Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5273_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
21
молодого возраста с диагнозом, ассоциированным старением организма (Tacemira
Y., Ishida H. et al., 1999; Uehara T., Kurosaki S., Mikuni M., 2006; Ogawa K., 2006).
В целом в ряде стран Европы многие десятилетия функционируют ДС
психиатрического профиля. Так, в Сербии ДС психиатрического профиля созданы
по всей стране. В Белграде внедрен программный скрининг раннего выявления лиц,
нуждающихся в психиатрической помощи, и организована профилактика
психических расстройств и укрепление психического здоровья населения с
использованием СЗТ (Lecic-Tosevski D., Milosavljevic M., 2021).
В Италии психиатрическая помощь осуществляется через управление
Департамента психического здоровья, созданы центры психического здоровья,
включающие ДС и отделения дневного пребывания, осуществляющие лечение и
охрану психического здоровья населения (Sampogna G., Del Vecchio V., De Rosa C.,
Giallonardo V., Luciano M., Palummo C., Di Vincenzo M., Fiorillo A., 2021).
Пандемия COVID-19 усилила востребованность в психиатрической помощи.
Так, в Испании увеличивается тревожность, ухудшается психическое здоровье
населения (A.J. Sánchez-Guarnido, P. Huertas, R. Garcia-Solier et al., 2021).
В Нидерландах, Италии, и Франции широко используются стационары на
дому (СД), в которых проводится лечение, реабилитация или уход за больными по
месту их жительства (Marks L., 1991; Richards S., 1998; Shepperd S.,1998; Forster A.,
2004; Wilson A. et al., 1999).
В Великобритании здравоохранение бюджетное и примерно финансируется
на 8% внутреннего норматива доходности. В стране недостаток больничных коек,
в том числе для пациентов с острыми заболеваниями, что отражает актуальность
развития СЗТ (Hettiaratchy P.
, 1985). Организованы центры реабилитации, в
структуре которых имеются стационары на дому, в центрах используются
лечебные и реабилитационные мероприятия с целью предупреждения обострения
болезни. Данная форма работы снижает нагрузку на больничный сектор
здравоохранения (Siu A.L. et al., 1994; Frenk J. et al.,1997; Parker S.G. et al., 2009).
В США, Канаде и в других странах имеются ДС в реабилитационных центрах
для больных с терапевтической, ортопедотравматологической, хирургической
22
патологией (Curtis M.J., Samsoon G., Parmar N., 2004; Aldwinckle R.J., Montgomery
J.E., 2004; Lewis S., Stocker M., Houghton K. et al., 2009; Miyagi K., Yao C., Lazenby
K., 2009; Feldheiser A. et al., 2015).
В США в штате Филадельфия ДС создан в структуре реабилитационного
госпиталя. Врачебными бригадами госпиталя осуществляются диагностика,
лечение и реабилитация больных. В ДС пациенты получают питание. Больные
доставляются в ДС транспортом госпиталя (Cummings V., Kerner J.F., Arones S.,
Steinbock C., 1985; Eagle J., Wall R., Strarford-Devai F., 1992).
В Шотландии организованы ДС в сельской местности с целью оказания
медицинских услуг пожилым людям с хроническими заболеваниями,
нуждающихся в психологической поддержке со стороны медицинского персонала
и общения с другими пациентами. Авторы указывают на медико-социальную
значимость этой формы работы (Adamson E., Pow J., Houston F., Redpath P., 2017).
За рубежом широко используется организация домов сестринского ухода. В
США эта форма работы существует более двадцати лет. Основным контингентом
домов сестринского ухода являются больные с хроническими заболеваниями,
нуждающиеся в реабилитации, больные СПИДом, бездомные и даже осужденные.
Больным оказываются диагностические и лечебные мероприятия,
психосоциальные консультации и, при необходимости, осуществляются
консультации врачей и специалистов разного профиля (диетологов, социальных
работников, юристов и т.п.) (Cafferata C.L., 1985; Kane R. еt al., 1995; Bauman V.,
1998; Индейкин Е.Н., 2004).
В Нидерландах дома сестринского ухода используют так же, как ночные
стационары для пожилых людей с нарушением сна.
В Англии, во Франции и в США имеются ДС для больных с хроническими
дерматозами. Сроки лечения в ДС разные: от 1 дня до 1 месяца. У пациентов,
закончивших лечение, в 80% случаев достигнута длительная ремиссия (до 10
месяцев и более). Затраты на лечение в ДС составляют 1/3 от лечения в СКП
(Cattaneo M., de Thierry G., Betti R. et al., 1986; Menter M.A.,Whiting D.A. et al., 1984;
Thirumoorthy T., Tan Y.C. et al., 1985; Warin A.P., 2001).
23
Во Франции Орлеанская региональная больница (ORH) открыла отделение
неотложной дерматологической консультации. Прием пациентов с кожными
заболеваниями оценивается врачами или медсестрами как «неотложная помощь» в
соответствии с заранее определенными критериями. Последующие визиты
осуществляются во второй половине дня. Эффективность неотложной
дерматологической консультации хорошо продемонстрирована в районах, где
доступно больше медицинских услуг (например, в городах, где есть
университетские больницы). Это еще более оправдано в районах с дефицитом
доступности медицинских услуг, таких как Центральная Франция (Wakosa A,
Roussel A, Delaplace M, Le Bidre E. et al., 2013).
В исследовании авторской группы из Франции (Ingen-Housz-Oro S., Durand-
Zaleski I., Cosnes A., et al., 2012) дан анализ деятельности дерматологического
дневного стационара, сравнивались финансовые затраты пациентов, поступивших
в больничное учреждение, в дневной стационар и расходы на консультации.
Для каждого пациента были проспективно проанализированы следующие
данные: госпитализация или консультация в дневном стационаре, возраст, пол,
диагноз, лабораторные и рентгенологические обследования, недерматологические
консультации, затраты времени врачей и медсестер. Больничные расходы
включали в себя медицинские осмотры, на не дерматологические консультации,
заработную плату врачей и медицинских сестер и накладные расходы учреждения
(216 €). Доход больницы в отношении консультационной группы состоял из суммы
возмещения расходов на медицинское обследование, дерматологические и не
дерматологические консультации, а в отношении группы дневного стационара –
дерматологического курса (670 €) или сеансов химиотерапии (380 €).
В исследовательскую работу было включено 127 пациентов: 67 в группе
дневного стационара и 60 в консультационной группе. Пациенты в группе дневного
стационара были старше и прошли значительно больше радиологических
исследований и не дерматологических консультаций, но количество лабораторных
исследований и биопсий кожи не отличалось между двумя группами. Больничные
расходы были одинаковыми в обеих группах и составили около 415 €. Больница
24
показала прибыль для пациентов дневного стационара (252 €) и убыток (244 €) для
консультационных пациентов.
В исследовании Bruneu Y., Bastuji-Garin S., Dupin N., Richard M.A. (2012)
описывается структура и деятельность дерматологических дневных стационаров
при французских университетских больницах (CHU).
Среди основных заболеваний, у пациентов, лечившихся в дерматологических
дневных стационарах, отмечены рак (44 % поступлений, 322 случая), псориаз (7 %
поступлений, 54 случая) и хронические раны (5 % поступлений, 43 случая).
Дневные дерматологические стационары служат для лечения сложных или
дорогостоящих заболеваний, требующих различных специализированных
лабораторных исследований в одном отделении одновременно. Адаптированные
структуры с собственным персоналом, набором технических средств и
предварительным планированием позволяют осуществлять междисциплинарное
медицинское наблюдение и лечение пациентов (Bruneu Y., Bastuji-Garin S., Dupin
N., Richard M.A., 2012).
За последние десять лет методы лечения хронического бляшечного псориаза
резко изменились. Стационарное лечение дитранолом и ультрафиолетовым
излучением является основным методом лечения псориаза в Германии.
Осуществляется переход от стационарного лечения к амбулаторному. Пациенты,
получавшие BioLogicals, имели высокие затраты, при этом амбулаторное лечение
классическими системными антипсориатическими препаратами менее затратно,
чем другие альтернативы (S.I. Steinke, W.K. Peitsch, A. Ludwig, M. Goebeler, 2013).
Зарубежные исследователи (Griffiths C.E.M., Armstrong
A.W., Gudjonsson
J.E., Barker J.N.W.N., 2021) отмечают, что псориаз является распространенным
хроническим папулосквамозным заболеванием кожи, встречающимся во всем
мире, проявляющимся в любом возрасте и являющимся серьезным бременем для
отдельных людей и общества. Псориаз часто связан с несколькими важными
заболеваниями, включая депрессию, псориатический артрит и
кардиометаболический синдром. Его наиболее распространенная форма,
хронический бляшечный или вульгарный псориаз, является следствием
25
генетической предрасположенности, особенно при наличии аллеля риска HLA-C
*06:02, а также факторов окружающей среды, таких как стрептококковая
инфекция, стресс, курение, ожирение и употребление алкоголя. Существует
несколько фенотипов, и исследования отделили пустулезные формы от
хронических бляшек. Иммунологические и генетические исследования выявили
IL-17 и IL-23 в качестве ключевых факторов патогенеза псориаза. Нацеливание
иммунитета на эти цитокины и TNFα с помощью биологических методов лечения
произвело революцию в лечении тяжелой хронической бляшечной болезни.
Псориаз в настоящее время невозможно вылечить, но лечение должно быть
направлено на минимизацию физического и психологического вреда путем
лечения пациентов на ранних стадиях заболевания, выявления и предотвращения
сопутствующей мультиморбидности, внесения изменений в образ жизни и
применения индивидуального подхода к лечению.
Когда-то считавшиеся противоположными заболеваниями, в настоящее время
признано, что атопический дерматит (AD) и псориаз могут сосуществовать.
Имеются ограниченные данные, характеризующие эту группу пациентов. В
исследовании K. Barry, P. Zancanaro, R. Casseres et al. (2021) характеризуется
популяция пациентов с диагнозом как AD, так и псориаза и обобщается их реакцию
на терапию.
Распространенность сопутствующего AD и псориаза составила 1,5%. Среди
пациентов с псориазом поражение кисти было высоким (63%). Системная терапия
использовалась у 73% пациентов. Из тех, кто принимал биологические препараты,
30% потребовалось более одного биологического препарата последовательно, а
22% потребовалось более одного биологического препарата одновременно для
достижения клинически значимых результатов.
Пациенты с перекрывающимся AD и псориазом имеют высокую
распространенность поражения кисти, плохой ответ на местную терапию и могут
нуждаться в лечении несколькими системными препаратами. У пациента с
известным псориазом в анамнезе с непокорным поражением кистей рук следует
рассмотреть AD.
26
Заключение. За рубежом широко используются разнообразные СЗТ, при этом
при использовании ДС достигается максимальная эффективность работы коек СКП
при высоком уровне специализации.
1.3. Дневные стационары для разных возрастных групп населения
Дневные стационары для детей
За последние годы опубликовано большое число исследований, касающихся
работы ДС для детей (Дмитриев В.А., 2010; Незабудкин С.Н., Березовский А.С. и
др., 2018).
Накоплен опыт работы ДС педиатрического профиля на базе МОАУ
(поликлиник) (Лазарива И.Э., Павлова Н.Т., 2019; Чернова Е.М., Зеленцова В.Л.,
2020). Авторы отмечают, что ДС являются связующим звеном между этапами
амбулаторного и стационарного лечения, улучшают преемственность лечения и
социальную ориентированность в оказании медицинской помощи.
В статье Л.В. Руголь, И.М. Сон и др. (2019) выявлены значительные различия
в обеспеченности койками дневных стационаров для детей в субъектах РФ. Авторы
отмечают замедление темпов развития ДС, снижение эффективности их
деятельности (за 2000-2018 гг.). Исследователями установлено невыполнение
объемов оказываемой медицинской помощи в ДС, рекомендованными в
Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи (частоты госпитализации в дневные стационары), указано на
непродуманный подход к профилизации коек в ДС для детей на базе МОАУ.
Авторы указывают, что развитие ДС для детского населения тормозится
низкими тарифами оплаты медицинской помощи, оказываемой в условиях ДС;
отсутствием нормативов объемов помощи для каждого типа дневных стационаров
и надлежащего контроля за работой ДС со стороны органов управления
здравоохранением. Требуют внимания вопросы планирования дневных
стационаров для детей в соответствии с потребностями и нормативами, улучшения
организации их работы.
Позитивно зарекомендовала себя ДС для детей с аллергическими
заболеваниями (Березовский С.Н., Незабудкин А.С., 2017). В статье
27
С.Н. Незабудкина, А.С. Березовского и др. (2018) представлен анализ работы
районного аллергологического дневного стационара в крупном мегаполисе (Санкт-
Петербург). Авторами показано существенное снижение частоты госпитализации,
а также вызовов скорой медицинской помощи детям с обострением аллергических
заболеваний: бронхиальная астма, ангионевротический отек Квинке, крапивница.
Организация ДС в Московском административном районе Санкт-Петербурга
позволила снизить (в 2016 г.) число вызовов бригад скорой помощи (СМП) к детям
с обострением аллергологических заболеваний на 13,8%, в контрольном
Кировском районе число вызовов СМП к детям с той же патологией было в 5 раз
больше, чем в Московском.
Заслуживает внимания 45-летний опыт работы ДС для детей на базе
амбулаторного Центра урологии в Филатовской больнице. В условиях ДС
осуществляются сложные диагностические исследования, комплексные
исследования и манипуляции, имеется хирургический стационар
кратковременного пребывания. Используется комплексное реабилитационное
лечение детей (Николаев С.Н., Меновщикова Л.Б. и др., 2020). Авторы отмечают
эффективность лечения детей с использованием вышеназванных форм работы.
Опыт работы амбулаторного центра, являющегося МО 3-го уровня, следует
использовать в других субъектах РФ и по другим профилям.
Имеется целый ряд исследовательских работ, касающихся деятельности ДС
для реабилитации пациентов с различной патологией (Строева В.С., Василенко
Т.М. и др., 2020; Харьковская Е.В. и др., 2016; Тучкова Э.Г., 2017; Шаманова Е.А.,
2016; Кузякина А.С., Купрейчик В.Л. и др., 2017; Тюрникова С.Р., Чигинева И.М.
и др., 2019).
В исследовательской работе Т.Е. Ефремовой, С.Г. Пискуновой,
Н.Н. Приходько и др. (2021) представлен опыт работы по реабилитации и
восстановительному лечению детей с патологией центральной нервной системы с
использованием цифровых технологий. Оценка эффективности реабилитации
детей с неврологической патологией в условиях ДС представлена в статье авторов
Т.Т. Батышевой, М.М. Гунченко, М.Н. Саржиной и др. (2020).
28
В настоящее время наблюдается негативная ситуация, связанная с ростом
показателей заболеваемости молодежи. Возникает необходимость оздоровления и
здоровьесбережения детей подросткового возраста (Ахметвалиева М.Г., Коняева
М.А., 2020; Биловус В.К., Руденко А.М., 2020).
Заслуживает внимания эффективность работы ДС для лечения подростков с
урологическими и гинекологическими заболеваниями на базе Центра охраны
репродуктивного здоровья подростков (Ипполитова М.Ф., Страдымов Ф.И., 2021).
Дневные стационары для лиц пожилого возраста
Стационарозамещающие технологии являются эффективной формой
медицинской помощи, в том числе лицам пожилого возраста. Увеличение
пенсионного возраста требует внедрения современных организационных
технологий здоровьесбережения, трудового и жизненного потенциала лиц
трудоспособного возраста, а также позднего трудоспособного возраста, в связи с
чем возрастает значимость развития СЗТ, в том числе ДС (Роик В.Д., 2016;
Храпылина Л.П., Пузин С.Н. и др., 2019; Ермакова Н.Е., Денисова К.Э. и др., 2020;
Луганов Д.Л., Винтовкин А.С. и др., 2020; Линниченко Ю.В., Зудин А.Б.,
Коновалов О.Е., Васильев М.Д., 2021).
Учитывая высокую стоимость стационарного лечения, внедрение
стационарозамещающих технологий для пожилых весьма актуально (Филатова
Т.В., Соколова Е.А. и др., 2016; Смирнова Е.В., Волкова О.А., 2019; Аликова З.Р.,
Сердюк Н.В. и др., 2021).
Современные методы диагностики и лечения в условиях ДС позволяют
снизить число госпитализаций в стационар и предоставляют пациентам
возможность полноценного лечения заболеваний без отрыва от работы, а также
планового, профилактического лечения в ДС (Бессонова Н.Г., Бессонов П.П., 2017;
Карайланов М.Г., Русев И.Т. и др., 2019; Калининская А.А., Коновалов О.Е. и др.,
2021).
В статье Е.И. Антиповой (2018) представлен инновационный потенциал
социальной работы в условиях модернизации социальной сферы в г. Челябинске.
Обусловлена необходимость развития мобильных форм предоставления
29
социальных услуг с использованием стационарозамещающих технологий.
Рассмотрены такие стационарозамещающие технологии как школы активного
долголетия, школы диабета и школы безопасности для пожилых людей и др.,
определены перспективы их развития. Представлен опыт работы ДС, а также школ
реабилитации и ухода за лицами с ограниченными возможностями, которые
призваны поддержать физическое здоровье и психологическое состояние пожилых
людей и инвалидов, обеспечивать привлечение маломобильных граждан в
социокультурную и образовательную деятельность способствовать активизации их
творческого, интеллектуального потенциала, улучшать качество жизни с целью
реализации программы активное долголетие.
Заключение. Анализ показал, что профильные ДС за последние годы
внедряются медленно, при этом мало изучена работа ДС дерматологического
профиля. Следует шире использовать ДС для лиц старших возрастных групп с
целью профилактики осложнений хронической патологии.
1.4. Деятельность дневных стационаров специализированных профилей
В Российской Федерации накоплен положительный опыт деятельности
дневных стационаров для оказания специализированных видов помощи:
оториноларингологической, пульмонологической, урологической,
гастроэнтерологической, хирургической и т.д. (Мельников Ю.Ю., Смышляев А.В.,
2015).
Дневные стационары кардиологического профиля создаются для пациентов
с болезнями системы кровообращения, не требующими круглосуточного
врачебного наблюдения (Андриевская В.С., Василенко Т.М. и др., 2020; Строева
В.С., Василенко Т.М. и др., 2020; Корнилов А.А., Кравцова Я.В., 2020).
В исследовании Г.Ю. Сазоновой, Н.Ю. Шульпиной, Е.М. Долговой, Д.В.
Тупикина (2018) изучены показатели использования коечного фонда дневного
стационара кардиологического профиля. Авторы показали, что, исходя из
норматива числа кардиологических коек в дневных стационарах, в Саратовской
области необходимо развернуть 59 коек ДС кардиологического профиля.
30
Фактически же в регионе развернуто только 19 коек, что свидетельствует о
необходимости активизации развития ДС кардиологического профиля в области.
В статье Е.С. Сидякиной, Ф.Б. Шеркунова, Т.Б. Арюстовой (2019)
представлен опыт работы ДС для пациентов с заболеваниями сосудов на базе
Республиканского сосудистого консультативно-диагностического центра в
Чувашской Республике.
Имеются публикации, касающиеся эффективности работы дневных
стационаров хирургического профиля на базе Центров амбулаторной хирургии
(Воробьев В.В., 2009; Мельников Ю.Ю., Бантьева М.Н. и др., 2020).
В исследовании В.Я. Горбункова (2003) научно обоснована экономическая
эффективность ДС хирургического профиля. Автором установлено, что примерно
четвертая часть плановых операций от объема, выполняемого в хирургических
отделениях больничных организаций Ставропольского края, может выполняться в
Центре амбулаторной хирургии с последующим наблюдением в ДС. Стоимость
лечения в дневном стационаре по сравнению с круглосуточным составляет 25-40%.
Полученные данные свидетельствуют об экономической целесообразности
организации ДС в хирургии.
Имеется опыт работы и обоснована эффективность использования ДС для
пациентов с травмами опорно-двигательного аппарата (Корнилова Г.И., 2008).
Активно используются ДС в челюстно-лицевой хирургии (Лебедев М.В.,
Кериманова К.И., 2020).
Интересен опыт работы ДС в детской хирургии для недоношенных детей с
врожденными пороками (Чубарова А.И., 2020).
Многие десятилетия успешно используются ДС в психиатрии (Казаковцев
Б.А., 2009). Снижение средней длительности пребывания в дневном стационаре в
психиатрии может быть достигнуто с применением пролонгированных форм
лекарственных препаратов, позволяющих, улучшить качество ремиссии (Масякин
А.В., 2019; Чирков В.А., 2021).
В Москве (2016-2018 гг.) проведено реформирование психиатрической
помощи, включающее амбулаторный этап лечения, интенсивное лечение в