А.И. Евдокимова кафедры общей гигиены (Москва, 2017 г.);
Межрегиональной межвузовской научно-практической конференции (Пермь, 2016
г.); VII Межрегиональном форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва,
2017 г.); Международном форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва,
«Крокус Экспо», 2017 г.); Региональной научно-практической конференции
«Первичная медико-санитарная помощь. Перспективы развития» (Владикавказ,
2018 г.); Межвузовской научно-практической конференции с международным
участием, посвященной 75-ой годовщине Победы советского народа в Великой
Отечественной войне (Москва, 2020 г.); IV Всероссийской научно-практической
конференции «Роль первичной медицинской профилактики в укреплении
общественного здоровья» (Новосибирск, 2021 г.); расширенном заседании кафедры
общественного здоровья и здравоохранения ФГБНУ Национальный НИИ
общественного здоровья имени Н.А. Семашко (Москва, 2023 г.).
Научная специальность, которой соответствует диссертация
Научные положения соответствуют паспорту специальности 3.2.3 –
«Общественное здоровье, организация и социология здравоохранения, медико-
социальная экспертиза», в частности, п. 3 «Исследование теоретических и
практических проблем … здоровья населения»; п. 5 «Медико-социальное
12
исследование показателей заболеваемости населения … с целью разработки
основных направлений медико-социальной профилактики их распространения»; п.
9 «Изучение качества жизни и здоровья … Разработка профилактических программ
оздоровления населения»; п. 10 «Исследование и анализ мнения … населения … о
сохранении … здоровья»; п. 15 «Изучение кадрового обеспечения органов и
учреждений системы здравоохранения»; п. 16 «Исследование медико-социальных
… аспектов деятельности медицинского персонала, изучение мнения пациентов о
качестве оказания медицинской помощи»; п. 17 «Разработка теоретических и
методологических основ обеспечения для населения доступности, качества …
медицинской помощи».
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 226
страницах, включает введение, 6 глав исследования, заключение, выводы,
предложения, список литературы и приложения. Список литературы на 298
источников, из которых отечественных 221 и зарубежных 77 авторов. Работа
иллюстрирована 16 рисунками и 43 таблицами.
13
ГЛАВА 1. СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ: АНАЛИЗ И
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Дневные стационары: организационные аспекты и основные показатели
их деятельности
В системе здравоохранения России дневные стационары были впервые
внедрены в начале 30-х годов прошлого века в психической больнице в г. Москве
им. П.Б. Ганнушкина (Хорошко В.К., 1933; Беляева Т.В., Кабанов М.М., 1971).
В советском здравоохранении ДС выполняли функции связующего звена
между психоневрологическими круглосуточными стационарами и лечебно-
трудовыми мастерскими (Черниенко Е.И., 2006).
В 60-80-ые годы прошлого века стационарозамещающие технологии
получили широкое развитие в России (Полатайко Е.Н., Лиман О.Ф., 1988; Матвеев
Э.Н., 1996; Козлов В.А., Леонтьев С.Л. и др., 1996).
В Приказе Минздрава России от 09.12.1999 г. № 438 утверждено Положение
об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических
учреждениях (ЛПУ).
Режим работы ДС может строиться в 1,5 или в 2 смены, в связи с чем лечение
в ДС менее затратно, чем в СКП (Федоткина С.А., Карайланов М.Г., Русев И.Т.,
2017).
Велика роль ДС в повышении эффективности деятельности первичной
медико-санитарной помощи (ПМСП) (Гришина Н.К., Соловьева Н.Б. и др., 2015;
Карайланов М.Г., Русев Г.А. и др., 2018; Файзуллина Р.Н., Гильманов А.А.,
Искандеров И.Р., 2022; Фомичева М.Л., Евдаков В.А., 2022).
Медицинская помощь в ДС оказывается не только в крупных областных и
городских медицинских организациях, но и во врачебных амбулаториях. Имеется
опыт работы дневных стационаров в общей врачебной практике (Волнухин А.В.,
2010).
14
В последние десятилетия в публикациях авторами отмечается необходимость
развития СЗТ, при этом следует более активно их использовать на базе МОАУ
(Ермуханова Л.С., Каташева Д.Н., 2015).
В публикациях ряда авторов отмечается, что ДС решают проблемы
госпитализации, при этом лечение в ДС осуществляется без отрыва от работы
пациентов. В ДС может проводиться противорецидивное лечение диспансерной
группы больных (Ермуханова Л.С., Каташева Д.Н., 2015; Гришина Н.К., Соловьева
Н.Б., Казаченко О.А., Абделсаламова З.А., 2015).
ДС имеют ряд преимуществ, в числе которых хорошая доступность для
пациентов, более низкая стоимость лечения, возможность полноценного лечения
без отрыва пациента от работы (Гришина Н.К., Соловьева Н.Б. и др., 2015;
Гильманов А.А., Марапов Д.И., Файзулина Р.Н., 2017).
При лечении в ДС пациенты не меняют свои жизненные стереотипы, при
этом создается позитивный психологический настрой. Социологические
исследования показали, что удовлетворены этой формой оказания медицинской
помощи более 90% опрошенных (Высоцкая Е.С., Бутырина Н.Б. и др., 2017;
Калиниченко В.И., Куликов О.В. и др., 2021).
Создание ДС позволяет повысить качество оказания медицинской помощи,
уменьшала сроки временной нетрудоспособности, при этом возрастает
удовлетворенность пациентов медицинской помощью (Ниязов Б.С., Ниязова С.Б.,
2022).
Организация ДС расширяет объем и доступность лечебно-профилактической
помощи, а также обеспечивает ресурсосбережение в здравоохранении (Волнухин
А.В., 2010; Файзуллина Р.Н., Гильманов А.А. и др., 2020).
Э.Н. Матвеев (1996) рекомендует осуществлять дифференциацию коечного
фонда по интенсивности лечебного процесса и восстановительного лечения,
выделяет отделения средней длительности и длительного лечения, при этом
следует активно развивать стационарозамещающие технологии. Такая форма
работы используется в Финляндии, Швейцарии, США и др. К сожалению, в нашей
15
стране такая дифференциация госпитальной помощи по интенсивности лечения не
внедрена.
Неоспоримый недостаток отечественного здравоохранения – экстенсивный
путь развития с низкой эффективностью использования ресурсов здравоохранения
(Абрамов А.Ю., Кича Д.И. и др., 2018; Евдаков В.А., Мельников Ю.Ю. и др., 2019;
Мингазова Э.Н., Щепин В.О. и др., 2019: Барышева Т.Н. и др., 2020; Хабриев Р.У.,
Щепин В.О. и др., 2020). По данным исследователей, около 80% пациентов лечатся
в медицинских организациях в амбулаторных условиях (поликлиниках), в то время
до 80% финансирования в здравоохранении приходится на дорогостоящую
госпитальную помощь (Стародубов В.И., Калининская А.А. и др., 2016; Жаркова
А.А., 2017).
На неэффективность использования коечного фонда стационаров указывали
целый ряд авторов (Русева И.Т., Карайланов М.Г. и др., 2019; Шулубаева А.Ж.,
Боятаева А.У. и др., 2019; Дубиновская Е.В., Свистунова Н.В. и др., 2020).
Повышение эффективности использования ресурсов медицинских
организаций — это приоритетная задача управления здравоохранением
(Улумбекова Г.Э., 2012; Ананченкова П.И., Зудин А.Б., 2022).
Исследователями показано, что основные потери при оказании медицинской
помощи составляют более 35% от затрачиваемых ресурсов (Jimmerson C., Weber D.
et al., 2005).
В дорожной карте «Изменение в отраслях социальной сферы, направленные
на повышение эффективности здравоохранения» поставлена задача увеличить
расходы на амбулаторную помощь. Следует отметить, что в РФ за период 2013-
2018 гг. планировалось увеличить расходы на медицинскую помощь в условиях ДС
от 7 до 9% (Шишкин С.В., Шейман И.М. и др., 2017).
В РФ в системе оказания медицинской помощи традиционно доминирует
преимущественно стационарное лечение. В 80-90-е годы прошлого века
предпринимались различные меры по устранению дефицита ресурсов
здравоохранения путем сокращения коечного фонда: закрытие участковых и
16
районных больниц, уменьшение числа коек в стационарных медицинских
организациях различного профиля.
В свете модернизации здравоохранения поставлены задачи: интенсификация
использования коечного фонда, повышение эффективности лечебного процесса,
внедрение ресурсосберегающих технологий (Стародубов В.И., Калининская А.А.,
Шляфер С.И., 2017).
Коечный фонд в стационарах круглосуточного пребывания (СКП)
аккумулирует большую долю прямых и косвенных затрат на здравоохранение.
Финансирование СКП кумулирует более 60% расходов государственного сектора
на здравоохранение.
Денежные вложения в стационарозамещающие технологии на
микроэкономическом уровне в 1,5 раза эффективнее, чем в СКП. Внедрение СЗТ
позволяет улучшить использование коечного фонда СКП (Жуков Н.И., 2017).
По результатам исследовательских работ ряда авторов, экономический
эффект от использования СЗТ, достигает от 1,5 до 2 раз (Черниенко Е.И., Волнухин
А.В., Дробязко Н.А., 2008; Федоткина С.А., Карайланов М.Г., Русев И.Т., 2017).
Экономия денежных средств может быть достигнута путем применения
финансового стимулирования МО за активизацию развития СЗТ, использование
механизмов дифференцированной оплаты труда медицинских работников (Щепин
В.О., 2012; Гильманов А.А., Марапов Д.И., Файзуллина Р.Н., 2017; Полунин В.С.,
Буслаева Г.Н., Полунина Н.В., 2021; Кобякова О.С., Ковязина Н.З., Тулупова О.Н.
и др., 2021).
Результаты комплексного научного анализа, объемы показателей
деятельности медицинских организаций свидетельствуют о продолжающемся
более 20 лет сокращении численности коечного фонда в МОСУ, на фоне
стабильности или улучшения основных показателей их деятельности, при этом
сохраняются выраженные территориальные различия этих показателей
(Стародубов В.И., Калининская А.А. и др., 2017).
Заключение. Внедрение стационарозамещающих технологий явилось одной
из значимых организационных задач осуществления процесса реструктуризации и
17
оптимизации сети медицинских организаций, улучшения качества и доступности
медицинской помощи населению.
1.2. Организационные формы стационарозамещающих технологий за
рубежом
За рубежом приоритеты оказания медицинской помощи длительное время
отдавались больничным учреждениям, при этом наибольшая доля (до 80%)
финансовых ресурсов направлялась на развитие СЗТ, при этом амбулаторно-
поликлиническая помощь выполняла роль подготовительного до госпитального
этапа. Высокая стоимость содержания больниц в Европейских странах, США,
Китая и России привела к тому, что по политическим и финансовым соображениям
были выдвинуты требования сокращения коечного фонда СКП и увеличению
расходов на ПМСП и ДС (Стародубов В.И., Калининская А.А. и др., 2017;
Valls
Martínez M.D.C, Ramírez-Orellana A., 2019; Valls Martínez M.D.C., Ramírez-Orellana
A., Grasso M.S., 2021).
За счет развития сети СЗТ во многих высокоразвитых странах мира резко
сократились расходы на стационарную помощь (Комаров Ю.М., 2005, Мартынчик
С.А.
и др., 2009). В США, Великобритании, Канаде, Италии, бюджетные ресурсы
определены действующими критериями отбора пациентов на госпитализацию и
регламентированы в «Протоколе оценки обоснованности использования
стационарной помощи» (Lang Т., Liberati A., Tampieri A., 1999; McKee M., Martin
M., Healy J., 2002).
В странах Европы используются разные формы стационарозамещающих
технологий, как промежуточный этап между амбулаторным и стационарным
лечением (Siu A.L., 1994, Трагакес Э., Лессоф С., 2003; Morgan T.A., Dalrymple K.,
D'Avanzato C. et al.). В ДС при использовании транспортных средств МО стоимость
лечения пациентов в ДС ниже на 23% по сравнению со стоимостью лечения в СКП
(Hettiaratchy P., 1985).
В дневных стационарах проводится долечивание пациентов, выписанных из
СКП, осуществляется комплекс диагностических, лечебных и лечебно-
18
оздоровительных услуг в зависимости от тяжести заболевания (Moldaliyev I.S.,
Eleuov B., Aliev Y., Alieva Z., 2020).
За рубежом накоплен опыт работы ДС разного профиля. Так, в Канаде
организованы ДС, а также школы пациентов с сахарным диабетом. Цель таких ДС
- обследование и коррекция лечения при инсулинотерапии. Больных в ДС
консультируют врачи специалисты, в том числе гинеколог, дерматолог, психиатр,
стоматолог и другие. Стоимость лечения в ДС почти в 2 раза ниже, чем в СКП
(Eagle J., Wall R., Strarford-Devai F. et al ., 1992; Tousignant M., Hebert R., Desrosiers
J., Holender M., 2003).
Исследователи в Испании показали, что дневной стационар является
альтернативой госпитализации. Эта альтернатива улучшает доступность и комфорт
пациентов, при этом позволяет избежать госпитализаций. Проанализировано
пребывание в стационаре, которое возможно заменить поливалентной структурой
дневной стационар, организованный в университетской больнице Андалузской
службы здравоохранения.
Проведено обсервационное проспективное исследование пациентов,
обследованных и/или получавших лечение в многопрофильном дневном
стационаре Университетской больницы Пуэрто-Реаль в течение одного года. В
общей сложности было пролечено 9640 пациентов, выполнено 1413 процедур и
4920 внутривенных инфузий. Госпитализации удалось избежать у 16,8% больных,
при этом потребность в больничных койках уменьшилась на 6,0% (на 5,0% - в
отделении внутренних болезней). Неадекватные госпитализации и 30-дневные
повторные госпитализации снизились на 93,3% и 4,2% соответственно. Наиболее
частым диагнозом было новообразование (26,0%), а большая часть
высвободившихся коек была сформирована больными с диагнозом
новообразование (26,7%). В многопрофильном дневном стационаре повысилась
эффективность оказания медицинской помощи за счет высвобождения больничных
коек и числа неадекватных и повторных госпитализаций (Escobar M.A., García-
Egido A.A., Carmona R., Lucas A., Márquez
C., Gómez F., 2011).
19
Исследователи в Испании указывают на экономическую целесообразность
организации ДС и повышение качества жизни пациентов с сахарным диабетом в
условиях их лечения в ДС. Авторы предлагают новую организационную модель –
диабетическая дневная больница, включающую мониторинг заболеваемости,
лечения и координацию участников лечебного процесса (Barroso V., Barroso A.,
Sanguino R., Sánchez-Hernández M.I., 2019).
За рубежом более 100 лет активно используются ДС одного дня
хирургического профиля (Waters R.M. 1919, Leithauser D.J., 1946). Так, в
Великобритании работают ДС для детей, оперированных в амбулаторных
условиях. Финансовые затраты на лечение в ДС в 10 раз ниже по сравнению с
лечением в СКП (Nicoll J.H., 1909, Waters R.M., 1919).
В США создано более 2 тысяч центров амбулаторной хирургии, где ежегодно
производятся операции с использованием хирургии одного дня (Nicoll J.H., 1909;
Leithauser D.J., 1946; Waters R.M., 1919; Newson C.D. et al., 1995; Bapat R.,
Kanthari С.V., Rok S., 2001).
В Канаде более 27% хирургических операций осуществляется с
использованием «хирургии одного дня» (Roberts L., 2006; Davis J.E., 1986; Newson
C.D. et al., 1995; Henderson A.J., 1991; Bain J., Kelly H., Snadden D., 1999; McGrath
B., Chung F., 2003; Fishkin S., Litman R.S., 2003; Wig J., Thakur J.S., 2008; Deutsch
N., Wu C.L., 2003; Pregler J.L., Kapur P.A., 2003).
Опыт работы дневного стационара онкологического и гематологического
профилей представлен исследователями Испании. Авторы изучали безопасность и
качество медицинской помощи в ДС в условиях общения с пациентом и его семьей
(Rodrigo Rincón I., Irigoyen Aristorena I., Tirapu León B. et al., 2021).
Исследователями Канады представлена оценка влияния программы
гериатрического ДС на функциональную независимость пациентов и стресс лиц,
осуществляющих уход. Использовался метод тестирования (Yung-En Chung,
Douglas E.A., Backman J
.C., 2020).
В Бельгии в 2019 г. проживало более 1 млн лиц старше 75 лет (9% населения).
Успешно функционирует гериатрический ДС, который финансируется
20
Федеральной программой помощи гериатрическим пациентам. Работа в ДС
ориентирована на реабилитационные программы, на консультирование и на
гериатрическую оценку состояния пациента. В структуре ДС создана
многопрофильная команда, включающая врачей общей практики, гериатров,
диетологов, психологов и медсестер. Имеется служба сестринского ухода на дому,
осуществляющая уход и психологическую поддержку больным (Eyaloba C., De
Brauwer I., Cès S. et al., 2021).
В Канаде созданы выездные формы амбулаторного гериатрического
обслуживания больных, выписанных из СКП. В состав выездной бригады входят
геронтолог, медсестра, психолог, специалист по трудотерапии. Индивидуально
выносится решение о целесообразности госпитализации пациента или оказания
помощи в стационаре на дому (Desrosiers J. et al.,1995; Victoria B.C., 2001; Eagle J.,
Wall R., Strarford-Devai F., 1992).
В европейских странах (Голландии, Англии, Швейцарии, Швеции), а также в
США функционируют ДС для пациентов старших возрастных групп. Работа
строится в преемственности со СКП. Длительность лечения в ДС около 30 дней
(Marshall M., Crowther R., Almaraz-Serrano A. et al., 2001; Victoria B.C., 2001;
Desrosiers J. et al., 2003; Forster A., Young J., Lambley P., Langhorne P, 2004;
Desrosiers J., Marcus D., 2003; Karterud S., Wilberg T., 2007; Adelheid S.E.,
Schwegmann R., Trögner J., 2009; Wächtler C., 2008).
В Японии на медицинскую помощь пациентам старше 70 лет государство
выделяет более 40% бюджета здравоохранения. Большинство самостоятельно
оплачивают лечение Местной администрацией осуществляется компенсация
оплаты за лечение 20-30% стоимости.
В Японии также успешно работают центры, оказывающие помощь на дому.
Созданы гериатрические больницы, в функции которых входят транспортировка
больного на лечение, уход, питание. Используются культурно-развлекательные
программы с учетом физического и морального состояния пациента.
Сроки лечения в ДС достигают в среднем от 3 до 4 месяцев. ДС рассчитаны
для больных в возрасте старше 65 лет и старше, но могут лечиться пациенты более