Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5273_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
111
дневного стационара имеет больший коэффициент относительной затратоемкости
(0,35), по сравнению с таким же лечением в условиях СКП (0,32), т.е. большую
оплату, несмотря на меньшие затраты на оказание медицинской помощи в ДС в
сравнении с СКП. Понижение коэффициента относительной затратоемкости для
лечения псориаза в условиях круглосуточного стационара направлено на
стимулирование медицинских организаций лечить неосложненные формы
псориаза в дневном стационаре. При более тяжелых же формах и необходимости
круглосуточного наблюдения за пациентом, оплата оказанной медицинской
помощи значительно возрастает (лечение дерматозов с применением наружной
терапии, физиотерапии, плазмафереза – коэффициент относительной
затратоемкости 1,39; лечение дерматозов с использованием наружной и системной
терапии – 2,10; лечение дерматозов c использованием наружной терапии и
фототерапии - 2,86) (таблица 5.4).
Однако даже при максимальном коэффициенте относительной
затратоемкости, т.е. максимальной стоимости специализированной медицинской
помощи в круглосуточном стационаре, высокотехнологичная медицинская помощь
оплачивается значительно дороже (таблица 5.4). При применении максимального
коэффициента относительной затратоемкости 2,86 при рекомендуемой ФФОМС
базовой ставке в 25968,4 рубля (2023 г.), стоимость случая оказания
специализированной медицинской помощи в круглосуточном стационаре
составляет 74269,8 рубля. Стоимость случая комплексного лечения пациентов
тяжелыми распространенными формами псориаза (высокотехнологичная
медицинская помощи) составляет 110986 рублей (таблица 5.5).
Таким образом, именно условия дневного стационара для лечения псориаза
экономически эффективно использовать с позиции оптимального использования
ресурсов.
Исходя из наименования лечения в КСГ с наибольшими коэффициентами
относительной затратоемкости (а значит, с наибольшей стоимостью случая
лечения – КСГ 30, 31, 32) удорожающими стоимость лечения факторами являются
112
дополнительно к наружной терапии проводимые: физиотерапия, плазмаферез,
системная терапия, фототерапия.
При оказании высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) (а значит,
только в условиях СКП) (таблица 5.4) удорожающими стоимость лечения
факторами являются: узкополосная средневолновая фототерапии, в том числе
локальная, комбинированная локальная и общая бальнеофотохимиотерапия,
плазмаферез, лечение цитостатическими и иммуносупрессивными ЛП и
синтетическими производными витамина А.
Возникает вопрос, а можно ли лечить указанными выше методами в условиях
дневного стационара?
Лечение цитостатическими и иммуносупрессивными ЛП и синтетическими
производными витамина А допускается в условиях дневного стационара,
поскольку в штатах дневного стационара предусмотрены должности врачей, что
подразумевает проведение лекарственной терапии под непосредственным
наблюдением врача (т.е. как и в круглосуточном стационаре).
Узкополосная средневолновая фототерапии, в том числе локальная,
относится к физиотерапевтическим методам лечения, применяемым и в
амбулаторных условиях.
Комбинированная локальная и общая бальнеофотохимиотерапия не имеет
нормативно закрепленного требования применения ее исключительно в стационаре
круглосуточного пребывания.
113
Таблица 5.4 - Коэффициент относительной затратоемости по КСГ для лечения пациентов с дерматозами в круглосуточном
стационаре и в дневном стационаре (приложение 4 к Программе государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов)
114
Плазмофорез относится к методам экстракорпоральной гемокоррекции.
Деятельность медицинских организаций по применению методов
экстракорпоральной гемокоррекции регулируется приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 28 октября 2020 г. № 1170н «Об
утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю
«трансфузиология»
24
[159] (далее – Порядок по трансфузиологии).
В соответствии с частью 4 Порядка по трансфузиологии «медицинская
помощь по профилю «трансфузиология» оказывается в следующих условиях:
- в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское
наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного
медицинского наблюдения и лечения);
- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское
наблюдение и лечение)».
Таким образом, плазмоферез применяется в условиях дневного стационара.
В существующих нормативных документах применение экстракорпоральной
гемокоррекции ограничивается плазмаферезом, который входит в КСГ для
стационарных условий st06.005 «Лечение дерматозов с применением наружной
терапии, физиотерапии, плазмафереза» для лечения псориаза обыкновенного (код
МКБ L40.0) и группу ВМП 9 «Комплексное лечение пациентов тяжелыми
распространенными формами псориаза, атопического дерматита, истинной
пузырчатки, локализованной склеродермии, лучевого дерматита» раздела I.
«Перечень видов ВМП, включенных в базовую программу ОМС, финансовое
обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального
фонда ОМС бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского
страхования» для лечения тяжелых распространенных форм псориаза без
поражения суставов (по
коду МКБ L40.0), пустулезных форм псориаза (по кодам
МКБ L40.1, L40.3), тяжелых распространенных форм псориаза артропатического
24
Российская Федерация. Министерство здравоохранения. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи
населению по профилю «трансфузиология»:
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от
28.10.2020 № 1170н / Российская Федерация. Министерство здравоохранения. – Текст: электронный // Официальный
интернет-портал правовой информации. – URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202011270036
115
(по коду МКБ L40.5) при отсутствии эффективности ранее проводимых методов
системного и физиотерапевтического лечения (таблица 5.5).
Плазмаферез является неселективным, сравнительно малоэффективным
методом, недостаточная эффективность которого компенсируется большим
числом процедур (обычно 4-6).
За рубежом в комплексном лечении псориаза используются современные
клеточные технологии экстракорпоральной гемокоррекции – лейкоцитаферез и
фотоферез.
В рекомендациях Американского общества афереза 8-го пересмотра при
лечении диссеминированных пустулезных форм упоминается экстракорпоральный
фотоферез (уровень доказательности 2В) и сорбционный лейкоцитаферез (уровень
доказательности 2С) (Padmanabhan A., Connelly-Smith L., Aqui N. et al., 2019).
Частота проведения процедур 1 раз в неделю, длительность лечения сорбционным
лекоцитаферезом – 5 недель, фотоферезом – от 2 до 12 недель.
Рекомендации Японского общества афереза включают применение при
пустулезных формах псориаза аферез активированных гранулоцитов и моноцитов
(уровень доказательности 1С) (Abe T., Matsuo H., Abe R. et al., 2021). Процедуры
рекомендовано проводить 1-2 раза в неделю в течении 5 недель. Курс из 5 процедур
1 раз в неделю покрывается страховкой.
При таком режиме использования современных эффективных
экстракорпоральных процедур более рационально проводить их в дневном
стационаре.
Заключение. Проведенный анализ показал, что все указанные инновационные
методы лечения псориаза возможно применять в условиях ДС даже при оказании
высокотехнологичной медицинской помощи.
116
Таблица 5.5 - Норматив финансовых затрат видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) на лечение
псориаза, включенных в базовую программу ОМС на 2022 год (приложение 1 к Программе государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов)
117
ГЛАВА 6. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ОСНОВ И
НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫХ АКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С БОЛЕЗНЯМИ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ
КЛЕТЧАТКИ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ
6.1. Реформирование организационных форм оказания медицинской помощи
населению с болезнями кожи и подкожной клетчатки
На основании проведенного исследования сформированы основные
направления реорганизации медицинской помощи по профилю дерматология в
пилотной территории Самарская область.
В связи с реализацией Приказа Минздрава Самарской области от 10 февраля
2015 г. № 183 «Об организации оказания медицинской помощи больным по
профилю дерматовенерология в Самарской области» осуществлено
реформирование дерматовенерологической помощи, включающее маршрутизацию
пациентов с дерматовенерологическими заболеваниями (Приложение В).
Основная цель реформирования – повысить доступность медицинской
помощи населению по профилю дерматовенерология и интенсифицировать
использование коечного фонда стационаров
25
.
Реформирование медицинской помощи по профилю дерматовенерология в
Самарской области включало:
- реструктуризацию (и зонирование) сети МО, оказывающих медицинскую
помощь населению СО по профилю дерматовенерология, определены зоны
ответственности кожвендиспансеров в СО по территориальному принципу
(население района);
- организацию межрайонного дерматовенерологического центра в
Похвистневская ЦРБ, к которому прикреплено население четырех районов
области;
Материалы использованы в публикации:
25
Шакуров И.Г. Результаты реорганизации дерматовенерологической помощи по принципу «бережливое
производство» / И.Г. Шакуров, Е.В. Морозова, М.Д. Мерекина, Ф.А. Сулькина // Главврач. – 2018. - № 6. –
С. 27-32
118
- с целью централизации медицинской помощи по профилю
дерматовенерология были реорганизованы три городские КВД в отделения
СОКВД
26
;
- созданы дерматовенерологические кабинеты в структуре МОАУ;
- организовано в структуре СОКВД консультативно-диагностическое
отделение;
- внедрен алгоритм междисциплинарного взаимодействия врачей ПВМСП
(врач-терапевт, врач-педиатр, ВОП) с врачами-дерматовенерологами;
- осуществлено информационное обеспечение врачей;
- осуществляется повышение квалификационного уровня врачей ПВМСП по
профилю дерматология.
На консультативно-диагностическое отделение СОКВД возложена оценка
качества оказания дерматовенерологической помощи.
Приказом Министерства здравоохранения Самарской области от 10 февраля
2015 г. № 183 «Об организации оказания медицинской помощи больным по
профилю дерматовенерология в Самарской области» утверждены
регламентирующие документы, которые включали:
- определение зон ответственности КВД и создание
дерматовенерологических кабинетов (Приложение В);
- маршрутизацию пациентов для оказания медицинской помощи по профилю
дерматология (по зонам ответственности) (Приложение В);
- показания к госпитализации пациентов с болезнями кожи и подкожной
клетчатки в отделение круглосуточного пребывания в КВД и на лечение в дневном
стационаре (Приложение В).
Созданный межрайонный дерматовенерологический центр в структуре
Похвистневская ЦРБ включал организацию 3 дерматовенерологических кабинетов.
Штаты центра стали включать 3 врача-дерматовенеролога и 3 медицинские сестры.
Материалы использованы в публикации:
26
Калининская А.А. Совершенствование организационных форм работы в дерматовенерологии в условиях
«бережливого производства» / А.А. Калининская, И.Г. Шакуров, Е.В. Морозова, М.Д. Мерекина // Менеджер
здравоохранения. – 2019. – № 6. – С. 11-15
119
В центре на диспансерном учете на год анализа (2019 г.) числилось 283 пациента с
заболеваниями кожи (псориаз, экзема, атопический дерматит, эритематоз и др.).
Организация дерматовенерологического центра позволила повысить
доступность медицинской помощи по профилю дерматология населению, более
рационально использовать ресурсы здравоохранения
27
.
Во всех МО Самарской области внедрена АИС «Поликлиника», в которой
имеются основные сведения о пациентах; их посещениях в МО; основные учетные
данные.
Внедрена «электронная регистратура» и электронная запись на прием к
врачу-дерматовенерологу.
Электронная запись пациентов позволила уменьшить их время на ожидание
приема врача, что повысило удовлетворенность пациентов оказанной медицинской
помощью.
В СОКВД врачи-дерматовенерологи имеют постоянный доступ к АИС,
включающей нормативно-правовые акты (законы, приказы, стандарты,
клинические рекомендации и др.). Информационное обеспечение и внедрение АИС
повысило доступность и качество медицинской помощи пациентам с болезнями
кожи и подкожной клетчатки.
В случае необходимости врачи ПВМСП сразу на приеме направляют
пациентов на консультацию к врачу-дерматовенерологу, что позволяет ускорить
диагностику.
Для пациентов, проживающих в отдаленных районах Самарской области,
действует принцип «зеленого коридора» предоставления медицинских услуг.
Врачи-дерматовенерологи могут самостоятельно осуществлять запись пациента на
консультацию к врачу-специалисту через портал (Самздравпортал),
распечатывается талон на прием специалиста.
Материалы использованы в публикации:
27
Калининская А.А. Совершенствование организационных форм работы в дерматовенерологии в условиях
«бережливого производства» / А.А. Калининская, И.Г. Шакуров, Е.В. Морозова, М.Д. Мерекина // Менеджер
здравоохранения. – 2019. – № 6. – С. 11-15
120
Во всех дерматовенерологических кабинетах (ДВК) области организованы
совместные консультации пациентов с болезнями кожи и подкожной клетчатки с
врачами-дерматовенерологами, с врачами ПВМСП с целью повышения их
квалификации.
В ДВК области также проводится санпросветработа с населением по
вопросам, касающихся оказания медицинской помощи по профилю
дерматовенерология. Используются индивидуальные программы реабилитации
(социальной и психологической), направленные на устранение рисков обострения
хронических заболеваний кожи. Программа включает следующие разделы:
медицинская активность и грамотность пациента, вопросы рационального питания,
устранения вредных привычек, психологической саморегуляции и др.
В СОКВД имеется регистр на пациентов, имеющих хронические заболевания
кожи. Регистр включает паспортные данные пациента, диагноз, сопутствующие
заболевания, а также лабораторные и диагностические исследования. В регистр
вносят сведения о госпитализации и диспансерного наблюдения пациентов и др.
Регистр позволил исключить дублирование лабораторных и диагностических
исследований на разных этапах оказания медицинской помощи, мониторировать
случаи обращения за медицинской помощью, в том числе случаи госпитализации
28
.
В СОКВД используется «Паспорт здоровья» пациента (Приложение Г), в
котором регистрируются результаты проведенных лабораторных и
диагностических исследований и консультации пациентов.
Внедрение паспорта здоровья и регистра пациентов сокращает число
дублирований лабораторных и диагностических исследований в СОКВД.
Используются клинические протоколы оказания медицинской помощи по
профилю дерматология, что позволило повысить удовлетворенность пациентов
медицинской помощью, освободить врача от несвойственных функций, увеличить
его время для работы с пациентами.
Материалы использованы в публикациии:
28
Шакуров И.Г. Эффективность реорганизации дерматовенерологической помощи в Самарской области в
условиях «бережливого производства» / И.Г. Шакуров, А.А. Калининская, М.Д. Мерекина, Е.В. Морозова //
Менеджер здравоохранения. – 2020. – № 1. – С. 42-46