Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5269_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
101
верхнюю челюсть и съемного протеза при частичной потере зубов на нижнюю
челюсть. Сопутствующие заболевания (данные результатов исследований, копии
заключений специалистов зафиксированы в медицинской документации
пациентки): по данным магнитно-резонансной томографии от 24.08.2020 г.:
двухсторонний артроз ВНЧС с внутрисуставными нарушениями; по заключению
врача-невролога от 28.08.2020 г.: перегрузка латеральных крыловидных и
жевательных мышц; фокальная дистония (оромандибулярная дистония),
вторичный миофасциальный болевой синдром лица на фоне гипертонуса
жевательной мускулатуры, нарушение осанки, соматоформное расстройство
вегетативной нервной системы полиостеоартроз; по данным заключения врача-
ревматолога от 13.07.2020 г.: первичный генерализованный остеоартроз,
двухсторонний гонартроз 2 степени, артроз суставов кистей – узелки Бушара-
Гебердена; по заключению врача-эндокринолога от 10.07.2020 г.: фоликуллярная
опухоль щитовидной железы; полиостеоартроз; по заключению врача-кардиолога
от 14.07.2020 г.: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь 2 степени;
по данным заключения врача-пульмонолога от 07.07.2020 г.: постпневмонический
пневмофиброз.
При внешнем осмотре отмечается асимметрия лица, выраженность
носогубных и подбородочной складки, углы рта опущены, высота нижней трети
лица снижена. Отмечаются самопроизвольные сокращения круговой мышцы рта,
насильственные движения нижней челюсти при открывании рта. Во рту: слизистая
оболочка бледно-розового цвета, нормально увлажнена, без признаков воспаления,
язык чистый, влажный. На верхней челюсти отмечается полная потеря зубов, 3
класс по классификации Шредера, I тип слизистой оболочки по классификации
Суппли. Съемный пластиночный протез, которым пользуется пациентка,
балансирует. На нижней челюсти имеются зубы 33, 32, 31, 41, 42, 43, служащие
опорой для съемного пластиночного протеза. Класс дефектов зубных рядов по
Кеннеди: I (двусторонние концевые дефекты зубного ряда). Коронковая часть зуба
33 реставрирована фотополимером, пломба составляет 2/3 коронки зуба;
температурная проба отрицательна, вертикальная перкуссия болезненна, ЭОД: 99
102
мкА. В области зуба 31 имеется глубокая кариозная полость, зондирование дна
резко болезненно, сообщения с полостью зуба нет. Температурная проба
положительна, вертикальная перкуссия отрицательна, ЭОД: 29 мкА. На
мезиальной поверхности корня зуба 41 имеется кариозная полость в пределах
цемента корня. Зондирование дна полости болезненно. Температурная проба
отрицательна, вертикальная перкуссия безболезненна, ЭОД: в пределах 9 мкА. В
области зуба 43 обнаружена глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с
полостью зуба. Зондирование безболезненно, температурная проба отрицательна,
вертикальная перкуссия болезненна. ЭОД: 65 мкА.
При обследовании пародонтологическим зондом отмечается наличие
пародонтальных карманов глубиной до 3 мм в области зубов 32, 31, 41, 42, в
области зуба 33 и 43 – до 5 мм. Все зубы нижней челюсти (6 зубов) имеют
подвижность 3-4 степени, повышенную стираемость 3 степени. Круговая связка
зубов разрушена, слизистая оболочка десны гиперемирована, при зондировании
кровоточит. Имеются наддесневые и поддесневые зубные отложения. При анализе
ортопантомограммы выявлена значительная убыль костной ткани в жевательных
отделах альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярного гребня нижней
челюсти.
При пальпации: дискомфорт в области височной мышцы (передний пучок)
справа, жевательной мышцы (поверхностная часть) слева; болезненность в области
проекции жевательной мышцы (глубокая часть) слева и справа, латеральной
крыловидной мышцы слева и справа, двубрюшной мышцы слева и справа,
медиальной крыловидной мышцы справа, челюстно-подъязычной мышцы слева и
справа, грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева и справа; резкая
болезненность медиальной крыловидной мышцы слева. При открывании рта
отмечается смещение центра подбородка вправо с возвратом к центральной линии
в точке максимального открывания рта (девиация), щелканье и хруст при
открывании рта в области височно-нижнечелюстного сустава с обеих сторон.
На ортопантомограмме – выраженная атрофия костной ткани верхней и
нижней челюстей (Рисунок 4.13).
103
Рисунок 4.13 - Ортопантомограмма пациентки Ш. до начала лечения
Диагноз по МКБ-10: Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления
или локальной периодонтальной болезни K08.1; хронический генерализованный
пародонтит К05.3; кариес дентина зубов 31, 43 К02.1; кариес цемента зубов 31, 41
К02.2; окклюзионное повышенное стирание зубов 3 степени К03.00; атрофия
беззубого альвеолярного края К08.2; зубной налет К03.66; «щелкающая» челюсть
К07.61; идиопатическая рото-лицевая дистония G24.4.
Основная цель протезирования в клинической ситуации пациентки Ш. –
достижение стабильной окклюзии. Даже идеально изготовленные традиционные
съемные протезы не обеспечивают стабилизации окклюзии при движениях нижней
челюсти в случае рото-лицевой дистонии и убыли костной ткани. Клиническая
ситуация пациентки Ш., а именно невозможность осуществить стабильную
фиксацию съемных пластиночных протезов, обосновывает ее право на
дорогостоящее протезирование съемными протезами с фиксацией на имплантатах
в рамках решения Медико-технической комиссии Минздрава Московской области
(протокол заседания от 20.11.2020 г. № 7).
Изучена медицинская документация пациентки (данные медицинской карты
стоматологического пациента (форма 043/У), заключение врачебной комиссии
медицинской организации, консультативные заключения врачей-специалистов,
данные медицинской фотосъемки и рентгенографии).
104
План лечения включал в себя:
Подготовительный этап (профессиональная гигиена полости рта и зубов;
рентгенодиагностика – 3D-ортопантомография; изготовление диагностических и
рабочих моделей челюстей; изготовление иммедиат-протезов на верхнюю и
нижнюю челюсть; хирургическая санация полости рта; перебазировка иммедиат-
протеза на нижней челюсти; этап временного протезирования с целью повышения
высоты прикуса и стабилизации функции жевательного органа длительностью 6
месяцев; изготовление хирургических шаблонов на верхнюю и нижнюю челюсти).
Решение об удалении зубов принято, исходя из высокой степени патологической
подвижности зубов, невозможности полноценной пародонтологической
реабилитации пациентки в рамках программы льготного зубопротезирования.
Пациенткой подписан отказ от терапевтического лечения и шинирования
имеющихся на нижней челюсти зубов 32, 31, 41, 42.
Хирургический этап (операция дентальной имплантации на верхней челюсти
в области отсутствующих зубов 12, 22; на нижней челюсти в области
отсутствующих зубов 32, 42; перебазировка иммедиат-протезов с использованием
матрицы для шаровидных абатментов; рентгенологический контроль
остеоинтеграции дентальных имплантатов через 6 месяцев).
Ортопедический этап (регистрация прикуса, изготовление диагностических
и рабочих моделей; изготовление съемных пластиночных протезов при полной
потере зубов с замковой фиксацией) (Таблица 4.14).
105
Таблица 4.14 - План лечения пациентки Ш. Протезирование съемными
пластиночными протезами при полной потере зубов с фиксацией на дентальных
имплантатах
Описание этапа лечения Количество Сроки
Источник
финансиро-
вания,
Стоимость
1
2
3
4
ЭТАП 1. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ
B01.066.001 Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-
ортопеда первичный
1
1 посещение
ЛЗП
A06.07.004 Ортопантомография (с функцией 3D). Первичное
исследование
1 ПД
A02.07.010.001.001 Снятие оттиска с одной челюсти
(однослойного)
2 ЛЗП
A02.07.010.002 Исследование на диагностических моделях
челюстей, лабораторный этап изготовление диагностической
модели
2 ЛЗП
ЭТАП 2. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ГИГИЕНА
A16.07.051 Профессиональная гигиена полости рта и зубов
(первичная)
1 1 посещение ОМС
ЭТАП 3. ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП
A16.07.023.001 Протезирование зубов полным съемным
пластиночным протезом, лабораторный этап: изготовление
индивидуальной ложки (жесткой) (1 ед.)
1
В течение
недели
ЛЗП
A02.07.010.001.002 Снятие оттиска с одной челюсти
(двухслойного)
2
ЛЗП
A16.07.023.002 Протезирование зубов полным съемным
пластиночным протезом, базис иммедиат-протеза (1 ед.)
ЛЗП
A16.07.035.001 Протезирование частичным съемным
пластиночным протезом, базис иммедиат-протеза (1 ед.)
ЛЗП
ЭТАП 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
A16.07.001.002 Удаление постоянного зуба (зубы 32, 31, 41, 42) 4
В течение
недели
ОМС
A16.07.035.021 Протезирование частичным съемным
пластиночным протезом, лабораторный этап: замена или
установка в протезе зуба из пластмассы
4
После
операции
удаления
ЛЗП
B01.067.002 Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-
хирурга повторный
1
Через 7 дней
после удаления
либо при
наличии жалоб
ОМС
A16.07.006.002 Протезирование зуба с использованием
имплантата, изготовление хирургического шаблона для
имплантации
2
Через 6
месяцев
ЛЗП
A16.07.054.001 Внутрикостная дентальная имплантация в
области отсутствующих зубов 12, 22, 32, 42
4
Через 1-2
недели
ЛЗП
A16.07.054.002 Внутрикостная дентальная имплантация,
операция установки формирователя десны – имплантаты в
области отсутствующих зубов 12, 22, 32, 42
4
По завершении
процесса
остеоинтег-
рации (5-6
месяцев)
ЛЗП
106
Продолжение таблицы 4.14
1
2
3
4
ЭТАП 5. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
A02.07.010.001.002 Снятие оттиска с одной челюсти
(двухслойного)
4
Через 2 недели
после
установки
формирова-
телей десны
ЛЗП
A02.07.010.002 Исследование на диагностических моделях
челюстей, лабораторный этап изготовление диагностической
модели
2 ЛЗП
A16.07.006.001 Протезирование зуба с использованием
имплантата, установка абатмента – имплантаты в области
отсутствующих зубов 12, 22, 32, 42
4
ЛЗП
A02.07.006.001 Определение вида смыкания зубных рядов с
помощью лицевой дуги
1
ЛЗП
A16.07.023.003 Протезирование зубов полным съемным
пластиночным протезом, базис из пластмассы (1 ед.)
2
В течение 2
недель
ЛЗП
B01.066.002 Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-
ортопеда повторный
1
При наличии
жалоб
ЛЗП
На верхней челюсти под инфильтрационной анестезией Sоl. Ultrаcаini DS –
1,7 ml (x2) проведена операция дентальной имплантации с установкой 2-х
имплантатов (NоbеlSpееdy Grооvy NP ø 3.3 x 11.5 mm) в позиции отсутствующих
зубов 12, 22. Торк при установке всех имплантатов составил 40 Н/см. На
имплантатах зафиксированы наклонные мультиюниты 17° (в позиции имплантатов
12, 22). Установлены шаровидные абатменты на 2 имплантата, перебазировка
иммедиат-протеза с установкой матрицы для шаровидного абатмента.
Аналогичная операция проведена на нижней челюсти. Установлено 2
имплантата (NоbеlSpееdy Grооvy NP ø 3.3 x 11.5 mm) в позиции отсутствующих
зубов 32, 42. Два центральных имплантата установлены по прямой оси. Торк на
всех имплантатах составил 40 Н/см.
Через 6 месяцев проведено контрольное рентгенологическое обследование
(ортопантомография с функцией 3D) для контроля качества интеграции
дентальных имплантатов (Рисунок 4.14). Дентальные имплантаты интегрированы
в костную ткань верхней и нижней челюсти.
107
Рисунок 4.14 - Ортопантомограмма пациентки Ш. после проведения дентальной
имплантации
Получены оттиски с использованием А-силикона с верхней и нижней
челюстей для изготовления постоянной ортопедической конструкции, а также
проведена регистрация прикуса, установленного во временной конструкции.
Проведена примерка восковой конструкции во рту, замена воска на акриловую
пластмассу. Примерка постоянной конструкции на замковой фиксации и ее
установка во рту.
Таким образом, программа льготного зубопротезирования является
действенной мерой социальной поддержки для малообеспеченных слоев
населения, позволяющей оказывать в требующих того клинических случаях
высококвалифицированную стоматологическую помощь населению. Лечение с
использованием съемных протезов при полной потере зубов, фиксирующихся на
дентальных имплантатах – это современный способ обеспечить реабилитацию
пациентов с полной потерей зубов в тех случаях, когда традиционным съемным
протезированием невозможно добиться качественного и стабильного результата. В
результате взаимодействия Министерства социального развития и Министерства
здравоохранения Московской области пациенты с тяжелой сопутствующей
патологией имеют возможность получить качественное ортопедическое лечение с
применением современных технологий и материалов.
108
4.3. Сравнительный анализ стоматологической ортопедической патологии и
используемых конструкций у пациентов пред- и пенсионного возраста с
проведенным льготным зубопротезированием в Московской области
При сравнительном изучении стоматологической патологии у пациентов
пред- и пенсионного возраста с проведенным льготным зубопротезированием
выявлено, что чаще всего лечение проводили по поводу частичного отсутствия
зубов, при этом в разрезе исследуемых групп 2а и 2б чаще лечение по данному
диагнозу было проведено у лиц предпенсионного возраста, по сравнению с
пенсионерами (соответственно, 65,17% и 61,84%), хотя разница признана
статистически недостоверной (р>0,05) (Рисунок 4.15).
Рисунок 4.15 - Стоматологические болезни у пациентов пред- и пенсионного
возраста с проведенным льготным зубопротезированием
При полном отсутствии зубов проводили лечение чаще у лиц пенсионного
возраста по сравнению с предпенсионерами (соответственно, 16,79% и 11,61%),
при этом разница является статистически недостоверной (р>0,05). При дефектах
твердых тканей зубов зубопротезирование чаще было проведено лицам
16,79%
6,87%
14,50%
61,84%
11,61%
5,36%
17,86%
65,17%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Полное отсутствие зубов
Патологическая стираемость
Дефекты твердых тканей зубов
Частичное отсутствие зубов
Группа 2а Группа 2б
109
предпенсионного возраста, чем пенсионерам (соответственно, 17,86% и 14,50%),
хотя разница статистически недостоверна (р>0,05). При патологической
стираемости зубов льготное зубопротезирование чаще получали пенсионеры в
сравнении с пациентами предпенсионного возраста (соответственно, 6,87% и
5,36%), при этом разница также является статистически недостоверной (р>0,05)
(Таблица 4.15).
Таблица 4.15 - Стоматологические болезни у пациентов пред- и пенсионного
возраста с проведенным льготным зубопротезированием
Патология органов
и тканей рта
Всего
Р
абс. число
%
Пред-
пенс.
Пенс.
Пред-
пенс.
Пенс.
Частичное отсутствие зубов 73 81 65,17% 61,84% >0,05
Полное отсутствие зубов 13 22 11,61% 16,79% >0,05
Дефекты твердых тканей
зубов
20 19 17,86% 14,50% >0,05
Патологическая
стираемость зубов
6 9 5,36% 6,87% >0,05
Всего 112 131 100% 100%
При сравнительном изучении данных по стоматологическим
ортопедическим конструкциям, используемым во время лечения у пациентов пред-
и пенсионного возраста, выявлено, что чаще всего использовали
стоматологические ортопедические конструкции в виде коронок, при этом они
чаще были установлены лицам предпенсионного возраста, по сравнению с
пациентами пенсионного возраста (соответственно, 30,02% и 16,67%), разница
была статистически достоверна (р<0,05). Культевые штифтовые вкладки чаще
использовали у лиц пенсионного возраста, чем у предпенсионеров
(соответственно, 15,36% и 15,30%), хотя разница статистически недостоверна
(р>0,05). Использование несъемных мостовидных протезов выявлено чаще в
группе 2а, то есть у лиц предпенсионного возраста, чем в группе 2б
110
(соответственно, 23,80% и 21,35%), хотя разница не является статистически
достоверной (р>0,05) (Рисунок 4.16).
Рисунок 4.16 - Стоматологические ортопедические конструкции,
используемые во время лечения у пациентов пред- и пенсионного возраста
Стоматологические ортопедические конструкции в виде съемных
пластиночных протезов при частичной потере зубов чаще использовали у
пенсионеров, по сравнению с пациентами предпенсионного возраста
(соответственно, 28,39% и 19,26%), и данная разница является статистически
достоверной (р<0,05). Однако, данные анализа частоты использования съемных
пластиночных протезов при полной потере зубов, продемонстрировавшие более
частое их изготовление пенсионерам, чем предпенсионерам (соответственно,
7,55% и 4,53%), признаны статистически недостоверными (р>0,05). Бюгельные
протезы использовали примерно в одинаковом количестве в обеих группах (для
группы 2а - 3,97%, для группы 2б – 3,13%), разница статистически недостоверна
7,29%
3,13%
7,55%
28,39%
21,35%
15,36%
16,67%
3,12%
3,97%
4,52%
19,26%
23,80%
15,30%
30,03%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
Починка протезов
Бюгельные протезы
Съемные пластиночные протезы
при полной потере зубов
Съемные пластинчатые протезы
при полной потере зубов
Несъемные мостовидные протезы
Культевые штифтовые вкладки
Коронки
Группа 2а Группа 2б