Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5273_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
131
Таблица 6.7 - Платные мероприятия здорового образа жизни
Перечень мероприятий
% к числу
опрошенных
Стоимость
затрат в год
Посещение физкультурно-оздоровительных
комплексов
5
60000
Посещение фитнес-клубов
5
75000
Плавание в бассейне
14
98000
Принимаю биодобавки
-
Занимаюсь лечебной физкультурой
-
Анализ показал, что респонденты не использовали такие мероприятия ЗОЖ,
как: занятия лечебной физкультурой, посещение тренажерных залов, посещение
физкультурно-оздоровительных комплексов; пациенты не принимали биодобавки,
однако 41% опрошенных соблюдали диету.
Социологические опросы показали, что при поступлении на лечение в ДС
никто из респондентов не знал уровень своего холестерина и его оптимальные
значения, также не знали показатели липопротеидов высокой и низкой плотности
(ЛПВП, ЛПНП).
Социологические опросы показали, что 72% пациентов согласны были
изменить что-либо в образе жизни, если это поможет улучшить их здоровье.
На вопрос «Удовлетворены ли Вы организацией медицинской помощи до
лечения в ДС» положительных ответов было 93,3%, после лечения в ДС доля
удовлетворенных повысилась до 99,4%, при этом 23,4% пациентов ответили, что
они изменили свой образ жизни в плане повышения физической активности,
питания, режим сна и использования физкультурно-оздоровительных мероприятий
(лечебная физкультура, прогулки и пробежки на свежем воздухе, посещение
бассейна); 93% пациентов с артериальной гипертонией стали регулярно измерять
свое АД; все пациенты с сахарным диабетом стали периодически измерять сахар в
крови.
132
Следует отметить, что в ДС, оказывающих медицинскую помощь по
профилю дерматология, осуществляется не только лечебная работа с пациентами,
но и профилактическая деятельность, беседы и советы врача и среднего
медицинского персонала, наличие рекламных пособий и тренинговых
профилактических форм обучения пациентов.
Следующий раздел исследования включал оценку качества жизни пациентов
с болезнями кожи и подкожной клетчатки до и после лечения в ДС в пилотном
СОКВД.
6.5. Оценка качества жизни пациентов, лечившихся в дневном стационаре, с
болезнями кожи и подкожной клетчатки
В исследовании была проведена оценка качества жизни у пациентов с
болезнями кожи и подкожной клетчатки до и после лечения в ДС. Использовался
опросник SF-36, 36 пунктов опросника были сгруппированы в 8 шкал (Приложения
Е, Ж). Статистическому анализу было подвергнуто 240 экспертных карт.
Анализ показателей качества жизни пациентов до и после лечения в ДС
представлен в таблице 6.8. Как видно из анализа, после лечения пациентов в ДС
произошло улучшение качества жизни пациентов как по физическому компоненту
(PH-Z) с 52,2 ± 5,1 до 55,9 ± 3,0, так и по психическому компоненту (MН-Z) с 57,1
± 2,8 до 58,1 ± 1,6.
Анализ показал, что по физическому компоненту (PH-Z) показатель
физического функционирования (PF) увеличился на 5,7 (с 86,2 ± 10,1 до 91,9 ± 7,5;
показатель интенсивность боли (ВР) вырос на 17,5 (с 73,1 ± 19,6 до 90,6 ± 11,5),
общего состояния здоровья (GH) увеличился на 2,6 (с 92,1 ± 3,8 до 94,7 ±3,6).
По психическому компоненту (МН-Z) показатель жизненной активности
(VT) увеличился на 4,2 (c 81,3 ± 8,3 до 85,5 ± 6,2); социального функционирования
(SF
) увеличился на 6,8 (с 92,3 ± 10,8 до 99,1 ± 3,4); показатель психического
здоровья (МН) вырос на 4,3 (с 82,6 ± 7,9 до 86,9 ± 4,1).
Различия по шкале ролевого функционирования (RP) и по шкале ролевое и
эмоциональное функционирование (RE) оказались положительными, но были
статистически недостоверными.
133
Таблица 6.8 - Сравнительная оценка качества жизни пациентов до и после лечения
в дневном стационаре
Шкалы SF-36
M±SD
t- p Достоверность различий
До лечения
После
лечения
Физический
компонент
(PH-Z)
52.2±5,1 55,9±3,0 -5,540 0,000 Различия достоверны
PF
86,2±10,1
91,9±7,5
-4,100
0,000
Различия достоверны
RP
95,6±15,8
99,6±3,3
-1,837
0,072
Различия недостоверны
BP
73,1±19,6
90,6±11,5
-6,254
0,000
Различия достоверны
GH
92,1±3,8
94,7±3,6
-3,878
0,000
Различия достоверны
Психический
компонент
(МН- Z)
57,1±2,8
58,1±1,6
-2,491
0,016
Различия достоверны
VT
81,3±8,3
85,5±6,2
-3,362
0,001
Различия достоверны
SF
92,3±10,8
99,1±3,4
-4,667
0,000
Различия достоверны
RE
99,4±4,4
100,0±0,0
-1,000
0,322
Различия недостоверны
MH
82,6±7,9
86,9±4,1
-4,168
0,000
Различия достоверны
Результаты исследования свидетельствуют о позитивном влиянии лечения
пациентов с болезнями кожи и подкожной клетчатки в ДС на качество их жизни.
6.6. Предложения по совершенствованию организации и нормативно-
правовых актов оказания медицинской помощи пациентам с болезнями
кожи и подкожной клетчатки в условиях дневных стационаров
Проведенный анализ показал, что плохо развиваются дневные стационары
для пациентов с болезнями кожи и подкожной клетчатки. Темпы их внедрения
низкие в связи с отсутствием способов экономического стимулирования развития
стационарозамещающих форм. Управленческие структуры продолжают оставаться
невосприимчивыми к структурно-организационным преобразованиям.
Ускорение внедрения ДС для пациентов с болезнями кожи и подкожной
клетчатки требует совершенствования организации медицинской помощи,
нацеленной на:
- преемственность в работе СКП и ДС,
134
- создание экономических механизмов, стимулирующих заинтересованность
первичного звена в использовании стационарозамещающих видов медицинской
помощи,
- активизацию позиции поддержки развития ДС руководителями органов
здравоохранения и МО;
- усиление приоритетности развития ДС в структуре МОАУ,
- внедрение стимулирующих механизмов развития ДС,
- активизацию работы врачей ПМСП с использованием ДС для
профилактического лечения пациентов с хронической патологией,
- укрепление материально-технической и информационной базы МО,
имеющих ДС.
Необходима организация преемственности в работе врачей ПМСП и
ПСМСП, работающих в ДС.
В процессе исследования нами установлено несоответствие нормативно-
правовых актов, касающихся оказания медицинской помощи пациентам с
болезнями кожи и подкожной клетчатки, со сложившейся структурой МО,
оказывающих медицинскую помощь по профилю «дерматовенерология».
Организация работы ДС регламентирована в 1999 г. Приказом Минздрава
России № 438 [156], в котором определено, что в ДС могут работать участковые
врачи, врачи общей (семейной) практики и другие специалисты.
В 2012 г. произошли серьезные реформы нормативно-правовой базы. В
Приказе Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 924н «Об утверждении Порядка
оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология»
[160] (далее Порядок) определено, что в ДС может оказываться ПВМСП и ПСМСП.
Порядком установлены правила оказания медицинской помощи:
- по видам – ПМСП, скорая, специализированная, в том числе
высокотехнологичная;
- по условиям – амбулаторно, в ДС и в стационаре круглосуточного
пребывания.
135
Проведенный нами в процессе исследования анализ нормативно-правовых
актов, касающихся деятельности ДС, показал, что в Порядках оказания
медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденных
Приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 924н, в Приложении № 1
«Правила организации деятельности КВД» [160] определено предусмотреть
дневные стационары по профилю «дерматовенерология» только в структуре КВД.
Анализ показал, что в соответствии с действующими нормативно-правовыми
актами основные полномочия по оказанию медицинской помощи населению по
профилю «дерматовенерология» сосредоточены исключительно в КВД, которые
находятся в административном центре субъекта РФ. Данная позиция не
способствует повышению доступности медицинской помощи по профилю
«дерматовенерология» населению удаленных муниципальных образований.
Исследование показало, что на практике организация
дерматовенерологической помощи не соответствует действующим нормативно-
правовым актам. Так, в Порядках оказания медицинской помощи по профилю
«дерматовенерология», в Стандартах медицинской помощи взрослым при
псориазе и в Клинических рекомендациях «Псориаз артропатический,
псориатический артрит» не регламентирована организация
дерматовенерологических отделений и наличие дерматологических коек в
структуре многопрофильных медицинских организаций, а также не определена
организация дерматовенерологических кабинетов в структуре МО.
Однако анализ отчетных форм № 47 федерального статистического
наблюдения свидетельствует, что такие формы работы в РФ активно развиты.
Проведенный анализ определил, что в Российской Федерации в 2021 г.
коечный фонд МО, оказывающих медицинскую помощь по профилю дерматология
взрослому населению в стационарных условиях, по типам МО распределился
следующим образом: наибольшее число дерматологических коек находится в
специализированных центрах для оказания медицинской помощи в стационарных
условиях – 279 коек, в республиканских, областных, краевых, окружных больницах
имеется 135 коек, в районных и центральных районных больницах – 123 койки, в
136
городских больницах – 131 койка, в специализированной больнице – 1 койка. Всего
насчитывается 669 дерматологических коек для взрослых в структуре этих
медицинских организаций. Кроме того, дерматологические койки для взрослого
населения работают в клиниках ВУЗов и НИИ – 469 коек. Всего число
дерматологических коек в этих МО составило (669+469) = 1138.
Изучение показало, что в Самарской области 18 врачей-дерматовенерологов,
работают в МО, помимо КВД. Они имеются почти во всех районах области (в
области 22 района). В области имеется 6 дерматовенерологических кабинетов в
структуре МО, наличие которых также не предусмотрено в нормативно-правовых
актах.
Из результатов исследования следует, что необходимо привести в
соответствие нормативно-правовые акты со сложившейся структурой и коечным
фондом в МО, оказывающих медицинскую помощь населению по профилю
дерматовенерология.
В соответствии с задачами исследования нами проведен анализ нормативно-
правового обоснования лечения пациентов с болезнями кожи и подкожной
клетчатки в ДС на примере псориаза.
Результаты исследования показали, что в ДС в СОКВД более 80% составили
пациенты с псориазом. Проведенный анализ инструкций по применению
лекарственных препаратов для лечения псориаза в соответствии со «Стандартами
медицинской помощи взрослым пациентам при псориазе (диагностика, лечение и
диспансерное наблюдение)», которые утверждены приказом Минздрава России
№ 1128н в 2021 г., свидетельствует о том, что в инструкциях нет ни одного случая,
указывающего, что ЛП необходимо вводить исключительно врачом-
дерматовенерологом, на основании чего можно заключить, что лечение псориаза в
ДС должен назначать врач-дерматовенеролог, а лечение возможно передать врачам
ПВМСП, в том числе ВОП/СВ.
Основываясь на результатах исследования, предложено рассмотреть внесение в
нормативно-правовые акты РФ, в частности, в Порядки оказания медицинской
помощи населению по профилю «дерматовенерология», в «Федеральные
137
клинические рекомендации по ведению больных псориазом», а также в проект
«Профессионального стандарта врач общей практики/семейный врач»
возможность участия врачей ПВМСП, в том числе ВОП/СВ в лечении в ДС
пациентов с болезнями кожи и подкожной клетчатки, в частности псориазом, при
назначении курса лечения врачом-дерматовенерологом.
138
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Дневные стационары (ДС) являются резервом ресурсосбережения, которые
расширяют возможность идентификации лечебно-диагностического процесса,
лечение в ДС экономически эффективно, так как сокращает использование
коечного фонда в стационарах круглосуточного пребывания.
ДС могут быть организованы в структуре медицинских организаций,
оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (МОАУ), и
оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях (МОСУ).
Высокие показатели заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки
определяют значимость поиска новых организационных технологий оказания
медицинской помощи по профилю дерматология.
При всей значимости развития ДС с целью повышения эффективности
использования коечного фонда СКП по профилю дерматология, дневные
стационары в РФ развиваются очень медленно в силу несформированности
организационных, экономических механизмов и нормативно-правовых актов в
пользу выбора менее затратных форм работы. Это определяет актуальность
исследования.
Вышесказанное определило необходимость разработки научного
обоснования совершенствования организации медицинской помощи по профилю
дерматология в условиях дневных стационаров.
Цель. На основе анализа заболеваемости, организационных форм работы,
основных показателей деятельности дневных стационаров и нормативно-правовых
актов разработать предложения по совершенствованию организации медицинской
помощи пациентам с болезнями кожи и подкожной клетчатки в условиях дневных
стационаров.
Выбор пилотной территории для исследования Самарская область был
обусловлен более высокими показателями заболеваемости населения СО
болезнями кожи и подкожной клетчатки, чем в ПФО и в Российской Федерации. В
области осуществлено реформирование медицинской помощи по профилю
дерматовенерология и накоплен положительный опыт работы ДС с койками
139
дерматологического профиля с использованием современных методов лечения
пациентов с псориазом.
В соответствии с задачами исследования проведен сравнительный анализ
общей и первичной заболеваемости населения болезнями кожи и подкожной
клетчатки. Изучение показало, что в Самарской области показатели были выше,
чем в РФ и в ПФО за все годы анализа (2011-2019 гг.) до COVID-19, что является
результатом лучшей выявляемости этой патологии и усилением профилактической
и диспансерной работы с населением, это, в свою очередь, можно связать с
позитивом реформирования организационных форм оказания дерматологической
помощи в регионе.
Исследование показало, что общая заболеваемость псориазом населения
Самарской области составила 178,2 на 100 тыс. населения, это значительно ниже,
чем в ПФО и РФ. Показатель первичной заболеваемости населения псориазом в СО
также ниже (39,8‰00), чем в ПФО и в РФ. Показатели были ниже за все годы
анализа. Это связано с активным использованием более 10 лет в Самарской области
лечения пациентов с псориазом в ДС с применением ГИБТ.
Обеспеченность населения врачами-дерматовенерологами в Самарской
области (2020 г.) составила 0,5 на 10 тыс. населения, в РФ показатель несколько
выше – 0,53‰0. В субъектах РФ колебания показателей обеспеченности врачами-
дерматовенерологами в 4,3 раза - от 0,32‰0 в Алтайском крае до 1,39 в Чукотском
АО. Следует отметить, что в Самарской области активно внедряется общая
врачебная практика, обеспеченность ВОП составила (2020 г.) 1,43‰0 (в РФ – 0,72,
ПФО – 0,75).
В Самарской области более низкая обеспеченность населения
дерматологическими койками – 0,31‰0, чем в ПФО (0,48) и в РФ (0,39).
Колебания в показателях обеспеченности населения дерматологическими
койками в федеральных округах РФ в 2,2 раза, в субъектах РФ разница в
показателях – в 34 раза. Проведенное исследование свидетельствует о
необходимости анализа построения организационных форм оказания медицинской
140
помощи по профилю дерматология на уровне субъекта РФ и разработки
предложений по ее совершенствованию.
В исследовании изучены показатели деятельности коек дерматологического
профиля в ДС на базе медицинских организаций, оказывающих медицинскую
помощь в стационарных условиях (МОСУ) и на базе медицинских организаций,
оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (МОАУ) в РФ и в
Самарской области. Сравнительный анализ показал, что обеспеченность
дерматологическими койками ДС в Самарской области на базе МОСУ составила
0,32‰0, в ДС в структуре МОАУ показатель почти в 10 раз ниже (0,03‰0). В РФ
эти показатели распределились почти поровну, обеспеченность койками ДС в
структуре МОСУ составила (0,24‰0), в ДС в структуре МОАУ (0,21‰0).
В соответствии с задачами нашего исследования был дан анализ
эффективности использования коечного фонда МО, оказывающих медицинскую
помощь, по профилю дерматология. Экспертиза показала, что у 34% пациентов с
болезнями кожи и подкожной клетчатки имели место необоснованные сроки
госпитализации. При этом возможно сокращение (29,6%) койко-дней. 3,5% койко-
дней были не обоснованы по причине не полного предварительного обследования
в МОАУ и в связи с низкой интенсивностью лечебно-диагностического процесса
(0,1%).
Сокращение в СОКВД койко-дней возможно, по мнению экспертов, на 13,4%
за счет лечения и долечивания пациентов по месту жительства у врачей-
дерматовенерологов, а также у ВОП при назначении лечения врачом-
дерматовенерологом.
По данным экспертизы, возможно сокращение койко-дней круглосуточного
пребывания в СОКВД на 12,4% за счет передачи их в ДС. Наибольшее число
высвободившихся койко-дней может быть выполнено в ДС на базе СОКВД– 57,5%
и в ДС по месту жительства – 42,5%.
Для реализации расчетных объемов работы круглосуточных коек и коек в ДС
необходимо дальнейшее совершенствование дерматологической помощи и
организация ДС для пациентов с болезнями кожи и подкожной клетчатки на базе